引用本文： 徐明剑, 向富州, 李春晓, 苏来提·肖合热提, 盛加根. 掌侧锁定接骨板治疗老年陈旧性桡骨远端骨折疗效观察. 中国修复重建外科杂志, 2017, 31(7): 785-789. doi: 10.7507/1002-1892.201702039 复制
老年桡骨远端骨折很常见，多采用闭合复位外固定方式治疗。如果对骨折稳定性估计不足或处理不当，很容易造成复位丢失、畸形愈合，因此老年陈旧性桡骨远端骨折并不少见。由于软组织挛缩、骨折端压缩、新生骨痂遮挡骨折线及通常合并的骨质疏松，使这种骨折的术中复位固定相当困难[1-3]。2014 年 10 月—2015 年 9 月，我们利用解剖型桡骨远端掌侧锁定接骨板远端强大的把持力，辅以手术复位固定技巧，治疗老年陈旧性桡骨远端骨折 25 例，取得了良好效果。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男 3 例，女 22 例；年龄 65～87 岁，平均 73 岁。左侧 11 例，右侧 14 例。致伤原因：摔伤 19 例，交通事故伤 6 例。均为闭合性骨折，按 AO 分型：A2 型 10 例，A3 型 7 例，B3 型 3 例，C1 型 5 例；所有患者关节面均较平整。其中 18 例因骨折不稳定行手法复位石膏固定，之后复位丢失行手术治疗；7 例未接受任何治疗。病程 33～126 d，平均 61 d。术前掌倾角（–16.0±3.1）°，尺偏角（10.8±7.0）°，桡骨短缩（11.2±3.6）mm，腕关节屈曲活动度（41.0±7.5）°，腕关节背伸活动度（42.0±6.3）°，握力为健侧的 33.0%±3.1%。
1.2 手术方法
患者于臂丛麻醉下取仰卧位，沿桡侧腕屈肌腱作纵行切口，打开桡侧腕屈肌腱腱鞘，将其及其深面的拇长屈肌腱向尺侧牵开，将桡血管向桡侧牵开以显露旋前方肌，在桡侧起点处切断旋前方肌并向尺侧牵拉显露桡骨远端[4-6]。根据术前 X 线片及 CT 评估骨折情况，用骨膜剥离器或骨刀沿原骨折线仔细分离骨折端，并清理断端骨痂，暴露骨折断端。牵引复位后用克氏针临时固定，以远端骨折块为基准将解剖型桡骨远端掌侧锁定接骨板（美国强生公司）远端置于“分水岭”下方合适位置，C 臂 X 线机透视，根据骨折移位情况将接骨板进行适当调整，位置合适后用锁定螺钉固定远端骨折块；拔出临时固定的克氏针，根据骨折端情况用 1 枚螺钉固定滑动钉槽，通过牵拉腕关节及推挤接骨板和远端骨折块来纠正残余的短缩及尺桡偏畸形；然后拧紧滑动钉槽螺钉，这样在近端接骨板贴向骨面时，即可借助接骨板的解剖设计恢复掌倾角。再次 C 臂 X 线机透视，根据骨折端残存畸形情况进一步牵引、推挤复位，并以适当的螺钉植入顺序和位置植入接骨板近端的剩余螺钉。如有必要也可对滑动钉槽的螺钉进行调整。复位后干骺端如遗留有较大骨缺损（本组 13 例），则予以同种异体松质骨（山西奥瑞生物材料有限公司）植骨。透视确定骨折位置及内固定合适后，松止血带彻底止血后冲洗切口、放置引流、逐层关闭切口。
1.3 术后处理
本组 5 例术中发现骨折不够稳定，用掌侧石膏托将腕关节固定于中立位 3～4 周；其余患者术后无需外固定。术后第 1 天开始进行掌指关节、指间关节、肩肘关节主动运动。未行石膏外固定患者，待引流管拔出后即可轻柔进行腕关节伸屈活动，术后 2 周开始作前臂旋转及腕关节环转活动，术后 6 周开始进行力量性功能训练并逐步恢复日常活动；石膏外固定者在石膏拆除后开始腕关节伸屈活动、前臂旋转及腕关节环转活动，术后 6 周开始进行力量性功能训练并逐步恢复日常活动。
1.4 统计学方法
采用 Matlab 统计软件进行分析。数据以均数±标准差表示，手术前后比较采用配对 t 检验；检验水准 α=0.05。
2 结果
术后患者切口均 Ⅰ 期愈合，无术后早期并发症发生。25 例患者均获随访，随访时间 1～1.5 年，平均 1.3 年。X 线片复查示所有患者骨折均顺利愈合，愈合时间 8～12 周，平均 9.2 周；关节面移位均<1 mm。末次随访时桡骨远端掌倾角为（13.1±3.2）°，尺偏角为（21.9±4.6）°，桡骨短缩（2.0±1.1）mm，腕关节屈曲活动度为（52.0±11.7）°，腕关节背伸活动度为（65.0±4.8）°，握力为健侧的 84.0%±4.2%，均较术前显著改善（P<0.05）。末次随访时采用 Gartland 和 Werley 评分评价疗效，优 15 例，良 6 例，可 2 例，差 2 例，优良率 84%。
3 典型病例
患者 女，87 岁。因摔倒撑地致右侧桡骨远端骨折，AO 分型为 A2 型；行闭合复位石膏外固定 46 d 后，因腕部仍有肿痛、畸形、活动受限就诊。检查：腕部轻度肿胀，有明显“枪刺”样畸形，腕部活动差。X 线片示桡骨远端骨折有明显短缩、桡偏及背倾畸形，骨折线模糊。入院第 2 天行切开复位内固定术。术中清理骨折端，行初步复位后用克氏针临时固定，并以桡骨远端骨块为基准放置解剖型掌侧锁定接骨板。透视显示骨折掌倾角已恢复，但仍有明显短缩、桡偏畸形，接骨板在骨折远端骨块上的位置略过于偏向尺侧并桡偏，但远近位置合适。微调接骨板后用锁定螺钉固定骨折的远端骨块，牵引腕关节同时推挤接骨板，使远端骨折块向远端及尺桡侧移动以纠正短缩、桡偏畸形，同时用 1 枚螺钉在滑动槽远端进行固定。再次透视发现仍有轻度短缩、桡偏畸形。略松开滑动槽螺钉进一步纠正畸形后，用另 1 枚螺钉固定滑动槽远端的钉孔。透视发现骨折短缩得到纠正，但仍有桡偏畸形，接骨板近端偏向桡骨干尺侧。取出滑动槽螺钉，将远端骨折块向尺侧推挤，同时以接骨板近端螺钉为中心将接骨板近端向桡侧旋转，继续拧入其余螺钉。骨折端缺损用同种异体松质骨进行植骨。透视见骨折解剖复位，植入物位置、长短合适。术后按上法进行康复训练，术后 8 周骨折顺利愈合。随访 1.2 年，腕关节功能恢复良好，桡骨远端掌倾角 10°，尺偏角 25°、桡骨短缩 0 mm、腕关节屈曲活动度 63°、腕关节背伸活动度 65°、握力为健侧的 89%。采用 Gartland 和 Werley 评分评价疗效为优。见图 1。
图1
典型病例
a. 术前 X 线片；b. 术后 1.2 年 X 线片示桡骨远端位线良好，骨折线消失；c. 术后 1.2 年腕关节功能恢复情况
Figure1. A typical casea. X-ray films before operation; b. X-ray films at 1.2 years after operation, showing that the bone was at right place and the fracture line disappeared; c. The wrist function recovery at 1.2 years after operation
4 讨论
老年桡骨远端骨折因患者及家属重视不够延误治疗，以及保守治疗失败等原因，有相当一部分变成陈旧性骨折形成畸形愈合，从而造成腕关节疼痛、活动受限及握力下降等。在桡骨远端骨折中，桡骨短缩导致腕关节活动范围下降和疼痛是影响腕关节功能的主要因素，关节面不平整是导致关节疼痛的主要原因，复位时按照其重要性依次为恢复桡骨长度、关节面平整、尺偏角及掌倾角[4, 7]。目前大多数学者普遍认为桡骨远端骨折出现以下情况：背倾角>20°，尺偏角<10°，桡骨高度丢失>2.5 mm，关节面移位超过 2 mm，需行手术治疗[8-10]。陈旧性桡骨远端骨折目前尚无明确手术指征，对于青壮年患者，我们认为如果患者条件允许，应尽可能参照上述标准进行手术治疗。对本组患者而言，由于是老年患者，情况有其特殊性，我们参考上述手术指征的同时，结合患者对缓解疼痛、改善功能的诉求，通过全面评估后进行手术治疗。
老年人大多存在骨质疏松，骨折后会因骨质压缩而存在明显桡骨短缩[1-3]。由于陈旧性骨折导致肌肉软组织挛缩加上关节囊的缓冲作用，术中很难通过牵引复位恢复桡骨远端的长度，因骨质疏松若使用复位钳牵拉则易造成骨块碎裂，再加上骨折端不清晰，因此很难做到准确复位[11-12]。解剖型桡骨远端掌侧锁定接骨板因其远端由多排交叉设计具有角稳定性的锁钉固定，对疏松的骨质具有强大把持能力，因此术中我们运用此特性推挤调整接骨板，并借助其良好的解剖形态设计来达到良好复位和固定。
为了达到良好的复位和稳定固定，术中需注意以下要点：① 彻底清理骨折断端各个面的骨痂，并松解周围粘连的软组织，使远端骨块能比较自由地移动以便复位，清理时需小心避免远端骨块的碎裂，对背侧松解不充分是复位固定困难的一个重要原因。② 通过牵引复位并以克氏针临时固定后，要以远端骨折块为基准，将接骨板置于合适位置。接骨板远端应紧靠“分水岭”下方[13-14]，内外缘也应处于远端骨块的合适位置，同时还要兼顾远端骨折块存在的尺桡偏畸形。因为初步复位临时固定后，有相当一部分骨折仍会残留一定程度畸形，所以在接骨板以远端骨块为基准调整到位后，如果仍存在背倾畸形，此时接骨板近端部分应远离桡骨干，与之形成的角度应等于正常掌倾角加上骨折背倾角度之和。如果存在桡偏畸形使尺偏角度变小，则接骨板近端部分会偏向桡骨干尺侧；将接骨板近段部分调整到桡骨干上正确位置，会有助于进一步纠正残余畸形。③ 远端交锁螺钉需足够长，螺钉最好穿透背侧皮质才能使螺钉把持远端骨块能力最大，从而有利于骨折复位[15-17]。但螺钉也不能太长，否则会激惹背侧肌腱。④ 先植入接骨板近端的滑动槽螺钉，根据骨折移位情况决定植入螺钉位置是偏向钉孔的远端还是近端、尺侧还是桡侧。如果有短缩畸形，植入螺钉后，在不拧紧状况下拔出临时固定的克氏针，牵引腕关节同时向骨折移位相反方向推挤接骨板远端部分，能利用其强大的把持能力有效纠正畸形；然后拧紧螺钉，当接骨板近端紧贴桡骨干时提示掌倾角得到了恢复。⑤ 如果再透视仍有短缩、桡偏畸形，可略松开滑动槽螺钉进行牵引、推挤复位，同时调整接骨板近端与桡骨干的相对位置来纠正残存畸形，然后植入其余螺钉。⑥ 骨折端有较明显骨缺损需要植骨[18-19]，如果掌侧骨折间隙较小植骨困难时，可用钻头适当扩大以便植骨。
综上述，利用桡骨远端掌侧锁定接骨板远端螺钉的强大把持力，辅以适当的手术技巧，能较好地复位固定老年患者陈旧性桡骨远端骨折，较好地恢复腕关节功能。
老年桡骨远端骨折很常见，多采用闭合复位外固定方式治疗。如果对骨折稳定性估计不足或处理不当，很容易造成复位丢失、畸形愈合，因此老年陈旧性桡骨远端骨折并不少见。由于软组织挛缩、骨折端压缩、新生骨痂遮挡骨折线及通常合并的骨质疏松，使这种骨折的术中复位固定相当困难[1-3]。2014 年 10 月—2015 年 9 月，我们利用解剖型桡骨远端掌侧锁定接骨板远端强大的把持力，辅以手术复位固定技巧，治疗老年陈旧性桡骨远端骨折 25 例，取得了良好效果。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男 3 例，女 22 例；年龄 65～87 岁，平均 73 岁。左侧 11 例，右侧 14 例。致伤原因：摔伤 19 例，交通事故伤 6 例。均为闭合性骨折，按 AO 分型：A2 型 10 例，A3 型 7 例，B3 型 3 例，C1 型 5 例；所有患者关节面均较平整。其中 18 例因骨折不稳定行手法复位石膏固定，之后复位丢失行手术治疗；7 例未接受任何治疗。病程 33～126 d，平均 61 d。术前掌倾角（–16.0±3.1）°，尺偏角（10.8±7.0）°，桡骨短缩（11.2±3.6）mm，腕关节屈曲活动度（41.0±7.5）°，腕关节背伸活动度（42.0±6.3）°，握力为健侧的 33.0%±3.1%。
1.2 手术方法
患者于臂丛麻醉下取仰卧位，沿桡侧腕屈肌腱作纵行切口，打开桡侧腕屈肌腱腱鞘，将其及其深面的拇长屈肌腱向尺侧牵开，将桡血管向桡侧牵开以显露旋前方肌，在桡侧起点处切断旋前方肌并向尺侧牵拉显露桡骨远端[4-6]。根据术前 X 线片及 CT 评估骨折情况，用骨膜剥离器或骨刀沿原骨折线仔细分离骨折端，并清理断端骨痂，暴露骨折断端。牵引复位后用克氏针临时固定，以远端骨折块为基准将解剖型桡骨远端掌侧锁定接骨板（美国强生公司）远端置于“分水岭”下方合适位置，C 臂 X 线机透视，根据骨折移位情况将接骨板进行适当调整，位置合适后用锁定螺钉固定远端骨折块；拔出临时固定的克氏针，根据骨折端情况用 1 枚螺钉固定滑动钉槽，通过牵拉腕关节及推挤接骨板和远端骨折块来纠正残余的短缩及尺桡偏畸形；然后拧紧滑动钉槽螺钉，这样在近端接骨板贴向骨面时，即可借助接骨板的解剖设计恢复掌倾角。再次 C 臂 X 线机透视，根据骨折端残存畸形情况进一步牵引、推挤复位，并以适当的螺钉植入顺序和位置植入接骨板近端的剩余螺钉。如有必要也可对滑动钉槽的螺钉进行调整。复位后干骺端如遗留有较大骨缺损（本组 13 例），则予以同种异体松质骨（山西奥瑞生物材料有限公司）植骨。透视确定骨折位置及内固定合适后，松止血带彻底止血后冲洗切口、放置引流、逐层关闭切口。
1.3 术后处理
本组 5 例术中发现骨折不够稳定，用掌侧石膏托将腕关节固定于中立位 3～4 周；其余患者术后无需外固定。术后第 1 天开始进行掌指关节、指间关节、肩肘关节主动运动。未行石膏外固定患者，待引流管拔出后即可轻柔进行腕关节伸屈活动，术后 2 周开始作前臂旋转及腕关节环转活动，术后 6 周开始进行力量性功能训练并逐步恢复日常活动；石膏外固定者在石膏拆除后开始腕关节伸屈活动、前臂旋转及腕关节环转活动，术后 6 周开始进行力量性功能训练并逐步恢复日常活动。
1.4 统计学方法
采用 Matlab 统计软件进行分析。数据以均数±标准差表示，手术前后比较采用配对 t 检验；检验水准 α=0.05。
2 结果
术后患者切口均 Ⅰ 期愈合，无术后早期并发症发生。25 例患者均获随访，随访时间 1～1.5 年，平均 1.3 年。X 线片复查示所有患者骨折均顺利愈合，愈合时间 8～12 周，平均 9.2 周；关节面移位均<1 mm。末次随访时桡骨远端掌倾角为（13.1±3.2）°，尺偏角为（21.9±4.6）°，桡骨短缩（2.0±1.1）mm，腕关节屈曲活动度为（52.0±11.7）°，腕关节背伸活动度为（65.0±4.8）°，握力为健侧的 84.0%±4.2%，均较术前显著改善（P<0.05）。末次随访时采用 Gartland 和 Werley 评分评价疗效，优 15 例，良 6 例，可 2 例，差 2 例，优良率 84%。
3 典型病例
患者 女，87 岁。因摔倒撑地致右侧桡骨远端骨折，AO 分型为 A2 型；行闭合复位石膏外固定 46 d 后，因腕部仍有肿痛、畸形、活动受限就诊。检查：腕部轻度肿胀，有明显“枪刺”样畸形，腕部活动差。X 线片示桡骨远端骨折有明显短缩、桡偏及背倾畸形，骨折线模糊。入院第 2 天行切开复位内固定术。术中清理骨折端，行初步复位后用克氏针临时固定，并以桡骨远端骨块为基准放置解剖型掌侧锁定接骨板。透视显示骨折掌倾角已恢复，但仍有明显短缩、桡偏畸形，接骨板在骨折远端骨块上的位置略过于偏向尺侧并桡偏，但远近位置合适。微调接骨板后用锁定螺钉固定骨折的远端骨块，牵引腕关节同时推挤接骨板，使远端骨折块向远端及尺桡侧移动以纠正短缩、桡偏畸形，同时用 1 枚螺钉在滑动槽远端进行固定。再次透视发现仍有轻度短缩、桡偏畸形。略松开滑动槽螺钉进一步纠正畸形后，用另 1 枚螺钉固定滑动槽远端的钉孔。透视发现骨折短缩得到纠正，但仍有桡偏畸形，接骨板近端偏向桡骨干尺侧。取出滑动槽螺钉，将远端骨折块向尺侧推挤，同时以接骨板近端螺钉为中心将接骨板近端向桡侧旋转，继续拧入其余螺钉。骨折端缺损用同种异体松质骨进行植骨。透视见骨折解剖复位，植入物位置、长短合适。术后按上法进行康复训练，术后 8 周骨折顺利愈合。随访 1.2 年，腕关节功能恢复良好，桡骨远端掌倾角 10°，尺偏角 25°、桡骨短缩 0 mm、腕关节屈曲活动度 63°、腕关节背伸活动度 65°、握力为健侧的 89%。采用 Gartland 和 Werley 评分评价疗效为优。见图 1。
图1
典型病例
a. 术前 X 线片；b. 术后 1.2 年 X 线片示桡骨远端位线良好，骨折线消失；c. 术后 1.2 年腕关节功能恢复情况
Figure1. A typical casea. X-ray films before operation; b. X-ray films at 1.2 years after operation, showing that the bone was at right place and the fracture line disappeared; c. The wrist function recovery at 1.2 years after operation
4 讨论
老年桡骨远端骨折因患者及家属重视不够延误治疗，以及保守治疗失败等原因，有相当一部分变成陈旧性骨折形成畸形愈合，从而造成腕关节疼痛、活动受限及握力下降等。在桡骨远端骨折中，桡骨短缩导致腕关节活动范围下降和疼痛是影响腕关节功能的主要因素，关节面不平整是导致关节疼痛的主要原因，复位时按照其重要性依次为恢复桡骨长度、关节面平整、尺偏角及掌倾角[4, 7]。目前大多数学者普遍认为桡骨远端骨折出现以下情况：背倾角>20°，尺偏角<10°，桡骨高度丢失>2.5 mm，关节面移位超过 2 mm，需行手术治疗[8-10]。陈旧性桡骨远端骨折目前尚无明确手术指征，对于青壮年患者，我们认为如果患者条件允许，应尽可能参照上述标准进行手术治疗。对本组患者而言，由于是老年患者，情况有其特殊性，我们参考上述手术指征的同时，结合患者对缓解疼痛、改善功能的诉求，通过全面评估后进行手术治疗。
老年人大多存在骨质疏松，骨折后会因骨质压缩而存在明显桡骨短缩[1-3]。由于陈旧性骨折导致肌肉软组织挛缩加上关节囊的缓冲作用，术中很难通过牵引复位恢复桡骨远端的长度，因骨质疏松若使用复位钳牵拉则易造成骨块碎裂，再加上骨折端不清晰，因此很难做到准确复位[11-12]。解剖型桡骨远端掌侧锁定接骨板因其远端由多排交叉设计具有角稳定性的锁钉固定，对疏松的骨质具有强大把持能力，因此术中我们运用此特性推挤调整接骨板，并借助其良好的解剖形态设计来达到良好复位和固定。
为了达到良好的复位和稳定固定，术中需注意以下要点：① 彻底清理骨折断端各个面的骨痂，并松解周围粘连的软组织，使远端骨块能比较自由地移动以便复位，清理时需小心避免远端骨块的碎裂，对背侧松解不充分是复位固定困难的一个重要原因。② 通过牵引复位并以克氏针临时固定后，要以远端骨折块为基准，将接骨板置于合适位置。接骨板远端应紧靠“分水岭”下方[13-14]，内外缘也应处于远端骨块的合适位置，同时还要兼顾远端骨折块存在的尺桡偏畸形。因为初步复位临时固定后，有相当一部分骨折仍会残留一定程度畸形，所以在接骨板以远端骨块为基准调整到位后，如果仍存在背倾畸形，此时接骨板近端部分应远离桡骨干，与之形成的角度应等于正常掌倾角加上骨折背倾角度之和。如果存在桡偏畸形使尺偏角度变小，则接骨板近端部分会偏向桡骨干尺侧；将接骨板近段部分调整到桡骨干上正确位置，会有助于进一步纠正残余畸形。③ 远端交锁螺钉需足够长，螺钉最好穿透背侧皮质才能使螺钉把持远端骨块能力最大，从而有利于骨折复位[15-17]。但螺钉也不能太长，否则会激惹背侧肌腱。④ 先植入接骨板近端的滑动槽螺钉，根据骨折移位情况决定植入螺钉位置是偏向钉孔的远端还是近端、尺侧还是桡侧。如果有短缩畸形，植入螺钉后，在不拧紧状况下拔出临时固定的克氏针，牵引腕关节同时向骨折移位相反方向推挤接骨板远端部分，能利用其强大的把持能力有效纠正畸形；然后拧紧螺钉，当接骨板近端紧贴桡骨干时提示掌倾角得到了恢复。⑤ 如果再透视仍有短缩、桡偏畸形，可略松开滑动槽螺钉进行牵引、推挤复位，同时调整接骨板近端与桡骨干的相对位置来纠正残存畸形，然后植入其余螺钉。⑥ 骨折端有较明显骨缺损需要植骨[18-19]，如果掌侧骨折间隙较小植骨困难时，可用钻头适当扩大以便植骨。
综上述，利用桡骨远端掌侧锁定接骨板远端螺钉的强大把持力，辅以适当的手术技巧，能较好地复位固定老年患者陈旧性桡骨远端骨折，较好地恢复腕关节功能。
