引用本文： 张净宇, 孙文弢, 高顺红, 于志亮, 胡宏宇, 张文龙. 陈旧性第一掌骨基底部骨折脱位的手术治疗. 中国修复重建外科杂志, 2017, 31(6): 762-764. doi: 10.7507/1002-1892.201610045 复制
第 1 掌骨基底部骨折脱位（Bennett 骨折）为临床常见手部损伤类型，如未及时诊治或治疗不当，会形成陈旧性骨折，引起第 1 腕掌关节疼痛、无力，导致创伤性关节炎，影响手部功能。目前，对于陈旧性 Bennett 骨折报道较少。2012 年 2 月—2015 年 3 月，我科采用韧带松解联合克氏针固定方法治疗 10 例陈旧性 Bennett 骨折，临床效果满意。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男 8 例，女 2 例；年龄 24～44 岁，平均 35.3 岁。右手 7 例，左手 3 例。致伤原因：拇指戳伤 6 例，砸伤 2 例，交通事故伤 2 例。伤后至手术时间为 5～14 周，平均 7.5 周；其中保守治疗失败 7 例，漏诊 3 例。患者均存在第 1 腕掌关节处肿胀、拇指捏力下降，主被动活动疼痛，伤指功能障碍；X 线片或 CT 显示为第 1 腕掌关节半脱位，骨块大小为 0.5 cm×0.5 cm×0.3 cm～0.7 cm×0.6 cm×0.1 cm。术前拇示指捏力为 1～3 级，平均 1.8 级。
1.2 手术方法
臂丛神经阻滞麻醉下，取第 1 腕掌关节桡背侧切口，逐层切开皮肤、皮下组织，锐性分离；于拇长伸肌腱及拇短伸肌腱间进入，显露第 1 腕掌关节，分离显露尺掌侧骨块，刮除骨折端机化组织至骨折端新鲜。术中第 1 腕掌关节均难以复位，向桡背侧松解韧带及关节囊，锐性逐渐松解韧带至第 1 腕掌关节可复位。其中 1 例伤后 14 周手术患者，韧带松解后仍难以复位，给予韧带“Z”字延长修补后复位。10 例均无明显骨质缺损，自第 1 掌骨基底桡侧向第 2 掌骨基底处固定 2 枚克氏针，其中 1 枚克氏针尽量固定骨块；如骨折端不稳定，可用第 3 枚克氏针固定第 1、2 掌骨干。术中摄拇指正、侧、斜位 X 线片，观察骨折脱位复位好。不强求关节面的解剖复位，但关节半脱位必须完全复位[1]。术后克氏针针尾均放置于皮外，切口冲洗后，逐层缝合。
1.3 术后处理
术后拇指“人”字石膏外固定。预防性应用抗生素 1 d；定期换药，10～12 d 拆线。4 周后复查 X 线片，如骨折线模糊后去石膏外固定，并在康复师指导下不负重功能练习；如骨折线仍清晰，继续石膏固定 2 周；本组 1 例 8 周去石膏，6 例 6 周去石膏，3 例 4 周去石膏。骨折愈合后去除克氏针，并开始负重练习。
2 结果
术后切口均Ⅰ期愈合。10 例均获随访，随访时间 7～16 个月，平均 12.5 个月。X 线片及 CT 检查示第 1 腕掌关节对位好，无再脱位发生；骨折均愈合，愈合时间 2～4 个月，平均 3.5 个月。本组 1 例伤后 14 周手术患者，术后第 1 腕掌关节仍存在持续疼痛症状，X 线片检查见关节毛糙、间隙变窄，证实第 1 腕掌关节炎形成；其余患者无关节炎发生，第 1 腕掌关节处无明显疼痛，关节稳定，拇指对掌、屈伸活动正常。末次随访时，拇示指捏力为 3～12 级，平均 6.8 级，恢复正常生活。根据手指关节总活动度（TAM）系统评定方法[2]评价疗效，优 7 例，良 2 例，差 1 例，优良率 90%。见图 1。
图1
患者，男，26 岁，左侧陈旧性 Bennett 骨折 a. 术前正侧位 X 线片；b. 术前 CT；c. 术后 3 个月 X 线片示骨折愈合；d. 术后 8 个月拇指功能
3 讨论
第 1 腕掌关节有 3 个活动面：屈伸、内收外展及对掌复位。关节活动面多，损伤几率高，其稳定结构除关节骨性对位外，主要依靠韧带及关节囊，韧带主要有 7 条：前斜浅韧带、前斜深韧带、尺侧副韧带、掌骨间掌侧韧带、掌骨间背侧韧带、后斜韧带及桡背侧韧带。韧带相互协同，起稳定作用，其中桡背侧韧带是阻止关节背侧脱位的主要结构。当第 1 掌骨承受纵向暴力时向近侧撞击大多角骨，造成斜行骨折，关节面断裂成掌背侧 2 块，掌侧块小，为多条韧带附着，无移位；背侧块被拇长展肌牵拉向桡背侧，造成 Bennett 骨折。
Bennett 骨折治疗方案较多，可行保守治疗或手术治疗，但保守治疗骨折端难以维持加压，易造成骨折移位，导致治疗失败。因此，新鲜 Bennett 骨折应选择手术治疗，可取得良好治疗效果[3-5]。如骨折块小，存在 X 线片检查投射角度不佳导致漏诊或保守治疗失败风险，最终导致陈旧性骨折脱位，第 1 掌骨持续向背侧脱位造成桡背侧韧带挛缩，手术治疗时难以复位腕掌关节，需松解桡背侧韧带及关节囊，以达到复位。本组 10 例患者术中均存在桡背侧韧带挛缩，难以复位，且韧带挛缩程度与骨折后时间及第 1 掌骨向桡背侧短缩移位程度相关。韧带松解时需适度，注意保护桡背侧韧带，避免其断裂后影响第 1 腕掌关节稳定性。本组除 1 例伤后 14 周手术患者关节难以复位，给予韧带“Z”字延长修补后复位外，余 9 例均在韧带松解后复位，采用克氏针固定维持复位，保证骨折愈合及恢复韧带正常生物力学。
本组伤后 14 周手术治疗患者，术中见关节软骨磨损，虽行韧带“Z”字松解关节复位骨折愈合，但第 1 腕掌关节仍存在持续疼痛症状，考虑为骨折时间长，骨折端对关节磨损重，导致关节炎形成，术后 X 线片检查见关节毛糙，间隙变窄，证实第 1 腕掌关节炎形成。对于第 1 腕掌关节炎目前主要采用大多角骨摘除、腱球填塞、Eaton-Littler 手术重建稳定性[6]，术后疼痛症状虽能缓解，但存在拇指短缩、捏力下降的问题。因此，我们建议 Bennett 骨折应早诊断，如需手术应尽早进行，保守治疗患者需要定期复查，如保守治疗失败，尽早手术治疗，避免骨质磨损形成关节炎，降低治疗效果。
手术要点：① 术中松解桡背侧韧带时以关节恰可复位为宜，避免过度松解导致关节背侧不稳；② 术中需彻底清除骨折端软组织，骨面需有新鲜渗血；③ 术后需严格内、外固定物固定，避免骨折再次牵拉移位，术中需矫正脱位，不需关节面完全解剖复位；④ 术后折弯针尾，定期消毒针道；⑤ 术后复查时需结合 CT 检查，避免因 X 线片投射角度不佳导致漏诊再脱位。
第 1 掌骨基底部骨折脱位（Bennett 骨折）为临床常见手部损伤类型，如未及时诊治或治疗不当，会形成陈旧性骨折，引起第 1 腕掌关节疼痛、无力，导致创伤性关节炎，影响手部功能。目前，对于陈旧性 Bennett 骨折报道较少。2012 年 2 月—2015 年 3 月，我科采用韧带松解联合克氏针固定方法治疗 10 例陈旧性 Bennett 骨折，临床效果满意。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男 8 例，女 2 例；年龄 24～44 岁，平均 35.3 岁。右手 7 例，左手 3 例。致伤原因：拇指戳伤 6 例，砸伤 2 例，交通事故伤 2 例。伤后至手术时间为 5～14 周，平均 7.5 周；其中保守治疗失败 7 例，漏诊 3 例。患者均存在第 1 腕掌关节处肿胀、拇指捏力下降，主被动活动疼痛，伤指功能障碍；X 线片或 CT 显示为第 1 腕掌关节半脱位，骨块大小为 0.5 cm×0.5 cm×0.3 cm～0.7 cm×0.6 cm×0.1 cm。术前拇示指捏力为 1～3 级，平均 1.8 级。
1.2 手术方法
臂丛神经阻滞麻醉下，取第 1 腕掌关节桡背侧切口，逐层切开皮肤、皮下组织，锐性分离；于拇长伸肌腱及拇短伸肌腱间进入，显露第 1 腕掌关节，分离显露尺掌侧骨块，刮除骨折端机化组织至骨折端新鲜。术中第 1 腕掌关节均难以复位，向桡背侧松解韧带及关节囊，锐性逐渐松解韧带至第 1 腕掌关节可复位。其中 1 例伤后 14 周手术患者，韧带松解后仍难以复位，给予韧带“Z”字延长修补后复位。10 例均无明显骨质缺损，自第 1 掌骨基底桡侧向第 2 掌骨基底处固定 2 枚克氏针，其中 1 枚克氏针尽量固定骨块；如骨折端不稳定，可用第 3 枚克氏针固定第 1、2 掌骨干。术中摄拇指正、侧、斜位 X 线片，观察骨折脱位复位好。不强求关节面的解剖复位，但关节半脱位必须完全复位[1]。术后克氏针针尾均放置于皮外，切口冲洗后，逐层缝合。
1.3 术后处理
术后拇指“人”字石膏外固定。预防性应用抗生素 1 d；定期换药，10～12 d 拆线。4 周后复查 X 线片，如骨折线模糊后去石膏外固定，并在康复师指导下不负重功能练习；如骨折线仍清晰，继续石膏固定 2 周；本组 1 例 8 周去石膏，6 例 6 周去石膏，3 例 4 周去石膏。骨折愈合后去除克氏针，并开始负重练习。
2 结果
术后切口均Ⅰ期愈合。10 例均获随访，随访时间 7～16 个月，平均 12.5 个月。X 线片及 CT 检查示第 1 腕掌关节对位好，无再脱位发生；骨折均愈合，愈合时间 2～4 个月，平均 3.5 个月。本组 1 例伤后 14 周手术患者，术后第 1 腕掌关节仍存在持续疼痛症状，X 线片检查见关节毛糙、间隙变窄，证实第 1 腕掌关节炎形成；其余患者无关节炎发生，第 1 腕掌关节处无明显疼痛，关节稳定，拇指对掌、屈伸活动正常。末次随访时，拇示指捏力为 3～12 级，平均 6.8 级，恢复正常生活。根据手指关节总活动度（TAM）系统评定方法[2]评价疗效，优 7 例，良 2 例，差 1 例，优良率 90%。见图 1。
图1
患者，男，26 岁，左侧陈旧性 Bennett 骨折 a. 术前正侧位 X 线片；b. 术前 CT；c. 术后 3 个月 X 线片示骨折愈合；d. 术后 8 个月拇指功能
3 讨论
第 1 腕掌关节有 3 个活动面：屈伸、内收外展及对掌复位。关节活动面多，损伤几率高，其稳定结构除关节骨性对位外，主要依靠韧带及关节囊，韧带主要有 7 条：前斜浅韧带、前斜深韧带、尺侧副韧带、掌骨间掌侧韧带、掌骨间背侧韧带、后斜韧带及桡背侧韧带。韧带相互协同，起稳定作用，其中桡背侧韧带是阻止关节背侧脱位的主要结构。当第 1 掌骨承受纵向暴力时向近侧撞击大多角骨，造成斜行骨折，关节面断裂成掌背侧 2 块，掌侧块小，为多条韧带附着，无移位；背侧块被拇长展肌牵拉向桡背侧，造成 Bennett 骨折。
Bennett 骨折治疗方案较多，可行保守治疗或手术治疗，但保守治疗骨折端难以维持加压，易造成骨折移位，导致治疗失败。因此，新鲜 Bennett 骨折应选择手术治疗，可取得良好治疗效果[3-5]。如骨折块小，存在 X 线片检查投射角度不佳导致漏诊或保守治疗失败风险，最终导致陈旧性骨折脱位，第 1 掌骨持续向背侧脱位造成桡背侧韧带挛缩，手术治疗时难以复位腕掌关节，需松解桡背侧韧带及关节囊，以达到复位。本组 10 例患者术中均存在桡背侧韧带挛缩，难以复位，且韧带挛缩程度与骨折后时间及第 1 掌骨向桡背侧短缩移位程度相关。韧带松解时需适度，注意保护桡背侧韧带，避免其断裂后影响第 1 腕掌关节稳定性。本组除 1 例伤后 14 周手术患者关节难以复位，给予韧带“Z”字延长修补后复位外，余 9 例均在韧带松解后复位，采用克氏针固定维持复位，保证骨折愈合及恢复韧带正常生物力学。
本组伤后 14 周手术治疗患者，术中见关节软骨磨损，虽行韧带“Z”字松解关节复位骨折愈合，但第 1 腕掌关节仍存在持续疼痛症状，考虑为骨折时间长，骨折端对关节磨损重，导致关节炎形成，术后 X 线片检查见关节毛糙，间隙变窄，证实第 1 腕掌关节炎形成。对于第 1 腕掌关节炎目前主要采用大多角骨摘除、腱球填塞、Eaton-Littler 手术重建稳定性[6]，术后疼痛症状虽能缓解，但存在拇指短缩、捏力下降的问题。因此，我们建议 Bennett 骨折应早诊断，如需手术应尽早进行，保守治疗患者需要定期复查，如保守治疗失败，尽早手术治疗，避免骨质磨损形成关节炎，降低治疗效果。
手术要点：① 术中松解桡背侧韧带时以关节恰可复位为宜，避免过度松解导致关节背侧不稳；② 术中需彻底清除骨折端软组织，骨面需有新鲜渗血；③ 术后需严格内、外固定物固定，避免骨折再次牵拉移位，术中需矫正脱位，不需关节面完全解剖复位；④ 术后折弯针尾，定期消毒针道；⑤ 术后复查时需结合 CT 检查，避免因 X 线片投射角度不佳导致漏诊再脱位。
