引用本文： 陈玉兵, 王丽丽. 足背动脉穿支蒂皮瓣修复前足背侧皮肤软组织缺损疗效观察. 中国修复重建外科杂志, 2017, 31(5): 632-634. doi: 10.7507/1002-1892.201702058 复制
前足背侧皮肤软组织缺损临床常见，合并肌腱、骨外露时常需皮瓣修复。各种动脉穿支蒂皮瓣因具有设计灵活、无需血管吻合、手术操作简便、不破坏知名血管、对供区损伤小、修复后受区外形好等优点，已广泛应用于小腿及足踝部皮肤软组织缺损的修复[1-2]，但目前有关足背动脉穿支蒂皮瓣的临床应用报道较少。2011 年 1 月—2016 年 6 月，我们应用足背动脉穿支蒂皮瓣修复前足背侧皮肤软组织缺损 16 例，获得满意疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男 10 例，女 6 例；年龄 17～65 岁，平均 28.5 岁。致伤原因：重物砸伤 9 例，交通事故伤 7 例。左足 7 例，右足 9 例。创面均位于跖跗关节以远前足背侧；合并肌腱外露 10 例，骨外露 6 例。急症修复 9 例，受伤至入院时间 30 min～4 h，平均 2.5 h；择期修复 7 例，受伤至入院时间 1～10 d，平均 4 d。创面范围 5.0 cm×4.0 cm～7.5 cm×7.0 cm。
1.2 手术方法
皮瓣设计：以第 1 跖骨间隙基底足背动脉皮支穿出点为皮瓣旋转点，第 1 跖骨间隙基底处与内、外踝尖连线中点的连线为皮瓣轴线，根据创面大小及形状设计皮瓣。将皮瓣设计成螺旋桨状，皮瓣和创面间不保留皮肤间隔，旋转点近侧皮瓣为大桨，旋转点远侧皮瓣为小桨。皮瓣面积一般较创面扩大约 20%。
采用蛛网膜下腔阻滞麻醉联合持续硬膜外麻醉，上气囊止血带后手术。彻底清创后，根据皮瓣设计，从其周围向旋转点处解剖游离，在足背浅层深筋膜下，伸肌下支持带、ﾙ长伸肌与趾长伸肌腱膜浅面切取皮瓣。游离至旋转点时，该处穿支血管周围先保留较多的筋膜组织，皮瓣初步切取后，选择最小的旋转角度将皮瓣试行转移至缺损处；然后在手术显微镜下进一步松解穿支血管周围的筋膜组织，切断所有对穿支血管有束缚及牵拉作用的筋膜纤维束，并注意保护足背动脉在该处的穿支血管。皮瓣完全切取后放松止血带，待皮瓣血运恢复良好后，将其以最小角度顺时针或逆时针旋转至缺损处；皮瓣大桨修复缺损创面，皮瓣小桨覆盖蒂部近侧小部分供区创面，皮瓣供区剩余大部分创面用全厚皮片植皮覆盖。本组皮瓣切取范围为 6 cm×6 cm～9 cm×9 cm。
2 结果
本组 1 例皮瓣术后第 2 天出现张力性水疱，皮瓣肿胀较严重、远端呈暗紫色，经拆除皮瓣远端数针缝线、皮瓣边缘放血及局部肝素化等处理后，皮瓣远端皮缘出现浅表坏死，经换药后愈合；其余 15 例皮瓣均顺利成活。供区植皮均成活。术后 16 例均获随访，随访时间 6～18 个月，平均 8 个月。皮瓣颜色、质地、厚度均与周围正常组织相似，患足能正常穿鞋及负重行走，皮瓣及供区植皮处无皮肤破溃现象。见图 1。
图1
患者，女，40 岁，重物砸伤致右侧前足背侧皮肤软组织缺损 a. 术前创面及皮瓣设计；b. 术中皮瓣切取；c. 皮瓣修复术后即刻；d. 术后 3 个月足背外观
3 讨论
3.1 手术操作要点体会
① 足背动脉在第 1 跖骨间隙基底处发出的皮支最为集中和恒定，且该处皮肤穿支邻近前足，因此在修复前足背侧缺损时，我们选择以该处穿支血管作为皮瓣蒂部及旋转点设计皮瓣，皮瓣切取旋转后即可用于前足背侧缺损的修复。② 目前，对于足背动脉穿支蒂皮瓣最大可切取面积尚无定论，本组皮瓣最大面积为 9 cm×9 cm，皮瓣切取上界达内、外踝尖连线上 4 cm 处，皮瓣切取后血运均良好。③ 穿支血管蒂部的处理对皮瓣成活至关重要，穿支血管过度扭转、牵拉等均会造成血管管壁塌陷、内皮撕裂及血栓形成，从而导致皮瓣动脉灌注及静脉回流障碍，影响皮瓣成活[1-2]。由于足背动脉穿支血管相对细小，穿支血管发出后不久即进入皮肤，穿支血管蒂部较短，对抗扭转及牵拉应力能力均较弱。尽管完全裸化穿支血管可减少蒂部扭转应力[1]，但对抗牵拉能力必然会减弱，增加穿支血管损伤几率；反之，穿支血管蒂部若保留较多筋膜组织，虽可避免血管损伤，增加抗牵拉能力，但会增加对血管壁的扭转应力。我们不主张完全裸化穿支血管，但穿支血管蒂部保留的筋膜组织尽可能少，术中皮瓣切取时穿支血管蒂部先保留部分筋膜组织，待皮瓣初步切取后，选择最小旋转角度将其试行转移至缺损处，此时再在手术显微镜下进一步松解对穿支血管有束缚及牵拉作用的筋膜纤维束，蒂部筋膜组织保留量以皮瓣最终旋转修复缺损时蒂部无张力、无卡压为原则，但务必注意避免损伤穿支血管。④ 考虑到足背皮肤较簿，足背皮瓣切取后回缩面积较大，皮瓣切取术后早期会发生水肿，在设计和切取皮瓣时需要适度增加皮瓣面积，并将皮瓣设计成螺旋桨状，有利于缓解皮瓣移植后对血管蒂部的牵拉张力，并用皮瓣小桨部分覆盖蒂部及蒂部近侧部分创面，可避免在该处进行植皮对蒂部造成压迫。本组术后仅有 1 例皮瓣出现轻度静脉回流障碍，其余 15 例皮瓣均顺利成活，这与穿支血管蒂部处理有关。
3.2 手术优缺点
与临床常用的前足背侧缺损修复方法相比[3-7]，我们认为足背动脉穿支蒂皮瓣具有以下优点：① 与吻合血管的游离皮瓣相比，该皮瓣无需进行血管吻合，手术操作简便、手术时间短；② 与各种足踝部带知名动脉的逆行岛状皮瓣相比，该皮瓣无需解剖游离及破坏足部主要供血血管，对供区破坏小，皮瓣切取后不影响足部血液供应；③ 与足背内侧皮神经或足背中间皮神经营养血管皮瓣相比，该皮瓣无需保留较宽蒂部，旋转点处穿支血管周围只保留少许筋膜组织，皮瓣蒂部较窄，皮瓣切取和转移更灵活，可用面积较大；④ 与低旋转点的隐神经或腓肠神经营养血管皮瓣相比，该皮瓣旋转点低，皮瓣切取部位与受区距离更近，对供区损伤小，皮瓣远端血运更有保障。但当前足背侧缺损创面累及第 1 跖骨间隙基底足背动脉皮肤穿支处时，不能选择该皮瓣，是其不足之处。
前足背侧皮肤软组织缺损临床常见，合并肌腱、骨外露时常需皮瓣修复。各种动脉穿支蒂皮瓣因具有设计灵活、无需血管吻合、手术操作简便、不破坏知名血管、对供区损伤小、修复后受区外形好等优点，已广泛应用于小腿及足踝部皮肤软组织缺损的修复[1-2]，但目前有关足背动脉穿支蒂皮瓣的临床应用报道较少。2011 年 1 月—2016 年 6 月，我们应用足背动脉穿支蒂皮瓣修复前足背侧皮肤软组织缺损 16 例，获得满意疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男 10 例，女 6 例；年龄 17～65 岁，平均 28.5 岁。致伤原因：重物砸伤 9 例，交通事故伤 7 例。左足 7 例，右足 9 例。创面均位于跖跗关节以远前足背侧；合并肌腱外露 10 例，骨外露 6 例。急症修复 9 例，受伤至入院时间 30 min～4 h，平均 2.5 h；择期修复 7 例，受伤至入院时间 1～10 d，平均 4 d。创面范围 5.0 cm×4.0 cm～7.5 cm×7.0 cm。
1.2 手术方法
皮瓣设计：以第 1 跖骨间隙基底足背动脉皮支穿出点为皮瓣旋转点，第 1 跖骨间隙基底处与内、外踝尖连线中点的连线为皮瓣轴线，根据创面大小及形状设计皮瓣。将皮瓣设计成螺旋桨状，皮瓣和创面间不保留皮肤间隔，旋转点近侧皮瓣为大桨，旋转点远侧皮瓣为小桨。皮瓣面积一般较创面扩大约 20%。
采用蛛网膜下腔阻滞麻醉联合持续硬膜外麻醉，上气囊止血带后手术。彻底清创后，根据皮瓣设计，从其周围向旋转点处解剖游离，在足背浅层深筋膜下，伸肌下支持带、ﾙ长伸肌与趾长伸肌腱膜浅面切取皮瓣。游离至旋转点时，该处穿支血管周围先保留较多的筋膜组织，皮瓣初步切取后，选择最小的旋转角度将皮瓣试行转移至缺损处；然后在手术显微镜下进一步松解穿支血管周围的筋膜组织，切断所有对穿支血管有束缚及牵拉作用的筋膜纤维束，并注意保护足背动脉在该处的穿支血管。皮瓣完全切取后放松止血带，待皮瓣血运恢复良好后，将其以最小角度顺时针或逆时针旋转至缺损处；皮瓣大桨修复缺损创面，皮瓣小桨覆盖蒂部近侧小部分供区创面，皮瓣供区剩余大部分创面用全厚皮片植皮覆盖。本组皮瓣切取范围为 6 cm×6 cm～9 cm×9 cm。
2 结果
本组 1 例皮瓣术后第 2 天出现张力性水疱，皮瓣肿胀较严重、远端呈暗紫色，经拆除皮瓣远端数针缝线、皮瓣边缘放血及局部肝素化等处理后，皮瓣远端皮缘出现浅表坏死，经换药后愈合；其余 15 例皮瓣均顺利成活。供区植皮均成活。术后 16 例均获随访，随访时间 6～18 个月，平均 8 个月。皮瓣颜色、质地、厚度均与周围正常组织相似，患足能正常穿鞋及负重行走，皮瓣及供区植皮处无皮肤破溃现象。见图 1。
图1
患者，女，40 岁，重物砸伤致右侧前足背侧皮肤软组织缺损 a. 术前创面及皮瓣设计；b. 术中皮瓣切取；c. 皮瓣修复术后即刻；d. 术后 3 个月足背外观
3 讨论
3.1 手术操作要点体会
① 足背动脉在第 1 跖骨间隙基底处发出的皮支最为集中和恒定，且该处皮肤穿支邻近前足，因此在修复前足背侧缺损时，我们选择以该处穿支血管作为皮瓣蒂部及旋转点设计皮瓣，皮瓣切取旋转后即可用于前足背侧缺损的修复。② 目前，对于足背动脉穿支蒂皮瓣最大可切取面积尚无定论，本组皮瓣最大面积为 9 cm×9 cm，皮瓣切取上界达内、外踝尖连线上 4 cm 处，皮瓣切取后血运均良好。③ 穿支血管蒂部的处理对皮瓣成活至关重要，穿支血管过度扭转、牵拉等均会造成血管管壁塌陷、内皮撕裂及血栓形成，从而导致皮瓣动脉灌注及静脉回流障碍，影响皮瓣成活[1-2]。由于足背动脉穿支血管相对细小，穿支血管发出后不久即进入皮肤，穿支血管蒂部较短，对抗扭转及牵拉应力能力均较弱。尽管完全裸化穿支血管可减少蒂部扭转应力[1]，但对抗牵拉能力必然会减弱，增加穿支血管损伤几率；反之，穿支血管蒂部若保留较多筋膜组织，虽可避免血管损伤，增加抗牵拉能力，但会增加对血管壁的扭转应力。我们不主张完全裸化穿支血管，但穿支血管蒂部保留的筋膜组织尽可能少，术中皮瓣切取时穿支血管蒂部先保留部分筋膜组织，待皮瓣初步切取后，选择最小旋转角度将其试行转移至缺损处，此时再在手术显微镜下进一步松解对穿支血管有束缚及牵拉作用的筋膜纤维束，蒂部筋膜组织保留量以皮瓣最终旋转修复缺损时蒂部无张力、无卡压为原则，但务必注意避免损伤穿支血管。④ 考虑到足背皮肤较簿，足背皮瓣切取后回缩面积较大，皮瓣切取术后早期会发生水肿，在设计和切取皮瓣时需要适度增加皮瓣面积，并将皮瓣设计成螺旋桨状，有利于缓解皮瓣移植后对血管蒂部的牵拉张力，并用皮瓣小桨部分覆盖蒂部及蒂部近侧部分创面，可避免在该处进行植皮对蒂部造成压迫。本组术后仅有 1 例皮瓣出现轻度静脉回流障碍，其余 15 例皮瓣均顺利成活，这与穿支血管蒂部处理有关。
3.2 手术优缺点
与临床常用的前足背侧缺损修复方法相比[3-7]，我们认为足背动脉穿支蒂皮瓣具有以下优点：① 与吻合血管的游离皮瓣相比，该皮瓣无需进行血管吻合，手术操作简便、手术时间短；② 与各种足踝部带知名动脉的逆行岛状皮瓣相比，该皮瓣无需解剖游离及破坏足部主要供血血管，对供区破坏小，皮瓣切取后不影响足部血液供应；③ 与足背内侧皮神经或足背中间皮神经营养血管皮瓣相比，该皮瓣无需保留较宽蒂部，旋转点处穿支血管周围只保留少许筋膜组织，皮瓣蒂部较窄，皮瓣切取和转移更灵活，可用面积较大；④ 与低旋转点的隐神经或腓肠神经营养血管皮瓣相比，该皮瓣旋转点低，皮瓣切取部位与受区距离更近，对供区损伤小，皮瓣远端血运更有保障。但当前足背侧缺损创面累及第 1 跖骨间隙基底足背动脉皮肤穿支处时，不能选择该皮瓣，是其不足之处。
