引用本文： 边焱焱, 翟吉良, 彭慧明, 翁习生, 林进, 金今, 钱文伟, 赵丽娟. 髁限制性假体治疗严重毁损性血友病性膝关节炎的疗效观察. 中国修复重建外科杂志, 2017, 31(3): 266-270. doi: 10.7507/1002-1892.201609108 复制
大量临床研究表明，人工全膝关节置换术（total knee arthroplasty，TKA）治疗终末期骨关节炎及类风湿性关节炎等疾病，可取得良好临床疗效[1-4]。对于膝关节严重内、外翻畸形患者，常采用髁限制性假体以纠正和补偿功能缺失的内、外侧副韧带[5-6]。目前，对于严重毁损性血友病性膝关节炎[7]TKA 的报道较少。2007 年 9 月—2015 年 7 月，我科采用髁限制性假体行 TKA 治疗 8 例（8 膝）严重毁损性血友病性膝关节炎患者，现回顾分析患者临床资料，总结其疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
患者纳入标准：① 血友病导致的严重畸形并伴有膝关节功能受损无法正常行走患者；② 采用髁限制性假体行 TKA；③ 随访 1 年以上。
本组患者均为男性；年龄 22～56 岁，平均 35 岁。身高 165～178 cm，平均 171 cm；体质量 53～87 kg，平均 71.5 kg；体质量指数 19.47～28.65 kg/m2，平均 24.37 kg/m2。均为甲型血友病；病程 3～30 年，平均 17.3 年。术前诊断为血友病性膝关节病变；左膝 2 例，右膝 6 例。患者主要临床症状为轻微外伤后膝关节肿胀疼痛，加重伴渐进性活动受限。膝关节活动度（68.1±32.6）°。患者均存在屈曲挛缩畸形，达（14.38±16.13）°；其中3例屈曲挛缩畸形较严重，分别达 20、30、45°。6 例患者合并外翻畸形，达 7～35°，平均 17.3°，其中 1 例合并固定性髌骨脱位；1 例患者合并内翻畸形（15°）。8 例患者均伴明显膝关节不稳。美国特种外科医院（HSS）评分为（52.5±12.9）分。术前 X 线片检查示，膝关节间隙明显变窄，关节软骨及软骨下骨破坏囊性变。
1.2 手术方法
手术均由同一组医生完成。患者于全麻下取平卧位，术中全程采用气囊止血带，压力设定为 33.2 kPa，止血带持续使用超过 90 min 时放松 15 min 后重新使用。采用常规膝前正中切口，髌旁内侧入路。对于 3 例屈曲挛缩严重患者常规增加 2～4 mm 胫骨或股骨截骨量进行矫正。术中充分进行内、外侧软组织及后方关节囊松解，其中 4 例合并髌骨半脱位者行髌股韧带及髌旁支持带松解以及内侧关节囊紧缩缝合，1 例合并固定性髌骨脱位者行股四头肌 V-Y 成形术。8 例患者均采用髁限制性假体，其中 5 例采用美国捷迈公司的 NexGen LCCK，2 例采用美国施乐辉公司的 GII Revision，1 例采用美国捷迈公司的旋转铰链假体 RHK；膝关节假体均采用骨水泥固定。患者均未行髌骨置换，术中予以修整并行髌骨去神经化。术毕，放置切口引流。
1.3 围手术期凝血因子替代治疗
患者术前除常规筛查外，均进行止血功能检查，包括凝血 4 项（凝血酶原活动度、活化部分凝血活酶时间、纤维蛋白原和凝血酶时间）、血小板计数和凝血因子及其抑制物浓度。此外还进行凝血因子补充预实验，Ⅷ因子补充剂量按照以下公式计算[8]：（目标水平—术前Ⅷ因子水平）×体质量×0.5；分别于凝血因子输注前及输注后 0.5、3、8、12、24 h 抽血，检测凝血因子、活化部分凝血活酶时间，并在输注前和输注后 24 h 检查Ⅷ因子抑制物浓度。根据Ⅷ因子的回收率和半衰期确定围手术期凝血因子的给药剂量和给药间隔。
手术当日于术前 30 min 补充凝血因子达 100% 水平，此后逐渐减小剂量（术后 3 d 维持于 80% 左右，术后 3～7 d 维持于 60% 左右），并根据引流、切口肿胀、出血情况等综合考虑，定期检测凝血及Ⅷ因子抗体。
1.4 术后处理及观测指标
术后第 2 天拔除引流。所有患者均于术后第2 天开始患肢持续 CPM 锻炼，同时辅助进行膝关节主动功能训练；功能训练于每次凝血因子补充2 h 内进行。
记录本组手术时间、术后引流量、输血情况，观察患者膝关节屈伸功能、下肢力线改善情况及术后并发症发生情况。术后 2 周及末次随访时采用 HSS 评分评价膝关节功能。
1.5 统计学方法
采用 SPSS20.0 统计软件进行分析。数据以均数±标准差表示，手术前后两时间点间比较采用配对t 检验；多时间点间比较采用重复测量方差分析，两两比较采用配对t 检验。检验水准α=0.05。
2 结果
本组手术时间 90～186 min，平均 128.3 min。患者术后引流量为 50～1 360 mL，平均 477.14 mL。术后输注红细胞 0～4 U，平均 2 U。患者切口均Ⅰ期愈合。8 例均获随访，随访时间 1～9 年，平均 5 年。1 例患者因胫骨髓腔发育较细合并明显废用性骨质疏松，术中出现延长杆突破胫骨远端皮质，术后采用制动避免负重等处理，随访 4 年骨折已愈合。术后 1 例出现张力性水疱，经换药后愈合不良并继发破溃，经扩大清创，股前外侧肌皮瓣移位修复后愈合；该患者术前膝外翻 35°、屈曲 20°，术后出现腓总神经麻痹，随访 8 年，目前已恢复正常。
本组患者末次随访时膝关节活动度为（98.1±8.9）°，屈曲挛缩畸形为（0.63±1.77）°，均较术前显著改善，比较差异有统计学意义（t=–2.527，P=0.036；t=2.396，P=0.047）。术后 2 周及末次随访时 HSS 评分分别为（77.3±11.0）、（85.0±9.0）分，与术前比较差异均有统计学意义（P<0.05）。X 线片复查示，合并内、外翻畸形患者术后均恢复正常力线，假体位置良好。见图 1。
图1
患者，男，56 岁，血友病性双膝病变，右膝关节行 TKA a. 术前右膝正侧位 X 线片；b. 术前双下肢负重全长 X 线片，右膝外翻 21°；c. 术后 1 周双下肢负重全长 X 线片示右膝力线良好；d. 术后 1 周右膝正侧位 X 线片；e. 术后 2 周站立像；f. 术后 8 年双下肢负重全长 X 线片示假体位置良好
Figure1.
A 56-year-old male patient with destructive hemophilic arthritis of the bilateral knees, who accepted TKA of the right knee a. Anteroposterior and lateral X-ray fims of the right knee before operation; b. Weight-bearing long X-ray film of lower limbs before operation, showing 21° valgus of the right knee; c. Weight-bearing long X-ray film of lower limbs at 1 week after operation, showing good lower extremity alignment; d. Anteroposterior and lateral X-ray films of the right knee at 1 week after operation; e. Standing picture at 2 weeks after operation; f. Weight-bearing long X-ray film of lower limbs at 8 years after operation, showing good position of prosthesis
3 讨论
血友病性膝关节病变是由于膝关节腔内滑膜组织在轻微外伤情况下自发性出血导致的，反复出血可导致关节滑膜、骨软骨病变，严重者发生关节强直、畸形、骨质疏松等一系列病理变化，血友病性骨关节病变常见于四肢负重大关节，其发病部位依次为膝关节、肘关节、踝关节和髋关节[9]。
3.1 血友病性关节病变程度及治疗方案
对于早期血友病性关节病变可通过及时制动、补充凝血因子来防止出血；如果出血进一步加重可考虑采用放射性核素滑膜切除进行治疗[10-12]；如果关节病变进一步发展，也有报道通过关节镜或开放手术进行滑膜切除治疗[13-14]。由于关节腔内出血，患者常保持屈曲位状态，在病变尚未完全破坏关节软骨前，常伴有明显屈曲畸形，导致患者负重行走功能丧失，因此有学者通过软组织松解[15-16]、石膏矫形或外固定架[17-18]来矫正畸形，以期获得部分膝关节功能，尽可能推迟人工关节置换时间。而对于终末期关节毁损严重者，可通过关节置换获得满意疗效，国内已有多个相关报道[19-22]，但大部分为病例报道，未合并严重关节畸形。在临床工作中，由于血友病性关节毁损一般发病较早，缓慢加重，同时由于国内凝血因子缺乏，替代治疗费用较高，患者常得不到及时的因子替代治疗，骨质破坏较为严重，加之患者在病程中常负重行走，因此常合并有骨质发育异常或严重的内外翻、屈曲畸形，导致常规 TKA 无法获得可靠的关节稳定性。
3.2 血友病性膝关节假体选择原则
血友病性膝关节病变患者行 TKA 时，假体的选择是需要特殊考虑的问题。由于病变时间长，局部毁损明显，患者就诊时常伴有明显骨质缺损和软组织不稳，在利用假体限制性获得膝关节稳定性的同时，由于增加了假体与骨界面的应力和微动，与普通假体相比，其远期松动风险也增加，而且在聚乙烯衬垫和立柱处的应力也会导致磨损增加。因此在利用假体限制性的同时仍应遵循“以最低的限制性获得最好的稳定性”的原则[23]。本组均采用髁限制性假体进行关节置换，随访 1～9 年患者均未出现假体相关并发症，且 HSS 评分显著高于术前。
3.3 髁限制性假体使用体会
① 对于血友病患者，内、外翻畸形导致软组织不平衡需要考虑髁限制性假体。此外，长期的侵蚀破坏和废用性骨质疏松使得患者骨质条件较差，严重屈曲畸形也需要增加股骨远端截骨量来纠正，由此造成假体与股骨远端骨质接触面积减小，远期假体松动率增高。通过适当加用延长杆可避免应力导致的假体松动。
② 血友病患者常幼年发病，由于患者尚处于发育阶段，血友病膝关节破坏常导致干骺端膨大而骨干狭细，因此术前考虑使用延长杆时注意测量延长杆范围内患者髓腔直径，避免由于髓腔细小导致的延长杆插入困难或术中骨折。本组有 1 例患者因髓腔细小，术中延长杆强行插入时出现胫骨骨折，术后予以制动后骨折愈合。
③ 对于存在内外侧骨质不对称性缺损的患者，若缺损较大需要使用金属垫块时，由于楔形垫块将在其下方产生剪力从而导致假体移位松动，因此尽可能修整骨缺损将剪力转变成压应力，减少由于力学结构不良导致的远期假体失败。
④ 术中髓腔位置与假体对骨面的覆盖常存在偏差，因此仔细调整延长杆偏心距具有重要意义，避免出现由于延长杆置后导致的假体侧方悬垂，以及由此导致的术后侧方软组织激惹或加重侧副韧带磨损。
⑤ 相对于严重内、外翻畸形导致的侧方稳定性不佳，因平衡软组织或纠正屈曲畸形过量截骨导致的关节线改变往往被忽略，由此导致的术后低位髌骨和伸膝迟滞更为常见。
3.4 术中及术后常见并发症
对于严重外翻屈曲畸形患者，术中畸形矫正过程松解外侧软组织时需注意避免损伤腓总神经，在进行外翻纠正时也需特别关注腓总神经的承受能力。若术后明确有腓总神经损伤需立即拆除加压包扎敷料，并屈膝 30° 以减轻腓总神经张力，同时给予神经营养+理疗+功能训练等保守治疗，根据我们的经验一般均能恢复[24]。此外，由于患者局部皮肤张力较大，且术后关节腔内出血的原因，常出现伤口张力性水疱或局部愈合不良，据统计切口相关并发症高达 6%，术后对于切口的管理也需要进一步关注[25]。
综上述，根据本组治疗经验，髁限制性假体治疗严重毁损性血友病性膝关节炎的中期临床疗效确切，远期疗效还需进一步随访观察。
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大量临床研究表明，人工全膝关节置换术（total knee arthroplasty，TKA）治疗终末期骨关节炎及类风湿性关节炎等疾病，可取得良好临床疗效[1-4]。对于膝关节严重内、外翻畸形患者，常采用髁限制性假体以纠正和补偿功能缺失的内、外侧副韧带[5-6]。目前，对于严重毁损性血友病性膝关节炎[7]TKA 的报道较少。2007 年 9 月—2015 年 7 月，我科采用髁限制性假体行 TKA 治疗 8 例（8 膝）严重毁损性血友病性膝关节炎患者，现回顾分析患者临床资料，总结其疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
患者纳入标准：① 血友病导致的严重畸形并伴有膝关节功能受损无法正常行走患者；② 采用髁限制性假体行 TKA；③ 随访 1 年以上。
本组患者均为男性；年龄 22～56 岁，平均 35 岁。身高 165～178 cm，平均 171 cm；体质量 53～87 kg，平均 71.5 kg；体质量指数 19.47～28.65 kg/m2，平均 24.37 kg/m2。均为甲型血友病；病程 3～30 年，平均 17.3 年。术前诊断为血友病性膝关节病变；左膝 2 例，右膝 6 例。患者主要临床症状为轻微外伤后膝关节肿胀疼痛，加重伴渐进性活动受限。膝关节活动度（68.1±32.6）°。患者均存在屈曲挛缩畸形，达（14.38±16.13）°；其中3例屈曲挛缩畸形较严重，分别达 20、30、45°。6 例患者合并外翻畸形，达 7～35°，平均 17.3°，其中 1 例合并固定性髌骨脱位；1 例患者合并内翻畸形（15°）。8 例患者均伴明显膝关节不稳。美国特种外科医院（HSS）评分为（52.5±12.9）分。术前 X 线片检查示，膝关节间隙明显变窄，关节软骨及软骨下骨破坏囊性变。
1.2 手术方法
手术均由同一组医生完成。患者于全麻下取平卧位，术中全程采用气囊止血带，压力设定为 33.2 kPa，止血带持续使用超过 90 min 时放松 15 min 后重新使用。采用常规膝前正中切口，髌旁内侧入路。对于 3 例屈曲挛缩严重患者常规增加 2～4 mm 胫骨或股骨截骨量进行矫正。术中充分进行内、外侧软组织及后方关节囊松解，其中 4 例合并髌骨半脱位者行髌股韧带及髌旁支持带松解以及内侧关节囊紧缩缝合，1 例合并固定性髌骨脱位者行股四头肌 V-Y 成形术。8 例患者均采用髁限制性假体，其中 5 例采用美国捷迈公司的 NexGen LCCK，2 例采用美国施乐辉公司的 GII Revision，1 例采用美国捷迈公司的旋转铰链假体 RHK；膝关节假体均采用骨水泥固定。患者均未行髌骨置换，术中予以修整并行髌骨去神经化。术毕，放置切口引流。
1.3 围手术期凝血因子替代治疗
患者术前除常规筛查外，均进行止血功能检查，包括凝血 4 项（凝血酶原活动度、活化部分凝血活酶时间、纤维蛋白原和凝血酶时间）、血小板计数和凝血因子及其抑制物浓度。此外还进行凝血因子补充预实验，Ⅷ因子补充剂量按照以下公式计算[8]：（目标水平—术前Ⅷ因子水平）×体质量×0.5；分别于凝血因子输注前及输注后 0.5、3、8、12、24 h 抽血，检测凝血因子、活化部分凝血活酶时间，并在输注前和输注后 24 h 检查Ⅷ因子抑制物浓度。根据Ⅷ因子的回收率和半衰期确定围手术期凝血因子的给药剂量和给药间隔。
手术当日于术前 30 min 补充凝血因子达 100% 水平，此后逐渐减小剂量（术后 3 d 维持于 80% 左右，术后 3～7 d 维持于 60% 左右），并根据引流、切口肿胀、出血情况等综合考虑，定期检测凝血及Ⅷ因子抗体。
1.4 术后处理及观测指标
术后第 2 天拔除引流。所有患者均于术后第2 天开始患肢持续 CPM 锻炼，同时辅助进行膝关节主动功能训练；功能训练于每次凝血因子补充2 h 内进行。
记录本组手术时间、术后引流量、输血情况，观察患者膝关节屈伸功能、下肢力线改善情况及术后并发症发生情况。术后 2 周及末次随访时采用 HSS 评分评价膝关节功能。
1.5 统计学方法
采用 SPSS20.0 统计软件进行分析。数据以均数±标准差表示，手术前后两时间点间比较采用配对t 检验；多时间点间比较采用重复测量方差分析，两两比较采用配对t 检验。检验水准α=0.05。
2 结果
本组手术时间 90～186 min，平均 128.3 min。患者术后引流量为 50～1 360 mL，平均 477.14 mL。术后输注红细胞 0～4 U，平均 2 U。患者切口均Ⅰ期愈合。8 例均获随访，随访时间 1～9 年，平均 5 年。1 例患者因胫骨髓腔发育较细合并明显废用性骨质疏松，术中出现延长杆突破胫骨远端皮质，术后采用制动避免负重等处理，随访 4 年骨折已愈合。术后 1 例出现张力性水疱，经换药后愈合不良并继发破溃，经扩大清创，股前外侧肌皮瓣移位修复后愈合；该患者术前膝外翻 35°、屈曲 20°，术后出现腓总神经麻痹，随访 8 年，目前已恢复正常。
本组患者末次随访时膝关节活动度为（98.1±8.9）°，屈曲挛缩畸形为（0.63±1.77）°，均较术前显著改善，比较差异有统计学意义（t=–2.527，P=0.036；t=2.396，P=0.047）。术后 2 周及末次随访时 HSS 评分分别为（77.3±11.0）、（85.0±9.0）分，与术前比较差异均有统计学意义（P<0.05）。X 线片复查示，合并内、外翻畸形患者术后均恢复正常力线，假体位置良好。见图 1。
图1
患者，男，56 岁，血友病性双膝病变，右膝关节行 TKA a. 术前右膝正侧位 X 线片；b. 术前双下肢负重全长 X 线片，右膝外翻 21°；c. 术后 1 周双下肢负重全长 X 线片示右膝力线良好；d. 术后 1 周右膝正侧位 X 线片；e. 术后 2 周站立像；f. 术后 8 年双下肢负重全长 X 线片示假体位置良好
Figure1.
A 56-year-old male patient with destructive hemophilic arthritis of the bilateral knees, who accepted TKA of the right knee a. Anteroposterior and lateral X-ray fims of the right knee before operation; b. Weight-bearing long X-ray film of lower limbs before operation, showing 21° valgus of the right knee; c. Weight-bearing long X-ray film of lower limbs at 1 week after operation, showing good lower extremity alignment; d. Anteroposterior and lateral X-ray films of the right knee at 1 week after operation; e. Standing picture at 2 weeks after operation; f. Weight-bearing long X-ray film of lower limbs at 8 years after operation, showing good position of prosthesis
3 讨论
血友病性膝关节病变是由于膝关节腔内滑膜组织在轻微外伤情况下自发性出血导致的，反复出血可导致关节滑膜、骨软骨病变，严重者发生关节强直、畸形、骨质疏松等一系列病理变化，血友病性骨关节病变常见于四肢负重大关节，其发病部位依次为膝关节、肘关节、踝关节和髋关节[9]。
3.1 血友病性关节病变程度及治疗方案
对于早期血友病性关节病变可通过及时制动、补充凝血因子来防止出血；如果出血进一步加重可考虑采用放射性核素滑膜切除进行治疗[10-12]；如果关节病变进一步发展，也有报道通过关节镜或开放手术进行滑膜切除治疗[13-14]。由于关节腔内出血，患者常保持屈曲位状态，在病变尚未完全破坏关节软骨前，常伴有明显屈曲畸形，导致患者负重行走功能丧失，因此有学者通过软组织松解[15-16]、石膏矫形或外固定架[17-18]来矫正畸形，以期获得部分膝关节功能，尽可能推迟人工关节置换时间。而对于终末期关节毁损严重者，可通过关节置换获得满意疗效，国内已有多个相关报道[19-22]，但大部分为病例报道，未合并严重关节畸形。在临床工作中，由于血友病性关节毁损一般发病较早，缓慢加重，同时由于国内凝血因子缺乏，替代治疗费用较高，患者常得不到及时的因子替代治疗，骨质破坏较为严重，加之患者在病程中常负重行走，因此常合并有骨质发育异常或严重的内外翻、屈曲畸形，导致常规 TKA 无法获得可靠的关节稳定性。
3.2 血友病性膝关节假体选择原则
血友病性膝关节病变患者行 TKA 时，假体的选择是需要特殊考虑的问题。由于病变时间长，局部毁损明显，患者就诊时常伴有明显骨质缺损和软组织不稳，在利用假体限制性获得膝关节稳定性的同时，由于增加了假体与骨界面的应力和微动，与普通假体相比，其远期松动风险也增加，而且在聚乙烯衬垫和立柱处的应力也会导致磨损增加。因此在利用假体限制性的同时仍应遵循“以最低的限制性获得最好的稳定性”的原则[23]。本组均采用髁限制性假体进行关节置换，随访 1～9 年患者均未出现假体相关并发症，且 HSS 评分显著高于术前。
3.3 髁限制性假体使用体会
① 对于血友病患者，内、外翻畸形导致软组织不平衡需要考虑髁限制性假体。此外，长期的侵蚀破坏和废用性骨质疏松使得患者骨质条件较差，严重屈曲畸形也需要增加股骨远端截骨量来纠正，由此造成假体与股骨远端骨质接触面积减小，远期假体松动率增高。通过适当加用延长杆可避免应力导致的假体松动。
② 血友病患者常幼年发病，由于患者尚处于发育阶段，血友病膝关节破坏常导致干骺端膨大而骨干狭细，因此术前考虑使用延长杆时注意测量延长杆范围内患者髓腔直径，避免由于髓腔细小导致的延长杆插入困难或术中骨折。本组有 1 例患者因髓腔细小，术中延长杆强行插入时出现胫骨骨折，术后予以制动后骨折愈合。
③ 对于存在内外侧骨质不对称性缺损的患者，若缺损较大需要使用金属垫块时，由于楔形垫块将在其下方产生剪力从而导致假体移位松动，因此尽可能修整骨缺损将剪力转变成压应力，减少由于力学结构不良导致的远期假体失败。
④ 术中髓腔位置与假体对骨面的覆盖常存在偏差，因此仔细调整延长杆偏心距具有重要意义，避免出现由于延长杆置后导致的假体侧方悬垂，以及由此导致的术后侧方软组织激惹或加重侧副韧带磨损。
⑤ 相对于严重内、外翻畸形导致的侧方稳定性不佳，因平衡软组织或纠正屈曲畸形过量截骨导致的关节线改变往往被忽略，由此导致的术后低位髌骨和伸膝迟滞更为常见。
3.4 术中及术后常见并发症
对于严重外翻屈曲畸形患者，术中畸形矫正过程松解外侧软组织时需注意避免损伤腓总神经，在进行外翻纠正时也需特别关注腓总神经的承受能力。若术后明确有腓总神经损伤需立即拆除加压包扎敷料，并屈膝 30° 以减轻腓总神经张力，同时给予神经营养+理疗+功能训练等保守治疗，根据我们的经验一般均能恢复[24]。此外，由于患者局部皮肤张力较大，且术后关节腔内出血的原因，常出现伤口张力性水疱或局部愈合不良，据统计切口相关并发症高达 6%，术后对于切口的管理也需要进一步关注[25]。
综上述，根据本组治疗经验，髁限制性假体治疗严重毁损性血友病性膝关节炎的中期临床疗效确切，远期疗效还需进一步随访观察。
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