引用本文： 曾令寰, 陈俊杰, 岑瑛, 雷蕾, 秦小惠, 王娅, 曾传秀. 三种术式联合一期修复合并内眦赘皮的上睑睑黄瘤术后缺损. 中国修复重建外科杂志, 2016, 30(9): 1130-1133. doi: 10.7507/1002-1892.20160230 复制
睑黄瘤是临床常见多发病，多发生在上睑内侧部，睑黄瘤切除术是临床常用治疗方法之一。但是，对于面积较大的睑黄瘤、复发睑黄瘤或因睑黄瘤巨大分次切除后伴切口瘢痕增生的残余睑黄瘤，瘤体切除后遗留缺损较大，直接缝合可能导致上睑外翻、上睑闭合不全、重睑形态不佳等并发症。因此，有学者选择全上睑旋转皮瓣修复上睑睑黄瘤切除后的较大缺损，既可以封闭创面，又能获得良好重睑形态[1-4]。但是对于合并内眦赘皮者，由于旋转皮瓣自身的回缩张力，修复后常发生内眦部张力增加、内眦赘皮加重。2013年12月－2015年12月，四川省中西医结合医院整形外科共收治12例合并内眦赘皮的较大上睑睑黄瘤患者，联合全上睑旋转皮瓣、重睑成形术及“Z”成形内眦赘皮矫正术一期修复睑黄瘤切除术后缺损，获得较好眼部形态。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组患者均为女性；年龄36～59岁，平均43岁。病程3～16年，平均11年。其中首次切除6例；二次切除残余睑黄瘤4例，切除术后复发2例，前次手术至本次手术时间为1～8年，平均5年。入院检查：本组患者均为双侧睑黄瘤，睑黄瘤最大横径为0.5～1.3 cm，平均1.0 cm；为边界不规则斑块，呈深黄色，扁平或略凸起。内眦赘皮根据车俊敏等[5]提出的分度标准：轻度，内眦赘皮遮盖泪阜 < 1/2；中度，内眦赘皮遮盖泪阜1/2；重度，内眦赘皮遮盖泪阜 > 1/2；本组轻度7例，中度3例，重度2例。患者血脂检查均在正常范围。
1.2 手术方法
1.2.1 手术设计
在内眦点、外眦点各画一条垂直线，两线间距离为眼裂宽度（d2），计算睑黄瘤最大横径（d1）与眼裂宽度（d2）的比值（R），根据R值选择上睑睑黄瘤切除后缺损修复方式。本组R值介于1/3～1/2范围，提示存在较高内眦部张力，选择全上睑旋转皮瓣修复同时联合重睑成形术及“Z”成形内眦赘皮矫正术。沿睑黄瘤边缘划线标记切除范围。参考睑黄瘤下边界设计重睑线，重睑线宽度为0.5～0.8 cm，重睑线长度（即向外侧延伸线）与鱼尾纹方向一致，且缺损越大，重睑线外延越长。皮瓣游离宽度根据缺损大小和术中推进减张需要确定，皮瓣上边界尽量不超过眉下缘，皮瓣长宽比 > 1。内眦赘皮按照常规“Z”成形内眦赘皮矫正术设计两皮瓣[6-7]。见图 1。
图1
手术设计示意图A点为旋转皮瓣尖点，B点为缺损与重睑切开线最内侧交点；皮瓣掀起后将A点缝合至B点修复缺损，内眦部Z形切开形成c、d两个皮瓣，交换两皮瓣位置并缝合
Figure1.
Schematic diagram of operation design Point A for the tip of the rotating flap, point B for intersection point of defect and medial double eyelid operation incision. Total upper eyelid flap of right side will be rotated from point A to point B to repair defect. "Z" flap epicanthal plasty operation was designed to form flaps c and d
1.2.2 操作过程
以2%利多卡因（含1:20万U肾上腺素）局部注射麻醉后，首先沿术前划线于眼轮匝肌表面距离睑黄瘤边缘外1 mm切除睑黄瘤。于眼轮匝肌表面皮下游离缺损周边上睑皮瓣约0.5 cm，预缝合直接拉拢切口，进一步评估并确认切口无法直接缝合关闭。然后，沿设计的重睑线切开皮肤，去除重睑切口下方眼轮匝肌，显露提上睑肌与睑板上缘融合部。于缺损外侧边和重睑切口上唇在眼轮匝肌表面锐性分离全上睑旋转皮瓣，一边分离一边向内侧牵拉皮瓣，直至可以基本无张力或微张力封闭创面。创面彻底电凝止血后，以7-0尼龙线在重睑线内、中、外3点将重睑切口上、下唇皮肤预缝合于上睑提肌与睑板上缘融合部，患者取坐位观察重睑曲线，如上睑有多余松垂皮肤影响重睑形态，拆除预缝合的3针缝线，适当切除修剪重睑切口上唇皮肤，再缝合固定，直至达理想重睑形态。缝合皮瓣重睑成形后坐位判断内眦赘皮在中度以上、内眦部张力较高，向内延长重睑线切口并作“Z”成形内眦赘皮矫正术，两皮瓣换位后缝合。
1.3 术后处理
术后48 h内密切观察皮瓣色泽、血供，避免皮瓣出现血管危象。72 h后开始用特定电磁波谱治疗仪照射术区，每天1次，每次30 min，持续7 d。术后7 d拆除切口缝线。术后1个月复查切口瘢痕增生情况，对于瘢痕增生较重者行瘢痕综合治疗，包括瘢痕部位外用复方肝素钠尿囊素凝胶，每天2次；增生瘢痕内注射曲安奈德注射液，1周1次；连续治疗2～4周后瘢痕软化。
2 结果
术后切口均Ⅰ期愈合，皮瓣顺利成活，无手术相关并发症发生。术后1个月复查见4例瘢痕增生明显，行瘢痕综合治疗。患者均获随访，随访时间3个月～2年，平均1.5年。所有患者重睑效果良好；随时间延长，切口瘢痕均逐渐软化，无复发。患者均对效果较满意。
3 典型病例
患者 女，47岁。双侧睑黄瘤切除术后1年复发入院。入院检查：睑黄瘤为不规则形，左侧最大横径为1.2 cm、右侧为1.3 cm。内眦赘皮根据车俊敏等[5]提出的分度标准为轻度。手术切除双侧睑黄瘤后，创面无法直接缝合关闭，行全上睑旋转皮瓣、重睑成形术后内眦赘皮加重达重度，遂联合“Z”成形内眦赘皮矫正术。术后皮瓣成活，双侧切口均Ⅰ期愈合，无并发症发生，未进行瘢痕综合治疗；6个月后双侧切口瘢痕均逐渐软化；1年随访见重睑效果良好，无复发。见图 2。
图2
典型病例 ⓐ 术前外观 ⓑ 术中右侧睑黄瘤切除后缺损 ⓒ 术中分离全上睑旋转皮瓣 ⓓ 术后即刻外观 ⓔ 术后1年外观
Figure2.
A typical case ⓐ Pre-operative appearance ⓑ Defect of the right eye after xanthelasma palpebrarum resection ⓒ Procedure for total upper eyelid flap ⓓ Appearance at immediate after operation ⓔ Appearance at 1 year after operation
4 讨论
睑黄瘤是常见的眼睑慢性病变，以中老年女性患者为主，双眼多对称发病，主要临床症状为黄色扁平隆起斑块，形态呈椭圆形、圆形或不规则形，与周围正常皮肤分界清楚。睑黄瘤多从内侧上眼睑皮肤开始，其病因可能与脂肪代谢障碍有关[8]，但多数患者血脂检查正常。睑黄瘤与其他类型黄色瘤的组织病理一样，在病损区真皮内异常沉积的脂质被聚集在局部的巨噬细胞吞噬后形成泡沫细胞，但最大区别是睑黄瘤的泡沫细胞位置更表浅，在真皮中、浅层[9-10]。组织学观察可见皮肤浅层内有灶性含脂组织细胞聚集，主要围绕血管和乳头网状真皮附件结构[9, 11]，基本不蔓延至皮下，也不侵入眼轮匝肌层[12]。基于上述病理研究，我们均选择距离睑黄瘤边缘外1 mm切除睑黄瘤，深度均不超过眼轮匝肌层，保证缺损边缘为正常皮肤组织，基底为正常眼轮匝肌[13]。
临床上对各类上睑较大缺损，常采用全厚皮片、全上睑旋转皮瓣、V-Y推进皮瓣等方法修复[1, 14-16]。对于合并内眦赘皮的较大睑黄瘤术后缺损，采用全厚皮片修复可能出现重睑形态不流畅，移植皮片坏死，移植皮片术后挛缩导致眼睑闭合不全等问题[14]；且移植皮片色泽、厚薄、毛孔与受区眼睑组织差异较大，影响美观。单纯全上睑旋转皮瓣修复会造成内眦赘皮加重、严重影响内眦形态；同时，皮瓣缝合后高张力也是皮瓣尖端坏死、伤口裂开和瘢痕增生的主要诱因，增加了上述并发症发生率。本组一期联合上睑旋转皮瓣、重睑成形术和“Z”成形内眦赘皮矫正术治疗，有效缓解内眦部张力，有利于切口愈合和减轻术后张力性瘢痕增生发生的可能性，术后均获得良好重睑及内眦形态，患者满意度较高。
术前可根据以下因素判断是否需一期联合上睑旋转皮瓣、重睑成形术和“Z”成形内眦赘皮矫正术。①合并内眦赘皮的严重程度，参照分度标准达中度以上者需联合手术。②根据上睑睑黄瘤横向宽度与眼裂宽度的比值R值，R值 < 1/4时选择两侧作皮下锐性分离后直接缝合；1/4～1/2时可以采用上睑旋转皮瓣修复缺损；1/3～1/2时常存在内眦赘皮加重伴有皮瓣尖端内眦缝合点处高张力，需要将重睑线切口向内眦部延长并作“Z”成形内眦赘皮矫正术，其原理与A-T皮瓣类似，即缺损两侧均作延长切口并分离皮瓣向中间靠拢缝合[17-18]，既减轻了全上睑旋转皮瓣的张力，又矫正了继发性内眦赘皮；超过1/2时常需采用全厚植皮术封闭创面。③患者年龄越大，皮肤余量更大，皮瓣回缩张力更小，且患者对重睑和内眦形态无高要求，可不作“Z”成形内眦赘皮矫正术。
治疗时需注意以下事项：①由于眼部血供丰富，注意术中创面彻底止血，以及皮瓣分离过程中的微创技术应用。②术中应充分松解各处皮瓣，以减小旋转皮瓣内侧缝合点处张力，防止高张力缝合造成的皮瓣坏死、裂开等并发症。③术后48 h内因上睑皮瓣术区水肿张力较高，应仔细观察皮瓣颜色及血供情况，以便皮瓣出现血管危相时及时处理。48 h后待皮瓣血供良好，即可嘱患者多睁眼，有利于良好重睑形态的形成，睁闭眼活动可以自动、部分微调重睑线粘连位置，获得更好重睑形态。
睑黄瘤是临床常见多发病，多发生在上睑内侧部，睑黄瘤切除术是临床常用治疗方法之一。但是，对于面积较大的睑黄瘤、复发睑黄瘤或因睑黄瘤巨大分次切除后伴切口瘢痕增生的残余睑黄瘤，瘤体切除后遗留缺损较大，直接缝合可能导致上睑外翻、上睑闭合不全、重睑形态不佳等并发症。因此，有学者选择全上睑旋转皮瓣修复上睑睑黄瘤切除后的较大缺损，既可以封闭创面，又能获得良好重睑形态[1-4]。但是对于合并内眦赘皮者，由于旋转皮瓣自身的回缩张力，修复后常发生内眦部张力增加、内眦赘皮加重。2013年12月－2015年12月，四川省中西医结合医院整形外科共收治12例合并内眦赘皮的较大上睑睑黄瘤患者，联合全上睑旋转皮瓣、重睑成形术及“Z”成形内眦赘皮矫正术一期修复睑黄瘤切除术后缺损，获得较好眼部形态。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组患者均为女性；年龄36～59岁，平均43岁。病程3～16年，平均11年。其中首次切除6例；二次切除残余睑黄瘤4例，切除术后复发2例，前次手术至本次手术时间为1～8年，平均5年。入院检查：本组患者均为双侧睑黄瘤，睑黄瘤最大横径为0.5～1.3 cm，平均1.0 cm；为边界不规则斑块，呈深黄色，扁平或略凸起。内眦赘皮根据车俊敏等[5]提出的分度标准：轻度，内眦赘皮遮盖泪阜 < 1/2；中度，内眦赘皮遮盖泪阜1/2；重度，内眦赘皮遮盖泪阜 > 1/2；本组轻度7例，中度3例，重度2例。患者血脂检查均在正常范围。
1.2 手术方法
1.2.1 手术设计
在内眦点、外眦点各画一条垂直线，两线间距离为眼裂宽度（d2），计算睑黄瘤最大横径（d1）与眼裂宽度（d2）的比值（R），根据R值选择上睑睑黄瘤切除后缺损修复方式。本组R值介于1/3～1/2范围，提示存在较高内眦部张力，选择全上睑旋转皮瓣修复同时联合重睑成形术及“Z”成形内眦赘皮矫正术。沿睑黄瘤边缘划线标记切除范围。参考睑黄瘤下边界设计重睑线，重睑线宽度为0.5～0.8 cm，重睑线长度（即向外侧延伸线）与鱼尾纹方向一致，且缺损越大，重睑线外延越长。皮瓣游离宽度根据缺损大小和术中推进减张需要确定，皮瓣上边界尽量不超过眉下缘，皮瓣长宽比 > 1。内眦赘皮按照常规“Z”成形内眦赘皮矫正术设计两皮瓣[6-7]。见图 1。
图1
手术设计示意图A点为旋转皮瓣尖点，B点为缺损与重睑切开线最内侧交点；皮瓣掀起后将A点缝合至B点修复缺损，内眦部Z形切开形成c、d两个皮瓣，交换两皮瓣位置并缝合
Figure1.
Schematic diagram of operation design Point A for the tip of the rotating flap, point B for intersection point of defect and medial double eyelid operation incision. Total upper eyelid flap of right side will be rotated from point A to point B to repair defect. "Z" flap epicanthal plasty operation was designed to form flaps c and d
1.2.2 操作过程
以2%利多卡因（含1:20万U肾上腺素）局部注射麻醉后，首先沿术前划线于眼轮匝肌表面距离睑黄瘤边缘外1 mm切除睑黄瘤。于眼轮匝肌表面皮下游离缺损周边上睑皮瓣约0.5 cm，预缝合直接拉拢切口，进一步评估并确认切口无法直接缝合关闭。然后，沿设计的重睑线切开皮肤，去除重睑切口下方眼轮匝肌，显露提上睑肌与睑板上缘融合部。于缺损外侧边和重睑切口上唇在眼轮匝肌表面锐性分离全上睑旋转皮瓣，一边分离一边向内侧牵拉皮瓣，直至可以基本无张力或微张力封闭创面。创面彻底电凝止血后，以7-0尼龙线在重睑线内、中、外3点将重睑切口上、下唇皮肤预缝合于上睑提肌与睑板上缘融合部，患者取坐位观察重睑曲线，如上睑有多余松垂皮肤影响重睑形态，拆除预缝合的3针缝线，适当切除修剪重睑切口上唇皮肤，再缝合固定，直至达理想重睑形态。缝合皮瓣重睑成形后坐位判断内眦赘皮在中度以上、内眦部张力较高，向内延长重睑线切口并作“Z”成形内眦赘皮矫正术，两皮瓣换位后缝合。
1.3 术后处理
术后48 h内密切观察皮瓣色泽、血供，避免皮瓣出现血管危象。72 h后开始用特定电磁波谱治疗仪照射术区，每天1次，每次30 min，持续7 d。术后7 d拆除切口缝线。术后1个月复查切口瘢痕增生情况，对于瘢痕增生较重者行瘢痕综合治疗，包括瘢痕部位外用复方肝素钠尿囊素凝胶，每天2次；增生瘢痕内注射曲安奈德注射液，1周1次；连续治疗2～4周后瘢痕软化。
2 结果
术后切口均Ⅰ期愈合，皮瓣顺利成活，无手术相关并发症发生。术后1个月复查见4例瘢痕增生明显，行瘢痕综合治疗。患者均获随访，随访时间3个月～2年，平均1.5年。所有患者重睑效果良好；随时间延长，切口瘢痕均逐渐软化，无复发。患者均对效果较满意。
3 典型病例
患者 女，47岁。双侧睑黄瘤切除术后1年复发入院。入院检查：睑黄瘤为不规则形，左侧最大横径为1.2 cm、右侧为1.3 cm。内眦赘皮根据车俊敏等[5]提出的分度标准为轻度。手术切除双侧睑黄瘤后，创面无法直接缝合关闭，行全上睑旋转皮瓣、重睑成形术后内眦赘皮加重达重度，遂联合“Z”成形内眦赘皮矫正术。术后皮瓣成活，双侧切口均Ⅰ期愈合，无并发症发生，未进行瘢痕综合治疗；6个月后双侧切口瘢痕均逐渐软化；1年随访见重睑效果良好，无复发。见图 2。
图2
典型病例 ⓐ 术前外观 ⓑ 术中右侧睑黄瘤切除后缺损 ⓒ 术中分离全上睑旋转皮瓣 ⓓ 术后即刻外观 ⓔ 术后1年外观
Figure2.
A typical case ⓐ Pre-operative appearance ⓑ Defect of the right eye after xanthelasma palpebrarum resection ⓒ Procedure for total upper eyelid flap ⓓ Appearance at immediate after operation ⓔ Appearance at 1 year after operation
4 讨论
睑黄瘤是常见的眼睑慢性病变，以中老年女性患者为主，双眼多对称发病，主要临床症状为黄色扁平隆起斑块，形态呈椭圆形、圆形或不规则形，与周围正常皮肤分界清楚。睑黄瘤多从内侧上眼睑皮肤开始，其病因可能与脂肪代谢障碍有关[8]，但多数患者血脂检查正常。睑黄瘤与其他类型黄色瘤的组织病理一样，在病损区真皮内异常沉积的脂质被聚集在局部的巨噬细胞吞噬后形成泡沫细胞，但最大区别是睑黄瘤的泡沫细胞位置更表浅，在真皮中、浅层[9-10]。组织学观察可见皮肤浅层内有灶性含脂组织细胞聚集，主要围绕血管和乳头网状真皮附件结构[9, 11]，基本不蔓延至皮下，也不侵入眼轮匝肌层[12]。基于上述病理研究，我们均选择距离睑黄瘤边缘外1 mm切除睑黄瘤，深度均不超过眼轮匝肌层，保证缺损边缘为正常皮肤组织，基底为正常眼轮匝肌[13]。
临床上对各类上睑较大缺损，常采用全厚皮片、全上睑旋转皮瓣、V-Y推进皮瓣等方法修复[1, 14-16]。对于合并内眦赘皮的较大睑黄瘤术后缺损，采用全厚皮片修复可能出现重睑形态不流畅，移植皮片坏死，移植皮片术后挛缩导致眼睑闭合不全等问题[14]；且移植皮片色泽、厚薄、毛孔与受区眼睑组织差异较大，影响美观。单纯全上睑旋转皮瓣修复会造成内眦赘皮加重、严重影响内眦形态；同时，皮瓣缝合后高张力也是皮瓣尖端坏死、伤口裂开和瘢痕增生的主要诱因，增加了上述并发症发生率。本组一期联合上睑旋转皮瓣、重睑成形术和“Z”成形内眦赘皮矫正术治疗，有效缓解内眦部张力，有利于切口愈合和减轻术后张力性瘢痕增生发生的可能性，术后均获得良好重睑及内眦形态，患者满意度较高。
术前可根据以下因素判断是否需一期联合上睑旋转皮瓣、重睑成形术和“Z”成形内眦赘皮矫正术。①合并内眦赘皮的严重程度，参照分度标准达中度以上者需联合手术。②根据上睑睑黄瘤横向宽度与眼裂宽度的比值R值，R值 < 1/4时选择两侧作皮下锐性分离后直接缝合；1/4～1/2时可以采用上睑旋转皮瓣修复缺损；1/3～1/2时常存在内眦赘皮加重伴有皮瓣尖端内眦缝合点处高张力，需要将重睑线切口向内眦部延长并作“Z”成形内眦赘皮矫正术，其原理与A-T皮瓣类似，即缺损两侧均作延长切口并分离皮瓣向中间靠拢缝合[17-18]，既减轻了全上睑旋转皮瓣的张力，又矫正了继发性内眦赘皮；超过1/2时常需采用全厚植皮术封闭创面。③患者年龄越大，皮肤余量更大，皮瓣回缩张力更小，且患者对重睑和内眦形态无高要求，可不作“Z”成形内眦赘皮矫正术。
治疗时需注意以下事项：①由于眼部血供丰富，注意术中创面彻底止血，以及皮瓣分离过程中的微创技术应用。②术中应充分松解各处皮瓣，以减小旋转皮瓣内侧缝合点处张力，防止高张力缝合造成的皮瓣坏死、裂开等并发症。③术后48 h内因上睑皮瓣术区水肿张力较高，应仔细观察皮瓣颜色及血供情况，以便皮瓣出现血管危相时及时处理。48 h后待皮瓣血供良好，即可嘱患者多睁眼，有利于良好重睑形态的形成，睁闭眼活动可以自动、部分微调重睑线粘连位置，获得更好重睑形态。