引用本文： 李昕, 李恒, 倪明, 李想, 宋兴桂, 孔祥朋, 李於聪, 陈继营. 双侧髋、膝四关节置换治疗重度晚期炎性关节病的临床疗效. 中国修复重建外科杂志, 2016, 30(11): 1358-1365. doi: 10.7507/1002-1892.20160278 复制
炎性关节病是一类慢性自身免疫性疾病，包括类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、牛皮癣性关节炎、幼年特发性关节炎、系统性红斑狼疮性关节炎。在炎性关节病活动期，大关节内滑膜组织大量增生，血管翳形成伴有炎性细胞浸润及纤维素样渗出，导致关节疼痛、肿胀，终末期骨质再生，关节面破坏，关节僵硬、纤维性或骨性强直，导致下肢关节功能障碍，成为青少年致畸、致残的重要因素[1]。尽管目前多种内科治疗措施在缓解疾病症状、控制病情进展方面有了很大突破，但仍有部分患者出现双下肢多个关节严重受累，最终需行人工全关节置换术来缓解疼痛、矫正关节畸形、增加关节活动度、改善生活质量[2-5]。目前，双侧髋、膝四关节置换，无论同期手术还是分期手术，其安全性与可行性均得到认可[6-8]。然而，由于这些患者术前病情特殊，手术治疗及术后康复锻炼难度较大，术后功能恢复情况、生活质量改善程度以及术后并发症发生率也是热点问题。2008年9月-2015年9月，我们收治38例严重炎性关节病患者，采用同期或分期完成双侧髋、膝四关节初次置换，其中31例获完整随访。现回顾分析31例患者临床资料，探讨双侧髋、膝关节置换在重度晚期炎性关节病患者中的应用与临床疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男22例，女9例；发病年龄5~28岁，平均14岁；首次入院时年龄20~41岁，平均30岁。病因：类风湿性关节炎15例（男6例、女9例），强直性脊柱炎16例（均为男性）。患者均存在关节畸形与功能丧失，伴疼痛症状或无疼痛。完全卧床23例，扶双拐短距离行走6例，无需辅助短距离行走2例。下肢髋、膝四关节均融合11例，3个关节融合2例（双髋、单膝关节融合1例，单髋、双膝关节融合1例），2个关节融合6例（均为双髋关节融合），单髋关节融合1例，无关节融合11例。术前髋关节屈伸活动度为（17.82±28.18）°、膝关节屈伸活动度为（26.45±30.18）；髋关节功能Harris评分为（29.64±11.58）分、膝关节功能美国特种外科医院（HSS）评分为（27.07±11.04）分。踝关节显著受累11例；强直性脊柱炎患者中全脊柱完全受累9例，不完全受累7例；既往因跌伤后导致股骨干骨折3例、胫骨骨折1例，入院时均已畸形愈合。伴高血压病史2例，吸烟史8例。
1.2 手术治疗
手术均在全麻下进行。①人工全髋关节置换术：患者取侧卧位，以后外侧入路。强直髋或僵直髋无法正常脱位时，先行股骨颈截骨，后行脱位，再于髋臼原位通过髋臼锉磨削加深扩大重造髋臼。根据术前X线片模板测量以及术中解剖标志定位髋臼位置，调整前倾角与外展角；本组60髋采用生物固定型假体，2髋采用骨水泥固定型假体。②人工全膝关节置换术：患者取仰卧位，取膝正中切口内侧髌旁入路，显露过程中注意保护髌腱，防止撕脱；显露困难者，选择使用延长切口行股四头肌切开、V-Y股四头肌成形术、胫骨结节截骨术暴露膝关节。骨性融合的膝关节，定位关节线，重新分配股骨、胫骨和髌骨的骨量，切开髌股关节与胫股关节。充分暴露后再次评估患者骨质以及周围韧带等软组织条件，选择适当限制程度的假体。
1.3 术后处理
术后切口引流管常规保留24 h，若引流量较多，可延长至72 h。常规使用非甾体类消炎镇痛药物，预防性应用抗生素。根据患者病情采用个性化康复治疗方案。患者麻醉清醒后在医师指导下行双下肢等长肌力练习；术后第2天摄X线片，评估假体位置和力线。对于术中残留屈曲挛缩者，术后给予间隙石膏外固定治疗；术前伸直位僵直或强直患者，采用CPM辅助功能锻炼。
1.4 疗效评价指标
记录患者总手术时间、手术总失血量、围手术期总输血量、总住院时间以及手术相关并发症发生情况。应用髋关节Harris评分、膝关节HSS评分以及髋、膝关节屈伸活动度，对关节功能改善情况进行评估。采用血清学和影像学指标评估假体周围感染、脱位、松动等术后并发症情况，对患者术后主观满意度、因下肢关节所致生活不便的主诉以及术后相关并发症进行记录并分析其原因。
1.5 统计学方法
采用SPSS18.0统计软件进行分析。数据以均数±标准差表示，患者手术前后髋、膝关节屈伸活动度以及功能评分比较采用配对t检验。根据诊断将患者分为类风湿性关节炎组和强直性脊柱炎组，根据术前关节是否融合分为融合组（髋融合组、膝融合组）和非融合组（髋非融合组、膝非融合组），组间比较采用独立样本t检验。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 总体疗效
本组患者一期四关节置换1例，二期置换22例，三期置换7例，四期置换1例。62侧下肢中，60侧先行髋关节置换，2侧先行膝关节置换。见表 1。总手术时间为325~776 min，平均521.8 min；手术总失血量为900~3 900 mL，平均1 437 mL；围手术期输血2~7例次，平均3.68例次，总输血量为2 220~8 070 mL，平均3 753 mL；总住院时间为21~65 d，平均38 d。术毕1例出现谵妄，给予快速输血治疗后症状恢复。术后1例出现应激性消化道溃疡，呕吐咖啡色样胃内容物，大便潜血阳性，给予禁食、抑酸、胃黏膜保护等治疗后痊愈。人工全髋关节置换术中4髋出现股骨矩劈裂，采用钢丝捆扎固定；1髋右股骨干前方劈裂，采用3根钛制捆绑带固定；5髋术中股骨截骨后见骨质疏松严重、骨质差，预防性使用钢丝捆扎。以上患者骨折均愈合，未出现固定不佳、假体松动。5例患者行双侧髋、膝四关节置换后行足踝部矫形手术，其中2例类风湿性关节炎患者分别于术后9、20个月行单踝三关节融合术，2例强直性脊柱炎患者双膝置换术后同期行双足
表1
31例患者住院次数及手术顺序
Table1.
Hospitalization times and operation sequence in 31 patients
31例患者均获随访，随访时间12~94个月，平均51个月。患者术后下肢功能情况：①疼痛情况：双下肢四关节休息、活动均无疼痛29例，单一膝关节活动后轻度疼痛2例；②关节功能：无需辅助且行走距离 > 1 000 m 8例，无需辅助且行走距离500~1 000 m 7例，短距离无需辅助但长距离行走需扶拐5例，室内外活动均需扶拐8例（双拐6例、单拐2例），卧床或使用轮椅3例。患者主观满意度评定：十分满意16例，一般满意10例，因术后并发症或术后恢复程度差不满意5例。末次随访时，髋、膝关节屈伸活动度以及Harris评分、HSS评分均较术前显著改善，比较差异均有统计学意义（P < 0.05）。见表 2。根据Harris评分标准，髋关节功能获优9髋、良17髋、可19髋、差17髋，优良率为41.94%，根据HSS评分标准，膝关节功能获优15膝、良27膝、可12膝、差8膝，优良率为67.74%。见图 1。1例术前诊断为类风湿性关节炎伴晚发型脊柱骨骺发育不良症，术后2年脊椎破坏加重，逐渐累及腰丛神经，患者下肢肌力差，活动受限。
表2
患者手术前后髋、膝关节功能评价指标比较（x±s）
Table2.
Comparison of hip and knee function between at pre-and post-operation(x±s)
图1
患者，女，23岁，类风湿性关节炎行关节置换 ⓐ 术前髋关节X线片 ⓑ 术前膝关节X线片 ⓒ 置换术中股骨矩轻度劈裂，行钢丝捆扎 ⓓ 置换术中可见膝关节内外侧副韧带钙化、破坏，骨质重度疏松 ⓔ 术后即刻髋关节X线片 ⓕ 术后即刻膝关节X线片 ⓖ 术后2年髋关节X线片 ⓗ 术后2年膝关节X线片
Figure1.
A 23-year-old female patient with rheumatoid arthritis ⓐ Preoperative hip X-ray film ⓑ Preoperative knee X-ray films ⓒ Calcar femorale fracture and internal fixation ⓓ Calcification of medial and lateral collateral ligament and serious osteoporosis ⓔ Hip X-ray film at immediate after operation ⓕ Knee X-ray films at immediate after operation ⓖ Hip X-ray film at 2 years after operation ⓗ Knee X-ray films at 2 years after operation
并发症：术后2例（3膝）出现假体周围感染，其中1例术后第3年突发双膝肿胀、疼痛，于外院行双膝关节清创，术中组织培养为金黄色葡萄球菌；另1例术后第6年出现左膝关节感染，窦道形成。3例（6膝）出现关节僵直，活动度均 < 20°，其中2膝给予麻醉下手法松解，3膝行全关节翻修，1膝更换衬垫。1例单膝关节不稳定，行走时易出现关节弹响。2例双下肢长度相差 > 2 cm。1例单膝存在约10°屈曲畸形。
2.2 分组比较
术前强直性脊柱炎组髋、膝关节屈伸活动度显著低于类风湿性关节炎组，比较差异有统计学意义（P < 0.05）；但Harris评分和HSS评分比较，差异均无统计学意义（P > 0.05）。末次随访时，两组患者以上指标比较，差异均无统计学意义（P > 0.05）。见表 3。
表3
不同疾病组手术前后髋、膝关节功能评价比较（x±s）
Table3.
Comparison of hip and knee function between rheumatoid arthritis and ankylosing spondylitis at pre-and post-operation(x±s)
融合组及未融合组内末次随访时髋、膝关节屈伸活动度和关节功能评分均较术前明显提高，比较差异均有统计学意义（P < 0.05）。末次随访时，各融合组患者髋、膝关节活动度均低于对应的未融合组，比较差异有统计学意义（P < 0.05）；Harris评分和HSS评分明显低于对应的未融合组，但差异无统计学意义（P > 0.05）。见表 4、5。
表4
髋关节融合组及未融合组手术前后髋关节功能评价比较（x±s）
Table4.
Comparison of hip function between ankylosed group and non-ankylosed group(x±s)
表5
膝关节融合组及未融合组手术前后膝关节功能评价比较（x±s）
Table5.
Comparison of hip function between ankylosed group and non-ankylosed group(x±s)
3 讨论
3.1 术前准备
炎性关节病患者发病一般较早，病程进展迅速，呈现发病年龄越小，病情进展越快，外周关节受累越重，致残致畸率越高的特点[9]。术前应积极通过内科手段治疗原发疾病以及合并症，并进行营养支持，将患者身体机能调整至相对理想状态。该类患者因存在关节僵硬或活动受限，手术体位、麻醉插管、手术操作难度较大，必要时需要与麻醉科医师、手术室护士共同制定手术方案。四关节同期置换可缩短总住院时间，减少治疗费用，并有利于术后患者康复[7-8]。然而，类风湿性关节炎、强直性脊柱炎等风湿免疫系统疾病不仅骨骼肌肉系统受累，常并发全身其他系统脏器病变，患者营养状态差，抵抗力弱，免疫力低下[10]。多关节同期置换涉及术中改变体位，手术时间长、出血量大、创伤较大，对患者手术应激承受能力要求较高，同时对术者手术技术、术中应变能力、体力等要求较高，易导致术中并发症的发生。此外，术野暴露时间长、部分手术器械需重复使用、输血量较大等因素均会增加假体周围感染等术后并发症的发生。因此，双侧髋、膝四关节同期置换需严格把握入选标准，对于绝大多数患者建议分期手术，减少手术创伤，通过适当的手术间隔期，恢复身体机能，提高手术安全性，最终也获得良好效果。
3.2 髋、膝关节手术顺序选择
当患者下肢多关节病变时，关节手术顺序取决于关节疼痛程度和功能状态。若髋、膝关节均需置换治疗时，我们的经验是先行髋关节手术。其原因为先行膝关节置换，可为协助同侧髋关节置换时脱位、假体安放角度判定提供参考；但若先行膝关节手术，术后膝关节会因髋关节的异常受到非生理状态下负荷，易出现假体磨损、松动，影响假体使用寿命。与之相比，人工全髋关节置换术矫正了髋关节畸形，放松紧张肌肉，为同侧膝关节置换时下肢力线确定以及术中屈髋操作提供了便利[11-12]。其次，人工全髋关节置换术后康复要求较低，康复过程中疼痛程度较弱，康复效果明显，患者满意度高，使其愿意接受膝关节手术治疗，增强其术后康复锻炼信心。因此一期先行双髋关节置换，二期行双膝关节置换是一种良好选择。
3.3 假体选择
传统观点认为，对于重度炎性关节病患者，受自身疾病的影响，营养状态较差、长期应用激素等药物控制病情以及长期活动受限导致其骨代谢异常，使得骨质疏松严重、股骨髓腔形态异常，影响生物固定型假体的初始近端压配和远期骨长入，适合选择骨水泥固定型髋关节假体[13]。然而此类患者年龄较小，假体寿命有限，行关节置换后远期可能仍需再次手术，应尽量保留骨量。本研究62髋中仅2髋应用骨水泥固定型髋关节假体，其余均应用生物固定型假体。随访过程中，尚未发现假体初始固定不佳以及假体松动等情况，与既往相关研究[4]报道结果一致。重度炎性关节病患者膝关节多存在周围韧带破坏、功能缺陷，以及不同程度的屈曲挛缩畸形，甚至关节固定融合，术中需借助内翻-外翻限制性假体或旋转铰链型假体的内在限制性来获得良好的膝关节屈伸间隙平衡和内外侧韧带平衡[14]。
3.4 手术要点
强直性脊柱炎患者脊柱韧带钙化、脊柱强直，采用蛛网膜下腔阻滞麻醉或联合持续硬膜外麻醉困难，而采用气管内插管麻醉较方便、安全。部分患者颈椎固定无法后仰，颞下颌关节活动度低，张口困难，必要时需采取经鼻腔气管插管技术。由于患髋畸形结构复杂，肌肉废用性萎缩，术中应特别注意保护坐骨神经。屈曲挛缩严重患者，髋关节前方软组织松解后不可将髋关节立即伸直，术后下肢处于适当屈髋外展位，防止周围神经血管牵拉伤[15]。脊柱畸形，特别是失平衡的畸形，常导致骨盆位置出现代偿性改变，进而引起髋臼前倾和外展明显改变。在人工全髋关节置换中需要考虑这种改变。先矫正脊柱畸形将明显减少髋臼前倾和外展的改变，降低置换手术复杂性。应注意骨盆后倾 > 20°时，后倾每增加10°，臼杯前倾角和外展角降低5°，若忽略这种情况，置换时易造成臼杯前倾角和外展角过大，增加术后关节撞击和前脱位的风险[16]。膝关节重度屈曲挛缩在术中可以不彻底矫正，特别是类风湿性关节炎患者。有学者建议膝关节屈曲挛缩 > 45°时，术中不必完全矫正，可以遵循1/3原则，残留一定屈曲度，待术后康复锻炼矫正[17]。Mitsuyasu等[18]和Chung等[19]亦报道术中残存 > 15°的屈曲挛缩可在术后经康复锻炼改善。
3.5 手术疗效分析
本组术后患者双下肢髋、膝关节活动度显著增加，功能评分明显提高，生活质量改善。然而由于多关节受累的炎性关节病病情特殊性以及髋、膝关节在功能上的相互协调作用，末次随访时下肢关节活动度及其功能评分和术后生活质量均差于单关节炎性关节病或骨关节炎患者[20-21]。
正常情况下，人髋关节屈曲达125°左右，膝关节屈曲达110°左右，在脊柱屈伸活动协调作用下能完成如深蹲、穿鞋袜、弯腰拾物、上下台阶等日常动作[22]。然而本组末次随访时，多数患者髋、膝关节屈伸活动度不能达到上述水平，分析原因为：重度晚期风湿性疾病可引起全身骨骼肌肉运动系统多种病变，强直性脊柱炎患者脊柱均呈不同程度竹节样变，上下椎体间骨桥形成、骨性强直，存在胸腰段后凸畸形改变。以上改变使脊柱失去了在矢状面上的协调运动，而且导致躯干前倾，髋关节运动更贴近躯干轴线，减小了躯干轴线上髋关节活动范围，影响下肢直立活动功能，严重脊柱胸腰段后凸畸形患者术后多需行脊柱截骨矫形恢复或者借助双拐辅助行走[23]。另外，正常踝关节背伸达70°、跖屈达140°，约有70°活动范围，并有轻度内翻和外翻能力，其与足部关节以及膝关节旋转轴构成一个有3个自由度的关节，达到在不同情况路面上站立和行走的功能。本组患者踝关节多受累，踝关节屈伸活动受限，部分非功能位畸形融合，轻者可通过矫形鞋垫进行调节，重者需行手术矫形。虽然双侧髋、膝关节置换术可恢复髋、膝大部分功能，但由于人体直立、行走、蹲起等下肢协调性活动需要脊柱、髋、膝、踝、足协同完成，因此术后患者存在不同程度跛行，部分需双拐辅助行走。
经过术后康复，本组多数患者对手术效果满意，但仍有5例因严重并发症或康复效果差对手术疗效不满意。本研究术后并发症发生率较高，膝关节置换术并发症发生率高于髋关节。多数患者术前双膝关节呈强直或僵直畸形，存在不同程度屈曲挛缩，周围韧带破坏、钙化严重，软组织状态较差，只能选用高限制性假体置换[14]，而这些患者术后多需应用免疫调节药物进行抗风湿治疗，身体营养基础条件较差，抵抗力低，均为术后假体周围感染发生的重要原因[24]。部分严重膝关节屈曲挛缩术中不能完全矫正，术后需进行积极、严格康复锻炼来纠正残存的屈曲挛缩，但此类患者术后康复过程漫长复杂，因各方面原因不能得到正规康复锻炼指导并坚持锻炼，严重影响了手术疗效，甚至发生膝关节再次僵直，造成手术失败。此外，此类患者长期卧床，除了饱受身体病痛外，也常伴有来自外界或内心的精神折磨，多表现为焦虑、抑郁、失眠、易怒、恐惧-回避、甚至厌世等不良心理[25-26]。住院期间应采取躯体治疗和心理干预的综合性治疗方案，使患者了解手术预期疗效，树立治疗信心，提高患者对治疗过程承受能力，顺利度过术后康复期。因此，术前教育与心理疏导、术后康复指导与适时的随访对于提高手术效果具有重要意义。
通过对不同原发疾病和术前关节畸形状态患者术后疗效比较显示，末次随访时，髋、膝关节活动度与术前关节融合状态相关。融合关节失能，周围软组织挛缩引起软组织顺应性较差，手术难度大，术后康复锻炼困难，最终影响关节活动度的恢复。但在炎性关节病患者中，术后髋、膝功能影响因素较多，不仅仅局限于单个关节，与患者下肢整体功能状况相比，术后关节活动度间小的差异不会对术后关节功能造成显著影响。
3.6 研究不足
首先，本研究选取本院关节骨科单中心病例，研究样本量小，随访时间较短，缺乏对术后患者假体寿命、下肢功能、生活质量的长期评估。其次，纳入患者体格检查、功能评分均由其主诊医生或管床医生进行并记录，患者病史报告以及医生病史询问、收集、评价存在相对主观性。最后，因患者下肢关节畸形多样，术中使用的髋、膝假体种类、型号复杂，本研究未对术前患者具体畸形状态、术中使用假体以及手术技术发展等因素进行分析，可能会对临床结果的准确性产生一定影响。
综上述，类风湿性关节炎、强直性脊柱炎等风湿性疾病常累及多个关节，若诊疗不及时，可造成晚期双侧下肢髋、膝四关节重度病变。双侧髋、膝关节置换是一种矫正关节畸形、明显缓解疼痛、显著提高关节功能以及生活质量的有效治疗手段。然而，尽管大多数患者术后日常生活可以自理，但由于患者病情特异性以及术后膝关节晚期假体周围感染、关节僵直等并发症，仍有部分患者需扶拐活动，甚至借助轮椅。因此，晚期炎性关节病患者行双侧髋、膝关节置换术时，患者心理疏导、术前准备、手术方案和术后康复计划的制定及其实施更需全面、得当，从而减少手术并发症，保障手术疗效，提高生活质量。
炎性关节病是一类慢性自身免疫性疾病，包括类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、牛皮癣性关节炎、幼年特发性关节炎、系统性红斑狼疮性关节炎。在炎性关节病活动期，大关节内滑膜组织大量增生，血管翳形成伴有炎性细胞浸润及纤维素样渗出，导致关节疼痛、肿胀，终末期骨质再生，关节面破坏，关节僵硬、纤维性或骨性强直，导致下肢关节功能障碍，成为青少年致畸、致残的重要因素[1]。尽管目前多种内科治疗措施在缓解疾病症状、控制病情进展方面有了很大突破，但仍有部分患者出现双下肢多个关节严重受累，最终需行人工全关节置换术来缓解疼痛、矫正关节畸形、增加关节活动度、改善生活质量[2-5]。目前，双侧髋、膝四关节置换，无论同期手术还是分期手术，其安全性与可行性均得到认可[6-8]。然而，由于这些患者术前病情特殊，手术治疗及术后康复锻炼难度较大，术后功能恢复情况、生活质量改善程度以及术后并发症发生率也是热点问题。2008年9月-2015年9月，我们收治38例严重炎性关节病患者，采用同期或分期完成双侧髋、膝四关节初次置换，其中31例获完整随访。现回顾分析31例患者临床资料，探讨双侧髋、膝关节置换在重度晚期炎性关节病患者中的应用与临床疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男22例，女9例；发病年龄5~28岁，平均14岁；首次入院时年龄20~41岁，平均30岁。病因：类风湿性关节炎15例（男6例、女9例），强直性脊柱炎16例（均为男性）。患者均存在关节畸形与功能丧失，伴疼痛症状或无疼痛。完全卧床23例，扶双拐短距离行走6例，无需辅助短距离行走2例。下肢髋、膝四关节均融合11例，3个关节融合2例（双髋、单膝关节融合1例，单髋、双膝关节融合1例），2个关节融合6例（均为双髋关节融合），单髋关节融合1例，无关节融合11例。术前髋关节屈伸活动度为（17.82±28.18）°、膝关节屈伸活动度为（26.45±30.18）；髋关节功能Harris评分为（29.64±11.58）分、膝关节功能美国特种外科医院（HSS）评分为（27.07±11.04）分。踝关节显著受累11例；强直性脊柱炎患者中全脊柱完全受累9例，不完全受累7例；既往因跌伤后导致股骨干骨折3例、胫骨骨折1例，入院时均已畸形愈合。伴高血压病史2例，吸烟史8例。
1.2 手术治疗
手术均在全麻下进行。①人工全髋关节置换术：患者取侧卧位，以后外侧入路。强直髋或僵直髋无法正常脱位时，先行股骨颈截骨，后行脱位，再于髋臼原位通过髋臼锉磨削加深扩大重造髋臼。根据术前X线片模板测量以及术中解剖标志定位髋臼位置，调整前倾角与外展角；本组60髋采用生物固定型假体，2髋采用骨水泥固定型假体。②人工全膝关节置换术：患者取仰卧位，取膝正中切口内侧髌旁入路，显露过程中注意保护髌腱，防止撕脱；显露困难者，选择使用延长切口行股四头肌切开、V-Y股四头肌成形术、胫骨结节截骨术暴露膝关节。骨性融合的膝关节，定位关节线，重新分配股骨、胫骨和髌骨的骨量，切开髌股关节与胫股关节。充分暴露后再次评估患者骨质以及周围韧带等软组织条件，选择适当限制程度的假体。
1.3 术后处理
术后切口引流管常规保留24 h，若引流量较多，可延长至72 h。常规使用非甾体类消炎镇痛药物，预防性应用抗生素。根据患者病情采用个性化康复治疗方案。患者麻醉清醒后在医师指导下行双下肢等长肌力练习；术后第2天摄X线片，评估假体位置和力线。对于术中残留屈曲挛缩者，术后给予间隙石膏外固定治疗；术前伸直位僵直或强直患者，采用CPM辅助功能锻炼。
1.4 疗效评价指标
记录患者总手术时间、手术总失血量、围手术期总输血量、总住院时间以及手术相关并发症发生情况。应用髋关节Harris评分、膝关节HSS评分以及髋、膝关节屈伸活动度，对关节功能改善情况进行评估。采用血清学和影像学指标评估假体周围感染、脱位、松动等术后并发症情况，对患者术后主观满意度、因下肢关节所致生活不便的主诉以及术后相关并发症进行记录并分析其原因。
1.5 统计学方法
采用SPSS18.0统计软件进行分析。数据以均数±标准差表示，患者手术前后髋、膝关节屈伸活动度以及功能评分比较采用配对t检验。根据诊断将患者分为类风湿性关节炎组和强直性脊柱炎组，根据术前关节是否融合分为融合组（髋融合组、膝融合组）和非融合组（髋非融合组、膝非融合组），组间比较采用独立样本t检验。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 总体疗效
本组患者一期四关节置换1例，二期置换22例，三期置换7例，四期置换1例。62侧下肢中，60侧先行髋关节置换，2侧先行膝关节置换。见表 1。总手术时间为325~776 min，平均521.8 min；手术总失血量为900~3 900 mL，平均1 437 mL；围手术期输血2~7例次，平均3.68例次，总输血量为2 220~8 070 mL，平均3 753 mL；总住院时间为21~65 d，平均38 d。术毕1例出现谵妄，给予快速输血治疗后症状恢复。术后1例出现应激性消化道溃疡，呕吐咖啡色样胃内容物，大便潜血阳性，给予禁食、抑酸、胃黏膜保护等治疗后痊愈。人工全髋关节置换术中4髋出现股骨矩劈裂，采用钢丝捆扎固定；1髋右股骨干前方劈裂，采用3根钛制捆绑带固定；5髋术中股骨截骨后见骨质疏松严重、骨质差，预防性使用钢丝捆扎。以上患者骨折均愈合，未出现固定不佳、假体松动。5例患者行双侧髋、膝四关节置换后行足踝部矫形手术，其中2例类风湿性关节炎患者分别于术后9、20个月行单踝三关节融合术，2例强直性脊柱炎患者双膝置换术后同期行双足
表1
31例患者住院次数及手术顺序
Table1.
Hospitalization times and operation sequence in 31 patients
31例患者均获随访，随访时间12~94个月，平均51个月。患者术后下肢功能情况：①疼痛情况：双下肢四关节休息、活动均无疼痛29例，单一膝关节活动后轻度疼痛2例；②关节功能：无需辅助且行走距离 > 1 000 m 8例，无需辅助且行走距离500~1 000 m 7例，短距离无需辅助但长距离行走需扶拐5例，室内外活动均需扶拐8例（双拐6例、单拐2例），卧床或使用轮椅3例。患者主观满意度评定：十分满意16例，一般满意10例，因术后并发症或术后恢复程度差不满意5例。末次随访时，髋、膝关节屈伸活动度以及Harris评分、HSS评分均较术前显著改善，比较差异均有统计学意义（P < 0.05）。见表 2。根据Harris评分标准，髋关节功能获优9髋、良17髋、可19髋、差17髋，优良率为41.94%，根据HSS评分标准，膝关节功能获优15膝、良27膝、可12膝、差8膝，优良率为67.74%。见图 1。1例术前诊断为类风湿性关节炎伴晚发型脊柱骨骺发育不良症，术后2年脊椎破坏加重，逐渐累及腰丛神经，患者下肢肌力差，活动受限。
表2
患者手术前后髋、膝关节功能评价指标比较（x±s）
Table2.
Comparison of hip and knee function between at pre-and post-operation(x±s)
图1
患者，女，23岁，类风湿性关节炎行关节置换 ⓐ 术前髋关节X线片 ⓑ 术前膝关节X线片 ⓒ 置换术中股骨矩轻度劈裂，行钢丝捆扎 ⓓ 置换术中可见膝关节内外侧副韧带钙化、破坏，骨质重度疏松 ⓔ 术后即刻髋关节X线片 ⓕ 术后即刻膝关节X线片 ⓖ 术后2年髋关节X线片 ⓗ 术后2年膝关节X线片
Figure1.
A 23-year-old female patient with rheumatoid arthritis ⓐ Preoperative hip X-ray film ⓑ Preoperative knee X-ray films ⓒ Calcar femorale fracture and internal fixation ⓓ Calcification of medial and lateral collateral ligament and serious osteoporosis ⓔ Hip X-ray film at immediate after operation ⓕ Knee X-ray films at immediate after operation ⓖ Hip X-ray film at 2 years after operation ⓗ Knee X-ray films at 2 years after operation
并发症：术后2例（3膝）出现假体周围感染，其中1例术后第3年突发双膝肿胀、疼痛，于外院行双膝关节清创，术中组织培养为金黄色葡萄球菌；另1例术后第6年出现左膝关节感染，窦道形成。3例（6膝）出现关节僵直，活动度均 < 20°，其中2膝给予麻醉下手法松解，3膝行全关节翻修，1膝更换衬垫。1例单膝关节不稳定，行走时易出现关节弹响。2例双下肢长度相差 > 2 cm。1例单膝存在约10°屈曲畸形。
2.2 分组比较
术前强直性脊柱炎组髋、膝关节屈伸活动度显著低于类风湿性关节炎组，比较差异有统计学意义（P < 0.05）；但Harris评分和HSS评分比较，差异均无统计学意义（P > 0.05）。末次随访时，两组患者以上指标比较，差异均无统计学意义（P > 0.05）。见表 3。
表3
不同疾病组手术前后髋、膝关节功能评价比较（x±s）
Table3.
Comparison of hip and knee function between rheumatoid arthritis and ankylosing spondylitis at pre-and post-operation(x±s)
融合组及未融合组内末次随访时髋、膝关节屈伸活动度和关节功能评分均较术前明显提高，比较差异均有统计学意义（P < 0.05）。末次随访时，各融合组患者髋、膝关节活动度均低于对应的未融合组，比较差异有统计学意义（P < 0.05）；Harris评分和HSS评分明显低于对应的未融合组，但差异无统计学意义（P > 0.05）。见表 4、5。
表4
髋关节融合组及未融合组手术前后髋关节功能评价比较（x±s）
Table4.
Comparison of hip function between ankylosed group and non-ankylosed group(x±s)
表5
膝关节融合组及未融合组手术前后膝关节功能评价比较（x±s）
Table5.
Comparison of hip function between ankylosed group and non-ankylosed group(x±s)
3 讨论
3.1 术前准备
炎性关节病患者发病一般较早，病程进展迅速，呈现发病年龄越小，病情进展越快，外周关节受累越重，致残致畸率越高的特点[9]。术前应积极通过内科手段治疗原发疾病以及合并症，并进行营养支持，将患者身体机能调整至相对理想状态。该类患者因存在关节僵硬或活动受限，手术体位、麻醉插管、手术操作难度较大，必要时需要与麻醉科医师、手术室护士共同制定手术方案。四关节同期置换可缩短总住院时间，减少治疗费用，并有利于术后患者康复[7-8]。然而，类风湿性关节炎、强直性脊柱炎等风湿免疫系统疾病不仅骨骼肌肉系统受累，常并发全身其他系统脏器病变，患者营养状态差，抵抗力弱，免疫力低下[10]。多关节同期置换涉及术中改变体位，手术时间长、出血量大、创伤较大，对患者手术应激承受能力要求较高，同时对术者手术技术、术中应变能力、体力等要求较高，易导致术中并发症的发生。此外，术野暴露时间长、部分手术器械需重复使用、输血量较大等因素均会增加假体周围感染等术后并发症的发生。因此，双侧髋、膝四关节同期置换需严格把握入选标准，对于绝大多数患者建议分期手术，减少手术创伤，通过适当的手术间隔期，恢复身体机能，提高手术安全性，最终也获得良好效果。
3.2 髋、膝关节手术顺序选择
当患者下肢多关节病变时，关节手术顺序取决于关节疼痛程度和功能状态。若髋、膝关节均需置换治疗时，我们的经验是先行髋关节手术。其原因为先行膝关节置换，可为协助同侧髋关节置换时脱位、假体安放角度判定提供参考；但若先行膝关节手术，术后膝关节会因髋关节的异常受到非生理状态下负荷，易出现假体磨损、松动，影响假体使用寿命。与之相比，人工全髋关节置换术矫正了髋关节畸形，放松紧张肌肉，为同侧膝关节置换时下肢力线确定以及术中屈髋操作提供了便利[11-12]。其次，人工全髋关节置换术后康复要求较低，康复过程中疼痛程度较弱，康复效果明显，患者满意度高，使其愿意接受膝关节手术治疗，增强其术后康复锻炼信心。因此一期先行双髋关节置换，二期行双膝关节置换是一种良好选择。
3.3 假体选择
传统观点认为，对于重度炎性关节病患者，受自身疾病的影响，营养状态较差、长期应用激素等药物控制病情以及长期活动受限导致其骨代谢异常，使得骨质疏松严重、股骨髓腔形态异常，影响生物固定型假体的初始近端压配和远期骨长入，适合选择骨水泥固定型髋关节假体[13]。然而此类患者年龄较小，假体寿命有限，行关节置换后远期可能仍需再次手术，应尽量保留骨量。本研究62髋中仅2髋应用骨水泥固定型髋关节假体，其余均应用生物固定型假体。随访过程中，尚未发现假体初始固定不佳以及假体松动等情况，与既往相关研究[4]报道结果一致。重度炎性关节病患者膝关节多存在周围韧带破坏、功能缺陷，以及不同程度的屈曲挛缩畸形，甚至关节固定融合，术中需借助内翻-外翻限制性假体或旋转铰链型假体的内在限制性来获得良好的膝关节屈伸间隙平衡和内外侧韧带平衡[14]。
3.4 手术要点
强直性脊柱炎患者脊柱韧带钙化、脊柱强直，采用蛛网膜下腔阻滞麻醉或联合持续硬膜外麻醉困难，而采用气管内插管麻醉较方便、安全。部分患者颈椎固定无法后仰，颞下颌关节活动度低，张口困难，必要时需采取经鼻腔气管插管技术。由于患髋畸形结构复杂，肌肉废用性萎缩，术中应特别注意保护坐骨神经。屈曲挛缩严重患者，髋关节前方软组织松解后不可将髋关节立即伸直，术后下肢处于适当屈髋外展位，防止周围神经血管牵拉伤[15]。脊柱畸形，特别是失平衡的畸形，常导致骨盆位置出现代偿性改变，进而引起髋臼前倾和外展明显改变。在人工全髋关节置换中需要考虑这种改变。先矫正脊柱畸形将明显减少髋臼前倾和外展的改变，降低置换手术复杂性。应注意骨盆后倾 > 20°时，后倾每增加10°，臼杯前倾角和外展角降低5°，若忽略这种情况，置换时易造成臼杯前倾角和外展角过大，增加术后关节撞击和前脱位的风险[16]。膝关节重度屈曲挛缩在术中可以不彻底矫正，特别是类风湿性关节炎患者。有学者建议膝关节屈曲挛缩 > 45°时，术中不必完全矫正，可以遵循1/3原则，残留一定屈曲度，待术后康复锻炼矫正[17]。Mitsuyasu等[18]和Chung等[19]亦报道术中残存 > 15°的屈曲挛缩可在术后经康复锻炼改善。
3.5 手术疗效分析
本组术后患者双下肢髋、膝关节活动度显著增加，功能评分明显提高，生活质量改善。然而由于多关节受累的炎性关节病病情特殊性以及髋、膝关节在功能上的相互协调作用，末次随访时下肢关节活动度及其功能评分和术后生活质量均差于单关节炎性关节病或骨关节炎患者[20-21]。
正常情况下，人髋关节屈曲达125°左右，膝关节屈曲达110°左右，在脊柱屈伸活动协调作用下能完成如深蹲、穿鞋袜、弯腰拾物、上下台阶等日常动作[22]。然而本组末次随访时，多数患者髋、膝关节屈伸活动度不能达到上述水平，分析原因为：重度晚期风湿性疾病可引起全身骨骼肌肉运动系统多种病变，强直性脊柱炎患者脊柱均呈不同程度竹节样变，上下椎体间骨桥形成、骨性强直，存在胸腰段后凸畸形改变。以上改变使脊柱失去了在矢状面上的协调运动，而且导致躯干前倾，髋关节运动更贴近躯干轴线，减小了躯干轴线上髋关节活动范围，影响下肢直立活动功能，严重脊柱胸腰段后凸畸形患者术后多需行脊柱截骨矫形恢复或者借助双拐辅助行走[23]。另外，正常踝关节背伸达70°、跖屈达140°，约有70°活动范围，并有轻度内翻和外翻能力，其与足部关节以及膝关节旋转轴构成一个有3个自由度的关节，达到在不同情况路面上站立和行走的功能。本组患者踝关节多受累，踝关节屈伸活动受限，部分非功能位畸形融合，轻者可通过矫形鞋垫进行调节，重者需行手术矫形。虽然双侧髋、膝关节置换术可恢复髋、膝大部分功能，但由于人体直立、行走、蹲起等下肢协调性活动需要脊柱、髋、膝、踝、足协同完成，因此术后患者存在不同程度跛行，部分需双拐辅助行走。
经过术后康复，本组多数患者对手术效果满意，但仍有5例因严重并发症或康复效果差对手术疗效不满意。本研究术后并发症发生率较高，膝关节置换术并发症发生率高于髋关节。多数患者术前双膝关节呈强直或僵直畸形，存在不同程度屈曲挛缩，周围韧带破坏、钙化严重，软组织状态较差，只能选用高限制性假体置换[14]，而这些患者术后多需应用免疫调节药物进行抗风湿治疗，身体营养基础条件较差，抵抗力低，均为术后假体周围感染发生的重要原因[24]。部分严重膝关节屈曲挛缩术中不能完全矫正，术后需进行积极、严格康复锻炼来纠正残存的屈曲挛缩，但此类患者术后康复过程漫长复杂，因各方面原因不能得到正规康复锻炼指导并坚持锻炼，严重影响了手术疗效，甚至发生膝关节再次僵直，造成手术失败。此外，此类患者长期卧床，除了饱受身体病痛外，也常伴有来自外界或内心的精神折磨，多表现为焦虑、抑郁、失眠、易怒、恐惧-回避、甚至厌世等不良心理[25-26]。住院期间应采取躯体治疗和心理干预的综合性治疗方案，使患者了解手术预期疗效，树立治疗信心，提高患者对治疗过程承受能力，顺利度过术后康复期。因此，术前教育与心理疏导、术后康复指导与适时的随访对于提高手术效果具有重要意义。
通过对不同原发疾病和术前关节畸形状态患者术后疗效比较显示，末次随访时，髋、膝关节活动度与术前关节融合状态相关。融合关节失能，周围软组织挛缩引起软组织顺应性较差，手术难度大，术后康复锻炼困难，最终影响关节活动度的恢复。但在炎性关节病患者中，术后髋、膝功能影响因素较多，不仅仅局限于单个关节，与患者下肢整体功能状况相比，术后关节活动度间小的差异不会对术后关节功能造成显著影响。
3.6 研究不足
首先，本研究选取本院关节骨科单中心病例，研究样本量小，随访时间较短，缺乏对术后患者假体寿命、下肢功能、生活质量的长期评估。其次，纳入患者体格检查、功能评分均由其主诊医生或管床医生进行并记录，患者病史报告以及医生病史询问、收集、评价存在相对主观性。最后，因患者下肢关节畸形多样，术中使用的髋、膝假体种类、型号复杂，本研究未对术前患者具体畸形状态、术中使用假体以及手术技术发展等因素进行分析，可能会对临床结果的准确性产生一定影响。
综上述，类风湿性关节炎、强直性脊柱炎等风湿性疾病常累及多个关节，若诊疗不及时，可造成晚期双侧下肢髋、膝四关节重度病变。双侧髋、膝关节置换是一种矫正关节畸形、明显缓解疼痛、显著提高关节功能以及生活质量的有效治疗手段。然而，尽管大多数患者术后日常生活可以自理，但由于患者病情特异性以及术后膝关节晚期假体周围感染、关节僵直等并发症，仍有部分患者需扶拐活动，甚至借助轮椅。因此，晚期炎性关节病患者行双侧髋、膝关节置换术时，患者心理疏导、术前准备、手术方案和术后康复计划的制定及其实施更需全面、得当，从而减少手术并发症，保障手术疗效，提高生活质量。
