引用本文： 王上增, 程韶, 王义生. 人工全髋关节置换术治疗陈旧性髋关节中心性脱位. 中国修复重建外科杂志, 2016, 30(9): 1057-1060. doi: 10.7507/1002-1892.20160215 复制
髋关节中心性脱位属于高能量损伤，均为脱位伴骨折，由于骨折累及髋臼关节面，损伤复杂，如治疗不当易形成陈旧性骨折脱位，进而发生创伤性关节炎，据统计其发生率为12%～57%[1-2]。随着人工全髋关节置换术（total hip arthroscopy，THA）在临床的广泛应用，该术式成为治疗陈旧性髋关节中心性脱位的重要术式之一[3]。Ranawat等[4]的临床随访结果提示，THA治疗后髋臼假体5年完好率达97%。2010年1月－2014年6月，我们采用THA治疗陈旧性髋关节中心性脱位21例（21髋），术中行自体骨植骨重建髋臼，获得满意疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男13例，女8例；年龄60～75岁，平均67.4岁。左髋12例，右髋9例。致伤原因：高处坠落伤6例，交通事故伤9例，压砸伤4例，其他原因2例。伤后至本次手术时间1～20年，平均9.6年。患者主要临床症状为髋关节疼痛、活动受限以及跛行等创伤性关节炎表现。术前行骨盆正位X线片、CT扫描及三维重建、MRI检查，了解患者髋臼骨缺损程度和股骨头情况。影像学检查显示，患侧髋臼内陷、内壁菲薄，但连续性可；髋臼侧均存在腔隙型骨缺损，髋关节间隙变窄、关节面硬化及囊性变；股骨头为创伤性关节炎改变，排除缺血性坏死。术前患者Harris评分为（32.95±2.06）分，疼痛视觉模拟评分（VAS）为（8.14±0.73）分。
1.2 手术方法
采用全麻2例、蛛网膜下腔阻滞麻醉联合持续硬膜外麻醉19例，患者取侧卧位，体位架固定。作髋关节后外侧切口，长约12 cm，依次切开皮肤、浅筋膜及深筋膜，钝性分离臀大肌，显露外旋肌群。保持髋关节内旋位，紧贴股骨大转子切断外旋肌群，拉钩牵开外旋肌群，注意保护坐骨神经，显露并切开关节囊。由于股骨头内陷关节活动度小，术中需轻柔脱出股骨头；若脱出困难（本组18例），则在小转子上方1 cm以上截断股骨颈，再用取头器取出股骨头，二次修整标准化股骨截骨。以外翻45°、前倾15°磨锉髋臼至合适程度[5]，去除硬化皮质骨直至渗血，刮除囊性变病灶。磨锉满意后，将截下的股骨头去除软骨面，制成自体松质颗粒骨填充于内陷的髋臼底部，并用研磨锉反锉压实重建髋臼旋转中心，安装生物型髋臼假体。股骨髓腔开口，常规依次扩髓，安装股骨侧假体，安装试头见下肢长度满意、关节各方向活动无脱位后安装真头，复位髋关节。最后冲洗切口，常规放置引流管，逐层缝合关闭切口。
1.3 术后处理及疗效评价指标
术后常规抗凝、抗感染治疗。术后当天即可开始患肢足趾及踝关节主动屈伸运动、股四头肌舒缩功能锻炼；2 d后拔除引流管，鼓励患者扶双拐下床活动。术后2～3周内患肢部分负重扶拐行走，之后逐渐过渡至完全负重，6周后可完全负重行走。
术后3、6、12个月随访，摄髋关节正位X线片，观察植骨融合情况以及假体有无松动、下沉及髋臼旋转中心重建情况等。采用Harris评分评价髋关节功能恢复情况，VAS评分评价疼痛缓解程度。
1.4 统计学方法
采用SPSS13.0统计软件进行分析。数据以均数±标准差表示，手术前后各时间点间比较采用重复测量方差分析，两两比较采用SNK检验；检验水准α=0.05。
2 结果
术后患者切口均Ⅰ期愈合，无坠积性肺炎、褥疮及泌尿系感染等并发症发生。术后即刻X线片检查示假体位置良好。所有患者均获随访，随访时间1.9～6.4年，平均4.6年。X线片复查示，植入的自体骨逐渐与宿主骨融合，植骨融合时间4～24个月，平均12.5个月；植骨无明显吸收，无骨溶解、感染等并发症发生。随访期间假体无松动、下沉，假体周围无透亮区（图 1）；15例髋臼旋转中心恢复正常，6例内下偏移均 < 10 mm。术后6周患者均恢复完全负重正常行走。术后1年患肢单腿站立时Trendelenburg征阴性。术后1周及1年髋关节Harris评分分别为（87.67±2.01）、（92.10±1.95）分，VAS评分分别为（2.57±0.81）、（0.19±0.51）分，均显著优于术前，比较差异有统计学意义（P < 0.05）；术后两时间点间比较，差异亦有统计学意义（P < 0.05）。
图1
患者，女，42岁，陈旧性左髋关节中心性脱位
患者，女，42岁，陈旧性左髋关节中心性脱位ⓐ术前双髋关节正位X线片ⓑ术前双髋关节轴位X线片ⓒ术前髋关节CT ⓓ术后1周患髋关节正位X线片ⓔ术后1周患髋关节轴位X线片ⓕ术后1年患髋关节正位X线片ⓖ术后1年患髋关节轴位X线片ⓗ术后1年Trendelenburg征阴性ⓘ术后1年患侧屈膝、屈髋功能良好
A 42-year-old female patient with old central dislocation of the left hip joint ⓐ Anteroposterior X-ray film of bilateral hips before operation ⓑ Axial X-ray film of bilateral hips before operation ⓒ CT scan of the hip before operation ⓓ Anteroposterior X-ray film of the left hip at 1 week after operation ⓔ Axial X-ray film of the left hip at 1 week after operation ⓕ Anteroposterior X-ray film of the left hip at 1 year after operation ⓖ Axial X-ray film of the left hip at 1 year after operation ⓗ Trendelenburg test (—) of the left hip at 1 year after operation ⓘ Good flexion function of the left hip and knee at 1 year after operation
3 讨论
3.1 创伤性关节炎的形成及表现
髋臼骨折后如在移位状态下畸形愈合，髋关节载荷发生紊乱，作用在剩余小部分接触面的负重力可加速关节软骨的磨损，故其创伤性关节炎出现早[6]。此时多以严重髋关节疼痛、关节间隙变窄、骨赘形成、关节软骨退变为主要表现，影响患者生活质量，但常被误诊为股骨头缺血性坏死[7]。由于骨折畸形愈合、骨吸收会导致髓臼内壁不规整、髋臼底内陷，行THA同时需通过植骨修复重建髋臼[8]。因此术前需常规行患髋关节MRI检查，以排除股骨头缺血性坏死，保留术中切下的股骨头为植骨提供来源。
3.2 陈旧性髋关节中心性脱位行THA手术指征
对于陈旧性髋关节中心性脱位，由于骨折畸形愈合、股骨头内陷、创伤性关节炎形成，临床治疗棘手，且效果常欠佳。Weber等[9]认为髋臼骨折后一旦发生股骨头缺血性坏死或并发髋关节创伤性关节炎，THA是最有效的挽救性手术方法，通过THA同时解决了骨折、脱位及创伤性关节炎等问题，患者能够最大限度恢复髋关节功能，尽早下床活动，取得满意早期临床疗效。陈旧性髋关节中心性脱位患者行THA治疗的指征是：患髋疼痛、活动严重受限，影响患者生活质量及髋关节功能；创伤性关节炎形成3个月以上，经正规保守治疗半年以上症状无改善，患者有强烈愿望要求恢复髋关节功能。
3.3 内陷股骨头的脱出及处理
对于陈旧性髋关节中心性脱位，由于股骨头过度包埋于髋臼中，髋臼暴露困难，股骨头内陷难以脱出，关节囊挛缩，髋关节活动范围较小或者消失，部分患者大、小转子紧贴髋臼，暴露时大转子、骨盆、髋臼等骨性组织区分困难，股骨头颈去除需预防截骨过多或者误伤骨盆及髋臼等。由于髋臼侧骨质菲薄，患髋关节活动度小，若强行脱出股骨头极易导致骨折，应轻柔试行脱位，同时避免使用辅助器械，以免造成髋臼或股骨侧骨折。若脱出困难则先在小转子上方1 cm以上截断股骨颈，用取头器取出留下的股骨头，二次修整标准化股骨截骨。这种脱位法简便快速，可有效避免损伤髋臼，保护髋臼环的完整性，为后续髋臼重建创造有利条件。
3.4 髋臼重建及旋转中心恢复
髋臼重建目的是修复内陷髋臼，进而恢复髋关节旋转中心、下肢长度，保证合适的偏心距，重建髋关节功能[10]。根据美国矫形外科医师学会（AAOS）制定的髋臼骨缺损临床应用分类系统，髋关节中心性脱位的髋臼缺损多为腔隙型缺损[11]。腔隙型骨缺损时，当骨缺损 < 25 mm时植入骨颗粒修复即可，骨缺损 > 25 mm时建议结构植骨结合颗粒植骨修复[12]。人工关节髋臼重建后，金属臼杯需要足够骨量覆盖以保证远期稳定[13]，因此通过植骨修复骨缺损具有重要意义，是手术成功的关键。术中取下的股骨头是理想的自体骨来源，自体骨植骨具有愈合快、无免疫排斥反应及并发症低等优点，利于骨长入和骨长上。Slooff等[14]提出制作的颗粒骨应保持大小一致，最佳直径范围为5～10 mm，当直径 < 5 mm时不能防止髋臼假体发生内陷。Malchau等[15]认为当颗粒骨直径 > 10 mm时，植骨颗粒不易被压实，易导致假体早期松动。本组术中我们将截下的股骨头制成直径为8～10 mm的松质骨颗粒，制成的植骨颗粒不用生理盐水浸泡、冲洗，以尽可能保留成骨因子。颗粒植骨前将髋臼底骨床新鲜化，臼底硬化部位用髋臼锉研磨或磨钻直至髋臼表面出血，使植骨与宿主骨床紧密接触，利于植骨颗粒的再血管化和爬行替代，加快改建重塑速度，促进骨整合。之后将颗粒骨植于臼底，用研磨钻反锉夯实，为保证植骨强度，我们使用打压器打压，通过植骨增加臼底厚度，恢复臼壁连续性，使髋臼假体拥有牢固支撑，降低术后臼杯松动几率[16]。本组术后3个月所有患者臼底植骨与宿主骨界限模糊，有初步愈合的迹象，未见明显骨吸收、无骨溶解；1年时可见植骨与宿主骨间有骨小梁桥接，获得了骨整合，最大程度使髋臼假体旋转中心接近解剖旋转中心。如果髋臼假体旋转中心向内上象限移位较多，可引起臀中肌无力，影响髋关节外展，甚至外展时出现髋关节撞击，影响关节稳定性。如旋转中心向外下象限移位，由于臀中肌过分牵拉，会出现髋周疼痛、坐骨神经麻痹等。如患者髋臼内陷较严重，自体股骨头可用骨量有限，髋臼植骨重建后的旋转中心不能达到与生理解剖位置完全吻合。目前对可以接受的旋转中心位移程度尚无定论，结合相关文献研究和我们经验，认为髋臼旋转中心位置偏移 < 10 mm可以接受，旋转中心位移的原则是宁偏内上勿偏外下[17-18]。本组6例旋转中心位未完全恢复到生理解剖位置，但术后患者行走活动无异常，髋关节各方向活动正常。
综上述，THA治疗陈旧性髋关节中心性脱位能有效重建髋关节旋转中心，消除疼痛，恢复关节功能，获得满意临床疗效。
髋关节中心性脱位属于高能量损伤，均为脱位伴骨折，由于骨折累及髋臼关节面，损伤复杂，如治疗不当易形成陈旧性骨折脱位，进而发生创伤性关节炎，据统计其发生率为12%～57%[1-2]。随着人工全髋关节置换术（total hip arthroscopy，THA）在临床的广泛应用，该术式成为治疗陈旧性髋关节中心性脱位的重要术式之一[3]。Ranawat等[4]的临床随访结果提示，THA治疗后髋臼假体5年完好率达97%。2010年1月－2014年6月，我们采用THA治疗陈旧性髋关节中心性脱位21例（21髋），术中行自体骨植骨重建髋臼，获得满意疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男13例，女8例；年龄60～75岁，平均67.4岁。左髋12例，右髋9例。致伤原因：高处坠落伤6例，交通事故伤9例，压砸伤4例，其他原因2例。伤后至本次手术时间1～20年，平均9.6年。患者主要临床症状为髋关节疼痛、活动受限以及跛行等创伤性关节炎表现。术前行骨盆正位X线片、CT扫描及三维重建、MRI检查，了解患者髋臼骨缺损程度和股骨头情况。影像学检查显示，患侧髋臼内陷、内壁菲薄，但连续性可；髋臼侧均存在腔隙型骨缺损，髋关节间隙变窄、关节面硬化及囊性变；股骨头为创伤性关节炎改变，排除缺血性坏死。术前患者Harris评分为（32.95±2.06）分，疼痛视觉模拟评分（VAS）为（8.14±0.73）分。
1.2 手术方法
采用全麻2例、蛛网膜下腔阻滞麻醉联合持续硬膜外麻醉19例，患者取侧卧位，体位架固定。作髋关节后外侧切口，长约12 cm，依次切开皮肤、浅筋膜及深筋膜，钝性分离臀大肌，显露外旋肌群。保持髋关节内旋位，紧贴股骨大转子切断外旋肌群，拉钩牵开外旋肌群，注意保护坐骨神经，显露并切开关节囊。由于股骨头内陷关节活动度小，术中需轻柔脱出股骨头；若脱出困难（本组18例），则在小转子上方1 cm以上截断股骨颈，再用取头器取出股骨头，二次修整标准化股骨截骨。以外翻45°、前倾15°磨锉髋臼至合适程度[5]，去除硬化皮质骨直至渗血，刮除囊性变病灶。磨锉满意后，将截下的股骨头去除软骨面，制成自体松质颗粒骨填充于内陷的髋臼底部，并用研磨锉反锉压实重建髋臼旋转中心，安装生物型髋臼假体。股骨髓腔开口，常规依次扩髓，安装股骨侧假体，安装试头见下肢长度满意、关节各方向活动无脱位后安装真头，复位髋关节。最后冲洗切口，常规放置引流管，逐层缝合关闭切口。
1.3 术后处理及疗效评价指标
术后常规抗凝、抗感染治疗。术后当天即可开始患肢足趾及踝关节主动屈伸运动、股四头肌舒缩功能锻炼；2 d后拔除引流管，鼓励患者扶双拐下床活动。术后2～3周内患肢部分负重扶拐行走，之后逐渐过渡至完全负重，6周后可完全负重行走。
术后3、6、12个月随访，摄髋关节正位X线片，观察植骨融合情况以及假体有无松动、下沉及髋臼旋转中心重建情况等。采用Harris评分评价髋关节功能恢复情况，VAS评分评价疼痛缓解程度。
1.4 统计学方法
采用SPSS13.0统计软件进行分析。数据以均数±标准差表示，手术前后各时间点间比较采用重复测量方差分析，两两比较采用SNK检验；检验水准α=0.05。
2 结果
术后患者切口均Ⅰ期愈合，无坠积性肺炎、褥疮及泌尿系感染等并发症发生。术后即刻X线片检查示假体位置良好。所有患者均获随访，随访时间1.9～6.4年，平均4.6年。X线片复查示，植入的自体骨逐渐与宿主骨融合，植骨融合时间4～24个月，平均12.5个月；植骨无明显吸收，无骨溶解、感染等并发症发生。随访期间假体无松动、下沉，假体周围无透亮区（图 1）；15例髋臼旋转中心恢复正常，6例内下偏移均 < 10 mm。术后6周患者均恢复完全负重正常行走。术后1年患肢单腿站立时Trendelenburg征阴性。术后1周及1年髋关节Harris评分分别为（87.67±2.01）、（92.10±1.95）分，VAS评分分别为（2.57±0.81）、（0.19±0.51）分，均显著优于术前，比较差异有统计学意义（P < 0.05）；术后两时间点间比较，差异亦有统计学意义（P < 0.05）。
图1
患者，女，42岁，陈旧性左髋关节中心性脱位
患者，女，42岁，陈旧性左髋关节中心性脱位ⓐ术前双髋关节正位X线片ⓑ术前双髋关节轴位X线片ⓒ术前髋关节CT ⓓ术后1周患髋关节正位X线片ⓔ术后1周患髋关节轴位X线片ⓕ术后1年患髋关节正位X线片ⓖ术后1年患髋关节轴位X线片ⓗ术后1年Trendelenburg征阴性ⓘ术后1年患侧屈膝、屈髋功能良好
A 42-year-old female patient with old central dislocation of the left hip joint ⓐ Anteroposterior X-ray film of bilateral hips before operation ⓑ Axial X-ray film of bilateral hips before operation ⓒ CT scan of the hip before operation ⓓ Anteroposterior X-ray film of the left hip at 1 week after operation ⓔ Axial X-ray film of the left hip at 1 week after operation ⓕ Anteroposterior X-ray film of the left hip at 1 year after operation ⓖ Axial X-ray film of the left hip at 1 year after operation ⓗ Trendelenburg test (—) of the left hip at 1 year after operation ⓘ Good flexion function of the left hip and knee at 1 year after operation
3 讨论
3.1 创伤性关节炎的形成及表现
髋臼骨折后如在移位状态下畸形愈合，髋关节载荷发生紊乱，作用在剩余小部分接触面的负重力可加速关节软骨的磨损，故其创伤性关节炎出现早[6]。此时多以严重髋关节疼痛、关节间隙变窄、骨赘形成、关节软骨退变为主要表现，影响患者生活质量，但常被误诊为股骨头缺血性坏死[7]。由于骨折畸形愈合、骨吸收会导致髓臼内壁不规整、髋臼底内陷，行THA同时需通过植骨修复重建髋臼[8]。因此术前需常规行患髋关节MRI检查，以排除股骨头缺血性坏死，保留术中切下的股骨头为植骨提供来源。
3.2 陈旧性髋关节中心性脱位行THA手术指征
对于陈旧性髋关节中心性脱位，由于骨折畸形愈合、股骨头内陷、创伤性关节炎形成，临床治疗棘手，且效果常欠佳。Weber等[9]认为髋臼骨折后一旦发生股骨头缺血性坏死或并发髋关节创伤性关节炎，THA是最有效的挽救性手术方法，通过THA同时解决了骨折、脱位及创伤性关节炎等问题，患者能够最大限度恢复髋关节功能，尽早下床活动，取得满意早期临床疗效。陈旧性髋关节中心性脱位患者行THA治疗的指征是：患髋疼痛、活动严重受限，影响患者生活质量及髋关节功能；创伤性关节炎形成3个月以上，经正规保守治疗半年以上症状无改善，患者有强烈愿望要求恢复髋关节功能。
3.3 内陷股骨头的脱出及处理
对于陈旧性髋关节中心性脱位，由于股骨头过度包埋于髋臼中，髋臼暴露困难，股骨头内陷难以脱出，关节囊挛缩，髋关节活动范围较小或者消失，部分患者大、小转子紧贴髋臼，暴露时大转子、骨盆、髋臼等骨性组织区分困难，股骨头颈去除需预防截骨过多或者误伤骨盆及髋臼等。由于髋臼侧骨质菲薄，患髋关节活动度小，若强行脱出股骨头极易导致骨折，应轻柔试行脱位，同时避免使用辅助器械，以免造成髋臼或股骨侧骨折。若脱出困难则先在小转子上方1 cm以上截断股骨颈，用取头器取出留下的股骨头，二次修整标准化股骨截骨。这种脱位法简便快速，可有效避免损伤髋臼，保护髋臼环的完整性，为后续髋臼重建创造有利条件。
3.4 髋臼重建及旋转中心恢复
髋臼重建目的是修复内陷髋臼，进而恢复髋关节旋转中心、下肢长度，保证合适的偏心距，重建髋关节功能[10]。根据美国矫形外科医师学会（AAOS）制定的髋臼骨缺损临床应用分类系统，髋关节中心性脱位的髋臼缺损多为腔隙型缺损[11]。腔隙型骨缺损时，当骨缺损 < 25 mm时植入骨颗粒修复即可，骨缺损 > 25 mm时建议结构植骨结合颗粒植骨修复[12]。人工关节髋臼重建后，金属臼杯需要足够骨量覆盖以保证远期稳定[13]，因此通过植骨修复骨缺损具有重要意义，是手术成功的关键。术中取下的股骨头是理想的自体骨来源，自体骨植骨具有愈合快、无免疫排斥反应及并发症低等优点，利于骨长入和骨长上。Slooff等[14]提出制作的颗粒骨应保持大小一致，最佳直径范围为5～10 mm，当直径 < 5 mm时不能防止髋臼假体发生内陷。Malchau等[15]认为当颗粒骨直径 > 10 mm时，植骨颗粒不易被压实，易导致假体早期松动。本组术中我们将截下的股骨头制成直径为8～10 mm的松质骨颗粒，制成的植骨颗粒不用生理盐水浸泡、冲洗，以尽可能保留成骨因子。颗粒植骨前将髋臼底骨床新鲜化，臼底硬化部位用髋臼锉研磨或磨钻直至髋臼表面出血，使植骨与宿主骨床紧密接触，利于植骨颗粒的再血管化和爬行替代，加快改建重塑速度，促进骨整合。之后将颗粒骨植于臼底，用研磨钻反锉夯实，为保证植骨强度，我们使用打压器打压，通过植骨增加臼底厚度，恢复臼壁连续性，使髋臼假体拥有牢固支撑，降低术后臼杯松动几率[16]。本组术后3个月所有患者臼底植骨与宿主骨界限模糊，有初步愈合的迹象，未见明显骨吸收、无骨溶解；1年时可见植骨与宿主骨间有骨小梁桥接，获得了骨整合，最大程度使髋臼假体旋转中心接近解剖旋转中心。如果髋臼假体旋转中心向内上象限移位较多，可引起臀中肌无力，影响髋关节外展，甚至外展时出现髋关节撞击，影响关节稳定性。如旋转中心向外下象限移位，由于臀中肌过分牵拉，会出现髋周疼痛、坐骨神经麻痹等。如患者髋臼内陷较严重，自体股骨头可用骨量有限，髋臼植骨重建后的旋转中心不能达到与生理解剖位置完全吻合。目前对可以接受的旋转中心位移程度尚无定论，结合相关文献研究和我们经验，认为髋臼旋转中心位置偏移 < 10 mm可以接受，旋转中心位移的原则是宁偏内上勿偏外下[17-18]。本组6例旋转中心位未完全恢复到生理解剖位置，但术后患者行走活动无异常，髋关节各方向活动正常。
综上述，THA治疗陈旧性髋关节中心性脱位能有效重建髋关节旋转中心，消除疼痛，恢复关节功能，获得满意临床疗效。