引用本文： 龚大伟, 阳运康, 尹一然, 陈歌. 直接前方入路应用于同期双髋置换中的早期疗效分析. 中国修复重建外科杂志, 2017, 31(9): 1036-1042. doi: 10.7507/1002-1892.201611111 复制
随着发病因素的增多，双髋病变发病率逐年升高，其终末期唯一有效的治疗方式为人工全髋关节置换术。由于双髋同时置换操作时间长，对机体创伤大，术后恢复慢，并发症多，既往多采取分期置换。而近年随着人工关节研究的飞速发展，快速康复外科及微创外科理念不断深入，同期置换越来越受到广大医师的青睐。寻求一种安全、高效、微创的手术入路成为解决此问题的关键，以快速康复为核心理念的直接前方入路（direct anterior approach，DAA）应运而生。相较其他入路，DAA 从阔筋膜张肌及缝匠肌间隙进入，走行于神经血管平面，具有创伤小、恢复快、脱位率低、术后无特殊禁忌体位等诸多优点，且在同期双髋置换中无需翻动体位，节约了手术时间，能清楚对比双下肢长度[1-5]，成为了同期双髋置换手术入路的一个良好选择。现回顾分析 2010 年 6 月—2015 年 11 月采用 DAA 同期双髋置换术治疗的患者临床资料，并与同期行后外侧入路同期双髋置换术的患者进行比较，探讨 DAA 在同期双髋置换术中的应用价值。报告如下。
1 临床资料
1.1 患者选择标准
纳入标准：① 双髋病变，且均有人工全髋关节置换术指征；② 体质量指数（body mass index，BMI）≤35；③ 采用 DAA 或后外侧入路行同期双髋置换术；④ 患者及家属同意并选择同期置换。排除标准：① 股骨严重短颈畸形、髓腔重度狭窄或形态异常、股骨近端严重骨质疏松或合并肿瘤性病变；② Crowe Ⅳ型先天性髋关节发育不良（developmental dysplasia of the hip，DDH）；③ 股骨颈有内固定物需取出者；④ 美国麻醉医师协会（ASA）分级 3 级以上者；⑤ 有严重基础疾病、术前血红蛋白低于 100 g/L 及其他手术禁忌者。
2010 年 6 月—2015 年 11 月，共 65 例患者符合选择标准纳入研究，其中采用 DAA 同期双髋置换 34 例（A 组），采用后外侧入路同期双髋置换 31 例（B 组）。本研究获西南医科大学附属医院伦理委员会批准，所有患者均知情同意。
1.2 一般资料
A 组：男 21 例，女 13 例；年龄 28～67 岁，平均 46.2 岁。BMI 23.2～33.5，平均 25.6；术前血红蛋白水平 112～145 g/L，平均 131.2 g/L。双侧股骨头缺血性坏死 14 例，强直性脊柱炎（按照 1984 年修订的纽约诊断标准）继发双髋骨关节炎 10 例，双髋原发性骨关节炎 6 例；病程 5～12 年，平均 8.2 年。双侧 DDH 4 例（CroweⅠ型 2 例、Ⅱ型 2 例）。
B 组：男 19 例，女 12 例；年龄 26～65 岁，平均 42.1 岁。BMI 25.4～34.7，平均 27.5。术前血红蛋白水平 118～146 g/L，平均 134.7 g/L。双侧股骨头缺血性坏死 10 例，强直性脊柱炎继发双髋骨关节炎 8 例，双髋原发性骨关节炎 7 例；病程 6～13 年，平均 8.5 年。双侧 DDH 6 例（CroweⅠ型 4 例、Ⅱ型 2 例）。
两组患者性别、年龄、BMI、术前血红蛋白水平、病因、病程、术前 Harris 评分及疼痛视觉模拟评分（VAS）比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表 1、2。
1.3 手术方法
快速康复外科理念贯穿于整个围手术期的管理，手术均由同一高年资医生完成。均使用美国强生公司的 DePuy 生物型假体、陶瓷对陶瓷或陶瓷对高铰链聚乙烯界面、Pinnacle 臼杯、Corail 或 Trilock 生物柄。
A 组：全麻后，患者取仰卧位，会阴部位于手术床可折叠部位，保持骨盆水平，于腰骶部平髂前上棘水平放置一个软垫，增加大腿后伸角度。患肢取中立位，以髂前上棘以远 2～3 cm 并向后 2～3 cm 处为切口起点，对准同侧腓骨头，以连线方向作一长 8～10 cm 的纵切口[6]。切开皮肤后可用手指触及 Hueter 间隙（阔筋膜张肌和缝匠肌间隙），分离阔筋膜内缘可见脂肪带（此为辨认间隙的标志）。沿间隙方向钝性分离，向上至髂前上棘，向下至股骨颈上方，可见旋股外侧动脉升支及分支沿间隙深面走行；若横跨间隙，可予以结扎或电凝[7]。显露髋关节前方关节囊，清除表面脂肪组织，于髋臼前壁表面、股骨颈前上方及下方各放置一把眼镜蛇拉钩。“工”字型切开髋关节囊，去除股骨头，调整眼镜蛇拉钩置于髋臼 4、7、10 点方向，充分显露髋臼，仔细清理其内软组织，用髋臼锉保持外展 40～45°、前倾 15～20°，由小至大磨锉至合适大小，切忌磨挫过深。试模满意后植入髋臼假体。
患髋过伸 30° 并内收、外旋（将患侧膝关节屈曲置于对侧膝关节下面），仔细松解上方及后方关节囊，以能充分暴露股骨大转子内侧壁为止；若显露困难，可用 Hook 钩拉住颈部向外上方提起后进一步松解上方关节囊，使用特制弯钩抬起股骨近端。用带双偏心距的扩髓保持器以适度股骨前倾角扩髓（此时应与髋臼前倾角作联合调整，以达到男 25～35°、女 30～45° 的联合前倾角[8]），由小至大扩髓，切忌暴力扩髓，防止股骨爆裂骨折。试模，C 臂 X 线机透视位置满意后，植入股骨柄假体及合适的股骨头假体。再次测试髋关节活动度及稳定性后，放置 1 根引流管，逐层缝合，无菌敷料覆盖。同上法行对侧置换并注意调整双下肢等长。
B 组：全麻后，患者取侧卧位，以大转子为骨性标志，作一长 10～12 cm 的弧形切口；依次切开皮肤、筋膜，游离皮下组织，显露深筋膜，沿臀大肌纤维方向钝性分离；切断臀中肌于大转子处止点，“工”字型切开关节囊，脱位髋关节；保留股骨距约 1.5 cm，行股骨颈截骨，取出股骨头，充分显露髋臼，清理髋臼内软组织及周围骨赘；保持适度外展角及前倾角，打磨髋臼，试模满意后，植入髋臼假体。保持患肢内收内旋位，用扩髓保持器以适度前倾角扩髓，试模满意后，植入股骨柄假体及合适的股骨头假体；测试髋关节活动度，冲洗创口，逐层缝合，并放置 1 根引流管，无菌敷料加压包扎。翻动患者体位，同上法行对侧置换并注意调整双下肢等长。
1.4 术后处理
术后当日即开始踝泵练习，根据血常规检查结果进行对应补液、输血处理；术后 8～12 h 口服利伐沙班 10 mg/d，无抗凝禁忌情况下共服用 35 d，预防下肢深静脉血栓形成。第 2 天开始作髋关节主、被动屈伸练习，尝试扶拐站立；第 3 天开始作股四头肌等长收缩练习，扶双拐行走；术后 3 周左右扶单拐行走；术后 6 周左右弃拐行走。住院期间疼痛管理依据“疼痛三阶梯原则”采取“超前镇痛”及“多模式镇痛”。
1.5 疗效评估指标
记录并比较两组患者切口长度、手术时间、术中出血量、总输血量、住院时间、术后早期并发症及手术前后 Harris 评分、VAS 评分，采用简易 Likert 量表法进行患者满意度评价。其中术中出血量=（术后纱布总质量+术后冲洗液总质量）–（术前干纱布总质量+术前冲洗液总质量）。手术前后行骨盆正位及双髋关节正侧位 X 线片检查，根据 Pradhan 法[9]测量髋臼外展角及前倾角，采用 Engh 法[10]评估股骨侧假体骨长入及假体稳定性。
1.6 统计学方法
采用 SPSS19.0 统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差表示，组内手术前后各时间点间比较采用重复测量方差分析，两两比较采用配对 t 检验；组间比较采用独立样本 t 检验。计数资料组间比较采用 χ2 检验。检验水准 α=0.05。
2 结果
A 组切口长度、手术时间、术中出血量、总输血量、住院时间均显著优于 B 组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表 3。两组患者均获随访，随访时间 A 组 15～48 个月，平均 25.3 个月；B 组 12～51 个月，平均 27.6 个月。A 组 4 髋（5.89%）因股外侧皮神经损伤出现大腿外侧皮肤麻木，未予以特殊处理，3 个月后自行恢复；B 组 1 髋（1.61%）发生坐骨神经挫伤，予以营养神经治疗后恢复。A 组 1 髋（1.47%）术中发生大转子骨折，予以双股钢丝环扎，于术后 3 个月愈合；B 组 2 髋（3.23%）术中发生股骨近端骨折，予以钢丝捆扎后骨愈合，2 髋（3.23%）因术中更换体位造成髋关节后脱位，于麻醉下手法复位成功。A 组 2 髋（2.94%）手术切口渗液，于术后 7 d 行一期关节腔清创引流术（未取出假体）后愈合；B组 2 髋（3.23%）因卧床时间较长，发生胫后静脉血栓，经规律抗凝治疗后恢复。两组均未发生感染、异位骨化、肺栓塞等并发症。此外 B 组 3 例患者术后双下肢长度差异超过 1 cm，其中 2 例双侧均未恢复至解剖长度，1 例单侧未恢复至解剖长度，共 5 髋（8.06%）异常。A 组手术相关并发症发生率（7/68，10.29%）明显低于 B 组（12/62，19.35%），差异有统计学意义（χ2=8.769，P=0.023）。
影像学评价：① 根据 Pradhan 法测量，A 组髋臼前倾角为16～24°，平均 19°，其中 1 髋（1.47%）为 24°，超过正常范围（15～20°）；外展角为40～43°，平均 42°，均在正常范围（40～45°）内。B 组髋臼前倾角为15～19°，平均 16°，外展角为41～45°，平均 44°，均在正常范围内。② 根据 Engh 法评估，A 组 1 髋（1.47%）术后 3 个月见广泛硬化带包绕股骨柄假体内侧，其内可见 X 线透光带，且假体有下沉迹象，属于不稳定固定，可能与假体选择偏小有关。B 组 1 髋（1.61%）术后 24 个月出现股骨柄假体周围广泛硬化带，透亮带>1 mm，属于不稳定固定，可能与假体初始稳定性有关。两组其余股骨假体股骨距无明显骨质吸收，柄近端与骨皮质紧密连接，远端与髓腔匹配良好。见图1、2。
两组患者术后各时间点 Harris 评分及 VAS 评分均较术前显著改善，差异有统计学意义（P<0.05）；术后组内各时间点间差异亦有统计学意义（P<0.05）。A 组术后 1、3 个月 Harris 评分及术后 3 d VAS 评分均显著优于 B 组，差异有统计学意义（P<0.05）；但末次随访时两组上述评分比较差异均无统计学意义（P>0.05）。见表 1、2。根据简易 Likert 量表法评价患者满意度，A 组非常满意 15 例、满意 18 例、不满意 1 例，综合满意度 97.1%（33/34）；B 组分别为 6、15、10 例，综合满意度 67.7%（21/31）；两组综合满意度比较，差异有统计学意义（χ2=10.343，P=0.001）。
表1
两组患者手术前后 Harris 评分比较（
）
Table1.
Comparison of Harris score at pre- and post-operation between 2 groups (
)
表2
两组患者手术前后 VAS 评分比较（
）
Table2.
Comparison of VAS score at pre- and post-operation between 2 groups (
)
表3
两组患者各临床指标比较（
）
Table3.
Comparison of clinical indexes between 2 groups (
)
图1
A 组患者，男，32 岁，强直性脊柱炎继发双髋骨关节炎 X 线片
a. 术前；b. 术后 3 个月；c. 术后 18 个月
Figure1. X-ray films of a 32-year-old male patient with ankylosing spondylitis with double hips osteoarthritis in group Aa. Before operation; b. At 3 months after operation; c. At 18 months after operation
图2
B 组患者，女，60 岁，双髋DDH继发双侧股骨头缺血性坏死 X 线片
a. 术前；b. 术后 3 个月；c. 术后 18 个月
Figure2. X-ray films of a 60-year-old female patient with bilateral congenital hip dysplasia secondary bilateral osteonecrosis of femoral heads in group Ba. Before operation; b. At 3 months after operation; c. At 18 months after operation
3 讨论
3.1 快速康复外科理念与 DAA
快速康复外科理念最初由丹麦医生 Kehlit 于 1997 年提出，是指运用各种循证医学证实的措施对围手术期患者进行管理，最大限度地减少围手术期应激反应，预防器官功能障碍，减少并发症，加速患者康复，进而提供更优质的医疗效果[11]。对于关节外科而言，快速康复外科理念的目的是通过加强围手术期管理，以加快患者舒适康复。其主要措施包括：① 术前措施：术前咨询和培训，禁食要求，预防下肢深静脉血栓形成，预防性使用抗生素，预防性镇痛；② 术中措施：体温控制，控制性降压与优化血液管理，手术入路和切口，引流，麻醉，术中体液控制；③ 术后措施：术后镇痛、抗焦虑，早期活动，限制静脉补液，术后营养支持，预防恶心呕吐等。上述措施需要医生、麻醉师、康复师及护士等多人、多科室协作完成。
王坤正教授认为快速康复外科理念的核心在于手术技术的微创化。人工全髋关节置换术微创入路包括传统入路的微型化和肌间隙入路，前者包括前路小切口、后路小切口，后者包括前外侧肌间隙入路、微创前入路、SuperPATH 入路及 DAA 等。DAA 又称“Hueter 入路”，由德国医生 Carl Hueter 于 1881 年首次提出，后经 Smith-Peterson 报道后，该入路才逐渐为人所知，在 Smith-Peterson 入路的基础上逐步进展为现在的 DAA[12]。
3.2 关于同期与分期双髋置换的争论
因手术风险高、难度大，既往同期双髋置换被视为关节置换的“相对禁区”，大多数医生主张分期置换，认为传统后外侧入路行同期双髋置换理论上存在以下操作难点：① 术中需改变体位，可能引起术中骨折、假体脱位、参照平面改变。本研究 B 组术后 3 例双下肢长度差异超过 1 cm，其原因可能是术中对比双下肢长度时肢体摆放位置不一致，导致股骨颈截骨高度偏差；也可能是双髋置换时麻醉肌松剂药物浓度不同导致软组织张力不一致；2 髋发生股骨近端骨折，患者为强直性脊柱炎继发髋骨关节炎，长期服用激素，骨质较为疏松，予以钢丝捆扎后骨愈合；2 髋关节后脱位，于麻醉下手法复位成功，尚未对假体稳定性造成影响，但延长了手术时间。② 髋关节置换术中出血主要取决于股骨髓腔及髋臼骨面渗血，双侧同期置换时由于操作时间长、创伤大，一次性出血及输血量大。本研究 B 组术中出血量、总输血量及手术时间均明显高于 A 组。③ 患者疼痛及功能恢复慢，导致其卧床时间长，术后早期活动少，从而增加了异位骨化的发生风险，肺部感染及下肢深静脉血栓形成发生率也会相应增加。本研究 B 组住院时间长于 A 组，且出现了 2 髋胫后静脉血栓形成，尚未发现肺部感染及异位骨化。④ 一次性花费大，给患者造成了一定经济负担。
但近年来，随着手术技术的不断提高，Tsiridis 等[13]采用 Dersi-Monian-Laird 异质性 Meta 分析比较了同期双侧人工全髋关节置换和分期双侧置换与单侧置换的安全性和有效性，同质性数据分析表明血栓形成、关节脱位并发症方面三者无统计学意义，异质性数据分析表明同期双髋置换住院时间最短、输血量最多、手术时间无明显差异，同时发现由专科医院有经验的外科医生完成的手术，术后患者功能恢复良好，医疗费用更少。Weinstein 等[14]对 75 岁以上行同期双髋置换的患者进行研究，结果显示该方法对老年患者同样安全有效。曹参等[15]认为，为获得术后关节活动度和关节功能最大程度恢复，双侧置换手术间隔时间应在确保患者安全的条件下尽量缩短。Lamo-Espinosa 等[16]的前瞻性队列研究也表明，有合适的病例和多学科协作的团队，同期双髋置换具有较低的并发症。我们认为，同期双髋置换的难点在于如何降低手术创伤，控制失血，减少并发症及加强围手术期管理。因此，严格把握手术适应证，结合微创手术技术及应用快速康复外科理念加强围手术期管理，同期置换是安全可行的，甚至优于分期置换。
3.3 DAA 在同期双髋置换中的优劣与初期经验
目前，国内外关于 DAA 应用于同期双髋置换的研究鲜有报道。Parcells 等[17]认为，如果加强围手术期疼痛及出血管理，DAA 应用于同期双髋置换是安全、有效的。Swanson 等[18]的病例研究也表明，DAA 同期双髋置换无术后脱位发生。本研究结果表明，DAA 应用于同期双髋置换具有如下优势：① 无需搬动体位，避免了因体位摆放不佳或术中体位变动引起的假体安放位置偏差，节约了手术时间；② 患者取仰卧位，不仅利于术中麻醉管理和双下肢长度比较，而且双侧手术可同时进行，进一步缩短手术时间；③ 能加快患者舒适康复、缩短住院时间、节省总花费；④ 患者仅接受一次手术，能同时解决双髋疾患，避免单侧置换后另一侧对术侧功能锻炼的影响。但有严重基础疾病者，如动脉导管未闭、心脏瓣膜缺损等为其禁忌证，老年患者和 ASA 分级 3 级以上者应慎重选择。
结合我们的经验，选择 DAA 同期双髋置换应注意以下几点。首先，病例选择：①BMI 是首先考虑因素，对于 BMI 各报道不一，Purcell 等[19]发现在 DAA 术中，肥胖患者（BMI≥35）感染翻修率更高。Hartford 等[20]还发现 BMI≥40 的肥胖患者术后股骨假体周围骨折风险更高。初期开展 DAA 同期双髋置换，我们建议 BMI 应≤30。② 短颈畸形、股骨髓腔狭窄或形态异常者、股骨近端严重骨质疏松患者、Crowe Ⅳ型 DDH 患者尽量不选择该术式。③ 严重基础疾病者及术前血红蛋白低于 100 g/L 者不宜选择。
其次，假体选择：此手术操作难点在于股骨侧，选择短柄、解剖柄比长柄、直柄更容易放置，并可降低术中股骨假体周围骨折发生风险。Koyano 等[21]对比发现，解剖柄比直柄能够更好地保护股骨近端组织，但术后影像学检查发现用解剖柄组股骨距应力遮挡更集中，容易引起术后股骨距骨质疏松。若患者年龄不大，对生活质量要求高，且经济允许，尽量选择陶瓷对陶瓷界面以增加假体使用寿命。
尽管 DAA 具有诸多优势，但早期并发症及术后影像学评价仍值得进一步探究。首先，并发症：① 股外侧皮神经损伤：患者会出现大腿前外侧区麻木，本研究中 A 组出现了 4 髋股外侧皮神经损伤，术后 3 个月左右自行恢复。Ozaki 等[22]认为股骨偏心距较小是股外侧皮神经损伤的唯一独立危险因素，术中需要避免过度收缩阔筋膜张肌和缝匠肌，以降低神经损伤风险。② 术中医源性骨折：包括转子骨折、股骨干骨折。本研究中 A 组发生了 1 髋大转子骨折，予以双股钢丝环扎后骨愈合。因此重建股骨侧时，需充分松解股骨近端软组织及关节囊，切忌暴力翘起股骨近端。③ 拉钩对肌肉的挤压伤，尤其是外侧拉钩对阔筋膜张肌的切割挤压伤。Tamaki 等[23]回顾性评估分析了 325 例（650 髋）应用 DAA 行双髋同期置换患者，术后局部并发症包括脱位 2 例（0.3%）、早期臼杯松动 2 例（0.3%）、股骨假体周围骨折 2 例（0.3%），未发现系统性主要并发症。
其次，影像学评价：① 由于从髋关节前方操作，放置髋臼杯时前倾角容易设置过大。Chen 等[24]的病例对照研究表明，使用DAA比后外侧入路髋臼前倾角平均大 3°，外展角无明显差异，与本组研究结果相似。② 股骨假体易选择偏小，Rivera 等[25]报道，由于术中股骨暴露困难和外科医生对引起术中假体周围骨折的理解，易导致其使用更小号的股骨假体，以防止术中医源性骨折，特别是在未进行术中透视的情况下。本研究A组出现 1 髋股骨假体下沉（术后 3 个月时），1 髋髋臼前倾角偏大，外展角无特殊。
综上述，DAA 作为一种微创髋关节置换手术技术，相比传统后外侧入路具有显著优势，符合现代快速康复外科理念。DAA 经验的不断积累与成熟，将为更广泛地开展同期双髋关节置换奠定基础。
随着发病因素的增多，双髋病变发病率逐年升高，其终末期唯一有效的治疗方式为人工全髋关节置换术。由于双髋同时置换操作时间长，对机体创伤大，术后恢复慢，并发症多，既往多采取分期置换。而近年随着人工关节研究的飞速发展，快速康复外科及微创外科理念不断深入，同期置换越来越受到广大医师的青睐。寻求一种安全、高效、微创的手术入路成为解决此问题的关键，以快速康复为核心理念的直接前方入路（direct anterior approach，DAA）应运而生。相较其他入路，DAA 从阔筋膜张肌及缝匠肌间隙进入，走行于神经血管平面，具有创伤小、恢复快、脱位率低、术后无特殊禁忌体位等诸多优点，且在同期双髋置换中无需翻动体位，节约了手术时间，能清楚对比双下肢长度[1-5]，成为了同期双髋置换手术入路的一个良好选择。现回顾分析 2010 年 6 月—2015 年 11 月采用 DAA 同期双髋置换术治疗的患者临床资料，并与同期行后外侧入路同期双髋置换术的患者进行比较，探讨 DAA 在同期双髋置换术中的应用价值。报告如下。
1 临床资料
1.1 患者选择标准
纳入标准：① 双髋病变，且均有人工全髋关节置换术指征；② 体质量指数（body mass index，BMI）≤35；③ 采用 DAA 或后外侧入路行同期双髋置换术；④ 患者及家属同意并选择同期置换。排除标准：① 股骨严重短颈畸形、髓腔重度狭窄或形态异常、股骨近端严重骨质疏松或合并肿瘤性病变；② Crowe Ⅳ型先天性髋关节发育不良（developmental dysplasia of the hip，DDH）；③ 股骨颈有内固定物需取出者；④ 美国麻醉医师协会（ASA）分级 3 级以上者；⑤ 有严重基础疾病、术前血红蛋白低于 100 g/L 及其他手术禁忌者。
2010 年 6 月—2015 年 11 月，共 65 例患者符合选择标准纳入研究，其中采用 DAA 同期双髋置换 34 例（A 组），采用后外侧入路同期双髋置换 31 例（B 组）。本研究获西南医科大学附属医院伦理委员会批准，所有患者均知情同意。
1.2 一般资料
A 组：男 21 例，女 13 例；年龄 28～67 岁，平均 46.2 岁。BMI 23.2～33.5，平均 25.6；术前血红蛋白水平 112～145 g/L，平均 131.2 g/L。双侧股骨头缺血性坏死 14 例，强直性脊柱炎（按照 1984 年修订的纽约诊断标准）继发双髋骨关节炎 10 例，双髋原发性骨关节炎 6 例；病程 5～12 年，平均 8.2 年。双侧 DDH 4 例（CroweⅠ型 2 例、Ⅱ型 2 例）。
B 组：男 19 例，女 12 例；年龄 26～65 岁，平均 42.1 岁。BMI 25.4～34.7，平均 27.5。术前血红蛋白水平 118～146 g/L，平均 134.7 g/L。双侧股骨头缺血性坏死 10 例，强直性脊柱炎继发双髋骨关节炎 8 例，双髋原发性骨关节炎 7 例；病程 6～13 年，平均 8.5 年。双侧 DDH 6 例（CroweⅠ型 4 例、Ⅱ型 2 例）。
两组患者性别、年龄、BMI、术前血红蛋白水平、病因、病程、术前 Harris 评分及疼痛视觉模拟评分（VAS）比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表 1、2。
1.3 手术方法
快速康复外科理念贯穿于整个围手术期的管理，手术均由同一高年资医生完成。均使用美国强生公司的 DePuy 生物型假体、陶瓷对陶瓷或陶瓷对高铰链聚乙烯界面、Pinnacle 臼杯、Corail 或 Trilock 生物柄。
A 组：全麻后，患者取仰卧位，会阴部位于手术床可折叠部位，保持骨盆水平，于腰骶部平髂前上棘水平放置一个软垫，增加大腿后伸角度。患肢取中立位，以髂前上棘以远 2～3 cm 并向后 2～3 cm 处为切口起点，对准同侧腓骨头，以连线方向作一长 8～10 cm 的纵切口[6]。切开皮肤后可用手指触及 Hueter 间隙（阔筋膜张肌和缝匠肌间隙），分离阔筋膜内缘可见脂肪带（此为辨认间隙的标志）。沿间隙方向钝性分离，向上至髂前上棘，向下至股骨颈上方，可见旋股外侧动脉升支及分支沿间隙深面走行；若横跨间隙，可予以结扎或电凝[7]。显露髋关节前方关节囊，清除表面脂肪组织，于髋臼前壁表面、股骨颈前上方及下方各放置一把眼镜蛇拉钩。“工”字型切开髋关节囊，去除股骨头，调整眼镜蛇拉钩置于髋臼 4、7、10 点方向，充分显露髋臼，仔细清理其内软组织，用髋臼锉保持外展 40～45°、前倾 15～20°，由小至大磨锉至合适大小，切忌磨挫过深。试模满意后植入髋臼假体。
患髋过伸 30° 并内收、外旋（将患侧膝关节屈曲置于对侧膝关节下面），仔细松解上方及后方关节囊，以能充分暴露股骨大转子内侧壁为止；若显露困难，可用 Hook 钩拉住颈部向外上方提起后进一步松解上方关节囊，使用特制弯钩抬起股骨近端。用带双偏心距的扩髓保持器以适度股骨前倾角扩髓（此时应与髋臼前倾角作联合调整，以达到男 25～35°、女 30～45° 的联合前倾角[8]），由小至大扩髓，切忌暴力扩髓，防止股骨爆裂骨折。试模，C 臂 X 线机透视位置满意后，植入股骨柄假体及合适的股骨头假体。再次测试髋关节活动度及稳定性后，放置 1 根引流管，逐层缝合，无菌敷料覆盖。同上法行对侧置换并注意调整双下肢等长。
B 组：全麻后，患者取侧卧位，以大转子为骨性标志，作一长 10～12 cm 的弧形切口；依次切开皮肤、筋膜，游离皮下组织，显露深筋膜，沿臀大肌纤维方向钝性分离；切断臀中肌于大转子处止点，“工”字型切开关节囊，脱位髋关节；保留股骨距约 1.5 cm，行股骨颈截骨，取出股骨头，充分显露髋臼，清理髋臼内软组织及周围骨赘；保持适度外展角及前倾角，打磨髋臼，试模满意后，植入髋臼假体。保持患肢内收内旋位，用扩髓保持器以适度前倾角扩髓，试模满意后，植入股骨柄假体及合适的股骨头假体；测试髋关节活动度，冲洗创口，逐层缝合，并放置 1 根引流管，无菌敷料加压包扎。翻动患者体位，同上法行对侧置换并注意调整双下肢等长。
1.4 术后处理
术后当日即开始踝泵练习，根据血常规检查结果进行对应补液、输血处理；术后 8～12 h 口服利伐沙班 10 mg/d，无抗凝禁忌情况下共服用 35 d，预防下肢深静脉血栓形成。第 2 天开始作髋关节主、被动屈伸练习，尝试扶拐站立；第 3 天开始作股四头肌等长收缩练习，扶双拐行走；术后 3 周左右扶单拐行走；术后 6 周左右弃拐行走。住院期间疼痛管理依据“疼痛三阶梯原则”采取“超前镇痛”及“多模式镇痛”。
1.5 疗效评估指标
记录并比较两组患者切口长度、手术时间、术中出血量、总输血量、住院时间、术后早期并发症及手术前后 Harris 评分、VAS 评分，采用简易 Likert 量表法进行患者满意度评价。其中术中出血量=（术后纱布总质量+术后冲洗液总质量）–（术前干纱布总质量+术前冲洗液总质量）。手术前后行骨盆正位及双髋关节正侧位 X 线片检查，根据 Pradhan 法[9]测量髋臼外展角及前倾角，采用 Engh 法[10]评估股骨侧假体骨长入及假体稳定性。
1.6 统计学方法
采用 SPSS19.0 统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差表示，组内手术前后各时间点间比较采用重复测量方差分析，两两比较采用配对 t 检验；组间比较采用独立样本 t 检验。计数资料组间比较采用 χ2 检验。检验水准 α=0.05。
2 结果
A 组切口长度、手术时间、术中出血量、总输血量、住院时间均显著优于 B 组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表 3。两组患者均获随访，随访时间 A 组 15～48 个月，平均 25.3 个月；B 组 12～51 个月，平均 27.6 个月。A 组 4 髋（5.89%）因股外侧皮神经损伤出现大腿外侧皮肤麻木，未予以特殊处理，3 个月后自行恢复；B 组 1 髋（1.61%）发生坐骨神经挫伤，予以营养神经治疗后恢复。A 组 1 髋（1.47%）术中发生大转子骨折，予以双股钢丝环扎，于术后 3 个月愈合；B 组 2 髋（3.23%）术中发生股骨近端骨折，予以钢丝捆扎后骨愈合，2 髋（3.23%）因术中更换体位造成髋关节后脱位，于麻醉下手法复位成功。A 组 2 髋（2.94%）手术切口渗液，于术后 7 d 行一期关节腔清创引流术（未取出假体）后愈合；B组 2 髋（3.23%）因卧床时间较长，发生胫后静脉血栓，经规律抗凝治疗后恢复。两组均未发生感染、异位骨化、肺栓塞等并发症。此外 B 组 3 例患者术后双下肢长度差异超过 1 cm，其中 2 例双侧均未恢复至解剖长度，1 例单侧未恢复至解剖长度，共 5 髋（8.06%）异常。A 组手术相关并发症发生率（7/68，10.29%）明显低于 B 组（12/62，19.35%），差异有统计学意义（χ2=8.769，P=0.023）。
影像学评价：① 根据 Pradhan 法测量，A 组髋臼前倾角为16～24°，平均 19°，其中 1 髋（1.47%）为 24°，超过正常范围（15～20°）；外展角为40～43°，平均 42°，均在正常范围（40～45°）内。B 组髋臼前倾角为15～19°，平均 16°，外展角为41～45°，平均 44°，均在正常范围内。② 根据 Engh 法评估，A 组 1 髋（1.47%）术后 3 个月见广泛硬化带包绕股骨柄假体内侧，其内可见 X 线透光带，且假体有下沉迹象，属于不稳定固定，可能与假体选择偏小有关。B 组 1 髋（1.61%）术后 24 个月出现股骨柄假体周围广泛硬化带，透亮带>1 mm，属于不稳定固定，可能与假体初始稳定性有关。两组其余股骨假体股骨距无明显骨质吸收，柄近端与骨皮质紧密连接，远端与髓腔匹配良好。见图1、2。
两组患者术后各时间点 Harris 评分及 VAS 评分均较术前显著改善，差异有统计学意义（P<0.05）；术后组内各时间点间差异亦有统计学意义（P<0.05）。A 组术后 1、3 个月 Harris 评分及术后 3 d VAS 评分均显著优于 B 组，差异有统计学意义（P<0.05）；但末次随访时两组上述评分比较差异均无统计学意义（P>0.05）。见表 1、2。根据简易 Likert 量表法评价患者满意度，A 组非常满意 15 例、满意 18 例、不满意 1 例，综合满意度 97.1%（33/34）；B 组分别为 6、15、10 例，综合满意度 67.7%（21/31）；两组综合满意度比较，差异有统计学意义（χ2=10.343，P=0.001）。
表1
两组患者手术前后 Harris 评分比较（
）
Table1.
Comparison of Harris score at pre- and post-operation between 2 groups (
)
表2
两组患者手术前后 VAS 评分比较（
）
Table2.
Comparison of VAS score at pre- and post-operation between 2 groups (
)
表3
两组患者各临床指标比较（
）
Table3.
Comparison of clinical indexes between 2 groups (
)
图1
A 组患者，男，32 岁，强直性脊柱炎继发双髋骨关节炎 X 线片
a. 术前；b. 术后 3 个月；c. 术后 18 个月
Figure1. X-ray films of a 32-year-old male patient with ankylosing spondylitis with double hips osteoarthritis in group Aa. Before operation; b. At 3 months after operation; c. At 18 months after operation
图2
B 组患者，女，60 岁，双髋DDH继发双侧股骨头缺血性坏死 X 线片
a. 术前；b. 术后 3 个月；c. 术后 18 个月
Figure2. X-ray films of a 60-year-old female patient with bilateral congenital hip dysplasia secondary bilateral osteonecrosis of femoral heads in group Ba. Before operation; b. At 3 months after operation; c. At 18 months after operation
3 讨论
3.1 快速康复外科理念与 DAA
快速康复外科理念最初由丹麦医生 Kehlit 于 1997 年提出，是指运用各种循证医学证实的措施对围手术期患者进行管理，最大限度地减少围手术期应激反应，预防器官功能障碍，减少并发症，加速患者康复，进而提供更优质的医疗效果[11]。对于关节外科而言，快速康复外科理念的目的是通过加强围手术期管理，以加快患者舒适康复。其主要措施包括：① 术前措施：术前咨询和培训，禁食要求，预防下肢深静脉血栓形成，预防性使用抗生素，预防性镇痛；② 术中措施：体温控制，控制性降压与优化血液管理，手术入路和切口，引流，麻醉，术中体液控制；③ 术后措施：术后镇痛、抗焦虑，早期活动，限制静脉补液，术后营养支持，预防恶心呕吐等。上述措施需要医生、麻醉师、康复师及护士等多人、多科室协作完成。
王坤正教授认为快速康复外科理念的核心在于手术技术的微创化。人工全髋关节置换术微创入路包括传统入路的微型化和肌间隙入路，前者包括前路小切口、后路小切口，后者包括前外侧肌间隙入路、微创前入路、SuperPATH 入路及 DAA 等。DAA 又称“Hueter 入路”，由德国医生 Carl Hueter 于 1881 年首次提出，后经 Smith-Peterson 报道后，该入路才逐渐为人所知，在 Smith-Peterson 入路的基础上逐步进展为现在的 DAA[12]。
3.2 关于同期与分期双髋置换的争论
因手术风险高、难度大，既往同期双髋置换被视为关节置换的“相对禁区”，大多数医生主张分期置换，认为传统后外侧入路行同期双髋置换理论上存在以下操作难点：① 术中需改变体位，可能引起术中骨折、假体脱位、参照平面改变。本研究 B 组术后 3 例双下肢长度差异超过 1 cm，其原因可能是术中对比双下肢长度时肢体摆放位置不一致，导致股骨颈截骨高度偏差；也可能是双髋置换时麻醉肌松剂药物浓度不同导致软组织张力不一致；2 髋发生股骨近端骨折，患者为强直性脊柱炎继发髋骨关节炎，长期服用激素，骨质较为疏松，予以钢丝捆扎后骨愈合；2 髋关节后脱位，于麻醉下手法复位成功，尚未对假体稳定性造成影响，但延长了手术时间。② 髋关节置换术中出血主要取决于股骨髓腔及髋臼骨面渗血，双侧同期置换时由于操作时间长、创伤大，一次性出血及输血量大。本研究 B 组术中出血量、总输血量及手术时间均明显高于 A 组。③ 患者疼痛及功能恢复慢，导致其卧床时间长，术后早期活动少，从而增加了异位骨化的发生风险，肺部感染及下肢深静脉血栓形成发生率也会相应增加。本研究 B 组住院时间长于 A 组，且出现了 2 髋胫后静脉血栓形成，尚未发现肺部感染及异位骨化。④ 一次性花费大，给患者造成了一定经济负担。
但近年来，随着手术技术的不断提高，Tsiridis 等[13]采用 Dersi-Monian-Laird 异质性 Meta 分析比较了同期双侧人工全髋关节置换和分期双侧置换与单侧置换的安全性和有效性，同质性数据分析表明血栓形成、关节脱位并发症方面三者无统计学意义，异质性数据分析表明同期双髋置换住院时间最短、输血量最多、手术时间无明显差异，同时发现由专科医院有经验的外科医生完成的手术，术后患者功能恢复良好，医疗费用更少。Weinstein 等[14]对 75 岁以上行同期双髋置换的患者进行研究，结果显示该方法对老年患者同样安全有效。曹参等[15]认为，为获得术后关节活动度和关节功能最大程度恢复，双侧置换手术间隔时间应在确保患者安全的条件下尽量缩短。Lamo-Espinosa 等[16]的前瞻性队列研究也表明，有合适的病例和多学科协作的团队，同期双髋置换具有较低的并发症。我们认为，同期双髋置换的难点在于如何降低手术创伤，控制失血，减少并发症及加强围手术期管理。因此，严格把握手术适应证，结合微创手术技术及应用快速康复外科理念加强围手术期管理，同期置换是安全可行的，甚至优于分期置换。
3.3 DAA 在同期双髋置换中的优劣与初期经验
目前，国内外关于 DAA 应用于同期双髋置换的研究鲜有报道。Parcells 等[17]认为，如果加强围手术期疼痛及出血管理，DAA 应用于同期双髋置换是安全、有效的。Swanson 等[18]的病例研究也表明，DAA 同期双髋置换无术后脱位发生。本研究结果表明，DAA 应用于同期双髋置换具有如下优势：① 无需搬动体位，避免了因体位摆放不佳或术中体位变动引起的假体安放位置偏差，节约了手术时间；② 患者取仰卧位，不仅利于术中麻醉管理和双下肢长度比较，而且双侧手术可同时进行，进一步缩短手术时间；③ 能加快患者舒适康复、缩短住院时间、节省总花费；④ 患者仅接受一次手术，能同时解决双髋疾患，避免单侧置换后另一侧对术侧功能锻炼的影响。但有严重基础疾病者，如动脉导管未闭、心脏瓣膜缺损等为其禁忌证，老年患者和 ASA 分级 3 级以上者应慎重选择。
结合我们的经验，选择 DAA 同期双髋置换应注意以下几点。首先，病例选择：①BMI 是首先考虑因素，对于 BMI 各报道不一，Purcell 等[19]发现在 DAA 术中，肥胖患者（BMI≥35）感染翻修率更高。Hartford 等[20]还发现 BMI≥40 的肥胖患者术后股骨假体周围骨折风险更高。初期开展 DAA 同期双髋置换，我们建议 BMI 应≤30。② 短颈畸形、股骨髓腔狭窄或形态异常者、股骨近端严重骨质疏松患者、Crowe Ⅳ型 DDH 患者尽量不选择该术式。③ 严重基础疾病者及术前血红蛋白低于 100 g/L 者不宜选择。
其次，假体选择：此手术操作难点在于股骨侧，选择短柄、解剖柄比长柄、直柄更容易放置，并可降低术中股骨假体周围骨折发生风险。Koyano 等[21]对比发现，解剖柄比直柄能够更好地保护股骨近端组织，但术后影像学检查发现用解剖柄组股骨距应力遮挡更集中，容易引起术后股骨距骨质疏松。若患者年龄不大，对生活质量要求高，且经济允许，尽量选择陶瓷对陶瓷界面以增加假体使用寿命。
尽管 DAA 具有诸多优势，但早期并发症及术后影像学评价仍值得进一步探究。首先，并发症：① 股外侧皮神经损伤：患者会出现大腿前外侧区麻木，本研究中 A 组出现了 4 髋股外侧皮神经损伤，术后 3 个月左右自行恢复。Ozaki 等[22]认为股骨偏心距较小是股外侧皮神经损伤的唯一独立危险因素，术中需要避免过度收缩阔筋膜张肌和缝匠肌，以降低神经损伤风险。② 术中医源性骨折：包括转子骨折、股骨干骨折。本研究中 A 组发生了 1 髋大转子骨折，予以双股钢丝环扎后骨愈合。因此重建股骨侧时，需充分松解股骨近端软组织及关节囊，切忌暴力翘起股骨近端。③ 拉钩对肌肉的挤压伤，尤其是外侧拉钩对阔筋膜张肌的切割挤压伤。Tamaki 等[23]回顾性评估分析了 325 例（650 髋）应用 DAA 行双髋同期置换患者，术后局部并发症包括脱位 2 例（0.3%）、早期臼杯松动 2 例（0.3%）、股骨假体周围骨折 2 例（0.3%），未发现系统性主要并发症。
其次，影像学评价：① 由于从髋关节前方操作，放置髋臼杯时前倾角容易设置过大。Chen 等[24]的病例对照研究表明，使用DAA比后外侧入路髋臼前倾角平均大 3°，外展角无明显差异，与本组研究结果相似。② 股骨假体易选择偏小，Rivera 等[25]报道，由于术中股骨暴露困难和外科医生对引起术中假体周围骨折的理解，易导致其使用更小号的股骨假体，以防止术中医源性骨折，特别是在未进行术中透视的情况下。本研究A组出现 1 髋股骨假体下沉（术后 3 个月时），1 髋髋臼前倾角偏大，外展角无特殊。
综上述，DAA 作为一种微创髋关节置换手术技术，相比传统后外侧入路具有显著优势，符合现代快速康复外科理念。DAA 经验的不断积累与成熟，将为更广泛地开展同期双髋关节置换奠定基础。
