引用本文： 宋达疆, 李赞, 周晓, 池征璘, 周鑫. 接力腓肠外侧动脉穿支螺旋桨皮瓣修复逆行腓肠神经皮瓣供区. 中国修复重建外科杂志, 2017, 31(11): 1363-1366. doi: 10.7507/1002-1892.201705126 复制
交通事故、烧伤和爆炸伤造成的足踝区域缺损临床常见，其修复重建一直是临床一大难题[1]。随着显微外科的发展，采用游离穿支皮瓣移植修复足踝区域缺损可以达到较满意效果[2]。但是，在大多数基层单位，由于设施条件和技术水平的限制，还是以局部带蒂皮瓣移位修复为主[3]，其中以远端蒂腓肠神经皮瓣应用最为广泛[4-5]；但因小腿中下段区域局部组织量不足，皮瓣切取后供区往往需要大面积植皮修复，严重影响小腿功能及外观[6]。腓肠外侧动脉穿支皮瓣与腓肠神经皮瓣位置相邻，皮肤颜色质地接近，血管解剖结构恒定[7-8]，采用螺旋桨皮瓣技术切取腓肠外侧动脉穿支皮瓣修复腓肠神经皮瓣供区，可以直接闭合皮瓣供区创面，最大程度减小皮瓣供区损伤。2014 年 1 月—2016 年 1 月，我们应用远端蒂腓肠神经皮瓣逆行移位修复 12 例足踝部皮肤软组织缺损，供区采用腓肠外侧动脉穿支螺旋桨皮瓣移位修复，所有皮瓣供区均直接闭合，避免了植皮，术后小腿功能及外观恢复满意。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男 10 例，女 2 例；年龄 14～52 岁，平均 23.4 岁。均以外伤入院，其中 7 例为轮辐伤，5 例为交通事故伤。左足 7 例，右足 5 例。创面轻度污染，伴跟腱及骨外露，无其他合并伤。创面范围 10 cm×4 cm～12 cm×6 cm。病程 2～84 h，平均 26.2 h。
1.2 手术方法
术前常规采用便携式超声多普勒探测仪探测腓肠肌外侧头区域的穿支血管位置并标记。于蛛网膜下腔阻滞麻醉下，患者取侧卧位。患足彻底清创后，根据遗留创面形状及大小，设计切取逆行腓肠神经皮瓣以及相应形状、大小的腓肠外侧动脉穿支螺旋桨皮瓣。
逆行腓肠神经皮瓣切取：根据腓肠神经体表投影确定皮瓣轴线，设计皮瓣蒂部切口，向两侧掀起真皮下血管网皮瓣，将腓肠神经、小隐静脉及其周围的营养血管网保留于皮瓣筋膜蒂内，于小腿中段切取皮瓣，逆行分离皮瓣及筋膜蒂至预定旋转点附近，保留腓肠神经营养血管与腓动脉穿支的连接，旋转皮瓣修复足跟区域缺损。腓肠神经皮瓣切取范围为 11 cm×5 cm～13 cm×7 cm。
腓肠外侧动脉穿支螺旋桨皮瓣切取：于腓肠神经皮瓣供区近端先弧形切开腓肠肌内、外侧头之间的皮肤皮下组织，从内向外掀起皮瓣，显露腓肠外侧动脉穿支血管，根据穿支血管实际位置及走行方向相应设计成纵行、斜行或横行，完全掀起皮瓣，确定皮瓣血运可靠后，将皮瓣旋转移位修复腓肠神经皮瓣供区缺损，皮瓣的旋转弧度为 90～180°，平均 110.45°。本组腓肠外侧动脉穿支螺旋桨皮瓣切取范围为 7 cm×4 cm～10 cm×6 cm。所有螺旋桨皮瓣无需吻合血管及神经，皮瓣供区直接无张力闭合，留置 2～4 根半管引流。
1.3 术后处理
术后患者侧卧位卧床休息，足背支具固定 1 周。积极全身支持治疗，常规抗凝、抗痉挛、抗休克治疗。及时更换敷料及引流管。
2 结果
本组 12 例腓肠神经皮瓣均顺利切取，供区直接闭合张力过大，采用腓肠外侧动脉穿支螺旋桨皮瓣移位修复。所有患者均确认有恒定的腓肠外侧动脉穿支存在，未发现穿支缺如，本组腓肠外侧动脉穿支至腘窝皱褶处的垂直距离为 11～15 cm（平均 13.2 cm），至中线（腓肠肌内、外侧头之间中点线）的水平距离为 1～3 cm（平均 1.9 cm）。术后所有皮瓣均顺利成活，供、受区创面均 Ⅰ 期愈合；未发生血管危象、切口裂开和明显肿胀等情况。12 例均获随访，随访时间 6～14 个月，平均 12.4 个月。皮瓣供区仅遗留线性瘢痕，小腿功能未见明显影响，颜色及外观轮廓自然。
3 典型病例
患者 男，24 岁。交通事故伤致左足皮肤软组织缺损 4 h 入院。入院后彻底清创，测量足踝缺损面积为 9.5 cm×6.5 cm。术中设计切取左侧逆行腓肠神经皮瓣，皮瓣面积为 10 cm×7 cm，保留腓动脉穿支于皮瓣筋膜蒂内；皮瓣蒂部表面皮肤直接无张力闭合，采用腓肠外侧动脉穿支螺旋桨皮瓣旋转移位 115° 覆盖腓肠神经皮瓣供区缺损，皮瓣面积为 8 cm×5 cm。术后两皮瓣均顺利成活，所有供、受区创面均Ⅰ期愈合。术后患者获随访 11 个月，皮瓣成活良好，小腿供区未见明显并发症，无明显瘢痕增生，仅遗留线性瘢痕，无感觉减退，无肌疝发生，外形功能满意。见图 1。
图1
典型病例
a. 清创后设计逆行腓肠神经皮瓣；b. 掀起皮瓣蒂部表面的真皮下血管网，显露腓肠神经及营养血管；c. 从前向后自肌膜表面掀起皮瓣；d. 逆行分离皮瓣并保留腓动脉穿支于蒂部；e. 转移皮瓣修复创面，供区遗留较大缺损；f. 切取腓肠外侧动脉穿支螺旋桨皮瓣；g. 术中见两皮瓣血运良好，螺旋桨皮瓣供区直接闭合；h. 术后 11 个月随访皮瓣外观功能良好
Figure1. A typical casea. Design of distally sural flap after debridement; b. Elevation of flap pedicle subdermal vascular anastomosis, visualize sural nerve and nutrient vessels; c. Elevation of flap from anterior side above the myolemma; d. Elevating the flap retrograde and the peroneal artery perforator contained in the pedicle; e. Transferring the flap to repair the defect, large defect left in the donor site; f. Elevation of the lateral gastrocnemius artery perforator flap; g. Intraoperative prove of 2 flaps blood supply safety, donor site of relaying flap closed directly; h. Good appearance and function of flaps at 11 months postoperatively
4 讨论
足踝及周围部位皮肤软组织缺损在交通事故中尤其常见，由于此区域功能重要，修复要求高，一直是临床上的难题[1]。游离皮瓣移植最适合修复较大创面，但是由于条件限制，大多数临床医生会选择局部带蒂皮瓣，其中应用最为广泛的是腓肠神经皮瓣逆行移位修复，该皮瓣具有血运可靠、可切取面积大、手术操作简便等诸多优点，一直是修复足踝部周围缺损的首选方法[9]。当切取的腓肠神经皮瓣宽度为 3～5 cm 时，供区常可直接闭合；但当切取皮瓣宽度超过 5 cm 同时宽度大于小腿腿围的 16% 时，传统只能采用游离皮片移植修复皮瓣供区，严重影响小腿外观及功能恢复[10]。
自 Taylor 等[11-12]和 Suami 等[13]介绍了血管体区概念，Saint-Cyr 等[14]介绍了穿支血管概念，临床和基础研究证明根据任何穿支都可以设计切取皮瓣。小腿外侧区域皮肤有多重血供来源[12]，小腿中下段皮肤血供主要包括腓动脉系统和腓肠神经营养血管网之间丰富的血管吻合支配，上段血运则主要由腓肠外侧动脉系统供应，两者之间存在丰富的血管吻合。早期对于腘窝瘢痕挛缩的患者，我们尝试设计切取腓肠外侧动脉穿支皮瓣进行修复，取得了良好效果，进一步总结确定腓肠肌外侧头区域恒定存在可供切取穿支皮瓣的腓肠外侧动脉穿支血管。本组 12 例患者均确认有恒定的腓肠外侧动脉穿支存在，未发现穿支缺如情况，所有腓肠外侧动脉穿支至腘窝皱褶处的垂直距离平均为 13.2 cm，至中线的水平距离平均为 1.9 cm，为设计切取腓肠外侧动脉穿支螺旋桨皮瓣提供了解剖基础。根据自由式皮瓣理论，只要能够找到合适的穿支血管，采取逆向解剖穿支技术，追踪到能满足皮瓣灵活移位的血管蒂长度和口径，就能制备腓肠外侧动脉穿支螺旋桨皮瓣用于局部移位修复创面。
我们认为，腓肠外侧动脉穿支螺旋桨皮瓣修复逆行腓肠神经皮瓣供区具有以下优点：① 皮瓣颜色质地优良，厚度合适，与小腿中下段区域皮肤组织质地极为接近；② 穿支血管解剖恒定，血管体区足够大，既能以螺旋桨穿支皮瓣形式切取，也可制备成传统岛状皮瓣旋转修复缺损；③ 腓肠外侧动脉穿支血管穿出位置往往距离腓肠神经皮瓣供区较近，皮瓣切取分离和移位相对简便。缺点：① 血管穿支位置不固定，皮瓣设计要求高，对术者能力要求高；② 增加术后护理和监测工作量。注意事项：① 术前推荐常规采用彩超或超声多普勒探测仪仔细探测小腿外侧区域所有穿支血管情况，以便于优化手术设计；② 术中需要根据穿支血管实际位置灵活设计腓肠外侧动脉穿支螺旋桨皮瓣；③ 注意合理调整螺旋桨皮瓣蒂部的张力，避免张力过大影响皮瓣血运，导致手术失败。
综上述，腓肠外侧动脉穿支皮瓣血管蒂解剖恒定，以螺旋桨形式移位修复逆行腓肠神经皮瓣供区操作简便，皮瓣色泽质地与小腿中远段外侧区域接近，避免了腓肠神经皮瓣供区植皮，最大程度减小小腿供区损伤，有助于小腿外观功能恢复，与腓肠神经皮瓣组合应用是修复较大面积足踝部周围皮肤软组织缺损的较好方法。
交通事故、烧伤和爆炸伤造成的足踝区域缺损临床常见，其修复重建一直是临床一大难题[1]。随着显微外科的发展，采用游离穿支皮瓣移植修复足踝区域缺损可以达到较满意效果[2]。但是，在大多数基层单位，由于设施条件和技术水平的限制，还是以局部带蒂皮瓣移位修复为主[3]，其中以远端蒂腓肠神经皮瓣应用最为广泛[4-5]；但因小腿中下段区域局部组织量不足，皮瓣切取后供区往往需要大面积植皮修复，严重影响小腿功能及外观[6]。腓肠外侧动脉穿支皮瓣与腓肠神经皮瓣位置相邻，皮肤颜色质地接近，血管解剖结构恒定[7-8]，采用螺旋桨皮瓣技术切取腓肠外侧动脉穿支皮瓣修复腓肠神经皮瓣供区，可以直接闭合皮瓣供区创面，最大程度减小皮瓣供区损伤。2014 年 1 月—2016 年 1 月，我们应用远端蒂腓肠神经皮瓣逆行移位修复 12 例足踝部皮肤软组织缺损，供区采用腓肠外侧动脉穿支螺旋桨皮瓣移位修复，所有皮瓣供区均直接闭合，避免了植皮，术后小腿功能及外观恢复满意。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男 10 例，女 2 例；年龄 14～52 岁，平均 23.4 岁。均以外伤入院，其中 7 例为轮辐伤，5 例为交通事故伤。左足 7 例，右足 5 例。创面轻度污染，伴跟腱及骨外露，无其他合并伤。创面范围 10 cm×4 cm～12 cm×6 cm。病程 2～84 h，平均 26.2 h。
1.2 手术方法
术前常规采用便携式超声多普勒探测仪探测腓肠肌外侧头区域的穿支血管位置并标记。于蛛网膜下腔阻滞麻醉下，患者取侧卧位。患足彻底清创后，根据遗留创面形状及大小，设计切取逆行腓肠神经皮瓣以及相应形状、大小的腓肠外侧动脉穿支螺旋桨皮瓣。
逆行腓肠神经皮瓣切取：根据腓肠神经体表投影确定皮瓣轴线，设计皮瓣蒂部切口，向两侧掀起真皮下血管网皮瓣，将腓肠神经、小隐静脉及其周围的营养血管网保留于皮瓣筋膜蒂内，于小腿中段切取皮瓣，逆行分离皮瓣及筋膜蒂至预定旋转点附近，保留腓肠神经营养血管与腓动脉穿支的连接，旋转皮瓣修复足跟区域缺损。腓肠神经皮瓣切取范围为 11 cm×5 cm～13 cm×7 cm。
腓肠外侧动脉穿支螺旋桨皮瓣切取：于腓肠神经皮瓣供区近端先弧形切开腓肠肌内、外侧头之间的皮肤皮下组织，从内向外掀起皮瓣，显露腓肠外侧动脉穿支血管，根据穿支血管实际位置及走行方向相应设计成纵行、斜行或横行，完全掀起皮瓣，确定皮瓣血运可靠后，将皮瓣旋转移位修复腓肠神经皮瓣供区缺损，皮瓣的旋转弧度为 90～180°，平均 110.45°。本组腓肠外侧动脉穿支螺旋桨皮瓣切取范围为 7 cm×4 cm～10 cm×6 cm。所有螺旋桨皮瓣无需吻合血管及神经，皮瓣供区直接无张力闭合，留置 2～4 根半管引流。
1.3 术后处理
术后患者侧卧位卧床休息，足背支具固定 1 周。积极全身支持治疗，常规抗凝、抗痉挛、抗休克治疗。及时更换敷料及引流管。
2 结果
本组 12 例腓肠神经皮瓣均顺利切取，供区直接闭合张力过大，采用腓肠外侧动脉穿支螺旋桨皮瓣移位修复。所有患者均确认有恒定的腓肠外侧动脉穿支存在，未发现穿支缺如，本组腓肠外侧动脉穿支至腘窝皱褶处的垂直距离为 11～15 cm（平均 13.2 cm），至中线（腓肠肌内、外侧头之间中点线）的水平距离为 1～3 cm（平均 1.9 cm）。术后所有皮瓣均顺利成活，供、受区创面均 Ⅰ 期愈合；未发生血管危象、切口裂开和明显肿胀等情况。12 例均获随访，随访时间 6～14 个月，平均 12.4 个月。皮瓣供区仅遗留线性瘢痕，小腿功能未见明显影响，颜色及外观轮廓自然。
3 典型病例
患者 男，24 岁。交通事故伤致左足皮肤软组织缺损 4 h 入院。入院后彻底清创，测量足踝缺损面积为 9.5 cm×6.5 cm。术中设计切取左侧逆行腓肠神经皮瓣，皮瓣面积为 10 cm×7 cm，保留腓动脉穿支于皮瓣筋膜蒂内；皮瓣蒂部表面皮肤直接无张力闭合，采用腓肠外侧动脉穿支螺旋桨皮瓣旋转移位 115° 覆盖腓肠神经皮瓣供区缺损，皮瓣面积为 8 cm×5 cm。术后两皮瓣均顺利成活，所有供、受区创面均Ⅰ期愈合。术后患者获随访 11 个月，皮瓣成活良好，小腿供区未见明显并发症，无明显瘢痕增生，仅遗留线性瘢痕，无感觉减退，无肌疝发生，外形功能满意。见图 1。
图1
典型病例
a. 清创后设计逆行腓肠神经皮瓣；b. 掀起皮瓣蒂部表面的真皮下血管网，显露腓肠神经及营养血管；c. 从前向后自肌膜表面掀起皮瓣；d. 逆行分离皮瓣并保留腓动脉穿支于蒂部；e. 转移皮瓣修复创面，供区遗留较大缺损；f. 切取腓肠外侧动脉穿支螺旋桨皮瓣；g. 术中见两皮瓣血运良好，螺旋桨皮瓣供区直接闭合；h. 术后 11 个月随访皮瓣外观功能良好
Figure1. A typical casea. Design of distally sural flap after debridement; b. Elevation of flap pedicle subdermal vascular anastomosis, visualize sural nerve and nutrient vessels; c. Elevation of flap from anterior side above the myolemma; d. Elevating the flap retrograde and the peroneal artery perforator contained in the pedicle; e. Transferring the flap to repair the defect, large defect left in the donor site; f. Elevation of the lateral gastrocnemius artery perforator flap; g. Intraoperative prove of 2 flaps blood supply safety, donor site of relaying flap closed directly; h. Good appearance and function of flaps at 11 months postoperatively
4 讨论
足踝及周围部位皮肤软组织缺损在交通事故中尤其常见，由于此区域功能重要，修复要求高，一直是临床上的难题[1]。游离皮瓣移植最适合修复较大创面，但是由于条件限制，大多数临床医生会选择局部带蒂皮瓣，其中应用最为广泛的是腓肠神经皮瓣逆行移位修复，该皮瓣具有血运可靠、可切取面积大、手术操作简便等诸多优点，一直是修复足踝部周围缺损的首选方法[9]。当切取的腓肠神经皮瓣宽度为 3～5 cm 时，供区常可直接闭合；但当切取皮瓣宽度超过 5 cm 同时宽度大于小腿腿围的 16% 时，传统只能采用游离皮片移植修复皮瓣供区，严重影响小腿外观及功能恢复[10]。
自 Taylor 等[11-12]和 Suami 等[13]介绍了血管体区概念，Saint-Cyr 等[14]介绍了穿支血管概念，临床和基础研究证明根据任何穿支都可以设计切取皮瓣。小腿外侧区域皮肤有多重血供来源[12]，小腿中下段皮肤血供主要包括腓动脉系统和腓肠神经营养血管网之间丰富的血管吻合支配，上段血运则主要由腓肠外侧动脉系统供应，两者之间存在丰富的血管吻合。早期对于腘窝瘢痕挛缩的患者，我们尝试设计切取腓肠外侧动脉穿支皮瓣进行修复，取得了良好效果，进一步总结确定腓肠肌外侧头区域恒定存在可供切取穿支皮瓣的腓肠外侧动脉穿支血管。本组 12 例患者均确认有恒定的腓肠外侧动脉穿支存在，未发现穿支缺如情况，所有腓肠外侧动脉穿支至腘窝皱褶处的垂直距离平均为 13.2 cm，至中线的水平距离平均为 1.9 cm，为设计切取腓肠外侧动脉穿支螺旋桨皮瓣提供了解剖基础。根据自由式皮瓣理论，只要能够找到合适的穿支血管，采取逆向解剖穿支技术，追踪到能满足皮瓣灵活移位的血管蒂长度和口径，就能制备腓肠外侧动脉穿支螺旋桨皮瓣用于局部移位修复创面。
我们认为，腓肠外侧动脉穿支螺旋桨皮瓣修复逆行腓肠神经皮瓣供区具有以下优点：① 皮瓣颜色质地优良，厚度合适，与小腿中下段区域皮肤组织质地极为接近；② 穿支血管解剖恒定，血管体区足够大，既能以螺旋桨穿支皮瓣形式切取，也可制备成传统岛状皮瓣旋转修复缺损；③ 腓肠外侧动脉穿支血管穿出位置往往距离腓肠神经皮瓣供区较近，皮瓣切取分离和移位相对简便。缺点：① 血管穿支位置不固定，皮瓣设计要求高，对术者能力要求高；② 增加术后护理和监测工作量。注意事项：① 术前推荐常规采用彩超或超声多普勒探测仪仔细探测小腿外侧区域所有穿支血管情况，以便于优化手术设计；② 术中需要根据穿支血管实际位置灵活设计腓肠外侧动脉穿支螺旋桨皮瓣；③ 注意合理调整螺旋桨皮瓣蒂部的张力，避免张力过大影响皮瓣血运，导致手术失败。
综上述，腓肠外侧动脉穿支皮瓣血管蒂解剖恒定，以螺旋桨形式移位修复逆行腓肠神经皮瓣供区操作简便，皮瓣色泽质地与小腿中远段外侧区域接近，避免了腓肠神经皮瓣供区植皮，最大程度减小小腿供区损伤，有助于小腿外观功能恢复，与腓肠神经皮瓣组合应用是修复较大面积足踝部周围皮肤软组织缺损的较好方法。
