引用本文： 吴本文, 丁真奇, 黄国锋, 刘国浚, 蔡哲明, 丁罗兵, 李想. 旋前-外旋型踝关节骨折合并下胫腓联合分离的治疗探讨. 中国修复重建外科杂志, 2016, 30(9): 1081-1084. doi: 10.7507/1002-1892.20160220 复制
目前，对于Lauge-Hansen旋前-外旋型踝关节骨折合并的下胫腓联合分离，主要采用下胫腓螺钉固定治疗。但下胫腓螺钉固定后存在断钉、下胫腓骨性连接等并发症[1]，因此学者们对下胫腓螺钉固定的必要性提出了质疑[2-3]。2011年4月－2014年10月，我们收治46例旋前-外旋型踝关节骨折伴下胫腓联合分离患者，其中24例行下胫腓螺钉固定（固定组），22例未固定下胫腓联合（未固定组）。现比较两组患者疗效，为临床选择治疗方法提供参考。报告如下。
1 临床资料
1.1 患者选择标准
纳入标准：①旋前-外旋型踝关节骨折伴下胫腓联合分离患者，术前影像学检查示下胫腓间隙（tibiofibular clear space，TBCS）及内踝间隙增宽、下胫腓重叠距离（tibiofibular overlap，TBOL）减小；术中足踝损伤修复后应力试验阳性，提示踝关节稳定性仍有下降。②行切开复位内固定术。③年龄18～70岁。
排除标准：①合并距骨骨折的复杂下胫腓联合损伤；②踝关节开放性骨折；③陈旧性下胫腓联合损伤；④随访期间再次出现同侧新鲜骨折者；⑤合并严重内科疾病。
2011年4月－2014年10月，共46例患者符合选择标准纳入研究，其中24例行下胫腓螺钉固定（固定组），22例未固定下胫腓联合（未固定组）。本研究获解放军第175医院医学伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。
1.2 一般资料
固定组：男13例，女11例；年龄21～65岁，平均41.5岁。体质量57～86 kg，平均69.7 kg。左侧10例，右侧14例。致伤原因：扭伤6例，交通事故伤12例，高处坠落伤6例。受伤至手术时间6～10 d，中位时间7.0 d。根据Lauge-Hansen骨折分型标准，均为旋前-外旋型；Ⅲ度15例、Ⅳ度9例，无Maisonneuve骨折。
未固定组：男14例，女8例；年龄23～59岁，平均41.4岁。体质量61～83 kg，平均68.7 kg。左侧11例，右侧11例。致伤原因：扭伤5例，交通事故伤9例，高处坠落伤8例。受伤至手术时间6～9 d，中位时间7.5 d。根据Lauge-Hansen骨折分型标准，均为旋前-外旋型；Ⅲ度16例、Ⅳ度6例，无Maisonneuve骨折。
两组患者性别、年龄、体质量、侧别、致伤原因、受伤至手术时间及骨折分型等一般资料比较，差异均无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。
1.3 手术方法
两组手术均由同一组医师完成。所有患者均采用持续硬膜外麻醉，患侧大腿近端上气囊止血带。首先，按损伤情况行内、外及后踝结构修复。作踝关节内侧切口（若后踝需处理则选择后内侧切口）及腓骨外侧切口，按照后踝、外踝、内踝顺序进行复位固定。后踝大骨块应用空心松质骨螺钉固定，小骨块因累及关节面少不予处理[4]。内、外踝损伤视骨折情况选择解剖钢板、重建钢板或空心松质骨螺钉固定，三角韧带损伤应用不可吸收骨锚钉修复。内、外及后踝结构修复后，行应力试验（Hook试验及外旋应力试验）检查均为阳性。固定组：应用3.5 mm皮质骨螺钉于踝关节面近侧2～3 cm水平、腓骨后外侧，平行于踝关节面以前倾25～30°固定下胫腓联合；未固定组：不固定下胫腓联合。
1.4 术后处理及疗效评价指标
术后两组以短石膏托固定踝关节于中立位2～3周，期间避免负重；拆除石膏托后逐渐开始踝关节无负重功能锻炼；根据骨折愈合及内固定情况决定完全负重时间。记录两组术后完全负重时间、骨折愈合时间以及并发症发生情况。摄踝关节正侧位X线片，测量TBOL、TBCS；采用Baird-Jackson踝关节功能评分评价功能恢复情况。
1.5 统计学方法
采用SPSS19.0统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差或中位数表示，若满足参数检验条件者组间比较采用独立样本t检验，不满足参数检验条件者组间比较采用非参数检验；计数资料组间比较采用χ2检验；检验水准α=0.05。
2 结果
术后患者切口均Ⅰ期愈合，无手术相关并发症发生。两组患者均获随访，随访时间13～18个月，平均15.2个月。固定组为避免螺钉断裂，于术后8～12周（中位时间11周）手术取出下胫腓联合螺钉后开始患肢完全负重；未固定组于术后6～10周开始完全负重，中位时间8周；两组术后完全负重时间比较，差异有统计学意义（Z=-5.049，P=0.000）。
X线片复查示，两组患者下胫腓联合均获复位，骨折均愈合，固定组骨折愈合时间为（13.83±1.37）周、未固定组为（13.91±1.31）周，两组比较差异无统计学意义（t=-0.191，P=0.945）；无骨折延迟愈合、骨不连、下胫腓联合分离复发、内固定物松动及断裂等发生（图 1、2）。术后即刻及末次随访时，固定组TBOL分别为（7.60±0.53）、（7.45±0.57）mm，未固定组分别为（7.46±0.51）、（7.40±0.51）mm，两组比较差异均无统计学意义（t=0.954，P=0.345；t=0.853，P=0.398）；固定组TBCS分别为（3.87±0.25）、（3.90±0.33）mm，未固定组为（3.93±0.24）、（3.96±0.29）mm，两组比较差异均无统计学意义（t=-0.345，P=0.731；t=-0.393，P=0.696）。
图1
固定组患者，男，28岁，右踝关节旋前-外旋型Ⅳ度骨折正侧位X线片 ⓐ 术前 ⓑ 术后即刻 ⓒ 术后1年 图 2 未固定组患者，男，59岁，左踝关节旋前-外旋型Ⅳ度骨折正侧位X线片 ⓐ 术前 ⓑ 术后即刻 ⓒ 术后1年
Figure1.
Anteroposterior and lateral X-ray films of a 28-year-old male patient with right PER ankle fracture of degree IV in fixation group ⓐ Before operation ⓑ At immediate after operation ⓒ At 1 year after operation Fig.2 Anteroposterior and lateral X-ray films of a 59-year-old male patient with left PER ankle fracture of degree IV in non-fixation group ⓐ Before operation ⓑ At immediate after operation ⓒ At 1 year after operation
术后1年，固定组Baird-Jackson踝关节功能评分为77～98分，中位数92.5分；其中优7例、良11例、可5例、差1例，优良率75.0%。未固定组踝关节功能评分为79～98分，中位数93.0分；其中优9例、良8例、可4例、差1例，优良率77.3%。两组踝关节功能评分及优良率比较，差异均无统计学意义（Z=-0.754，P=0.451；χ2=0.033，P=0.857）。
3 讨论
旋前-外旋型踝关节骨折常造成下胫腓联合损伤分离，影响踝关节稳定性，可伴随距骨外旋移位[5]，轻微的距骨移位即可造成踝关节接触面积明显改变[6]，破坏正常踝关节的压力分布，因此需积极手术治疗以恢复踝关节稳定性。目前临床上多应用螺钉横穿固定下胫腓联合，虽然螺钉可有效增强下胫腓联合的稳定性，但正常下胫腓联合是微动关节，存在微小的旋转及平移活动[7]，螺钉的坚强固定将打破下胫腓联合这一生理特点[8-9]。Hamid等[10]及Kaftandziev等[11]均发现相比下胫腓螺钉在位稳固者，螺钉断裂后未增加额外的并发症，而且因下胫腓联合保持微动，患者获得更好的预后评分，可见下胫腓联合的生理性微动对于患者预后有积极意义。Kortekangas等[12]研究发现，下胫腓螺钉固定与否会影响踝关节功能及影像学表现，但该研究对象仅为旋后-外旋型骨折患者。根据本研究结果，我们认为在治疗旋前-外旋型踝关节骨折伴下胫腓联合分离时，按骨折情况修复内、外及后踝结构后可不固定下胫腓联合，术后疗效与固定患者无统计学差异，且未见并发症增加。
术中术者应注意修复三角韧带，其对于恢复踝关节稳定性意义重大[13]，符合踝关节的解剖学修复要求[3]。根据踝关节Lauge-Hansen分型可以准确判断踝关节韧带的损伤[14]，造成旋前-外旋型骨折的外旋暴力首先伤及内侧结构，因此我们建议若未见内踝骨折，应高度怀疑暴力作用于三角韧带，若三角韧带撕裂，术中需对三角韧带进行修复才可恢复内踝结构稳定。本研究两组均未修复前、后下胫腓联合韧带，但与既往“三柱理论[15] ”不同的是，我们认为即使在有效修复内、外踝结构的基础上仍需对较大的后踝骨折块进行固定。本研究对象中未包含Maisonneuve骨折，但我们认为因造成该类型骨折的暴力经踝关节水平传递至高位腓骨，途经骨间韧带损伤广泛，外侧稳定性难以保证，故此特殊类型踝关节骨折必须行下胫腓联合固定。
应用下胫腓螺钉固定的患者术后往往需延迟负重，以避免螺钉断裂、松动，导致固定失败以及增加取出难度，但延迟负重锻炼不利于患者踝关节功能康复。患肢完全负重前取出下胫腓螺钉也需要行额外手术，增加了医疗费用，虽然本研究固定组下胫腓螺钉取出术中及术后未见明显并发症，但Schepers等[16]报道下胫腓螺钉取出手术并发症发生率达22.4%，其中包括感染、术中断钉及下胫腓联合再分离。下胫腓联合准确复位有一定难度，在固定下胫腓联合时复位钳把持角度的轻微变化即可造成复位不良[17]，而螺钉的坚强固定不利于这种复位不良的纠正[18-19]。本研究中未固定组术后患侧踝关节完全负重时间早于固定组，且避免了下胫腓螺钉取出的额外手术，可有效避免上述缺点。
综上述，在治疗旋前-外旋型踝关节骨折合并下胫腓联合分离时（除外Maisonneuve骨折），若能按损伤情况修复内、外及后踝结构，下胫腓联合稳定程度即可满足普通人日常活动，此时下胫腓联合固定与否对踝关节功能及影像学表现无明显影响，不行下胫腓联合固定不但可以保留下胫腓联合的生理性微动，而且可避免螺钉固定相关并发症。
目前，对于Lauge-Hansen旋前-外旋型踝关节骨折合并的下胫腓联合分离，主要采用下胫腓螺钉固定治疗。但下胫腓螺钉固定后存在断钉、下胫腓骨性连接等并发症[1]，因此学者们对下胫腓螺钉固定的必要性提出了质疑[2-3]。2011年4月－2014年10月，我们收治46例旋前-外旋型踝关节骨折伴下胫腓联合分离患者，其中24例行下胫腓螺钉固定（固定组），22例未固定下胫腓联合（未固定组）。现比较两组患者疗效，为临床选择治疗方法提供参考。报告如下。
1 临床资料
1.1 患者选择标准
纳入标准：①旋前-外旋型踝关节骨折伴下胫腓联合分离患者，术前影像学检查示下胫腓间隙（tibiofibular clear space，TBCS）及内踝间隙增宽、下胫腓重叠距离（tibiofibular overlap，TBOL）减小；术中足踝损伤修复后应力试验阳性，提示踝关节稳定性仍有下降。②行切开复位内固定术。③年龄18～70岁。
排除标准：①合并距骨骨折的复杂下胫腓联合损伤；②踝关节开放性骨折；③陈旧性下胫腓联合损伤；④随访期间再次出现同侧新鲜骨折者；⑤合并严重内科疾病。
2011年4月－2014年10月，共46例患者符合选择标准纳入研究，其中24例行下胫腓螺钉固定（固定组），22例未固定下胫腓联合（未固定组）。本研究获解放军第175医院医学伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。
1.2 一般资料
固定组：男13例，女11例；年龄21～65岁，平均41.5岁。体质量57～86 kg，平均69.7 kg。左侧10例，右侧14例。致伤原因：扭伤6例，交通事故伤12例，高处坠落伤6例。受伤至手术时间6～10 d，中位时间7.0 d。根据Lauge-Hansen骨折分型标准，均为旋前-外旋型；Ⅲ度15例、Ⅳ度9例，无Maisonneuve骨折。
未固定组：男14例，女8例；年龄23～59岁，平均41.4岁。体质量61～83 kg，平均68.7 kg。左侧11例，右侧11例。致伤原因：扭伤5例，交通事故伤9例，高处坠落伤8例。受伤至手术时间6～9 d，中位时间7.5 d。根据Lauge-Hansen骨折分型标准，均为旋前-外旋型；Ⅲ度16例、Ⅳ度6例，无Maisonneuve骨折。
两组患者性别、年龄、体质量、侧别、致伤原因、受伤至手术时间及骨折分型等一般资料比较，差异均无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。
1.3 手术方法
两组手术均由同一组医师完成。所有患者均采用持续硬膜外麻醉，患侧大腿近端上气囊止血带。首先，按损伤情况行内、外及后踝结构修复。作踝关节内侧切口（若后踝需处理则选择后内侧切口）及腓骨外侧切口，按照后踝、外踝、内踝顺序进行复位固定。后踝大骨块应用空心松质骨螺钉固定，小骨块因累及关节面少不予处理[4]。内、外踝损伤视骨折情况选择解剖钢板、重建钢板或空心松质骨螺钉固定，三角韧带损伤应用不可吸收骨锚钉修复。内、外及后踝结构修复后，行应力试验（Hook试验及外旋应力试验）检查均为阳性。固定组：应用3.5 mm皮质骨螺钉于踝关节面近侧2～3 cm水平、腓骨后外侧，平行于踝关节面以前倾25～30°固定下胫腓联合；未固定组：不固定下胫腓联合。
1.4 术后处理及疗效评价指标
术后两组以短石膏托固定踝关节于中立位2～3周，期间避免负重；拆除石膏托后逐渐开始踝关节无负重功能锻炼；根据骨折愈合及内固定情况决定完全负重时间。记录两组术后完全负重时间、骨折愈合时间以及并发症发生情况。摄踝关节正侧位X线片，测量TBOL、TBCS；采用Baird-Jackson踝关节功能评分评价功能恢复情况。
1.5 统计学方法
采用SPSS19.0统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差或中位数表示，若满足参数检验条件者组间比较采用独立样本t检验，不满足参数检验条件者组间比较采用非参数检验；计数资料组间比较采用χ2检验；检验水准α=0.05。
2 结果
术后患者切口均Ⅰ期愈合，无手术相关并发症发生。两组患者均获随访，随访时间13～18个月，平均15.2个月。固定组为避免螺钉断裂，于术后8～12周（中位时间11周）手术取出下胫腓联合螺钉后开始患肢完全负重；未固定组于术后6～10周开始完全负重，中位时间8周；两组术后完全负重时间比较，差异有统计学意义（Z=-5.049，P=0.000）。
X线片复查示，两组患者下胫腓联合均获复位，骨折均愈合，固定组骨折愈合时间为（13.83±1.37）周、未固定组为（13.91±1.31）周，两组比较差异无统计学意义（t=-0.191，P=0.945）；无骨折延迟愈合、骨不连、下胫腓联合分离复发、内固定物松动及断裂等发生（图 1、2）。术后即刻及末次随访时，固定组TBOL分别为（7.60±0.53）、（7.45±0.57）mm，未固定组分别为（7.46±0.51）、（7.40±0.51）mm，两组比较差异均无统计学意义（t=0.954，P=0.345；t=0.853，P=0.398）；固定组TBCS分别为（3.87±0.25）、（3.90±0.33）mm，未固定组为（3.93±0.24）、（3.96±0.29）mm，两组比较差异均无统计学意义（t=-0.345，P=0.731；t=-0.393，P=0.696）。
图1
固定组患者，男，28岁，右踝关节旋前-外旋型Ⅳ度骨折正侧位X线片 ⓐ 术前 ⓑ 术后即刻 ⓒ 术后1年 图 2 未固定组患者，男，59岁，左踝关节旋前-外旋型Ⅳ度骨折正侧位X线片 ⓐ 术前 ⓑ 术后即刻 ⓒ 术后1年
Figure1.
Anteroposterior and lateral X-ray films of a 28-year-old male patient with right PER ankle fracture of degree IV in fixation group ⓐ Before operation ⓑ At immediate after operation ⓒ At 1 year after operation Fig.2 Anteroposterior and lateral X-ray films of a 59-year-old male patient with left PER ankle fracture of degree IV in non-fixation group ⓐ Before operation ⓑ At immediate after operation ⓒ At 1 year after operation
术后1年，固定组Baird-Jackson踝关节功能评分为77～98分，中位数92.5分；其中优7例、良11例、可5例、差1例，优良率75.0%。未固定组踝关节功能评分为79～98分，中位数93.0分；其中优9例、良8例、可4例、差1例，优良率77.3%。两组踝关节功能评分及优良率比较，差异均无统计学意义（Z=-0.754，P=0.451；χ2=0.033，P=0.857）。
3 讨论
旋前-外旋型踝关节骨折常造成下胫腓联合损伤分离，影响踝关节稳定性，可伴随距骨外旋移位[5]，轻微的距骨移位即可造成踝关节接触面积明显改变[6]，破坏正常踝关节的压力分布，因此需积极手术治疗以恢复踝关节稳定性。目前临床上多应用螺钉横穿固定下胫腓联合，虽然螺钉可有效增强下胫腓联合的稳定性，但正常下胫腓联合是微动关节，存在微小的旋转及平移活动[7]，螺钉的坚强固定将打破下胫腓联合这一生理特点[8-9]。Hamid等[10]及Kaftandziev等[11]均发现相比下胫腓螺钉在位稳固者，螺钉断裂后未增加额外的并发症，而且因下胫腓联合保持微动，患者获得更好的预后评分，可见下胫腓联合的生理性微动对于患者预后有积极意义。Kortekangas等[12]研究发现，下胫腓螺钉固定与否会影响踝关节功能及影像学表现，但该研究对象仅为旋后-外旋型骨折患者。根据本研究结果，我们认为在治疗旋前-外旋型踝关节骨折伴下胫腓联合分离时，按骨折情况修复内、外及后踝结构后可不固定下胫腓联合，术后疗效与固定患者无统计学差异，且未见并发症增加。
术中术者应注意修复三角韧带，其对于恢复踝关节稳定性意义重大[13]，符合踝关节的解剖学修复要求[3]。根据踝关节Lauge-Hansen分型可以准确判断踝关节韧带的损伤[14]，造成旋前-外旋型骨折的外旋暴力首先伤及内侧结构，因此我们建议若未见内踝骨折，应高度怀疑暴力作用于三角韧带，若三角韧带撕裂，术中需对三角韧带进行修复才可恢复内踝结构稳定。本研究两组均未修复前、后下胫腓联合韧带，但与既往“三柱理论[15] ”不同的是，我们认为即使在有效修复内、外踝结构的基础上仍需对较大的后踝骨折块进行固定。本研究对象中未包含Maisonneuve骨折，但我们认为因造成该类型骨折的暴力经踝关节水平传递至高位腓骨，途经骨间韧带损伤广泛，外侧稳定性难以保证，故此特殊类型踝关节骨折必须行下胫腓联合固定。
应用下胫腓螺钉固定的患者术后往往需延迟负重，以避免螺钉断裂、松动，导致固定失败以及增加取出难度，但延迟负重锻炼不利于患者踝关节功能康复。患肢完全负重前取出下胫腓螺钉也需要行额外手术，增加了医疗费用，虽然本研究固定组下胫腓螺钉取出术中及术后未见明显并发症，但Schepers等[16]报道下胫腓螺钉取出手术并发症发生率达22.4%，其中包括感染、术中断钉及下胫腓联合再分离。下胫腓联合准确复位有一定难度，在固定下胫腓联合时复位钳把持角度的轻微变化即可造成复位不良[17]，而螺钉的坚强固定不利于这种复位不良的纠正[18-19]。本研究中未固定组术后患侧踝关节完全负重时间早于固定组，且避免了下胫腓螺钉取出的额外手术，可有效避免上述缺点。
综上述，在治疗旋前-外旋型踝关节骨折合并下胫腓联合分离时（除外Maisonneuve骨折），若能按损伤情况修复内、外及后踝结构，下胫腓联合稳定程度即可满足普通人日常活动，此时下胫腓联合固定与否对踝关节功能及影像学表现无明显影响，不行下胫腓联合固定不但可以保留下胫腓联合的生理性微动，而且可避免螺钉固定相关并发症。