引用本文： 张健, 黄剑, 潘佳栋, 周丹亚, 尹善青, 李俊杰, 王欣. 拇手指再造的多组织移植术后血管危象探讨. 中国修复重建外科杂志, 2017, 31(3): 323-326. doi: 10.7507/1002-1892.201611030 复制
自 1966 年杨东岳教授成功实施世界首例足趾移植再造拇指术，拇指再造手术已成为一种成熟技术广泛应用于临床。随着技术的不断完善和创新，近年多手指缺失或全手脱套伤的再造修复术被广泛报道[1-5]，且供区修复、保趾也越来越受到重视[6-7]。2012 年 2 月—2015 年 10 月，我们收治 59 例拇手指缺损患者，采用与ﾙ甲瓣同一血管蒂的复合组织瓣移植再造拇手指并修复手部皮肤缺损，同时用穿支皮瓣修复足部供区，术后 17 例 21 个游离组织（再造指或皮瓣）出现血管危象。现总结分析发生血管危象的患者资料，为临床提供参考。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男 46 例，女 13 例；年龄 18～42 岁，平均 30.6 岁。开放性拇手指缺损 45 例，致伤原因：机械伤 35 例，重物压伤 9 例，爆炸伤 1 例；陈旧性缺损 14 例。根据拇指缺损三度六分法[8]进行缺损分度，其中单个拇指Ⅰ度 9 例 9 指、Ⅱ度 23 例 24 指、Ⅲ度 5 例 5 指；含拇指的 2 个手指 5 例 12 指、3 个手指 2 例 6 指、4 个手指 2 例 8 指；不含拇指的单个手指 5 例 5 指、2 个手指 2 例 4 指、3 个手指 6 例 18 指。
采用不同形式的与ﾙ甲瓣同一血管蒂的复合组织瓣移植再造拇手指并修复手部皮肤缺损，同时用穿支皮瓣修复足部供区。手术时间 3 h 15 min～11 h 30 min，平均 7 h。术中共切取 197 个游离组织，其中再造拇手指 91 个，覆盖足部供区 84 个，修复手部缺损 22 个；采用 2 个游离组织 23 例、3 个游离组织 15 例、4 个游离组织 8 例、5 个游离组织 8 例、6 个游离组织 2 例、7 个游离组织 2 例、8 个游离组织 1 例。术后 52 h 内 17 例 21 个游离组织（10.7%）（再造指或皮瓣）出现血管危象，动脉危象 8 例 9 个游离组织（4.6%），静脉危象 10 例 12 个游离组织（6.1%）；其中 1 例采用 7 个游离组织修复患者同时出现动脉危象和静脉危象，1 例 2 个游离组织同时出现动脉危象，2 例 2 个游离组织同时出现静脉危象。
1.2 处理方法
出现血管危象后早期均采取保守治疗，对于动脉危象患者（8 例）立即放低患肢，松解敷料以去除对血管蒂的压迫；考虑有血管蒂肿胀、血肿压迫者，予以拆除蒂部缝线，肌肉注射罂粟碱 30 mg 解痉，快速静脉滴注尿激酶 10 万 U 抗凝，血管蒂周围注射罂粟碱解除动脉痉挛。对于静脉危象患者（9 例）予以抬高患肢，松解敷料解除静脉压迫，拆除部分缝线减轻皮瓣（再造指体）肿胀，并行肝素抗凝等措施。7 例 8 个游离组织因保守治疗无效，即时行手术探查；其中动脉危象 3 例 4 个游离组织，动脉危象 4 例 4 个游离组织。术中探查发现，4 例 5 个游离组织吻合口栓塞，1 例 1 个游离组织血管蒂扭曲，1 例 1 个游离组织血肿压迫，1 例 1 个游离组织吻合口栓塞合并血肿压迫，见表 1。予以清理血肿、切除栓塞血管、调节血管张力、重新吻合或血管移植处理。
表1
血管危象患者术中探查情况
Table1.
Surgical exploration of vascular crisis
2 结果
动脉危象患者中，5 例 5 个游离组织经保守治疗后症状缓解，全部成活；3 例 4 个游离组织行手术探查，其中 1 个发生部分坏死，其余均顺利成活。静脉危象患者中，6 例 8 个游离组织经保守治疗后 1 个游离组织发生坏死，1 个发生部分坏死；4 例 4 个游离组织行手术探查，其中 1 个部分坏死。本组 193 个（98.0%）游离组织成活，4 个（2.0%）发生坏死。4 个发生坏死部位，2 个经再次皮瓣修复，2 个行植皮修复，均成活。
3 讨论
3.1 血管危象原因分析及预防
血管危象发生原因很多[9]，大致可分为：① 医生因素，包括医生的技术水平，对适应证的把握等；② 患者因素，包括患者的一般情况、全身状况、生活习性、有无基础疾病、心理素质、创面局部情况等；③ 环境因素，包括环境温度、湿度，有无噪音，吸烟造成的二手烟污染等。各种因素均可能引起血管的生理性或病理性改变，如血管内压力的改变、血管痉挛、血管内壁血栓形成、血管蒂的非生理性扭曲、旋转等，最终表现为血管危象。
针对上述原因，采取相应措施，对血管危象的预防有积极作用。例如，严格掌握适应证；与患者良好沟通、心理辅导，以减轻患者对手术的顾虑、紧张等负面情绪；精确的术前设计，手术人员的合理安排；术后再植再造病房特殊化管理；常规三抗、双联镇痛治疗，围手术期护理[10]等。2008 年，章伟文等[11]提出了术前设计的重要性，目前高度发展的影像学技术为手术提供了更多保障。术前通过血管彩超[12]、CT 血管造影[13-14]等明确供受区的血管数量、口径、走行等解剖特点，并根据血管条件制定合理的手术方案，包括皮瓣的选择、穿支定位、受区的血管选择。当有多个组织瓣移植、受区血管不足时，根据术前检查结果，设计并联或串联的血管连接方式，以减少血管蒂数目，满足手术要求。如旋股外侧动脉的降支和横支以及胸背动脉的前锯肌支均可设计与其他组织瓣的血管串联。术前设计可明显提高手术效率，缩短手术时间，降低手术风险。术中合理安排手术人员，多个医疗组协作，可大量缩短手术时间，减少术中麻醉、出血和术后肿胀、感染等风险，对血管危象起到积极预防作用。本组 59 例手术均安排 2～4 组具有娴熟显微技术的医疗人员参与，手术时间平均 7 h。其中有 1 例行双手多指再造及供受区皮瓣修复，涉及的手术区域包括双手、双足和双侧股前外侧，手术人员分 4 组同时进行双手受区、一侧供足及另一侧大腿供区的解剖或移植再造手术，尽量做到移植组织从供区游离到受区缝合的“无间隙衔接”。
3.2 血管危象的观察
拇手指再造的多组织移植常包含两种类型游离组织，一种为包含骨骼、肌腱、皮肤等复合组织的再造指（趾）体，另一种为单一皮肤筋膜组织的穿支皮瓣，术后血运的观察指标略有不同[15]。与常规的移植、再植手术相比，多组织移植具有游离移植组织数量多、手术时间长、创伤大、术后难护理、并发症多等特点，术后出现血管危象的风险高且情况复杂，多个游离组织可同时出现动、静脉危象，或出现同种危象的不同时期表现，在处理中需区别对待。本组 1 例术后第 1 天出现右足皮瓣动脉危象，经保守治疗后缓解，第 3 天又出现左足皮瓣静脉危象。动脉危象一般发生快，表现明显，容易及时发现和处理。而静脉危象有时进展缓慢，容易忽略而错失挽救的最佳时机，故静脉危象更应引起重视[16]。本组有 1 例皮瓣静脉危象发生于术后 52 h，与观察者临床经验不足，对危象变化未引起足够重视有关，导致皮瓣毛细血管网广泛栓塞，最终坏死。
3.3 血管危象的处理
血管危象一般发生于术后 48 h 内，本组共 21 个游离组织发生危象，其中 20 个危象发生于术后 48 h 内，1 例发生于术后 52 h，故术后 2 d 是发现和处理血管危象的黄金时间，一旦出现危象需及时、积极处理，争取在危象 6 h 内重建血循环[17]。大多数血管危象都可通过早期积极保守治疗获得满意效果。保守治疗方法：① 控制环境因素，保持室温恒定，患肢局部烤灯保暖，远离吸烟、噪音等不良刺激；② 心理治疗师给予心理疏导，减轻患者的紧张、焦虑等负面情绪，必要时予以“冬眠疗法”；③ 术后常规使用非甾体类消炎止痛药，疼痛明显者加中枢性镇痛药，双联镇痛治疗；④ 抬高患肢或向心性按摩促进静脉回流、肿胀消退，松解过紧的敷料，解除对血管的压迫，肿胀明显者可拆除皮瓣一侧（远离血管蒂）缝线予以减张；⑤ 创面有炎症刺激，予以拆除缝线，引流通畅，并予以敏感抗生素抗炎治疗，直至脱离危险期；⑥ 动脉痉挛引起的动脉危象，早期除上述处理外，肌肉注射罂粟碱 30 mg 或直接在血管蒂周围注射罂粟碱解痉，若怀疑顽固性痉挛或有栓塞，应即时手术探查；⑦ 静脉危象早期予以抬高患肢、解除压迫、拆线减张、肝素抗凝等，经保守治疗仍持续恶化者立刻手术治疗。本组有 7 例 8 个游离组织行手术探查，术中探查发现吻合口栓塞 4 例，血肿压迫血管蒂 1 例，血管蒂扭曲 1 例，吻合口栓塞合并血肿压迫 1 例，予以切除栓塞或扭曲血管，调整张力后重新吻合。探查术后仍有游离组织发生部分坏死，予以植皮覆盖后成活。
本组术后游离组织成活率达 98%，与单纯游离皮瓣移植的成活率[18]无明显差异。因此我们认为，拇手指再造的多组织移植术后血管危象情况复杂，风险高，但通过完善的术前检查、精确的手术设计、多个医疗组的分工合作，以及积极预防和及时处理等，可获得较高成活率。
自 1966 年杨东岳教授成功实施世界首例足趾移植再造拇指术，拇指再造手术已成为一种成熟技术广泛应用于临床。随着技术的不断完善和创新，近年多手指缺失或全手脱套伤的再造修复术被广泛报道[1-5]，且供区修复、保趾也越来越受到重视[6-7]。2012 年 2 月—2015 年 10 月，我们收治 59 例拇手指缺损患者，采用与ﾙ甲瓣同一血管蒂的复合组织瓣移植再造拇手指并修复手部皮肤缺损，同时用穿支皮瓣修复足部供区，术后 17 例 21 个游离组织（再造指或皮瓣）出现血管危象。现总结分析发生血管危象的患者资料，为临床提供参考。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男 46 例，女 13 例；年龄 18～42 岁，平均 30.6 岁。开放性拇手指缺损 45 例，致伤原因：机械伤 35 例，重物压伤 9 例，爆炸伤 1 例；陈旧性缺损 14 例。根据拇指缺损三度六分法[8]进行缺损分度，其中单个拇指Ⅰ度 9 例 9 指、Ⅱ度 23 例 24 指、Ⅲ度 5 例 5 指；含拇指的 2 个手指 5 例 12 指、3 个手指 2 例 6 指、4 个手指 2 例 8 指；不含拇指的单个手指 5 例 5 指、2 个手指 2 例 4 指、3 个手指 6 例 18 指。
采用不同形式的与ﾙ甲瓣同一血管蒂的复合组织瓣移植再造拇手指并修复手部皮肤缺损，同时用穿支皮瓣修复足部供区。手术时间 3 h 15 min～11 h 30 min，平均 7 h。术中共切取 197 个游离组织，其中再造拇手指 91 个，覆盖足部供区 84 个，修复手部缺损 22 个；采用 2 个游离组织 23 例、3 个游离组织 15 例、4 个游离组织 8 例、5 个游离组织 8 例、6 个游离组织 2 例、7 个游离组织 2 例、8 个游离组织 1 例。术后 52 h 内 17 例 21 个游离组织（10.7%）（再造指或皮瓣）出现血管危象，动脉危象 8 例 9 个游离组织（4.6%），静脉危象 10 例 12 个游离组织（6.1%）；其中 1 例采用 7 个游离组织修复患者同时出现动脉危象和静脉危象，1 例 2 个游离组织同时出现动脉危象，2 例 2 个游离组织同时出现静脉危象。
1.2 处理方法
出现血管危象后早期均采取保守治疗，对于动脉危象患者（8 例）立即放低患肢，松解敷料以去除对血管蒂的压迫；考虑有血管蒂肿胀、血肿压迫者，予以拆除蒂部缝线，肌肉注射罂粟碱 30 mg 解痉，快速静脉滴注尿激酶 10 万 U 抗凝，血管蒂周围注射罂粟碱解除动脉痉挛。对于静脉危象患者（9 例）予以抬高患肢，松解敷料解除静脉压迫，拆除部分缝线减轻皮瓣（再造指体）肿胀，并行肝素抗凝等措施。7 例 8 个游离组织因保守治疗无效，即时行手术探查；其中动脉危象 3 例 4 个游离组织，动脉危象 4 例 4 个游离组织。术中探查发现，4 例 5 个游离组织吻合口栓塞，1 例 1 个游离组织血管蒂扭曲，1 例 1 个游离组织血肿压迫，1 例 1 个游离组织吻合口栓塞合并血肿压迫，见表 1。予以清理血肿、切除栓塞血管、调节血管张力、重新吻合或血管移植处理。
表1
血管危象患者术中探查情况
Table1.
Surgical exploration of vascular crisis
2 结果
动脉危象患者中，5 例 5 个游离组织经保守治疗后症状缓解，全部成活；3 例 4 个游离组织行手术探查，其中 1 个发生部分坏死，其余均顺利成活。静脉危象患者中，6 例 8 个游离组织经保守治疗后 1 个游离组织发生坏死，1 个发生部分坏死；4 例 4 个游离组织行手术探查，其中 1 个部分坏死。本组 193 个（98.0%）游离组织成活，4 个（2.0%）发生坏死。4 个发生坏死部位，2 个经再次皮瓣修复，2 个行植皮修复，均成活。
3 讨论
3.1 血管危象原因分析及预防
血管危象发生原因很多[9]，大致可分为：① 医生因素，包括医生的技术水平，对适应证的把握等；② 患者因素，包括患者的一般情况、全身状况、生活习性、有无基础疾病、心理素质、创面局部情况等；③ 环境因素，包括环境温度、湿度，有无噪音，吸烟造成的二手烟污染等。各种因素均可能引起血管的生理性或病理性改变，如血管内压力的改变、血管痉挛、血管内壁血栓形成、血管蒂的非生理性扭曲、旋转等，最终表现为血管危象。
针对上述原因，采取相应措施，对血管危象的预防有积极作用。例如，严格掌握适应证；与患者良好沟通、心理辅导，以减轻患者对手术的顾虑、紧张等负面情绪；精确的术前设计，手术人员的合理安排；术后再植再造病房特殊化管理；常规三抗、双联镇痛治疗，围手术期护理[10]等。2008 年，章伟文等[11]提出了术前设计的重要性，目前高度发展的影像学技术为手术提供了更多保障。术前通过血管彩超[12]、CT 血管造影[13-14]等明确供受区的血管数量、口径、走行等解剖特点，并根据血管条件制定合理的手术方案，包括皮瓣的选择、穿支定位、受区的血管选择。当有多个组织瓣移植、受区血管不足时，根据术前检查结果，设计并联或串联的血管连接方式，以减少血管蒂数目，满足手术要求。如旋股外侧动脉的降支和横支以及胸背动脉的前锯肌支均可设计与其他组织瓣的血管串联。术前设计可明显提高手术效率，缩短手术时间，降低手术风险。术中合理安排手术人员，多个医疗组协作，可大量缩短手术时间，减少术中麻醉、出血和术后肿胀、感染等风险，对血管危象起到积极预防作用。本组 59 例手术均安排 2～4 组具有娴熟显微技术的医疗人员参与，手术时间平均 7 h。其中有 1 例行双手多指再造及供受区皮瓣修复，涉及的手术区域包括双手、双足和双侧股前外侧，手术人员分 4 组同时进行双手受区、一侧供足及另一侧大腿供区的解剖或移植再造手术，尽量做到移植组织从供区游离到受区缝合的“无间隙衔接”。
3.2 血管危象的观察
拇手指再造的多组织移植常包含两种类型游离组织，一种为包含骨骼、肌腱、皮肤等复合组织的再造指（趾）体，另一种为单一皮肤筋膜组织的穿支皮瓣，术后血运的观察指标略有不同[15]。与常规的移植、再植手术相比，多组织移植具有游离移植组织数量多、手术时间长、创伤大、术后难护理、并发症多等特点，术后出现血管危象的风险高且情况复杂，多个游离组织可同时出现动、静脉危象，或出现同种危象的不同时期表现，在处理中需区别对待。本组 1 例术后第 1 天出现右足皮瓣动脉危象，经保守治疗后缓解，第 3 天又出现左足皮瓣静脉危象。动脉危象一般发生快，表现明显，容易及时发现和处理。而静脉危象有时进展缓慢，容易忽略而错失挽救的最佳时机，故静脉危象更应引起重视[16]。本组有 1 例皮瓣静脉危象发生于术后 52 h，与观察者临床经验不足，对危象变化未引起足够重视有关，导致皮瓣毛细血管网广泛栓塞，最终坏死。
3.3 血管危象的处理
血管危象一般发生于术后 48 h 内，本组共 21 个游离组织发生危象，其中 20 个危象发生于术后 48 h 内，1 例发生于术后 52 h，故术后 2 d 是发现和处理血管危象的黄金时间，一旦出现危象需及时、积极处理，争取在危象 6 h 内重建血循环[17]。大多数血管危象都可通过早期积极保守治疗获得满意效果。保守治疗方法：① 控制环境因素，保持室温恒定，患肢局部烤灯保暖，远离吸烟、噪音等不良刺激；② 心理治疗师给予心理疏导，减轻患者的紧张、焦虑等负面情绪，必要时予以“冬眠疗法”；③ 术后常规使用非甾体类消炎止痛药，疼痛明显者加中枢性镇痛药，双联镇痛治疗；④ 抬高患肢或向心性按摩促进静脉回流、肿胀消退，松解过紧的敷料，解除对血管的压迫，肿胀明显者可拆除皮瓣一侧（远离血管蒂）缝线予以减张；⑤ 创面有炎症刺激，予以拆除缝线，引流通畅，并予以敏感抗生素抗炎治疗，直至脱离危险期；⑥ 动脉痉挛引起的动脉危象，早期除上述处理外，肌肉注射罂粟碱 30 mg 或直接在血管蒂周围注射罂粟碱解痉，若怀疑顽固性痉挛或有栓塞，应即时手术探查；⑦ 静脉危象早期予以抬高患肢、解除压迫、拆线减张、肝素抗凝等，经保守治疗仍持续恶化者立刻手术治疗。本组有 7 例 8 个游离组织行手术探查，术中探查发现吻合口栓塞 4 例，血肿压迫血管蒂 1 例，血管蒂扭曲 1 例，吻合口栓塞合并血肿压迫 1 例，予以切除栓塞或扭曲血管，调整张力后重新吻合。探查术后仍有游离组织发生部分坏死，予以植皮覆盖后成活。
本组术后游离组织成活率达 98%，与单纯游离皮瓣移植的成活率[18]无明显差异。因此我们认为，拇手指再造的多组织移植术后血管危象情况复杂，风险高，但通过完善的术前检查、精确的手术设计、多个医疗组的分工合作，以及积极预防和及时处理等，可获得较高成活率。
