引用本文： 黄仲, 孟维锟, 李亮, 谭振, 郭强, 刘雷, 黄富国, 王光林. 闭口万向螺钉骶髂固定系统联合后路部分脊柱内固定系统治疗不稳定型骶骨骨折. 中国修复重建外科杂志, 2017, 31(3): 313-318. doi: 10.7507/1002-1892.201608014 复制
不稳定型骶骨骨折常由高能量损伤所致，占骨盆骨折的 17%～30%，可造成骨盆后环破坏、骨盆环水平旋转方向和垂直方向不稳定[1]，严重时出现腰椎-骨盆分离和马尾神经损伤[2]。近年来，应用后路腰椎-骨盆内固定方法治疗不稳定型骶骨骨折取得了满意效果[3]。但传统腰椎-骨盆内固定方法仍存在一些技术上的限制，纵向的椎弓根螺钉和髂骨螺钉连接时，由于之间无连接模块，需要在术中完成难度较高的连接钛棒塑形。闭口万向螺钉（closed multi-axial screws，CMAS）骶髂固定系统较一般髂骨螺钉具有更高的腰骶融合率、更强的髂骨拉力，能够保留更多髂骨骨量，连接杆弯曲程度更小，并能减少内固定物突出感及相关组织并发症的发生。2013 年 1 月—2014 年 11 月，我们采用 CMAS 骶髂固定系统联合后路部分脊柱内固定系统行腰椎-骨盆固定术治疗不稳定型骶骨骨折 25 例（39 侧），取得良好疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男 17 例，女 8 例；年龄 19～55 岁，平均 33.9 岁。致伤原因：交通事故伤 15 例，高处坠落伤 8 例，挤压伤 2 例。受伤至入院时间 1～13 d，平均 3.5 d。单侧骶骨骨折 11 例，双侧 14 例；骨折按 Denis 分型，Ⅰ型（累及骶翼）2 侧，Ⅱ型（累及骶孔）20 侧，Ⅲ型（累及骶管）17 侧。合并休克 3 例，脑外伤 4 例，胸外伤 5 例，四肢、脊柱骨折 13 例，腹部损伤 3 例，膀胱、尿道损伤 3 例；腰骶部软组织挫伤 4 例，骶尾部褥疮 1 例，右髋部皮肤缺损 1 例；骨盆前环损伤 22 例。术前 20 例有神经损伤，根据 Gibbons 评分[4]：Ⅰ级 2 例，Ⅱ级 2 例，Ⅲ级 7 例，Ⅳ级 9 例。
1.2 治疗方法
1.2.1 术前准备 入院后生命体征不稳定者立即予以抗休克治疗，开放性骨折患者急诊行清创术，其他系统损伤请相关科室协助诊疗。待患者生命体征平稳，一般情况好转后，完善骨盆 X 线片及 CT 扫描并三维重建等检查。有条件者行患侧股骨髁上牵引，牵引重量为 7～12 kg。入院至手术时间为 3～27 d，平均 9.7 d。其中 22 例为新鲜骨折，3 例为陈旧性骨折。术前根据影像学资料制定手术计划，重点观察 L5、S1 椎弓根，L5 横突损伤情况，以及 L5 和 S1 椎体之间的过度变异。
1.2.2 手术方法 患者于全麻下取俯卧位，根据骶骨骨折平面位置，作 L3/L4 至 S3/S4 的后正中切口。切开胸腰筋膜，彻底分离椎旁肌，充分暴露下腰椎段、骶骨骨折平面及骶后孔。根据术前临床症状及影像学表现，对 20 例有神经损伤者行神经探查及减压。3 例术中探查发现骨折导致骶管阻塞，行 L5～S4 椎板切除并充分暴露硬脊膜和神经根，以直接且充分减压骶神经；2 例因骨折块凸入骶骨，给予彻底清除游离骨片，间接对腰骶神经根减压。腰椎-骨盆固定术中，22 例（34 侧）腰骶部椎弓根螺钉植于 L5 和 S1 椎体；3 例（6 侧）Denis Ⅲ型患者骶骨粉碎且垂直方向上不稳定，椎弓根螺钉植于 L4 及 L5 椎体上。其中 10 例单侧骨折患者采用单侧腰椎-骨盆固定术，14 例双侧骨折和 1 例单侧骨折累及骶管的患者采用双侧腰椎-骨盆固定术。C 臂 X 线机透视见脊柱椎弓根螺钉位置满意后，有限暴露后侧髂骨嵴，在髂后上棘处开槽去除部分髂骨作为入口点，使用 5 mm 探针沿髂骨支撑部进入髂骨骨板之间，透视下探针向髂前下棘方向推进。然后将 CMAS（Medtronic 公司，美国；见图 1）沿坐骨支撑部植入同侧髂骨骨板之间，透视确认位置满意。选择适当长度和曲度的纵向钛棒，先将其固定在腰椎或 S1 椎弓根螺钉上，然后选择合适的侧方连接模块将纵向钛棒与髂骨端的 CMAS 连接起来。
术中利用椎弓根螺钉和骨钩纵向牵引复位垂直移位的骶骨骨折，纵向钛棒和侧方连接模块作为操纵杆将椎弓根螺钉和髂骨螺钉连接起来，在骨折复位同时调节钛棒和侧方连接模块，使内固定物在骨折复位后保持骨折纵向和横向稳定。复位骨折动作需轻柔平稳，避免发生骨折断端周围神经医源性损伤。复位满意后，旋紧连接钛棒和侧方连接模块上的螺帽以牢固固定骨折。C 臂 X 线机透视确认骨折复位和内固定物安置满意后牢固锁定内固定系统。置 2 根引流管后逐层关闭切口。骨盆后环固定后多数前环耻骨支骨折能自行复位，可不给予固定。本组 15 例骨盆后环固定后前环骨折、耻骨联合分离移位仍明显，其中 11 例通过导航下经皮植入耻骨支螺钉，4 例采取有限切开复位钢板固定术稳定骨盆前环；其余患者未行骨盆前环固定。
1.3 术后处理
术后 24 h 拔除引流管，常规静脉滴注抗生素 24～48 h。术后 2 d 常规复查骨盆 X 线片及视情况复查骨盆 CT 三维重建，再次确认骨折复位情况、内固定物位置及骶管减压后情况，根据 Matta 评分标准[5] 评估骨折复位质量。患者术后可立即进行床面水平活动；术后 2～7 d 在康复医师指导下，扶双拐或助行器下床活动并部分负重；4～6 周根据影像学评估结果决定完全负重时间。
2 结果
本组患者手术时间 80～150 min，平均 110 min。22 例新鲜骨折患者术中失血量为 250～900 mL，平均 480 mL；3 例陈旧性骨折患者术中失血量分别为 1 100、1 200、1 400 mL。1 例术前伴右髋部皮肤缺损及 1 例术前伴骶尾部褥疮患者，术后并发手术切口浅表感染，经冲洗清创和使用敏感抗生素后愈合；3 例术后自觉骶后部有突起感引起不适，但未引起疼痛或影响日常生活，未作特殊处理。25 例患者均获随访，随访时间 15～22 个月，平均 18 个月。X 线片及 CT 复查示，根据 Matta 评分标准[5]，骨折复位获优 32 侧、良好 6 侧、一般 1 侧，优良率 97.5%。骶骨骨折均达临床愈合，愈合时间 8～12 周，平均 10 周。术后 12～20 个月，平均 13 个月取出内固定物，无螺钉松动、断裂发生，内固定物与周围组织无粘连，未见明显电解离现象。末次随访时根据 Majeed 标准[6] 评价临床功能为 64～98 分，平均 84.7 分；获优 18 例、良好 5 例、一般 2 例，优良率 92.0%。20 例神经损伤者神经功能较术前明显恢复，Gibbons 评分获Ⅰ级 8 例，Ⅱ级 8 例，Ⅲ级 3 例，Ⅳ级 1 例。见图 2。
图1
CMAS 骶髂固定系统 a. 侧方连接模块； b. CMAS； c. 螺帽； d. CMAS 骶髂固定系统整体
Figure1.
CMAS iliosacral fixation system a. Side connection module; b. CMAS; c. Nuts; d. CMAS iliosacral fixation system
图2
患者，女，22 岁，交通事故伤致双侧骶骨骨折 Denis Ⅲ型，伴骶丛神经损伤 Gibbons 评分Ⅳ级 a～c. 术前骨盆 X 线片、CT 横断面及三维重建示双侧骶骨粉碎，骨折块凸入骶管；d. 骶椎 MRI 示骶管受压；e. 术中行椎板切除骶管减压；f、g. 术后 1 年正侧位 X 线片示骨折愈合；h. 术后 1 年下肢功能恢复良好
Figure2.
A 22-year-old female with bilateral sacral fractures (Denis type Ⅲ) combined with sacral plexus injury (Gibbons grade Ⅳ) caused by traffic accident a-c. X-ray film, CT cross-sectional and three-dimensional reconstruction of the pelvic, showing bilateral sacral fracture, fracture fragments bulging into the sacral canal; d. MRI of sacral vertebra, showing nerve compression; e. Laminectomy and sacral decompression during operation; f, g. Anteroposterior and lateral X-ray films of sacrum at 1 year after operation, showing good healing of fracture; h. Good recovery of low limb function at 1 year after operation
3 讨论
3.1 不稳定型骶骨骨折的治疗现状
不稳定型骶骨骨折通常由高能量损伤引起，是一种垂直和旋转两个方向均不稳定的骨折。几乎所有患者合并有其他部位严重损伤，早期很难准确诊断，有一定漏诊及误诊率[7]。20 世纪 80 年代临床开始采用切开复位内固定术治疗不稳定型骶骨骨折，目的在于准确复位骨折和牢固固定，利于早期活动，矫正畸形，预防晚期骨不连接和骨盆不稳，争取达到无痛和满意功能恢复[8-9]。目前用于骶骨骨折的内固定技术主要有：① 骶骨棒固定、后方张力带钢板及骶髂螺钉固定等，生物力学研究表明上述固定方式普遍存在固定强度不足，难以维持垂直方向上骨折复位后的稳定性，术后患者不能早期负重[1-2,10-12]，不适合治疗伴有旋转的复杂骶骨骨折。② 腰椎-骨盆内固定术：Käch 等[13] 将运用于脊柱的椎弓根螺钉系统扩展到髂骨，称为腰椎-骨盆内固定技术，该技术解决了骨折垂直移位的问题。Schildhauer 等[14] 在此基础上进行改进并提出了三角固定技术，其生物力学研究表明，对于不稳定型骶骨骨折，三角固定强度优于骶髂螺钉固定。Mouhsine 等[3] 在治疗双侧不稳定型骶骨骨折时改进了三角固定技术，减少了腰骶部软组织剥离范围，并且不需要额外植入骶髂螺钉即可达到水平方向稳定。Hu 等[15] 采用通用脊柱内固定系统联合骶髂螺钉进行三角固定治疗不稳定型骶骨骨折，取得了较满意效果，然而这种内固定方法并未应用特别设计的髂骨螺钉。近期报道发现[16-17]，应用微创入路经皮腰椎-骨盆内固定技术治疗双侧不稳定型骶骨骨折，可以取得良好固定效果，但该方法不能进行术中骶神经探查及减压，故不适用于需行椎板切除进行骶神经减压的患者。
3.2 本术式优缺点
CMAS 骶髂固定系统包括 CMAS、侧方连接模块和螺帽，该设计用于治疗不稳定型骶骨骨折有较多优点：① CMAS 的闭口设计可防止螺帽松动导致的内固定失效。其低切迹设计可在开槽时保留更多髂骨，同时减少术后骶后部并发内固定物突起不适感概率。本研究结果表明，25 例患者中仅 3 例（12%）术后感觉有骶后部硬件突起，其发生率明显低于 Sagi 等[18] 报道的 95%。② 简化术中操作、缩短手术时间。在传统腰椎-骨盆内固定术中，由于腰椎及骶骨的椎弓根螺钉和后髂骨螺钉不在同一平面上，因此连接椎弓根螺钉和髂骨之间的纵向钛棒在连接三者前需要预弯成 S 形。而将连接钛棒塑形以达到合适程度，需要术者丰富的经验积累且耗费术中时间。CMAS 通过侧方连接模块即可直接与纵向钛棒相连，避免了复杂的钛棒三维预弯过程，缩短了手术时内固定物植入时间。③ 骨折复位更确切，并可在直视下行神经减压。在传统腰椎-骨盆内固定术中，锁定内固定系统前骨折复位丢失是一较普遍现象。但我们应用的基于 CMAS 骶髂固定系统联合后路部分脊柱内固定系统的改良腰椎-骨盆内固定方法中，骨折复位是通过调节螺钉和钛棒来实现的。这种模块化的设计允许在手术过程中的任何时候向任意方向收紧或分离骨折各固定部分，因此在最终锁定内固定系统前，仅需要调节内固定物即可达到解剖复位并维持。骨折的垂直移位可通过连接脊柱和骨盆的纵向钛棒达到复位及固定，骨折的水平移位则可通过调节侧方连接杆来达到复位及固定。通过这一系列操作，可达到较高质量的骨折复位。根据 Matta 评分标准[4]，本组骨折复位优良率达 97.5%。对于 3 例陈旧性骶骨骨折患者，通过内固定系统的坚强固定也获得了满意的骨折复位。然而，在这些陈旧性骶骨骨折患者中，有 2 例虽然进行了术中直接骶神经减压，但至末次随访时，患者神经功能恢复情况较术前无明显改善，其原因可能与患者受伤时间长有关。④ 可获得垂直和旋转方向上的坚强固定。本组应用的 CMAS 骶髂固定系统联合后路部分脊柱内固定系统治疗不稳定型骶骨骨折，水平方向的固定未应用骶髂螺钉或骶后横穿钢板，而是通过横向交联和侧方连接模块完成。对双侧腰椎-骨盆固定患者疗效分析后发现，通过水平连接杆连接两侧纵向钛棒的一体化固定方式，不仅使内固定物的结构刚度和牢固性得到了极大提升，而且进一步增加了水平方向的稳定性。连接纵向钛棒和 CMAS 髂骨螺钉的侧方连接模块在腰椎-骨盆固定中也起到了防止旋转移位、增强内固定物稳定性的作用。对于单侧固定患者，侧方连接模块还提供极其重要的横向稳定支持作用，这种内固定方法无需进行骶髂关节融合[19]。本组患者术后均能进行早期功能锻炼，在拐杖或助行器辅助下，术后 2～7 d 即可下地部分负重，4～6 周绝大多数患者实现了完全负重活动。随访过程中，未发现内固定物松动或断裂现象。⑤ 手术操作相对简便，易掌握，无需特殊器械及设备，降低了患者费用。
但本术式也存在一些缺点。与经皮入路腰椎-骨盆内固定术[17] 相比，该术式存在手术创伤较大、出血较多、手术切口更容易出现软组织并发症等问题。但经皮微创入路存在对术者技术要求高，学习曲线长，术中更依赖放射透视，医生与患者需遭受更多辐射，增加患者住院费用等不足。对于有神经压迫症状者，微创入路也不能进行神经减压。
综上述，应用 CMAS 骶髂固定系统联合后路部分脊柱内固定系统治疗不稳定型骶骨骨折是一种有效的腰椎-骨盆内固定方法。但本研究为回顾性研究，病例样本量较小，随访时间较短，远期疗效及并发症发生情况有待进一步随访明确。另外，对于陈旧性骶骨骨折累及骶管的患者，术中椎板切除骶神经减压是否有助于神经功能恢复，还需要更多相关病例和更长时间随访来证实。
· 信 息 · 第五届海峡两岸医药卫生交流协会骨科学术论坛暨第13届华西国际骨科论坛 由海峡两岸医药卫生交流协会骨科专委会、四川西部医药技术转移中心主办，四川大学华西医院、北京大学第三医院、中国修复重建外科杂志承办的“第五届海峡两岸医药卫生交流协会骨科学术论坛暨第 13 届华西国际骨科论坛”将于 2017 年 5 月 5 日—7 日在成都召开。届时两岸四地将对骨科领域内脊柱、关节、创伤、骨肿瘤、运动医学、足踝外科等相关热点问题进行交流。将集中反映近年来国内外骨科领域的最新技术和临床进展，必将有力促进两岸医药卫生事业交流与合作。当前骨科专业发展迅速，海峡两岸交流日益深入，海峡两岸医药卫生交流协会骨科分会搭建的骨科学术交流高端平台，成为两岸四地骨科交流的重要载体。 华西国际骨科论坛自 1998 年以来已成功举办 12 届，会议的规模和学术影响不断扩大，极大地推动了华西骨科与国内外骨科界的交流。今年的论坛内容更丰富，形式更精彩。此次大会将邀请国际、港澳台、中国大陆等地的著名骨科专家和资深人士出席会议并作专题演讲，会议同时安排有大会交流、病案讨论、手术演示录像等多种学术交流形式。大会结束时，与会者将获得参会证书及国家Ⅰ类继续教育学分证书。 会议主题： ①骨科基础相关研究 ②脊柱外科、关节外科、创伤骨科、运动医学、手显微外科、骨肿瘤和足踝外科专业新技术的应用及临床效果评价 ③骨科患者的护理与康复 ④骨科围术期风险防范与评估 ⑤灾难医学骨科救治的经验总结与研究进展 会议收费标准及住宿安排： 参加会议代表的注册费为 600 元/人，食宿统一安排，住宿费用自理。 住宿安排：世纪城假日酒店 500 元/晚；世纪城天堂洲际大饭店 800 元/晚。 会议报到时间及地址：2017 年 5 月 5 日上午 10∶00—22∶00；成都世纪城国际会议中心假日酒店西楼大堂。 会议时间及地点：2017 年 5 月 6 日—7 日；成都世纪城国际会议中心三楼。 会议负责人：四川大学华西医院骨科 宋跃明 18980601382、沈彬 18980601390。 联系邮箱：hxgk2017@163.com；会议网站：http://2017hxgk.medmeeting.org。 2017-03-02
不稳定型骶骨骨折常由高能量损伤所致，占骨盆骨折的 17%～30%，可造成骨盆后环破坏、骨盆环水平旋转方向和垂直方向不稳定[1]，严重时出现腰椎-骨盆分离和马尾神经损伤[2]。近年来，应用后路腰椎-骨盆内固定方法治疗不稳定型骶骨骨折取得了满意效果[3]。但传统腰椎-骨盆内固定方法仍存在一些技术上的限制，纵向的椎弓根螺钉和髂骨螺钉连接时，由于之间无连接模块，需要在术中完成难度较高的连接钛棒塑形。闭口万向螺钉（closed multi-axial screws，CMAS）骶髂固定系统较一般髂骨螺钉具有更高的腰骶融合率、更强的髂骨拉力，能够保留更多髂骨骨量，连接杆弯曲程度更小，并能减少内固定物突出感及相关组织并发症的发生。2013 年 1 月—2014 年 11 月，我们采用 CMAS 骶髂固定系统联合后路部分脊柱内固定系统行腰椎-骨盆固定术治疗不稳定型骶骨骨折 25 例（39 侧），取得良好疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男 17 例，女 8 例；年龄 19～55 岁，平均 33.9 岁。致伤原因：交通事故伤 15 例，高处坠落伤 8 例，挤压伤 2 例。受伤至入院时间 1～13 d，平均 3.5 d。单侧骶骨骨折 11 例，双侧 14 例；骨折按 Denis 分型，Ⅰ型（累及骶翼）2 侧，Ⅱ型（累及骶孔）20 侧，Ⅲ型（累及骶管）17 侧。合并休克 3 例，脑外伤 4 例，胸外伤 5 例，四肢、脊柱骨折 13 例，腹部损伤 3 例，膀胱、尿道损伤 3 例；腰骶部软组织挫伤 4 例，骶尾部褥疮 1 例，右髋部皮肤缺损 1 例；骨盆前环损伤 22 例。术前 20 例有神经损伤，根据 Gibbons 评分[4]：Ⅰ级 2 例，Ⅱ级 2 例，Ⅲ级 7 例，Ⅳ级 9 例。
1.2 治疗方法
1.2.1 术前准备 入院后生命体征不稳定者立即予以抗休克治疗，开放性骨折患者急诊行清创术，其他系统损伤请相关科室协助诊疗。待患者生命体征平稳，一般情况好转后，完善骨盆 X 线片及 CT 扫描并三维重建等检查。有条件者行患侧股骨髁上牵引，牵引重量为 7～12 kg。入院至手术时间为 3～27 d，平均 9.7 d。其中 22 例为新鲜骨折，3 例为陈旧性骨折。术前根据影像学资料制定手术计划，重点观察 L5、S1 椎弓根，L5 横突损伤情况，以及 L5 和 S1 椎体之间的过度变异。
1.2.2 手术方法 患者于全麻下取俯卧位，根据骶骨骨折平面位置，作 L3/L4 至 S3/S4 的后正中切口。切开胸腰筋膜，彻底分离椎旁肌，充分暴露下腰椎段、骶骨骨折平面及骶后孔。根据术前临床症状及影像学表现，对 20 例有神经损伤者行神经探查及减压。3 例术中探查发现骨折导致骶管阻塞，行 L5～S4 椎板切除并充分暴露硬脊膜和神经根，以直接且充分减压骶神经；2 例因骨折块凸入骶骨，给予彻底清除游离骨片，间接对腰骶神经根减压。腰椎-骨盆固定术中，22 例（34 侧）腰骶部椎弓根螺钉植于 L5 和 S1 椎体；3 例（6 侧）Denis Ⅲ型患者骶骨粉碎且垂直方向上不稳定，椎弓根螺钉植于 L4 及 L5 椎体上。其中 10 例单侧骨折患者采用单侧腰椎-骨盆固定术，14 例双侧骨折和 1 例单侧骨折累及骶管的患者采用双侧腰椎-骨盆固定术。C 臂 X 线机透视见脊柱椎弓根螺钉位置满意后，有限暴露后侧髂骨嵴，在髂后上棘处开槽去除部分髂骨作为入口点，使用 5 mm 探针沿髂骨支撑部进入髂骨骨板之间，透视下探针向髂前下棘方向推进。然后将 CMAS（Medtronic 公司，美国；见图 1）沿坐骨支撑部植入同侧髂骨骨板之间，透视确认位置满意。选择适当长度和曲度的纵向钛棒，先将其固定在腰椎或 S1 椎弓根螺钉上，然后选择合适的侧方连接模块将纵向钛棒与髂骨端的 CMAS 连接起来。
术中利用椎弓根螺钉和骨钩纵向牵引复位垂直移位的骶骨骨折，纵向钛棒和侧方连接模块作为操纵杆将椎弓根螺钉和髂骨螺钉连接起来，在骨折复位同时调节钛棒和侧方连接模块，使内固定物在骨折复位后保持骨折纵向和横向稳定。复位骨折动作需轻柔平稳，避免发生骨折断端周围神经医源性损伤。复位满意后，旋紧连接钛棒和侧方连接模块上的螺帽以牢固固定骨折。C 臂 X 线机透视确认骨折复位和内固定物安置满意后牢固锁定内固定系统。置 2 根引流管后逐层关闭切口。骨盆后环固定后多数前环耻骨支骨折能自行复位，可不给予固定。本组 15 例骨盆后环固定后前环骨折、耻骨联合分离移位仍明显，其中 11 例通过导航下经皮植入耻骨支螺钉，4 例采取有限切开复位钢板固定术稳定骨盆前环；其余患者未行骨盆前环固定。
1.3 术后处理
术后 24 h 拔除引流管，常规静脉滴注抗生素 24～48 h。术后 2 d 常规复查骨盆 X 线片及视情况复查骨盆 CT 三维重建，再次确认骨折复位情况、内固定物位置及骶管减压后情况，根据 Matta 评分标准[5] 评估骨折复位质量。患者术后可立即进行床面水平活动；术后 2～7 d 在康复医师指导下，扶双拐或助行器下床活动并部分负重；4～6 周根据影像学评估结果决定完全负重时间。
2 结果
本组患者手术时间 80～150 min，平均 110 min。22 例新鲜骨折患者术中失血量为 250～900 mL，平均 480 mL；3 例陈旧性骨折患者术中失血量分别为 1 100、1 200、1 400 mL。1 例术前伴右髋部皮肤缺损及 1 例术前伴骶尾部褥疮患者，术后并发手术切口浅表感染，经冲洗清创和使用敏感抗生素后愈合；3 例术后自觉骶后部有突起感引起不适，但未引起疼痛或影响日常生活，未作特殊处理。25 例患者均获随访，随访时间 15～22 个月，平均 18 个月。X 线片及 CT 复查示，根据 Matta 评分标准[5]，骨折复位获优 32 侧、良好 6 侧、一般 1 侧，优良率 97.5%。骶骨骨折均达临床愈合，愈合时间 8～12 周，平均 10 周。术后 12～20 个月，平均 13 个月取出内固定物，无螺钉松动、断裂发生，内固定物与周围组织无粘连，未见明显电解离现象。末次随访时根据 Majeed 标准[6] 评价临床功能为 64～98 分，平均 84.7 分；获优 18 例、良好 5 例、一般 2 例，优良率 92.0%。20 例神经损伤者神经功能较术前明显恢复，Gibbons 评分获Ⅰ级 8 例，Ⅱ级 8 例，Ⅲ级 3 例，Ⅳ级 1 例。见图 2。
图1
CMAS 骶髂固定系统 a. 侧方连接模块； b. CMAS； c. 螺帽； d. CMAS 骶髂固定系统整体
Figure1.
CMAS iliosacral fixation system a. Side connection module; b. CMAS; c. Nuts; d. CMAS iliosacral fixation system
图2
患者，女，22 岁，交通事故伤致双侧骶骨骨折 Denis Ⅲ型，伴骶丛神经损伤 Gibbons 评分Ⅳ级 a～c. 术前骨盆 X 线片、CT 横断面及三维重建示双侧骶骨粉碎，骨折块凸入骶管；d. 骶椎 MRI 示骶管受压；e. 术中行椎板切除骶管减压；f、g. 术后 1 年正侧位 X 线片示骨折愈合；h. 术后 1 年下肢功能恢复良好
Figure2.
A 22-year-old female with bilateral sacral fractures (Denis type Ⅲ) combined with sacral plexus injury (Gibbons grade Ⅳ) caused by traffic accident a-c. X-ray film, CT cross-sectional and three-dimensional reconstruction of the pelvic, showing bilateral sacral fracture, fracture fragments bulging into the sacral canal; d. MRI of sacral vertebra, showing nerve compression; e. Laminectomy and sacral decompression during operation; f, g. Anteroposterior and lateral X-ray films of sacrum at 1 year after operation, showing good healing of fracture; h. Good recovery of low limb function at 1 year after operation
3 讨论
3.1 不稳定型骶骨骨折的治疗现状
不稳定型骶骨骨折通常由高能量损伤引起，是一种垂直和旋转两个方向均不稳定的骨折。几乎所有患者合并有其他部位严重损伤，早期很难准确诊断，有一定漏诊及误诊率[7]。20 世纪 80 年代临床开始采用切开复位内固定术治疗不稳定型骶骨骨折，目的在于准确复位骨折和牢固固定，利于早期活动，矫正畸形，预防晚期骨不连接和骨盆不稳，争取达到无痛和满意功能恢复[8-9]。目前用于骶骨骨折的内固定技术主要有：① 骶骨棒固定、后方张力带钢板及骶髂螺钉固定等，生物力学研究表明上述固定方式普遍存在固定强度不足，难以维持垂直方向上骨折复位后的稳定性，术后患者不能早期负重[1-2,10-12]，不适合治疗伴有旋转的复杂骶骨骨折。② 腰椎-骨盆内固定术：Käch 等[13] 将运用于脊柱的椎弓根螺钉系统扩展到髂骨，称为腰椎-骨盆内固定技术，该技术解决了骨折垂直移位的问题。Schildhauer 等[14] 在此基础上进行改进并提出了三角固定技术，其生物力学研究表明，对于不稳定型骶骨骨折，三角固定强度优于骶髂螺钉固定。Mouhsine 等[3] 在治疗双侧不稳定型骶骨骨折时改进了三角固定技术，减少了腰骶部软组织剥离范围，并且不需要额外植入骶髂螺钉即可达到水平方向稳定。Hu 等[15] 采用通用脊柱内固定系统联合骶髂螺钉进行三角固定治疗不稳定型骶骨骨折，取得了较满意效果，然而这种内固定方法并未应用特别设计的髂骨螺钉。近期报道发现[16-17]，应用微创入路经皮腰椎-骨盆内固定技术治疗双侧不稳定型骶骨骨折，可以取得良好固定效果，但该方法不能进行术中骶神经探查及减压，故不适用于需行椎板切除进行骶神经减压的患者。
3.2 本术式优缺点
CMAS 骶髂固定系统包括 CMAS、侧方连接模块和螺帽，该设计用于治疗不稳定型骶骨骨折有较多优点：① CMAS 的闭口设计可防止螺帽松动导致的内固定失效。其低切迹设计可在开槽时保留更多髂骨，同时减少术后骶后部并发内固定物突起不适感概率。本研究结果表明，25 例患者中仅 3 例（12%）术后感觉有骶后部硬件突起，其发生率明显低于 Sagi 等[18] 报道的 95%。② 简化术中操作、缩短手术时间。在传统腰椎-骨盆内固定术中，由于腰椎及骶骨的椎弓根螺钉和后髂骨螺钉不在同一平面上，因此连接椎弓根螺钉和髂骨之间的纵向钛棒在连接三者前需要预弯成 S 形。而将连接钛棒塑形以达到合适程度，需要术者丰富的经验积累且耗费术中时间。CMAS 通过侧方连接模块即可直接与纵向钛棒相连，避免了复杂的钛棒三维预弯过程，缩短了手术时内固定物植入时间。③ 骨折复位更确切，并可在直视下行神经减压。在传统腰椎-骨盆内固定术中，锁定内固定系统前骨折复位丢失是一较普遍现象。但我们应用的基于 CMAS 骶髂固定系统联合后路部分脊柱内固定系统的改良腰椎-骨盆内固定方法中，骨折复位是通过调节螺钉和钛棒来实现的。这种模块化的设计允许在手术过程中的任何时候向任意方向收紧或分离骨折各固定部分，因此在最终锁定内固定系统前，仅需要调节内固定物即可达到解剖复位并维持。骨折的垂直移位可通过连接脊柱和骨盆的纵向钛棒达到复位及固定，骨折的水平移位则可通过调节侧方连接杆来达到复位及固定。通过这一系列操作，可达到较高质量的骨折复位。根据 Matta 评分标准[4]，本组骨折复位优良率达 97.5%。对于 3 例陈旧性骶骨骨折患者，通过内固定系统的坚强固定也获得了满意的骨折复位。然而，在这些陈旧性骶骨骨折患者中，有 2 例虽然进行了术中直接骶神经减压，但至末次随访时，患者神经功能恢复情况较术前无明显改善，其原因可能与患者受伤时间长有关。④ 可获得垂直和旋转方向上的坚强固定。本组应用的 CMAS 骶髂固定系统联合后路部分脊柱内固定系统治疗不稳定型骶骨骨折，水平方向的固定未应用骶髂螺钉或骶后横穿钢板，而是通过横向交联和侧方连接模块完成。对双侧腰椎-骨盆固定患者疗效分析后发现，通过水平连接杆连接两侧纵向钛棒的一体化固定方式，不仅使内固定物的结构刚度和牢固性得到了极大提升，而且进一步增加了水平方向的稳定性。连接纵向钛棒和 CMAS 髂骨螺钉的侧方连接模块在腰椎-骨盆固定中也起到了防止旋转移位、增强内固定物稳定性的作用。对于单侧固定患者，侧方连接模块还提供极其重要的横向稳定支持作用，这种内固定方法无需进行骶髂关节融合[19]。本组患者术后均能进行早期功能锻炼，在拐杖或助行器辅助下，术后 2～7 d 即可下地部分负重，4～6 周绝大多数患者实现了完全负重活动。随访过程中，未发现内固定物松动或断裂现象。⑤ 手术操作相对简便，易掌握，无需特殊器械及设备，降低了患者费用。
但本术式也存在一些缺点。与经皮入路腰椎-骨盆内固定术[17] 相比，该术式存在手术创伤较大、出血较多、手术切口更容易出现软组织并发症等问题。但经皮微创入路存在对术者技术要求高，学习曲线长，术中更依赖放射透视，医生与患者需遭受更多辐射，增加患者住院费用等不足。对于有神经压迫症状者，微创入路也不能进行神经减压。
综上述，应用 CMAS 骶髂固定系统联合后路部分脊柱内固定系统治疗不稳定型骶骨骨折是一种有效的腰椎-骨盆内固定方法。但本研究为回顾性研究，病例样本量较小，随访时间较短，远期疗效及并发症发生情况有待进一步随访明确。另外，对于陈旧性骶骨骨折累及骶管的患者，术中椎板切除骶神经减压是否有助于神经功能恢复，还需要更多相关病例和更长时间随访来证实。
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