引用本文： 周珂, 崔西锋, 王文良, 姬程程, 陈芳建. 指动脉背侧穿支蒂螺旋桨皮瓣修复指端软组织缺损. 中国修复重建外科杂志, 2016, 30(11): 1441-1442. doi: 10.7507/1002-1892.20160297 复制
对于指端皮肤缺损，采用传统邻指皮瓣、腹部皮瓣、掌侧皮肤推进皮瓣、指动脉逆行岛状皮瓣、指背筋膜皮瓣等修复，均存在一定局限性。2009年“穿支螺旋桨皮瓣”的提出，为此类缺损的修复提供了一种新方法[1]，该皮瓣在功能恢复、外观、住院时间及费用方面均有优势[2]。2014年1月-2015年6月，我科应用指动脉穿支螺旋桨皮瓣修复16例指端皮肤软组织缺损，疗效满意。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男12例，女4例；年龄18~58岁，平均37岁。致伤原因：重物压伤5例，机器绞伤4例，切割伤7例。左手10例，右手6例。拇指2例，示指4例，中指3例，环指6例，小指1例。受伤至入院时间1~4 h，平均2 h。均为手指远节皮肤软组织缺损，其中尺掌侧3例，尺背侧5例，桡背侧3例，全指腹1例，全指背（包括甲床缺损）4例。创面伴指骨外露11例，远节指骨骨折4例、缺损2例，肌腱损伤5例。创面范围1.2 cm×0.9 cm~2.5 cm×2.0 cm。
1.2 手术方法
入院后，3例创面污染严重且坏死界限不明确，一期急诊行清创术，分别于7、7、10 d感染控制且坏死界限明确后，二期行皮瓣修复。其余患者均一期行皮瓣修复术。
臂丛神经阻滞麻醉（9例）或指根神经阻滞麻醉（7例）下，分别行上臂气囊止血带或指根部橡皮筋结扎止血，患肢外展。首先，彻底清创并充分止血，4例伴指骨骨折者予以克氏针固定；2例指骨缺损者去除骨碎片磨平骨折断端；5例伴肌腱损伤者，直接缝合（3例）或带线锚钉固定后缝合（2例）。皮瓣设计：以指侧方中线为轴线，远节指间关节指固有动脉背侧穿支为旋转点；于近节指背根据创面大小设计皮瓣，皮瓣范围应大于创面2~3 mm。皮瓣分大、小桨，大桨为皮瓣近端部分，用以修复创面；小桨为大桨两侧边线延伸至创面边缘形成的狭窄部分，用以覆盖部分供区。皮瓣切取：首先沿设计线切开皮瓣远端，于筋膜层分离软组织，在远侧指间关节处寻找指动脉背侧穿支血管，以离创面最近的穿支为蒂，分离至指动脉穿支神经血管束附近时改用显微镜镜下分离。找到较粗大的穿支血管作为皮瓣蒂部，分离血管周围组织，保留2~3 mm周围筋膜组织。根据已确定的血管蒂重新调整皮瓣位置，沿新设计线于皮下组织层切取皮瓣。以穿支蒂为旋转点，旋转180°后大桨覆盖创面，小桨覆盖部分供区。本组皮瓣切取范围1.3 cm×1.0 cm~3.0 cm×2.2 cm。松止血带，观察皮瓣血运情况。供区取前臂内侧全厚皮片游离移植。
1.3 术后处理
术后给予抗炎、解痉、抗凝对症治疗1周；患肢抬高，局部制动，灯烤保暖1周，2周拆线；无肌腱损伤者术后1周行被动功能锻炼，伴有肌腱损伤者固定3周后行功能锻炼；伴有骨折者固定4~6周复查X线片，根据骨折愈合情况决定拆除克氏针。
2 结果
本组术后1例指动脉背侧穿支蒂螺旋桨皮瓣出现淤紫，经皮瓣切开放血后，淤紫缓解，仅远端部分坏死，经换药后创面愈合；余皮瓣均顺利成活，创面Ⅰ期愈合。供区植皮均成活，切口Ⅰ期愈合。术后16例均获随访，随访时间6~12个月，平均10个月。皮瓣质地柔软，外观满意，颜色与患指周围皮肤接近；术后6个月，皮瓣两点辨别觉为5~8 mm，平均6 mm。远、近指间关节屈伸功能无明显障碍。末次随访时，根据中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准[3]评定手指主动活动度，获优10例，良4例，可2例，优良率87.5%。骨折愈合时间3~4个月，平均3.5个月。见图 1。
图1
患者，女，43岁，机器绞伤致左手示指指端缺损 ⓐ术前创面 ⓑ术中皮瓣设计 ⓒ术后28 d示指背侧外观 ⓓ 1术后1年示指背侧外观 ⓔ术后1年示指伸直功能 ⓕ术后1年示指屈曲功能
3 讨论
研究表明，筋膜蒂皮瓣是否成活，与蒂部是否选择在指动脉穿支发出部位密切相关[4]。为此，我们拟采用指动脉在远节指间关节侧方发出的穿支血管为蒂，设计皮瓣修复创面。有研究证实第2~5指两侧固有动脉在远侧指间关节处恒定发出2~3支侧方穿支，这为指动脉穿支蒂螺旋桨皮瓣血供来源提供了解剖学基础。在神经支配感觉恢复方面，陈山林等[5]报道了指固有神经分支于指间关节处伴随指固有动脉背侧穿支支配指背皮肤，并临床使用指背岛状皮瓣修复指腹缺损，皮肤感觉恢复满意。这为该皮瓣皮肤感觉神经支配提供了解剖学基础。
指动脉背侧穿支蒂螺旋桨皮瓣以远节指间关节发出的背侧穿支为蒂，由于蒂部更靠近创面，因而皮瓣面积相对较小，易于成活，并且皮瓣切取更容易。本研究结果表明，该皮瓣供区选择更自由，皮瓣切取范围小，感觉恢复好，对供受区外观影响小，符合新的皮瓣应用原则[2]，达到了皮瓣“成活、功能、外形和供区微创”的完美统一。但该皮瓣主要存在两大并发症：一是穿支血管可能发生扭转、牵拉，造成管壁塌陷、血栓形成，从而影响皮瓣成活。为预防此并发症的出现，应尽量增加血管蒂长度，且皮瓣旋转角度尽可能最小。二是该皮瓣可能出现静脉回流障碍。本组1例患者术后出现皮瓣淤紫，通过皮瓣切开放血后皮瓣大部分成活。此外，还可通过减张缝线、局部肝素化等处理减轻静脉淤血。另外，该皮瓣仅适用于远侧指间关节0.5 cm以远的指端缺损，且对损伤累及两侧指固有动脉或其关节处穿支者不宜选择。
对于指端皮肤缺损，采用传统邻指皮瓣、腹部皮瓣、掌侧皮肤推进皮瓣、指动脉逆行岛状皮瓣、指背筋膜皮瓣等修复，均存在一定局限性。2009年“穿支螺旋桨皮瓣”的提出，为此类缺损的修复提供了一种新方法[1]，该皮瓣在功能恢复、外观、住院时间及费用方面均有优势[2]。2014年1月-2015年6月，我科应用指动脉穿支螺旋桨皮瓣修复16例指端皮肤软组织缺损，疗效满意。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男12例，女4例；年龄18~58岁，平均37岁。致伤原因：重物压伤5例，机器绞伤4例，切割伤7例。左手10例，右手6例。拇指2例，示指4例，中指3例，环指6例，小指1例。受伤至入院时间1~4 h，平均2 h。均为手指远节皮肤软组织缺损，其中尺掌侧3例，尺背侧5例，桡背侧3例，全指腹1例，全指背（包括甲床缺损）4例。创面伴指骨外露11例，远节指骨骨折4例、缺损2例，肌腱损伤5例。创面范围1.2 cm×0.9 cm~2.5 cm×2.0 cm。
1.2 手术方法
入院后，3例创面污染严重且坏死界限不明确，一期急诊行清创术，分别于7、7、10 d感染控制且坏死界限明确后，二期行皮瓣修复。其余患者均一期行皮瓣修复术。
臂丛神经阻滞麻醉（9例）或指根神经阻滞麻醉（7例）下，分别行上臂气囊止血带或指根部橡皮筋结扎止血，患肢外展。首先，彻底清创并充分止血，4例伴指骨骨折者予以克氏针固定；2例指骨缺损者去除骨碎片磨平骨折断端；5例伴肌腱损伤者，直接缝合（3例）或带线锚钉固定后缝合（2例）。皮瓣设计：以指侧方中线为轴线，远节指间关节指固有动脉背侧穿支为旋转点；于近节指背根据创面大小设计皮瓣，皮瓣范围应大于创面2~3 mm。皮瓣分大、小桨，大桨为皮瓣近端部分，用以修复创面；小桨为大桨两侧边线延伸至创面边缘形成的狭窄部分，用以覆盖部分供区。皮瓣切取：首先沿设计线切开皮瓣远端，于筋膜层分离软组织，在远侧指间关节处寻找指动脉背侧穿支血管，以离创面最近的穿支为蒂，分离至指动脉穿支神经血管束附近时改用显微镜镜下分离。找到较粗大的穿支血管作为皮瓣蒂部，分离血管周围组织，保留2~3 mm周围筋膜组织。根据已确定的血管蒂重新调整皮瓣位置，沿新设计线于皮下组织层切取皮瓣。以穿支蒂为旋转点，旋转180°后大桨覆盖创面，小桨覆盖部分供区。本组皮瓣切取范围1.3 cm×1.0 cm~3.0 cm×2.2 cm。松止血带，观察皮瓣血运情况。供区取前臂内侧全厚皮片游离移植。
1.3 术后处理
术后给予抗炎、解痉、抗凝对症治疗1周；患肢抬高，局部制动，灯烤保暖1周，2周拆线；无肌腱损伤者术后1周行被动功能锻炼，伴有肌腱损伤者固定3周后行功能锻炼；伴有骨折者固定4~6周复查X线片，根据骨折愈合情况决定拆除克氏针。
2 结果
本组术后1例指动脉背侧穿支蒂螺旋桨皮瓣出现淤紫，经皮瓣切开放血后，淤紫缓解，仅远端部分坏死，经换药后创面愈合；余皮瓣均顺利成活，创面Ⅰ期愈合。供区植皮均成活，切口Ⅰ期愈合。术后16例均获随访，随访时间6~12个月，平均10个月。皮瓣质地柔软，外观满意，颜色与患指周围皮肤接近；术后6个月，皮瓣两点辨别觉为5~8 mm，平均6 mm。远、近指间关节屈伸功能无明显障碍。末次随访时，根据中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准[3]评定手指主动活动度，获优10例，良4例，可2例，优良率87.5%。骨折愈合时间3~4个月，平均3.5个月。见图 1。
图1
患者，女，43岁，机器绞伤致左手示指指端缺损 ⓐ术前创面 ⓑ术中皮瓣设计 ⓒ术后28 d示指背侧外观 ⓓ 1术后1年示指背侧外观 ⓔ术后1年示指伸直功能 ⓕ术后1年示指屈曲功能
3 讨论
研究表明，筋膜蒂皮瓣是否成活，与蒂部是否选择在指动脉穿支发出部位密切相关[4]。为此，我们拟采用指动脉在远节指间关节侧方发出的穿支血管为蒂，设计皮瓣修复创面。有研究证实第2~5指两侧固有动脉在远侧指间关节处恒定发出2~3支侧方穿支，这为指动脉穿支蒂螺旋桨皮瓣血供来源提供了解剖学基础。在神经支配感觉恢复方面，陈山林等[5]报道了指固有神经分支于指间关节处伴随指固有动脉背侧穿支支配指背皮肤，并临床使用指背岛状皮瓣修复指腹缺损，皮肤感觉恢复满意。这为该皮瓣皮肤感觉神经支配提供了解剖学基础。
指动脉背侧穿支蒂螺旋桨皮瓣以远节指间关节发出的背侧穿支为蒂，由于蒂部更靠近创面，因而皮瓣面积相对较小，易于成活，并且皮瓣切取更容易。本研究结果表明，该皮瓣供区选择更自由，皮瓣切取范围小，感觉恢复好，对供受区外观影响小，符合新的皮瓣应用原则[2]，达到了皮瓣“成活、功能、外形和供区微创”的完美统一。但该皮瓣主要存在两大并发症：一是穿支血管可能发生扭转、牵拉，造成管壁塌陷、血栓形成，从而影响皮瓣成活。为预防此并发症的出现，应尽量增加血管蒂长度，且皮瓣旋转角度尽可能最小。二是该皮瓣可能出现静脉回流障碍。本组1例患者术后出现皮瓣淤紫，通过皮瓣切开放血后皮瓣大部分成活。此外，还可通过减张缝线、局部肝素化等处理减轻静脉淤血。另外，该皮瓣仅适用于远侧指间关节0.5 cm以远的指端缺损，且对损伤累及两侧指固有动脉或其关节处穿支者不宜选择。
