引用本文： 司思, 王怀胜, 蒲怡, 岑瑛, 肖海涛. 阴茎背神经阻断术后神经离断的修复及疗效评价. 中国修复重建外科杂志, 2017, 31(6): 709-713. doi: 10.7507/1002-1892.201611114 复制
1993 年 Tullii 等[1]报道了阴茎背神经阻断术，通过离断或切除部分阴茎背神经，降低阴茎敏感度，延长患者射精潜伏期，提高患者性生活满意度。最初该术式主要用于早泄患者的治疗，随着治疗指征的逐渐扩大，临床的广泛应用，该术式不良反应也越来越多。1997 年 Lee 等[2]报道，阴茎背神经阻断术后有 19.6% 患者出现阴茎麻木、冷热感觉减退等神经受损症状，严重者甚至出现勃起功能障碍。我们临床观察发现，阴茎背神经阻断术后患者会表现出不同程度阴茎感觉功能减退、性快感降低，甚至勃起功能异常，常伴有焦虑、抑郁等心理异常状态，影响了患者生活质量。2014 年 5 月—2016 年 5 月，我们采用腓肠神经桥接移植术修复 23 例阴茎背神经阻断术后神经离断，取得较好疗效。现回顾分析患者临床资料，评价该术式的安全性及有效性。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
纳入标准：① 阴茎背神经阻断术前勃起功能正常、阴茎感觉正常或敏感；② 无其他器质性因素；③ 阴茎背神经阻断术后阴茎感觉减退或丧失，伴或不伴勃起功能障碍，性生活质量明显下降；④ 无手术禁忌证及其他器官器质性疾病；⑤ 患者治疗愿望强烈。
本组 23 例患者年龄 19～38 岁，平均 27 岁。病程 1～28 个月，平均 14 个月。所有患者均为阴茎背神经阻断术后出现不同程度性快感减弱、阴茎两点辨别觉及冷热感觉减弱，其中龟头处两点辨别觉及冷热感觉减弱程度最严重，阴茎整体感觉减弱区域大小与离断神经位置及数量相关。21 例患者自诉勃起障碍。所有患者激素水平正常。根据症状自评量表-SCL90 评估，患者存在抑郁 19 例（中度 10 例、轻度 9 例），焦虑 16 例（中度 10 例、轻度 6 例），其中焦虑及抑郁共存 15 例；其余心理异常情况（社交障碍等）3 例（均为轻度）。
1.2 手术方法
手术前先检查阴茎体及龟头感觉，初步评估神经离断情况。全麻下，患者取仰卧位，沿阴茎背侧原切口入路，逐层分离至 Buck 筋膜与白膜之间，向近、远端分别寻找神经断端，切除断端瘢痕，显露神经束，测量本组缺失神经总长度为 1.0～1.5 cm。沿下肢外踝后弧形切开，逐层分离，沿小隐静脉后方寻找同样走行的腓肠神经，截取腓肠神经，腓肠神经截取长度约达缺失神经长度的 1.5 倍，以防止术后阴茎勃起造成二次离断；将腓肠神经桥接移植至各缺损处，与背神经近、远端吻合，8-0 滑线缝合神经断端。采用可吸收线全层缝合皮肤。术后口服抗生素 1～3 d 预防感染，常规换药。
1.3 疗效评价指标
① 根据英国医学研究院神经外科学会感觉功能评定标准（MCRR 标准）进行感觉分级：S 3 为皮肤痛觉和触觉恢复，且感觉过敏消失； 为感觉达 S 3，且两点辨别觉部分恢复；S 4 为感觉完全恢复。② 采用国际勃起功能指数-5（IIEF-5）问卷调查表[3]评估勃起功能，评价术后感觉恢复对相应勃起功能障碍的改善情况。③ 记录静态两点辨别觉，以及性快感障碍、冷热感觉及触觉敏感度等主观感觉改善情况。④ 应用症状自评量表-SCL90 对患者进行心理状态评估[4]。
1.4 统计学方法
采用 SPSS19.0 统计软件进行分析。手术前后等级资料比较采用 Fisher 确切概率法；检验水准 α=0.05。
2 结果
23 例患者均获随访，随访时间 6～12 个月，平均 8 个月。术后患者切口均 Ⅰ 期愈合，未发生手术相关并发症。术后供区踝及足背部存在部分感觉减退及轻度麻木症状，但未影响运动功能，并于 6 个月后明显减轻。术后 6 个月，患者自觉性快感较术前明显改善 11 例，部分改善 5 例；冷热感觉及触觉敏感度改善 21 例；性快感及冷热感觉、触觉敏感度均无明显改善1例。术后 3、6 个月，患者静态两点辨别觉、感觉分级以及 IIEF-5 问卷调查表评定结果均较术前显著改善，比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表 1。术后 6 个月，根据症状自评量表-SCL90 评估，与术前相比，抑郁改善 14 例（73.68%），其中 7 例由中度转为轻度、7 例由轻度恢复为正常；焦虑改善 12 例（80.00%），其中 8 例由中度转为轻度，4 例由轻度恢复为正常；其中焦虑和抑郁共存改善 12 例（80.00%）；其余心理异常情况（社交障碍等）3 例均改善，由轻度恢复为正常。
表1
手术前后患者各评价指标比较
Table1.
Evaluation of index results at pre- and post-operation
3 典型病例
患者 男，34 岁。因包皮环切术及阴茎背神经阻断术后感觉减退 15 个月于 2015 年 5 月入院。患者自诉阴茎背神经阻断术后阴茎感觉功能异常，性快感严重减退，冷热感觉及触觉敏感度下降。入院查体，可见阴茎包皮环切术后瘢痕，感觉分级<S 3，多次测量静态两点辨别觉为 8～15 mm 区间内，冷热感觉迟钝，根据 IIEF-5 问卷调查表评定为中度勃起障碍。术中见背神经远端断端 3 处，近端断端2处，神经缺损总长度为 1.5 cm，切除腓肠神经桥接移植修复两侧全部断端，其中选取较粗大的腓肠神经近端处连接修复背神经远端缺损（图 1）。术后 1 个月，患者冷热感觉敏感度较术前提高；术后 3 个月，静态两点辨别觉<8 mm，自诉性快感部分恢复；术后 6 个月，IIEF-5 问卷调查表评定勃起障碍为轻度，且冷热敏感度与阴茎背神经阻断术前无明显差别，感觉分级为 。
图1
典型病例神经桥接移植修复后即刻
Figure1.
A typical case, at immediate after nerve bridging transplantation
4 讨论
4.1 阴茎背神经阻断术并发症及修复必要性
早泄最直接表现为射精过快，据统计 35%～50% 的成年男性存在早泄问题[5]。在美国精神病协会发布的《精神疾病诊断和统计手册第四版（DSM-Ⅳ）》及美国泌尿外科学会提出的早泄相关诊断标准基础上[6-7]，国际性医学协会（ISSM）早泄定义特别委员会及早泄指南委员会自 2004 年起定期发布早泄诊断及治疗相关指南。历次指南中均明确指出：早泄病因复杂，应在明确病因后采取相应的治疗手段。2014 年最新指南认为，药物治疗作为经典治疗手段，其有效性及安全性均有可靠的一级证据支持，部分心理辅助治疗手段也明确有效[8]。阴茎背神经阻断术作为治疗早泄的外科术式，其有效性缺少足够证据支持，且术后存在阴茎感觉永久性丧失的风险，因此不建议使用[9]。国内学者认为，在排除心理性早泄及其他相关器质性疾病的前提下，如药物治疗无效，可谨慎施行阴茎背神经阻断术[10]。但对于该术式术中需离断神经的数量及位置尚无统一意见。本组患者于阴茎背神经阻断术后 1 周内出现感觉功能异常，后期出现勃起及性生活障碍，同时伴随焦虑、抑郁等相关心理异常情况，严重影响患者正常生活。
4.2 阴茎背神经阻断术后神经修复方法选择
针对阴茎背神经离断后感觉异常的治疗，国内外均罕见相关报道。因神经恢复缓慢，外科手术是明确有效的治疗方式[11]。神经修复的关键在于建立神经再生通路，为再生神经纤维跨越损伤两端间隙提供可能，从而恢复神经连续性。目前外科手术修复外周神经损伤的方法主要包括断端吻合和神经移植物移植。断端吻合修复临床应用广泛，但用于长距离损伤或复杂神经损伤（如臂丛损伤）时，直接行断端间吻合难度较大。顾玉东[11]认为神经缺损超过周围神经干直径4倍以上即需选择神经移植修复。
自 1870 年 Philipeaux 等首次利用自体神经移植术修复舌下神经缺损，国内外学者对神经移植材料的选择进行了大量研究[12]。同种异体和异种神经移植物来源广泛、损伤小，但存在免疫排斥反应，术后患者需服用免疫抑制剂[13]。自体神经移植效果确切，临床应用广泛。神经供区的选择应平衡受区需要和供区损伤。腓肠神经以远仅有感觉神经纤维，切取后对运动功能无明显影响，仅供区足背外侧会出现轻度感觉障碍，但是随时间延长可逐渐由周围神经代偿，是较理想的供区神经。目前，临床已将腓肠神经广泛用于臂丛、面神经以及其他外周神经的修复[14-17]，腓肠神经桥接移植是常见的自体神经移植修复术式[15]。同时，有学者在动物阴茎上成功完成了类似的神经修复术式[18]。经综合考量手术效果及供区损伤程度，我们采取腓肠神经桥接移植修复患者离断的背神经。
4.3 阴茎背神经阻断术后神经桥接修复的有效性
本组手术前后感觉分级、静态两点辨别觉等相关观察指标结果显示，患者术后感觉障碍逐渐恢复。大部分患者于术后 1 个月左右自觉冷热感觉及触觉敏感度较术前明显提升，且随时间延长，逐渐接近阴茎背神经阻断术前状态。术后 3 个月，患者勃起功能改善明显；术后 6 个月部分患者性生活满意程度基本达到了阴茎背神经阻断术术前。患者焦虑及抑郁等心理异常状况也得到明显缓解，大部分心理异常患者得到改善，转为轻度或恢复正常，少数患者在恢复期间出现一定程度心理波动。同时，患者术后神经供区切口恢复良好，未见红肿、渗出等异常；踝及足背部早期出现部分感觉减退及轻度麻木，未影响运动功能， 6 个月后麻木范围缩小且程度减轻。
本组患者术前及术后 3、6 个月感觉评级、静态两点辨别觉及勃起障碍情况评定结果比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。性生活满意度及心理异常情况等缺少量化指标，仅进行了主观评定，结果显示术后 3～6 个月后出现明显改善，且改善例数与程度随时间延长逐渐增加。
4.4 手术难点及不足
① 术前无法明确阴茎背神经阻断术中神经离断位置、数量及缺损长度。由于神经离断后断端退缩及失用性萎缩等原因，术中寻找神经断端难度较大，无法明确所有断端均找到。当远端断端残留较短，接近冠状沟时，进一步提升了寻找神经断端的难度，需借助显微镜耐心分辨。② 为避免术后勃起造成神经再次断裂，需要在对供区不产生额外损伤的前提下，尽可能多地切取腓肠神经进行桥接移植，同时应在受区采取分层缝合方法降低张力。③ 神经恢复缓慢，本组患者随访时间较短，桥接修复术式的长期有效性及安全性有待进一步明确。且患者在恢复过程中，感觉障碍恢复速度比预想神经生长速度快，这一现象也需进一步讨论。
综上述，腓肠神经桥接移植术式治疗阴茎背神经阻断术后感觉异常疗效确切，但本组例数较少，随访时间有限，有待进行基础研究及相应临床大样本随访观察进一步明确疗效。
1993 年 Tullii 等[1]报道了阴茎背神经阻断术，通过离断或切除部分阴茎背神经，降低阴茎敏感度，延长患者射精潜伏期，提高患者性生活满意度。最初该术式主要用于早泄患者的治疗，随着治疗指征的逐渐扩大，临床的广泛应用，该术式不良反应也越来越多。1997 年 Lee 等[2]报道，阴茎背神经阻断术后有 19.6% 患者出现阴茎麻木、冷热感觉减退等神经受损症状，严重者甚至出现勃起功能障碍。我们临床观察发现，阴茎背神经阻断术后患者会表现出不同程度阴茎感觉功能减退、性快感降低，甚至勃起功能异常，常伴有焦虑、抑郁等心理异常状态，影响了患者生活质量。2014 年 5 月—2016 年 5 月，我们采用腓肠神经桥接移植术修复 23 例阴茎背神经阻断术后神经离断，取得较好疗效。现回顾分析患者临床资料，评价该术式的安全性及有效性。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
纳入标准：① 阴茎背神经阻断术前勃起功能正常、阴茎感觉正常或敏感；② 无其他器质性因素；③ 阴茎背神经阻断术后阴茎感觉减退或丧失，伴或不伴勃起功能障碍，性生活质量明显下降；④ 无手术禁忌证及其他器官器质性疾病；⑤ 患者治疗愿望强烈。
本组 23 例患者年龄 19～38 岁，平均 27 岁。病程 1～28 个月，平均 14 个月。所有患者均为阴茎背神经阻断术后出现不同程度性快感减弱、阴茎两点辨别觉及冷热感觉减弱，其中龟头处两点辨别觉及冷热感觉减弱程度最严重，阴茎整体感觉减弱区域大小与离断神经位置及数量相关。21 例患者自诉勃起障碍。所有患者激素水平正常。根据症状自评量表-SCL90 评估，患者存在抑郁 19 例（中度 10 例、轻度 9 例），焦虑 16 例（中度 10 例、轻度 6 例），其中焦虑及抑郁共存 15 例；其余心理异常情况（社交障碍等）3 例（均为轻度）。
1.2 手术方法
手术前先检查阴茎体及龟头感觉，初步评估神经离断情况。全麻下，患者取仰卧位，沿阴茎背侧原切口入路，逐层分离至 Buck 筋膜与白膜之间，向近、远端分别寻找神经断端，切除断端瘢痕，显露神经束，测量本组缺失神经总长度为 1.0～1.5 cm。沿下肢外踝后弧形切开，逐层分离，沿小隐静脉后方寻找同样走行的腓肠神经，截取腓肠神经，腓肠神经截取长度约达缺失神经长度的 1.5 倍，以防止术后阴茎勃起造成二次离断；将腓肠神经桥接移植至各缺损处，与背神经近、远端吻合，8-0 滑线缝合神经断端。采用可吸收线全层缝合皮肤。术后口服抗生素 1～3 d 预防感染，常规换药。
1.3 疗效评价指标
① 根据英国医学研究院神经外科学会感觉功能评定标准（MCRR 标准）进行感觉分级：S 3 为皮肤痛觉和触觉恢复，且感觉过敏消失； 为感觉达 S 3，且两点辨别觉部分恢复；S 4 为感觉完全恢复。② 采用国际勃起功能指数-5（IIEF-5）问卷调查表[3]评估勃起功能，评价术后感觉恢复对相应勃起功能障碍的改善情况。③ 记录静态两点辨别觉，以及性快感障碍、冷热感觉及触觉敏感度等主观感觉改善情况。④ 应用症状自评量表-SCL90 对患者进行心理状态评估[4]。
1.4 统计学方法
采用 SPSS19.0 统计软件进行分析。手术前后等级资料比较采用 Fisher 确切概率法；检验水准 α=0.05。
2 结果
23 例患者均获随访，随访时间 6～12 个月，平均 8 个月。术后患者切口均 Ⅰ 期愈合，未发生手术相关并发症。术后供区踝及足背部存在部分感觉减退及轻度麻木症状，但未影响运动功能，并于 6 个月后明显减轻。术后 6 个月，患者自觉性快感较术前明显改善 11 例，部分改善 5 例；冷热感觉及触觉敏感度改善 21 例；性快感及冷热感觉、触觉敏感度均无明显改善1例。术后 3、6 个月，患者静态两点辨别觉、感觉分级以及 IIEF-5 问卷调查表评定结果均较术前显著改善，比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表 1。术后 6 个月，根据症状自评量表-SCL90 评估，与术前相比，抑郁改善 14 例（73.68%），其中 7 例由中度转为轻度、7 例由轻度恢复为正常；焦虑改善 12 例（80.00%），其中 8 例由中度转为轻度，4 例由轻度恢复为正常；其中焦虑和抑郁共存改善 12 例（80.00%）；其余心理异常情况（社交障碍等）3 例均改善，由轻度恢复为正常。
表1
手术前后患者各评价指标比较
Table1.
Evaluation of index results at pre- and post-operation
3 典型病例
患者 男，34 岁。因包皮环切术及阴茎背神经阻断术后感觉减退 15 个月于 2015 年 5 月入院。患者自诉阴茎背神经阻断术后阴茎感觉功能异常，性快感严重减退，冷热感觉及触觉敏感度下降。入院查体，可见阴茎包皮环切术后瘢痕，感觉分级<S 3，多次测量静态两点辨别觉为 8～15 mm 区间内，冷热感觉迟钝，根据 IIEF-5 问卷调查表评定为中度勃起障碍。术中见背神经远端断端 3 处，近端断端2处，神经缺损总长度为 1.5 cm，切除腓肠神经桥接移植修复两侧全部断端，其中选取较粗大的腓肠神经近端处连接修复背神经远端缺损（图 1）。术后 1 个月，患者冷热感觉敏感度较术前提高；术后 3 个月，静态两点辨别觉<8 mm，自诉性快感部分恢复；术后 6 个月，IIEF-5 问卷调查表评定勃起障碍为轻度，且冷热敏感度与阴茎背神经阻断术前无明显差别，感觉分级为 。
图1
典型病例神经桥接移植修复后即刻
Figure1.
A typical case, at immediate after nerve bridging transplantation
4 讨论
4.1 阴茎背神经阻断术并发症及修复必要性
早泄最直接表现为射精过快，据统计 35%～50% 的成年男性存在早泄问题[5]。在美国精神病协会发布的《精神疾病诊断和统计手册第四版（DSM-Ⅳ）》及美国泌尿外科学会提出的早泄相关诊断标准基础上[6-7]，国际性医学协会（ISSM）早泄定义特别委员会及早泄指南委员会自 2004 年起定期发布早泄诊断及治疗相关指南。历次指南中均明确指出：早泄病因复杂，应在明确病因后采取相应的治疗手段。2014 年最新指南认为，药物治疗作为经典治疗手段，其有效性及安全性均有可靠的一级证据支持，部分心理辅助治疗手段也明确有效[8]。阴茎背神经阻断术作为治疗早泄的外科术式，其有效性缺少足够证据支持，且术后存在阴茎感觉永久性丧失的风险，因此不建议使用[9]。国内学者认为，在排除心理性早泄及其他相关器质性疾病的前提下，如药物治疗无效，可谨慎施行阴茎背神经阻断术[10]。但对于该术式术中需离断神经的数量及位置尚无统一意见。本组患者于阴茎背神经阻断术后 1 周内出现感觉功能异常，后期出现勃起及性生活障碍，同时伴随焦虑、抑郁等相关心理异常情况，严重影响患者正常生活。
4.2 阴茎背神经阻断术后神经修复方法选择
针对阴茎背神经离断后感觉异常的治疗，国内外均罕见相关报道。因神经恢复缓慢，外科手术是明确有效的治疗方式[11]。神经修复的关键在于建立神经再生通路，为再生神经纤维跨越损伤两端间隙提供可能，从而恢复神经连续性。目前外科手术修复外周神经损伤的方法主要包括断端吻合和神经移植物移植。断端吻合修复临床应用广泛，但用于长距离损伤或复杂神经损伤（如臂丛损伤）时，直接行断端间吻合难度较大。顾玉东[11]认为神经缺损超过周围神经干直径4倍以上即需选择神经移植修复。
自 1870 年 Philipeaux 等首次利用自体神经移植术修复舌下神经缺损，国内外学者对神经移植材料的选择进行了大量研究[12]。同种异体和异种神经移植物来源广泛、损伤小，但存在免疫排斥反应，术后患者需服用免疫抑制剂[13]。自体神经移植效果确切，临床应用广泛。神经供区的选择应平衡受区需要和供区损伤。腓肠神经以远仅有感觉神经纤维，切取后对运动功能无明显影响，仅供区足背外侧会出现轻度感觉障碍，但是随时间延长可逐渐由周围神经代偿，是较理想的供区神经。目前，临床已将腓肠神经广泛用于臂丛、面神经以及其他外周神经的修复[14-17]，腓肠神经桥接移植是常见的自体神经移植修复术式[15]。同时，有学者在动物阴茎上成功完成了类似的神经修复术式[18]。经综合考量手术效果及供区损伤程度，我们采取腓肠神经桥接移植修复患者离断的背神经。
4.3 阴茎背神经阻断术后神经桥接修复的有效性
本组手术前后感觉分级、静态两点辨别觉等相关观察指标结果显示，患者术后感觉障碍逐渐恢复。大部分患者于术后 1 个月左右自觉冷热感觉及触觉敏感度较术前明显提升，且随时间延长，逐渐接近阴茎背神经阻断术前状态。术后 3 个月，患者勃起功能改善明显；术后 6 个月部分患者性生活满意程度基本达到了阴茎背神经阻断术术前。患者焦虑及抑郁等心理异常状况也得到明显缓解，大部分心理异常患者得到改善，转为轻度或恢复正常，少数患者在恢复期间出现一定程度心理波动。同时，患者术后神经供区切口恢复良好，未见红肿、渗出等异常；踝及足背部早期出现部分感觉减退及轻度麻木，未影响运动功能， 6 个月后麻木范围缩小且程度减轻。
本组患者术前及术后 3、6 个月感觉评级、静态两点辨别觉及勃起障碍情况评定结果比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。性生活满意度及心理异常情况等缺少量化指标，仅进行了主观评定，结果显示术后 3～6 个月后出现明显改善，且改善例数与程度随时间延长逐渐增加。
4.4 手术难点及不足
① 术前无法明确阴茎背神经阻断术中神经离断位置、数量及缺损长度。由于神经离断后断端退缩及失用性萎缩等原因，术中寻找神经断端难度较大，无法明确所有断端均找到。当远端断端残留较短，接近冠状沟时，进一步提升了寻找神经断端的难度，需借助显微镜耐心分辨。② 为避免术后勃起造成神经再次断裂，需要在对供区不产生额外损伤的前提下，尽可能多地切取腓肠神经进行桥接移植，同时应在受区采取分层缝合方法降低张力。③ 神经恢复缓慢，本组患者随访时间较短，桥接修复术式的长期有效性及安全性有待进一步明确。且患者在恢复过程中，感觉障碍恢复速度比预想神经生长速度快，这一现象也需进一步讨论。
综上述，腓肠神经桥接移植术式治疗阴茎背神经阻断术后感觉异常疗效确切，但本组例数较少，随访时间有限，有待进行基础研究及相应临床大样本随访观察进一步明确疗效。
