引用本文： 张川, 张作君, 蔡鸿敏, 昌中孝, 杨林平, 赵明, 李星星, 冯瑞萍, 王国杰, 段小波. 双平面截骨矫形并外侧解剖锁定板固定治疗成人肘内翻畸形. 中国修复重建外科杂志, 2017, 31(10): 1173-1178. doi: 10.7507/1002-1892.201702102 复制
儿童期肱骨髁上骨折保守治疗出现肘内翻几率较高[1]，不仅在冠状面出现内翻，还可同时包括矢状面过伸畸形和远端内旋畸形在内的三平面畸形[2]，肱骨远端骨骺随着发育自行纠正内翻畸形的能力较差，因此畸形会持续至成人阶段无任何改善。有部分肘内翻畸形不仅影响了美观，还会影响肘关节屈伸功能。矫正肘内翻并改善功能需通过手术截骨矫形，术式包括外侧闭合楔形截骨、圆顶形截骨等[3-4]，其中外侧闭合楔形截骨操作较简便，而且可做到多平面截骨；截骨后的固定方式有穿针固定、改良 French 固定和钢板固定等[5]，不同固定方式适合不同年龄段人群。2012 年 4 月—2014 年 9 月，我们采用冠状面外侧闭合楔形及矢状面梯形双平面截骨、肱骨远端外侧解剖锁定板单柱固定治疗 6 例成人肘内翻并肘关节屈曲受限患者，获较好疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
纳入标准：① 年龄>18 岁；② 肘内翻并肘关节屈曲受限，屈曲活动度<120°；③ 有儿童期患侧肘关节外伤史。
本组男 3 例，女 3 例；年龄 18～35 岁，平均 22.2 岁。优势侧 2 例，非优势侧 4 例。均有明确儿童期肘关节骨折病史，受伤年龄为 2～13 岁，平均 6.5 岁；当时伤后行手法复位石膏固定 3 例、夹板固定 3 例，固定时间 4～6 周。入院检查：6 例患者均无神经损伤、肘关节屈伸力量异常和不稳定等并发症。屈伸活动度按照伸直位 0° 法进行测量，肘关节屈曲活动度（107.50±5.24）°，伸直活动度（–12.17±3.48）°。术前摄双侧肘关节正侧位 X 线片，通过影像学软件 Carestream（锐珂医疗公司，加拿大）测量双侧提携角（肱肘腕角，即正位 X 线片尺桡骨远端和近端最宽部位中点的连线和肱骨干长轴之间的交角），患侧提携角为（–19.50±4.46）°，健侧为（11.50±2.67）°。患者站立位双侧肩峰同高时测定双侧肱骨短缩（即尺骨鹰嘴高度差异）为（0.42±0.38）cm。
1.2 手术方法
1.2.1 正位截取楔形骨块测定 于患侧正位 X 线片上紧贴鹰嘴窝顶部平行于关节面划定远端截骨线，内侧预留 3～4 mm 连续性皮质不予以切断作为骨皮质铰链；向外侧近端按照髁上预截取楔形骨块角度（内翻角度加 10°）划定近端截骨线；2 条线和肱骨外缘形成三角形，即为预截取的楔形骨块，测定此楔形外缘长度作为术中预截取肱骨外缘的大概宽度。见图 1a。
1.2.2 侧位截取梯形骨块测定 通过术前患者屈曲受限活动度确定预增加的屈曲度数，争取使患者截骨后屈曲活动度达到 120°；在正位 X 线片上以平行关节的远端截骨线为底边，确定正位片上所截取三角楔形的垂线高度；于侧位 X 线片上紧贴鹰嘴窝上缘作一与肱骨长轴垂直的水平线，作为侧位梯形截骨底边即正位片上的远端截骨线，于此边中后 1/3 位置向近端划取正位上三角楔形骨块高度线，自此高度线近端顶点向后划线与远端截骨线向后的延长线相交，形成一个和预增加屈曲角度相等的锐角，此锐角与肱骨相重叠形成的近似于前宽后窄的梯形区域，即侧位 X 线片上预截取的部分。见图 1b。
1.2.3 手术方法 患者于臂丛神经阻滞麻醉下取仰卧位，患肘置于体侧或侧台上，气囊止血带止血。于肘上外侧沿肱骨外髁嵴作一长 5～7 cm 纵切口，显露肱骨下段，自肱骨外侧髁上嵴剥离肱三头肌与肱桡肌，骨膜外剥离显露肱骨下段前后，钝头骨撬贴肱骨下段向内侧插入到内侧肌间隔部位。屈伸肘关节判断鹰嘴尖位置和肘关节屈伸轴位置，采用 0.5 mm 厚度摆锯片，紧贴鹰嘴窝顶部平行于肘关节远端关节面，垂直于肱骨长轴向内侧截骨形成远端截骨面，内侧保留 3～4 mm 连续骨皮质不予以截除。按照预定外缘截骨长度去除 2 个摆锯锯片厚度，按预先测定的肱骨外缘截取长度确定近端截骨面切入点，近端截骨面与远端截骨面在矢状面上成预定增加屈曲角度，冠状面上向内侧与远端截骨面相交，截除骨块正面呈三角楔形，侧面呈前宽后窄的类梯形结构，截骨过程中摆锯操作始终保持在前后 2 个骨撬之间。2 枚 2.0 mm 克氏针自外髁远端向近端穿达远端截骨面并预留，闭合外侧截骨面判断提携角和屈曲恢复情况，满意后克氏针贯穿进入截骨近端并穿透肱骨内侧皮质作为临时固定；放置肱骨远端外侧解剖锁定板，植入远端锁定钉后近端植入加压螺钉，最终加压前拔除 2 枚临时固定的克氏针。缝合修复肱桡肌，逐层缝合切口。
1.3 术后处理
术后 1 周开始每日 3 次被动肘关节屈伸和前臂旋转活动，每次 30 个循环，活动间隙根据患者舒适度情况采用肩吊带悬吊固定；术后 6 周开始无负重主动活动，12 周 X 线片示骨折愈合后开始部分负重活动。术后 3、6、12 周和 1 年复查随访，测量肘关节屈伸活动度、提携角、肱骨短缩，采用去除双肘屈伸活动度对比的改良 Laupattarakasem 标准[6]评定疗效。
1.4 统计学方法
采用 SPSS22.0 统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差表示，手术前后比较采用配对t 检验；检验水准 α=0.05。
2 结果
术后患者切口均Ⅰ期愈合，无术后早期并发症发生。6 例患者均获随访，随访时间 19～27 个月，平均 20.8 个月。随访期间无内固定松动失效等并发症发生，截骨端均于 3 个月内骨性愈合。末次随访时肘关节屈曲活动度为（124.17±5.85）°，伸直活动度为（0.83±2.04）°，提携角为（12.00±4.19）°，肱骨短缩为（1.88±0.45）cm，均较术前显著改善，差异有统计学意义（t=–6.742，P=0.001；t=–11.068，P=0.000；t=–20.400，P=0.000；t=–13.914，P=0.000）。按照去除双肘屈伸活动度对比的改良 Laupattarakasem 标准评价，本组获优 1 例，良 4 例，可 1 例，优良率 83.3%。
3 典型病例
患者 女，35 岁。13 岁时骑自行车摔伤致左肱骨髁上骨折，在当地行简单外固定处理，伤后 3 个月出现明显肘内翻畸形，肘关节屈伸稍受限，经康复锻炼后肘关节活动改善但屈曲活动明显差于对侧，内翻畸形至今未进行治疗。入院检查：术前左肘关节提携角为内翻 14°，右肘关节提携角为外翻 15°，肘关节屈曲活动度 100°，伸直活动度–10°。术前计划需矫正角度为 25°。采用肘外侧纵切口，显露肱骨远端后按术前计划进行正位楔形并侧位梯形截骨，加大肱骨远端外翻和前倾角度，克氏针临时固定后 X 线机透视确认矫形充分，并且肘关节外形、活动度满意，以单块解剖锁定板固定肱骨远端外侧柱。术后 3 个月截骨端骨性愈合，术后 19 个月随访患者左肘关节提携角无丢失，提携角 20°，肘关节屈曲活动度 125°，伸直活动度 0°，肱骨短缩 2 cm，按照去除双肘屈伸活动度对比的改良 Laupattarakasem 标准评价为可。见图 2。
图1
肘内翻正侧位 X 线片上测定截骨范围
a. 正位截取楔形骨块测定 ∠1：髁上预截取楔形骨块角度 L：预截取楔形骨块外缘长度 H：预截取楔形骨块高度；b. 侧位截取梯形骨块测定 ∠2：预增加的屈曲角度 H：楔形骨块大致高度
Figure1. The osteotomy range of elbow varus measured by anteroposterior and lateral X-ray filmsa. Determination of intercepted wedge bone block on the anteroposterior view ∠1: Supracondylar pre-osteotomy wedge bone angle L: The length of lateral edge of wedge osteotomy H: The height of wedge osteotomy; b. Determination of trapezoid wedge bone block osteotomy on the lateral view ∠2: A pre-increased flexion angle H: Approximately height of wedge bone block
图2
典型病例
a. 术前肘内翻外观；b. 术前肘关节屈曲受限；c. 术前正位 X 线片；d. 术前侧位 X 线片示肱骨远端前倾不正常；e. 术后 3 个月正位 X 线片示截骨端骨性愈合；f. 术后 3 个月侧位 X 线片示肱骨远端前倾纠正；g、h. 术后 19 个月肘内翻畸形纠正且屈曲活动度改善明显
Figure2. A typical casea. Cubitus varus appearance before operation; b. Flexion limitation before operation; c. Anteroposterior X-ray film before operation; d. Lateral X-ray film before operation, showing abnormal anteversion of distal humerus; e. Anteroposterior X-ray film at 3 months after operation, showing bony union; f. Lateral X-ray film at 3 months after operation, showing correction of abnormal anterversion of distal humerus; g, h. Cubitus varus deformity was corrected and flexion was improved at 19 months after operation
4 讨论
肱骨发育特点决定了儿童期因肱骨髁上骨折出现的肘内翻畸形若不采用手术干预，很难随着生长发育自行矫正，部分患者会并发肘关节功能障碍，只能通过截骨矫形改善功能。截骨方式包括有多种选择[7]，其中外侧闭合楔形截骨被认为简单安全，容易操作[8-9]。
4.1 截骨方式选择和截骨技术的应用
肘内翻畸形可同时包括矢状面后倾和水平面内旋在内的多平面畸形，因此在实际操作中要根据患者具体情况采用个性化截骨方式[10]。多平面畸形矫正可采用圆顶形截骨、台阶切割截骨等多种截骨方式[11-12]，但三维截骨矫形复位后截骨端接触面积较小，而且并不能保证术中准确达到计划矫正角度，内旋畸形可由肩关节活动代偿，不会产生外旋受限，因此矫正内旋没有必要[13]。
常用的截骨方法中，只有圆顶形截骨不对肱骨远端骨质进行去除，因此圆顶形截骨后肱骨长度基本维持不变[14]，不会因肱骨下段短缩影响肘关节屈伸力量。而本组患者采用外侧楔形闭合截骨，截骨后会造成骨量丢失，因此术后随访测量肱骨长度有一定程度短缩，但这种短缩并未影响患者肘关节功能，肘关节屈伸力量无明显改变。
肘内翻畸形可能会有继发性患侧屈伸活动受限[15]，但活动度多可满足日常需求，患者的主要诉求均是通过内翻畸形矫正达到美观效果，因此对关节活动受限的处理常被忽视[8]。10 岁以下患儿肱骨远端骨重塑能力强，可自行矫正过伸，而 10 岁以上患者需手术矫正过伸畸形[13]。本组患者年龄均>18 岁，肘关节均有一定程度过伸，并且有屈曲受限，适合采用双平面截骨，纠正内翻的同时纠正过伸以加大。肘关节屈伸活动度范围在 30～130° 时基本可满足日常活动需求。日常生活中手机等对肘关节屈曲活动度要求较高的通讯设备应用逐渐频繁，而本组患者的肘关节屈曲活动度均<120°，因此增加屈曲活动度是本组患者双平面截骨的目的。我们考虑通过冠状面楔形截骨矫正内翻的同时在矢状面截骨，多截取远端前侧骨质，少截取后侧骨质，在矢状面上形成前宽后窄的类梯形截骨，矫正内翻同时增加远端前倾，既矫正了肘关节过伸，也加大了屈曲活动度。Liddell 等[15]行外侧楔形截骨后，使用磨钻打磨掉部分前侧皮质起到矢状面截骨作用，通过增加前倾角度抵消矫形前的过伸，但屈曲改善不明显。本组结果不同的是屈曲同样明显改善，分析原因可能是本组切口为外侧切口，完全关节囊外操作不干扰原关节活动度和周围动力组织，避免了三头肌挛缩等因素，而 Liddell 等采用的是后正中切口中间劈开三头肌入路。
传统截骨技术多先用克氏针进行打孔后骨凿截骨[4]，截骨端难以形成绝对平面和预定角度；而摆锯截骨按照预定角度一次截骨成形，产生单一平面，最大程度保留了截骨端接触面积，通过坚强加压固定，满足术后早期功能锻炼要求。本组术中操作时矢状面难以按照术前软件测定角度精确截骨，因此本组患者术中仅按照前宽后窄原则大致测量进行截骨，术后屈曲改善程度不统一。
4.2 截骨后外上髁的突出和重塑
外侧闭合楔形截骨会出现外髁明显高突，矫形后上肢可呈 S 样畸形外观，尤其是前臂屈肌萎缩时 S 畸形更为明显[16]。圆顶形截骨和截骨后远端向内侧平移等多种截骨方法可减小外髁高突畸形[4]或 S 样畸形[17]，但圆顶形截骨和远端内侧平移均要求完整显露肱骨远端后侧面，因此手术要采用后正中切口，剥离范围大，创伤较大。圆顶形远端整体外旋时内上髁位置发生变化，内侧整体拉伸延长，有尺神经麻痹等并发症[13]，因此要兼顾到肱骨远端内侧柱周围软组织的松解，尺神经甚至要进行前置。本组患者均为成人，无明显前臂屈肌萎缩，因此本组未考虑上肢 S 畸形和外髁高突的矫正，而外侧闭合截骨不会干扰到肘内侧结构。
Lee 等[18]采用外侧楔形截骨治疗肘内翻畸形未刻意解决外上髁突出问题，术后随访显示外髁突出指数逐年减小，年龄>12 岁患者虽然外髁突出指数变化不如年龄小者，但外髁突出指数同样逐渐减小。本组患者年龄均>18 岁，在初次截骨矫形中同样未考虑外髁突出的处理，虽然随访期间无并发症发生，但随访时间不足 2 年，外髁重塑时间不足且外侧解剖锁定板固定也会影响外髁的重塑。因此，随访时间较短不能判断外髁重塑问题也是本研究的不足之处，需要通过远期随访完善结果。
4.3 固定方式选择
不同年龄段患者骨折愈合速度有明显差异，儿童骨折愈合能力强，肘关节僵硬发生率相对成人也很低，成人截骨后愈合常需要 3 个月[19]，因此成人截骨后对固定的稳固程度要求更高，功能锻炼也更早。肘内翻截骨矫形最常见固定方式是克氏针固定，比例达 46.9%[8]；其他常见固定方式依次为螺钉张力带、单纯螺钉固定和钢板固定，不同固定方式的稳定度有明显差异，固定不稳定也会导致矫形复位丢失[16]。钢板相对于克氏针等固定方式具有固定更稳固的优势，而锁定钢板稳定度更高，可以满足早期功能锻炼的要求[20]。外侧闭合楔形截骨通过单一外侧切口进行操作，保留了内侧连续性皮质铰链，骨膜外剥离也最大程度保留了截骨端血供，使用加压技术可最大程度缩短截骨端愈合时间，虽然仅肱骨远端外侧柱使用了解剖锁定板固定，但锁定板角稳定作用也可满足早期功能锻炼要求；而采用内外侧双柱固定必然要改变切口入路，加大远端软组织剥离范围，增加创伤，不利于截骨部位的早期愈合。
儿童期肱骨髁上骨折保守治疗出现肘内翻几率较高[1]，不仅在冠状面出现内翻，还可同时包括矢状面过伸畸形和远端内旋畸形在内的三平面畸形[2]，肱骨远端骨骺随着发育自行纠正内翻畸形的能力较差，因此畸形会持续至成人阶段无任何改善。有部分肘内翻畸形不仅影响了美观，还会影响肘关节屈伸功能。矫正肘内翻并改善功能需通过手术截骨矫形，术式包括外侧闭合楔形截骨、圆顶形截骨等[3-4]，其中外侧闭合楔形截骨操作较简便，而且可做到多平面截骨；截骨后的固定方式有穿针固定、改良 French 固定和钢板固定等[5]，不同固定方式适合不同年龄段人群。2012 年 4 月—2014 年 9 月，我们采用冠状面外侧闭合楔形及矢状面梯形双平面截骨、肱骨远端外侧解剖锁定板单柱固定治疗 6 例成人肘内翻并肘关节屈曲受限患者，获较好疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
纳入标准：① 年龄>18 岁；② 肘内翻并肘关节屈曲受限，屈曲活动度<120°；③ 有儿童期患侧肘关节外伤史。
本组男 3 例，女 3 例；年龄 18～35 岁，平均 22.2 岁。优势侧 2 例，非优势侧 4 例。均有明确儿童期肘关节骨折病史，受伤年龄为 2～13 岁，平均 6.5 岁；当时伤后行手法复位石膏固定 3 例、夹板固定 3 例，固定时间 4～6 周。入院检查：6 例患者均无神经损伤、肘关节屈伸力量异常和不稳定等并发症。屈伸活动度按照伸直位 0° 法进行测量，肘关节屈曲活动度（107.50±5.24）°，伸直活动度（–12.17±3.48）°。术前摄双侧肘关节正侧位 X 线片，通过影像学软件 Carestream（锐珂医疗公司，加拿大）测量双侧提携角（肱肘腕角，即正位 X 线片尺桡骨远端和近端最宽部位中点的连线和肱骨干长轴之间的交角），患侧提携角为（–19.50±4.46）°，健侧为（11.50±2.67）°。患者站立位双侧肩峰同高时测定双侧肱骨短缩（即尺骨鹰嘴高度差异）为（0.42±0.38）cm。
1.2 手术方法
1.2.1 正位截取楔形骨块测定 于患侧正位 X 线片上紧贴鹰嘴窝顶部平行于关节面划定远端截骨线，内侧预留 3～4 mm 连续性皮质不予以切断作为骨皮质铰链；向外侧近端按照髁上预截取楔形骨块角度（内翻角度加 10°）划定近端截骨线；2 条线和肱骨外缘形成三角形，即为预截取的楔形骨块，测定此楔形外缘长度作为术中预截取肱骨外缘的大概宽度。见图 1a。
1.2.2 侧位截取梯形骨块测定 通过术前患者屈曲受限活动度确定预增加的屈曲度数，争取使患者截骨后屈曲活动度达到 120°；在正位 X 线片上以平行关节的远端截骨线为底边，确定正位片上所截取三角楔形的垂线高度；于侧位 X 线片上紧贴鹰嘴窝上缘作一与肱骨长轴垂直的水平线，作为侧位梯形截骨底边即正位片上的远端截骨线，于此边中后 1/3 位置向近端划取正位上三角楔形骨块高度线，自此高度线近端顶点向后划线与远端截骨线向后的延长线相交，形成一个和预增加屈曲角度相等的锐角，此锐角与肱骨相重叠形成的近似于前宽后窄的梯形区域，即侧位 X 线片上预截取的部分。见图 1b。
1.2.3 手术方法 患者于臂丛神经阻滞麻醉下取仰卧位，患肘置于体侧或侧台上，气囊止血带止血。于肘上外侧沿肱骨外髁嵴作一长 5～7 cm 纵切口，显露肱骨下段，自肱骨外侧髁上嵴剥离肱三头肌与肱桡肌，骨膜外剥离显露肱骨下段前后，钝头骨撬贴肱骨下段向内侧插入到内侧肌间隔部位。屈伸肘关节判断鹰嘴尖位置和肘关节屈伸轴位置，采用 0.5 mm 厚度摆锯片，紧贴鹰嘴窝顶部平行于肘关节远端关节面，垂直于肱骨长轴向内侧截骨形成远端截骨面，内侧保留 3～4 mm 连续骨皮质不予以截除。按照预定外缘截骨长度去除 2 个摆锯锯片厚度，按预先测定的肱骨外缘截取长度确定近端截骨面切入点，近端截骨面与远端截骨面在矢状面上成预定增加屈曲角度，冠状面上向内侧与远端截骨面相交，截除骨块正面呈三角楔形，侧面呈前宽后窄的类梯形结构，截骨过程中摆锯操作始终保持在前后 2 个骨撬之间。2 枚 2.0 mm 克氏针自外髁远端向近端穿达远端截骨面并预留，闭合外侧截骨面判断提携角和屈曲恢复情况，满意后克氏针贯穿进入截骨近端并穿透肱骨内侧皮质作为临时固定；放置肱骨远端外侧解剖锁定板，植入远端锁定钉后近端植入加压螺钉，最终加压前拔除 2 枚临时固定的克氏针。缝合修复肱桡肌，逐层缝合切口。
1.3 术后处理
术后 1 周开始每日 3 次被动肘关节屈伸和前臂旋转活动，每次 30 个循环，活动间隙根据患者舒适度情况采用肩吊带悬吊固定；术后 6 周开始无负重主动活动，12 周 X 线片示骨折愈合后开始部分负重活动。术后 3、6、12 周和 1 年复查随访，测量肘关节屈伸活动度、提携角、肱骨短缩，采用去除双肘屈伸活动度对比的改良 Laupattarakasem 标准[6]评定疗效。
1.4 统计学方法
采用 SPSS22.0 统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差表示，手术前后比较采用配对t 检验；检验水准 α=0.05。
2 结果
术后患者切口均Ⅰ期愈合，无术后早期并发症发生。6 例患者均获随访，随访时间 19～27 个月，平均 20.8 个月。随访期间无内固定松动失效等并发症发生，截骨端均于 3 个月内骨性愈合。末次随访时肘关节屈曲活动度为（124.17±5.85）°，伸直活动度为（0.83±2.04）°，提携角为（12.00±4.19）°，肱骨短缩为（1.88±0.45）cm，均较术前显著改善，差异有统计学意义（t=–6.742，P=0.001；t=–11.068，P=0.000；t=–20.400，P=0.000；t=–13.914，P=0.000）。按照去除双肘屈伸活动度对比的改良 Laupattarakasem 标准评价，本组获优 1 例，良 4 例，可 1 例，优良率 83.3%。
3 典型病例
患者 女，35 岁。13 岁时骑自行车摔伤致左肱骨髁上骨折，在当地行简单外固定处理，伤后 3 个月出现明显肘内翻畸形，肘关节屈伸稍受限，经康复锻炼后肘关节活动改善但屈曲活动明显差于对侧，内翻畸形至今未进行治疗。入院检查：术前左肘关节提携角为内翻 14°，右肘关节提携角为外翻 15°，肘关节屈曲活动度 100°，伸直活动度–10°。术前计划需矫正角度为 25°。采用肘外侧纵切口，显露肱骨远端后按术前计划进行正位楔形并侧位梯形截骨，加大肱骨远端外翻和前倾角度，克氏针临时固定后 X 线机透视确认矫形充分，并且肘关节外形、活动度满意，以单块解剖锁定板固定肱骨远端外侧柱。术后 3 个月截骨端骨性愈合，术后 19 个月随访患者左肘关节提携角无丢失，提携角 20°，肘关节屈曲活动度 125°，伸直活动度 0°，肱骨短缩 2 cm，按照去除双肘屈伸活动度对比的改良 Laupattarakasem 标准评价为可。见图 2。
图1
肘内翻正侧位 X 线片上测定截骨范围
a. 正位截取楔形骨块测定 ∠1：髁上预截取楔形骨块角度 L：预截取楔形骨块外缘长度 H：预截取楔形骨块高度；b. 侧位截取梯形骨块测定 ∠2：预增加的屈曲角度 H：楔形骨块大致高度
Figure1. The osteotomy range of elbow varus measured by anteroposterior and lateral X-ray filmsa. Determination of intercepted wedge bone block on the anteroposterior view ∠1: Supracondylar pre-osteotomy wedge bone angle L: The length of lateral edge of wedge osteotomy H: The height of wedge osteotomy; b. Determination of trapezoid wedge bone block osteotomy on the lateral view ∠2: A pre-increased flexion angle H: Approximately height of wedge bone block
图2
典型病例
a. 术前肘内翻外观；b. 术前肘关节屈曲受限；c. 术前正位 X 线片；d. 术前侧位 X 线片示肱骨远端前倾不正常；e. 术后 3 个月正位 X 线片示截骨端骨性愈合；f. 术后 3 个月侧位 X 线片示肱骨远端前倾纠正；g、h. 术后 19 个月肘内翻畸形纠正且屈曲活动度改善明显
Figure2. A typical casea. Cubitus varus appearance before operation; b. Flexion limitation before operation; c. Anteroposterior X-ray film before operation; d. Lateral X-ray film before operation, showing abnormal anteversion of distal humerus; e. Anteroposterior X-ray film at 3 months after operation, showing bony union; f. Lateral X-ray film at 3 months after operation, showing correction of abnormal anterversion of distal humerus; g, h. Cubitus varus deformity was corrected and flexion was improved at 19 months after operation
4 讨论
肱骨发育特点决定了儿童期因肱骨髁上骨折出现的肘内翻畸形若不采用手术干预，很难随着生长发育自行矫正，部分患者会并发肘关节功能障碍，只能通过截骨矫形改善功能。截骨方式包括有多种选择[7]，其中外侧闭合楔形截骨被认为简单安全，容易操作[8-9]。
4.1 截骨方式选择和截骨技术的应用
肘内翻畸形可同时包括矢状面后倾和水平面内旋在内的多平面畸形，因此在实际操作中要根据患者具体情况采用个性化截骨方式[10]。多平面畸形矫正可采用圆顶形截骨、台阶切割截骨等多种截骨方式[11-12]，但三维截骨矫形复位后截骨端接触面积较小，而且并不能保证术中准确达到计划矫正角度，内旋畸形可由肩关节活动代偿，不会产生外旋受限，因此矫正内旋没有必要[13]。
常用的截骨方法中，只有圆顶形截骨不对肱骨远端骨质进行去除，因此圆顶形截骨后肱骨长度基本维持不变[14]，不会因肱骨下段短缩影响肘关节屈伸力量。而本组患者采用外侧楔形闭合截骨，截骨后会造成骨量丢失，因此术后随访测量肱骨长度有一定程度短缩，但这种短缩并未影响患者肘关节功能，肘关节屈伸力量无明显改变。
肘内翻畸形可能会有继发性患侧屈伸活动受限[15]，但活动度多可满足日常需求，患者的主要诉求均是通过内翻畸形矫正达到美观效果，因此对关节活动受限的处理常被忽视[8]。10 岁以下患儿肱骨远端骨重塑能力强，可自行矫正过伸，而 10 岁以上患者需手术矫正过伸畸形[13]。本组患者年龄均>18 岁，肘关节均有一定程度过伸，并且有屈曲受限，适合采用双平面截骨，纠正内翻的同时纠正过伸以加大。肘关节屈伸活动度范围在 30～130° 时基本可满足日常活动需求。日常生活中手机等对肘关节屈曲活动度要求较高的通讯设备应用逐渐频繁，而本组患者的肘关节屈曲活动度均<120°，因此增加屈曲活动度是本组患者双平面截骨的目的。我们考虑通过冠状面楔形截骨矫正内翻的同时在矢状面截骨，多截取远端前侧骨质，少截取后侧骨质，在矢状面上形成前宽后窄的类梯形截骨，矫正内翻同时增加远端前倾，既矫正了肘关节过伸，也加大了屈曲活动度。Liddell 等[15]行外侧楔形截骨后，使用磨钻打磨掉部分前侧皮质起到矢状面截骨作用，通过增加前倾角度抵消矫形前的过伸，但屈曲改善不明显。本组结果不同的是屈曲同样明显改善，分析原因可能是本组切口为外侧切口，完全关节囊外操作不干扰原关节活动度和周围动力组织，避免了三头肌挛缩等因素，而 Liddell 等采用的是后正中切口中间劈开三头肌入路。
传统截骨技术多先用克氏针进行打孔后骨凿截骨[4]，截骨端难以形成绝对平面和预定角度；而摆锯截骨按照预定角度一次截骨成形，产生单一平面，最大程度保留了截骨端接触面积，通过坚强加压固定，满足术后早期功能锻炼要求。本组术中操作时矢状面难以按照术前软件测定角度精确截骨，因此本组患者术中仅按照前宽后窄原则大致测量进行截骨，术后屈曲改善程度不统一。
4.2 截骨后外上髁的突出和重塑
外侧闭合楔形截骨会出现外髁明显高突，矫形后上肢可呈 S 样畸形外观，尤其是前臂屈肌萎缩时 S 畸形更为明显[16]。圆顶形截骨和截骨后远端向内侧平移等多种截骨方法可减小外髁高突畸形[4]或 S 样畸形[17]，但圆顶形截骨和远端内侧平移均要求完整显露肱骨远端后侧面，因此手术要采用后正中切口，剥离范围大，创伤较大。圆顶形远端整体外旋时内上髁位置发生变化，内侧整体拉伸延长，有尺神经麻痹等并发症[13]，因此要兼顾到肱骨远端内侧柱周围软组织的松解，尺神经甚至要进行前置。本组患者均为成人，无明显前臂屈肌萎缩，因此本组未考虑上肢 S 畸形和外髁高突的矫正，而外侧闭合截骨不会干扰到肘内侧结构。
Lee 等[18]采用外侧楔形截骨治疗肘内翻畸形未刻意解决外上髁突出问题，术后随访显示外髁突出指数逐年减小，年龄>12 岁患者虽然外髁突出指数变化不如年龄小者，但外髁突出指数同样逐渐减小。本组患者年龄均>18 岁，在初次截骨矫形中同样未考虑外髁突出的处理，虽然随访期间无并发症发生，但随访时间不足 2 年，外髁重塑时间不足且外侧解剖锁定板固定也会影响外髁的重塑。因此，随访时间较短不能判断外髁重塑问题也是本研究的不足之处，需要通过远期随访完善结果。
4.3 固定方式选择
不同年龄段患者骨折愈合速度有明显差异，儿童骨折愈合能力强，肘关节僵硬发生率相对成人也很低，成人截骨后愈合常需要 3 个月[19]，因此成人截骨后对固定的稳固程度要求更高，功能锻炼也更早。肘内翻截骨矫形最常见固定方式是克氏针固定，比例达 46.9%[8]；其他常见固定方式依次为螺钉张力带、单纯螺钉固定和钢板固定，不同固定方式的稳定度有明显差异，固定不稳定也会导致矫形复位丢失[16]。钢板相对于克氏针等固定方式具有固定更稳固的优势，而锁定钢板稳定度更高，可以满足早期功能锻炼的要求[20]。外侧闭合楔形截骨通过单一外侧切口进行操作，保留了内侧连续性皮质铰链，骨膜外剥离也最大程度保留了截骨端血供，使用加压技术可最大程度缩短截骨端愈合时间，虽然仅肱骨远端外侧柱使用了解剖锁定板固定，但锁定板角稳定作用也可满足早期功能锻炼要求；而采用内外侧双柱固定必然要改变切口入路，加大远端软组织剥离范围，增加创伤，不利于截骨部位的早期愈合。
