引用本文： 王斌, 贾松, 卢爱东, 郝睿峥, 霍永鑫, 费小轩, 庞海涛. 第二趾背甲皮瓣联合中环指岛状皮瓣修复拇指脱套伤的临床研究. 中国修复重建外科杂志, 2016, 30(11): 1383-1386. doi: 10.7507/1002-1892.20160284 复制
手指脱套伤是手指套状样撕脱损伤，深部肌腱、韧带、骨关节相对完整。由于指骨、肌腱等失去含有指甲、感觉敏锐的皮肤，传统修复方法如真皮下血管网皮瓣、股前外侧皮瓣、胸脐皮瓣很难恢复手指原有功能[1-3]。应用足趾及足部皮瓣修复手指脱套伤，虽然效果较好，但需损失足趾[4]。Wang等[5]应用邻指皮瓣联合第2趾背甲皮瓣修复单指脱套伤，获得满意效果，且不损失第2趾长度，但不适合修复拇指和中指脱套伤。芮永军等[6]应用部分
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男4例，女2例；年龄19~44岁，平均32岁。均为机器绞伤。左手2例，右手4例。根据脱套伤分型标准[12]：Ⅱ型5例，Ⅲ型1例。创面均存在轻度污染，伴肌腱、骨外露，创面范围5.5 cm×2.5 cm~6.5 cm×5.0 cm。无其他合并损伤。受伤至入院时间2~7 h，平均5 h。
1.2 手术方法
入院后，5例急诊清创后行封闭式负压引流治疗，3~5 d后于创面清洁、有新鲜肉芽组织生长后行皮瓣修复。1例彻底清创后，先行腹部包埋，待伤情稳定、无感染迹象时，于术后14 d行修复术。6例均截除部分末节指骨。
全麻下，患者取仰卧位。首先，测量脱套伤拇指长度及周径；然后，在
第2足趾背甲皮瓣设计及切取：以第2趾胫侧动脉血管走行为甲皮瓣轴线，两侧达第2趾侧中线、远端达第2趾甲床远端2 mm甲下皮处，根据脱套长度决定是否延长至部分第2跖趾关节背侧，本组2例脱套长度 > 4 cm者进行延长。首先，按设计线切开第2趾背甲皮瓣两侧，胫侧切口达真皮下，自真皮与浅筋膜之间向两跖侧解剖，将第2趾胫侧动脉神经包含在筋膜内。然后，自筋膜深层从远端向近端掀起皮瓣，切取皮瓣时根据拇指清创后的损伤程度确定是否切取部分足背皮瓣（本组1例切取足背皮瓣）。动脉供血依据术前动脉彩色超声多普勒以及术中解剖观察的第2趾血管变异类型选择，术中选择第1跖背5例（包括足背动脉1例）、足背动脉-足底深动脉-第1跖底总动脉1例，与受区残端动脉（拇主要动脉4例、桡动脉浅支2例）吻合；静脉回流为大隐静脉与受区头静脉端侧吻合。3例第2趾胫侧趾底神经与拇指指固有神经残端吻合、2例与桡神经浅支残端吻合，1例神经未作吻合。取前臂尺侧近端刃厚皮片游离移植修复供区创面。移植第2趾背甲皮瓣缺血时间为2~3 h。本组第2足趾背甲皮瓣切取范围为2.5 cm×2.2 cm~4.2 cm×3.0 cm。
中环指岛状皮瓣设计及切取：根据拇指周径及长度，于中环指近中节设计皮瓣，皮瓣面积应稍大于测量数据，切取范围可达手指掌背侧中线。于指蹼间掌侧沿掌纹作锯齿状切口，暴露指总神经血管束，沿中指尺侧和环指桡侧指固有神经血管束，然后切开皮瓣掌侧将皮瓣向背侧掀起，切开背侧将皮瓣向掌侧掀起。在分离过程中，保持皮瓣与神经血管束相连，注意将近节指神经背侧支包含于皮瓣内，在其发出处远侧结扎血管切断神经，远侧指神经保留于原位；切开皮瓣，进而完全游离皮瓣，分离指总血管神经束至掌弓，将皮瓣经明道转移至受区与第2趾背甲皮瓣瓦合缝合，覆盖拇指指腹缺损。本组中环指岛状皮瓣切取范围为2.0 cm×1.5 cm~3.5 cm×2.8 cm。取前臂尺侧近端全厚皮片游离移植修复供区创面。
1.3 术后处理
术后常规抗感染、抗痉挛及抗凝治疗，卧床、保温等对症支持治疗，严密观察皮瓣血运，如出现血管危象及时处理。术后3周开始在医生指导下进行早期功能锻炼，防止关节僵硬，促进患指功能恢复。
2 结果
术后患者第2趾背甲皮瓣及中环指岛状皮瓣均顺利成活；供区植皮均顺利成活，切口Ⅰ期愈合。术后3~6个月中环指岛状皮瓣异位感觉3例，无特殊处理，术后1年恢复正常。6例均获随访，随访时间6个月~3年，平均23个月。皮瓣颜色正常、质地柔软；手指外观不臃肿，与健侧拇指相似，但指甲均较健侧小。拇指背侧感觉恢复达S3；拇指指腹饱满，两点辨别觉达4~7 mm，平均6 mm；手指伸屈功能按手指总主动活动度（TAM）评分法评定[13]，优5例、良1例。中环指供区植皮外观及感觉稍差。见图 1。
图1
患者，男，32岁，左拇指Ⅲ型脱套伤 ⓐ 术前创面 ⓑ 术中切取中环指岛状皮瓣 ⓒ 术中切取第2趾背甲皮瓣 ⓓ 修复术后即刻 ⓔ 术后3个月拇指背侧及供区外观 ⓕ 术后3个月拇指腹侧及供区外观
Figure1.
A 32-year-old male patient with type Ⅲ degloving injury of the left thumb ⓐ Wound before operation ⓑ Harvesting middle or ring finger island flap during operation ⓒ Harvesting second toe dorsal flap during operation ⓓ At immediate after operation ⓔ Appearance of the thumb dorsum and donor site at 3 months after operation ⓕ Appearance of the thumb pulp and donor site at 3 months after operation
3 讨论
3.1 拇指脱套伤分型
手部脱套伤根据损伤部分一般分为手掌背部脱套伤、手指脱套伤以及全手脱套伤。手指脱套伤一般指掌指关节以远（包括掌指关节）的脱套伤，恢复其功能需要具备指甲、组织结构相接近的皮肤、良好感觉及一定活动范围，所以修复手指脱套伤是临床难题，尤其是拇指。拇指占整个手功能的40%~50%，缺损后手功能明显受累，必须修复[14]。拇指脱套伤可分为4型[12]：Ⅰ型，指间关节水平以远（包括指间关节）；Ⅱ型，掌指关节水平以远（包括掌指关节）；Ⅲ型，掌指关节以近；Ⅳ型，合并其他部位脱套伤。
3.2 术式优缺点
采用带指神经的中环指岛状皮瓣联合第2趾背甲皮瓣修复拇指脱套伤，具有以下优点：①重建拇指有外形良好的指甲，是临床上修复拇指背侧软组织合并指甲缺损的首选皮瓣[15]，且指腹饱满；②与健侧指外观接近；③指骨保留适当长度；④指腹感觉恢复良好；⑤允许术后早期（3周）进行功能锻炼，手指功能恢复好；⑥不损失足趾或其长度，足趾供区不累及负重区，术后患者行走功能正常。
但也存在一定不足：①中环指供区植皮外观及感觉稍差；②一般第1指蹼深于第1趾蹼，所以在修复拇指Ⅱ、Ⅲ型脱套伤时，需要截除部分末节趾骨，再造拇指较健侧稍短；③中环指岛状皮瓣吻合口在拇指掌侧，对拇指指腹两点辨别觉的恢复有一定影响；④第2足趾趾甲小于原拇指指甲，对手指外观有一定影响。
3.3 手术注意事项
①切取第2趾甲背皮瓣时，注意于甲床与趾骨膜间进行分离，既要保护甲床又要保护骨膜，使术后甲床生长良好及供区趾创面愈合迅速[16]；②保护指神经背侧支，以保留中节背侧皮肤感觉[17]；③术前准确测量需要修复拇指的周径及长度，在此基础上设计中环指岛状皮瓣；④第2足趾背侧供区取刃厚皮片[18]、中环指供区取全厚皮片[19]进行修复。
手指脱套伤是手指套状样撕脱损伤，深部肌腱、韧带、骨关节相对完整。由于指骨、肌腱等失去含有指甲、感觉敏锐的皮肤，传统修复方法如真皮下血管网皮瓣、股前外侧皮瓣、胸脐皮瓣很难恢复手指原有功能[1-3]。应用足趾及足部皮瓣修复手指脱套伤，虽然效果较好，但需损失足趾[4]。Wang等[5]应用邻指皮瓣联合第2趾背甲皮瓣修复单指脱套伤，获得满意效果，且不损失第2趾长度，但不适合修复拇指和中指脱套伤。芮永军等[6]应用部分
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男4例，女2例；年龄19~44岁，平均32岁。均为机器绞伤。左手2例，右手4例。根据脱套伤分型标准[12]：Ⅱ型5例，Ⅲ型1例。创面均存在轻度污染，伴肌腱、骨外露，创面范围5.5 cm×2.5 cm~6.5 cm×5.0 cm。无其他合并损伤。受伤至入院时间2~7 h，平均5 h。
1.2 手术方法
入院后，5例急诊清创后行封闭式负压引流治疗，3~5 d后于创面清洁、有新鲜肉芽组织生长后行皮瓣修复。1例彻底清创后，先行腹部包埋，待伤情稳定、无感染迹象时，于术后14 d行修复术。6例均截除部分末节指骨。
全麻下，患者取仰卧位。首先，测量脱套伤拇指长度及周径；然后，在
第2足趾背甲皮瓣设计及切取：以第2趾胫侧动脉血管走行为甲皮瓣轴线，两侧达第2趾侧中线、远端达第2趾甲床远端2 mm甲下皮处，根据脱套长度决定是否延长至部分第2跖趾关节背侧，本组2例脱套长度 > 4 cm者进行延长。首先，按设计线切开第2趾背甲皮瓣两侧，胫侧切口达真皮下，自真皮与浅筋膜之间向两跖侧解剖，将第2趾胫侧动脉神经包含在筋膜内。然后，自筋膜深层从远端向近端掀起皮瓣，切取皮瓣时根据拇指清创后的损伤程度确定是否切取部分足背皮瓣（本组1例切取足背皮瓣）。动脉供血依据术前动脉彩色超声多普勒以及术中解剖观察的第2趾血管变异类型选择，术中选择第1跖背5例（包括足背动脉1例）、足背动脉-足底深动脉-第1跖底总动脉1例，与受区残端动脉（拇主要动脉4例、桡动脉浅支2例）吻合；静脉回流为大隐静脉与受区头静脉端侧吻合。3例第2趾胫侧趾底神经与拇指指固有神经残端吻合、2例与桡神经浅支残端吻合，1例神经未作吻合。取前臂尺侧近端刃厚皮片游离移植修复供区创面。移植第2趾背甲皮瓣缺血时间为2~3 h。本组第2足趾背甲皮瓣切取范围为2.5 cm×2.2 cm~4.2 cm×3.0 cm。
中环指岛状皮瓣设计及切取：根据拇指周径及长度，于中环指近中节设计皮瓣，皮瓣面积应稍大于测量数据，切取范围可达手指掌背侧中线。于指蹼间掌侧沿掌纹作锯齿状切口，暴露指总神经血管束，沿中指尺侧和环指桡侧指固有神经血管束，然后切开皮瓣掌侧将皮瓣向背侧掀起，切开背侧将皮瓣向掌侧掀起。在分离过程中，保持皮瓣与神经血管束相连，注意将近节指神经背侧支包含于皮瓣内，在其发出处远侧结扎血管切断神经，远侧指神经保留于原位；切开皮瓣，进而完全游离皮瓣，分离指总血管神经束至掌弓，将皮瓣经明道转移至受区与第2趾背甲皮瓣瓦合缝合，覆盖拇指指腹缺损。本组中环指岛状皮瓣切取范围为2.0 cm×1.5 cm~3.5 cm×2.8 cm。取前臂尺侧近端全厚皮片游离移植修复供区创面。
1.3 术后处理
术后常规抗感染、抗痉挛及抗凝治疗，卧床、保温等对症支持治疗，严密观察皮瓣血运，如出现血管危象及时处理。术后3周开始在医生指导下进行早期功能锻炼，防止关节僵硬，促进患指功能恢复。
2 结果
术后患者第2趾背甲皮瓣及中环指岛状皮瓣均顺利成活；供区植皮均顺利成活，切口Ⅰ期愈合。术后3~6个月中环指岛状皮瓣异位感觉3例，无特殊处理，术后1年恢复正常。6例均获随访，随访时间6个月~3年，平均23个月。皮瓣颜色正常、质地柔软；手指外观不臃肿，与健侧拇指相似，但指甲均较健侧小。拇指背侧感觉恢复达S3；拇指指腹饱满，两点辨别觉达4~7 mm，平均6 mm；手指伸屈功能按手指总主动活动度（TAM）评分法评定[13]，优5例、良1例。中环指供区植皮外观及感觉稍差。见图 1。
图1
患者，男，32岁，左拇指Ⅲ型脱套伤 ⓐ 术前创面 ⓑ 术中切取中环指岛状皮瓣 ⓒ 术中切取第2趾背甲皮瓣 ⓓ 修复术后即刻 ⓔ 术后3个月拇指背侧及供区外观 ⓕ 术后3个月拇指腹侧及供区外观
Figure1.
A 32-year-old male patient with type Ⅲ degloving injury of the left thumb ⓐ Wound before operation ⓑ Harvesting middle or ring finger island flap during operation ⓒ Harvesting second toe dorsal flap during operation ⓓ At immediate after operation ⓔ Appearance of the thumb dorsum and donor site at 3 months after operation ⓕ Appearance of the thumb pulp and donor site at 3 months after operation
3 讨论
3.1 拇指脱套伤分型
手部脱套伤根据损伤部分一般分为手掌背部脱套伤、手指脱套伤以及全手脱套伤。手指脱套伤一般指掌指关节以远（包括掌指关节）的脱套伤，恢复其功能需要具备指甲、组织结构相接近的皮肤、良好感觉及一定活动范围，所以修复手指脱套伤是临床难题，尤其是拇指。拇指占整个手功能的40%~50%，缺损后手功能明显受累，必须修复[14]。拇指脱套伤可分为4型[12]：Ⅰ型，指间关节水平以远（包括指间关节）；Ⅱ型，掌指关节水平以远（包括掌指关节）；Ⅲ型，掌指关节以近；Ⅳ型，合并其他部位脱套伤。
3.2 术式优缺点
采用带指神经的中环指岛状皮瓣联合第2趾背甲皮瓣修复拇指脱套伤，具有以下优点：①重建拇指有外形良好的指甲，是临床上修复拇指背侧软组织合并指甲缺损的首选皮瓣[15]，且指腹饱满；②与健侧指外观接近；③指骨保留适当长度；④指腹感觉恢复良好；⑤允许术后早期（3周）进行功能锻炼，手指功能恢复好；⑥不损失足趾或其长度，足趾供区不累及负重区，术后患者行走功能正常。
但也存在一定不足：①中环指供区植皮外观及感觉稍差；②一般第1指蹼深于第1趾蹼，所以在修复拇指Ⅱ、Ⅲ型脱套伤时，需要截除部分末节趾骨，再造拇指较健侧稍短；③中环指岛状皮瓣吻合口在拇指掌侧，对拇指指腹两点辨别觉的恢复有一定影响；④第2足趾趾甲小于原拇指指甲，对手指外观有一定影响。
3.3 手术注意事项
①切取第2趾甲背皮瓣时，注意于甲床与趾骨膜间进行分离，既要保护甲床又要保护骨膜，使术后甲床生长良好及供区趾创面愈合迅速[16]；②保护指神经背侧支，以保留中节背侧皮肤感觉[17]；③术前准确测量需要修复拇指的周径及长度，在此基础上设计中环指岛状皮瓣；④第2足趾背侧供区取刃厚皮片[18]、中环指供区取全厚皮片[19]进行修复。
