引用本文： 黄江发, 石博文, 许明桃, 桑莉莉, 许树柴. 小腿环形外固定器针孔感染的位置分布及预防措施初探. 中国修复重建外科杂志, 2016, 30(7): 917-918. doi: 10.7507/1002-1892.20160184 复制
随着Ilizalov技术的推广，环形外固定器越来越广泛应用于骨科临床。针孔感染是最常见并发症，发生率可高达80%[1]。若处理不当可导致骨髓炎及固定针松动，甚至治疗失败。现回顾分析2014年6月－2015年6月采用小腿环形外固定器治疗并获随访的23例患者临床资料，总结针孔感染情况，分析针孔感染与布针位置、方式的关系，为预防针孔感染提供新思路。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男20例，女3例；年龄20～80岁，平均47.3岁。左侧9例，右侧13例，双侧1例。其中胫腓骨骨折14例，胫腓骨骨折感染2例，胫腓骨骨折不愈合1例，胫骨干骨折1例，Pilon骨折2例，创伤性踝关节炎2例，双下肢不等长行肢体延长1例。
1.2 手术方法
采用常规环形外固定器固定技术治疗。按病情需要小腿使用2～4个环，每环使用2枚直径2.0 mm全针、1枚直径5.0 mm自攻半螺纹针固定。全针按“拇指原则”放置，均使用牵张器以90～110 N的力作拉张处理；半针尽量放置于胫骨前内侧。足环使用3枚橄榄针固定，中足1枚、后足2枚。本组共使用84个环，427枚固定针；根据固定针类型，分为全针组（350枚）及半针组（77枚）。全针组中根据固定针位置分为近端环组、中间环组、远端环组、足环组。
1.3 术后观察指标
术后每月定期随访1次，观察针孔感染情况，并计算针孔感染率。针孔感染评定标准[2]：局部感染，针孔周围红肿、疼痛，分泌物突然明显增多，或分泌物细菌培养阳性；全身感染，患者出现发热、白细胞计数升高或血细菌培养结果和针道分泌物细菌培养结果为同一种细菌，临床和微生物学资料无其他感染来源证据。
1.4 统计学方法
采用SPSS17.0统计软件进行分析。计数资料以率表示，组间比较采用χ2检验；检验水准α=0.05。
2 结果
本组患者均获随访，随访时间8～16个月，平均10.7个月。共44枚（10.18%）固定针发生针孔感染，均为局部感染，通过增加清洁频率、加强换药或口服抗生素后控制；无针孔松动需要拔除以及感染需行外科清创者。1枚固定针发生断针，予以拔除断针后感染控制，正常愈合。
全针组中针孔感染率为12.57%（44/350）；其中近端环组、中间环组、远端环组、足环组针孔感染率分别为21.05%（16/76）、11.11%（16/144）、12.50%（11/88）、2.38%（1/42）；除近端环组与中间环组及足环组间比较差异有统计学意义（P < 0.05）外，其余组间比较差异均无统计学意义（P > 0.05）。半针组针孔感染率为1.30%（1/77），显著低于全针组，比较差异有统计学意义（χ2=7.377，P=0.007）。
3 讨论
与其他外固定比较，环形外固定器固定稳定、疗效好、可更早负重活动，但其构型复杂、使用外固定针多，可能引起更多感染。但本组环形外固定器针孔感染率为10.18%，低于既往报道感染率[1]、且均为可控制的局部感染。我们认为规范的手术操作是预防针孔感染的关键。①术中使用低速脉冲电钻或使用一边钻孔一边灌水的方法，可降低针-骨界面钻头产生的热压伤，减少软组织损伤坏死[3]。②全针拉张后能增加固定稳定性，大大降低针孔感染风险。③更多地使用自攻自钻的半螺纹针，减少钻孔次数，从而减少对周围组织的损伤，降低感染率。④对张力过大的针孔行切开减张，防止血肿形成。⑤术后使用敷料加压包扎，减少固定针与皮肤间的活动，可减少针道周围皮肤渗出[4]。针对纱布敷料加压包扎效果不佳的问题，我们采用固定针上穿过一个橡皮塞压迫纱布加压的办法。
不同护理方案对针孔感染是否有影响一直存在争议。Gordon等[4]提出一种“无为”的方法，即每日淋浴、不进行针孔护理。Camathias等[5]的一项前瞻性随机对照双盲研究发现，常规护理组与不治疗组针孔感染率无差别。因此我们认为术后3 d内加压包扎，之后每日用0.5%聚维酮碘溶液清洁，保持针孔周围干燥即可。
此外，本研究发现针孔感染可能与固定针位置、方式有关。小腿近端环针孔感染率最高，可能有以下原因：①近端环固定针置于邻近膝关节，活动时位移最大，皮肤受牵拉摩擦力更大；②膝关节周围以韧带、肌腱组织为主，其弹性、血运均较肌肉差，对感染的抵抗能力也较差；③近端环位于空间构型的一端，所受应力较大，易影响其稳定性，引起固定针松动、感染；④过早进行膝关节功能活动，伤口处于炎症高峰期，也容易引起感染[6]。所以预防针孔感染应更多关注近端环：①穿针时注意对周围软组织进行保护，减少热损伤；②使用全针时必须进行拉张，增加环的稳定性；③置针前预先在关节活动方向上储备皮肤，置针后常规行切开减张，减少固定针对皮肤的切割；④术后加强近端环的针孔护理，注意针道周围皮肤的加压包扎及清洁；⑤伤口炎症期内不鼓励患者积极活动膝关节。
通过比较我们还发现半针针孔感染率比全针低，其原因可能是：①单皮质钻孔后手动拧入自攻半针，减少了热损伤引起的感染；②半针放置于小腿前内侧，针孔位置表浅，引流通畅；③针孔直径较大，稳定性较好。因此，我们认为若需要增加环的稳定性，优先考虑使用半针；在近端环上最少使用1枚半针。
综上述，环形外固定器针孔感染的发生可防、可控，规范的术中操作，适当的术后护理可以大大减少针孔感染率。本研究提示预防针孔感染还应从布针位置、方式方面考虑；近端环的全针感染率更高，预防针孔感染的重点应放在近端环上；为增加其稳定性可在近端环上配置半针，以减少全针的使用，以上措施可能有利于减少针孔感染的发生。
随着Ilizalov技术的推广，环形外固定器越来越广泛应用于骨科临床。针孔感染是最常见并发症，发生率可高达80%[1]。若处理不当可导致骨髓炎及固定针松动，甚至治疗失败。现回顾分析2014年6月－2015年6月采用小腿环形外固定器治疗并获随访的23例患者临床资料，总结针孔感染情况，分析针孔感染与布针位置、方式的关系，为预防针孔感染提供新思路。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男20例，女3例；年龄20～80岁，平均47.3岁。左侧9例，右侧13例，双侧1例。其中胫腓骨骨折14例，胫腓骨骨折感染2例，胫腓骨骨折不愈合1例，胫骨干骨折1例，Pilon骨折2例，创伤性踝关节炎2例，双下肢不等长行肢体延长1例。
1.2 手术方法
采用常规环形外固定器固定技术治疗。按病情需要小腿使用2～4个环，每环使用2枚直径2.0 mm全针、1枚直径5.0 mm自攻半螺纹针固定。全针按“拇指原则”放置，均使用牵张器以90～110 N的力作拉张处理；半针尽量放置于胫骨前内侧。足环使用3枚橄榄针固定，中足1枚、后足2枚。本组共使用84个环，427枚固定针；根据固定针类型，分为全针组（350枚）及半针组（77枚）。全针组中根据固定针位置分为近端环组、中间环组、远端环组、足环组。
1.3 术后观察指标
术后每月定期随访1次，观察针孔感染情况，并计算针孔感染率。针孔感染评定标准[2]：局部感染，针孔周围红肿、疼痛，分泌物突然明显增多，或分泌物细菌培养阳性；全身感染，患者出现发热、白细胞计数升高或血细菌培养结果和针道分泌物细菌培养结果为同一种细菌，临床和微生物学资料无其他感染来源证据。
1.4 统计学方法
采用SPSS17.0统计软件进行分析。计数资料以率表示，组间比较采用χ2检验；检验水准α=0.05。
2 结果
本组患者均获随访，随访时间8～16个月，平均10.7个月。共44枚（10.18%）固定针发生针孔感染，均为局部感染，通过增加清洁频率、加强换药或口服抗生素后控制；无针孔松动需要拔除以及感染需行外科清创者。1枚固定针发生断针，予以拔除断针后感染控制，正常愈合。
全针组中针孔感染率为12.57%（44/350）；其中近端环组、中间环组、远端环组、足环组针孔感染率分别为21.05%（16/76）、11.11%（16/144）、12.50%（11/88）、2.38%（1/42）；除近端环组与中间环组及足环组间比较差异有统计学意义（P < 0.05）外，其余组间比较差异均无统计学意义（P > 0.05）。半针组针孔感染率为1.30%（1/77），显著低于全针组，比较差异有统计学意义（χ2=7.377，P=0.007）。
3 讨论
与其他外固定比较，环形外固定器固定稳定、疗效好、可更早负重活动，但其构型复杂、使用外固定针多，可能引起更多感染。但本组环形外固定器针孔感染率为10.18%，低于既往报道感染率[1]、且均为可控制的局部感染。我们认为规范的手术操作是预防针孔感染的关键。①术中使用低速脉冲电钻或使用一边钻孔一边灌水的方法，可降低针-骨界面钻头产生的热压伤，减少软组织损伤坏死[3]。②全针拉张后能增加固定稳定性，大大降低针孔感染风险。③更多地使用自攻自钻的半螺纹针，减少钻孔次数，从而减少对周围组织的损伤，降低感染率。④对张力过大的针孔行切开减张，防止血肿形成。⑤术后使用敷料加压包扎，减少固定针与皮肤间的活动，可减少针道周围皮肤渗出[4]。针对纱布敷料加压包扎效果不佳的问题，我们采用固定针上穿过一个橡皮塞压迫纱布加压的办法。
不同护理方案对针孔感染是否有影响一直存在争议。Gordon等[4]提出一种“无为”的方法，即每日淋浴、不进行针孔护理。Camathias等[5]的一项前瞻性随机对照双盲研究发现，常规护理组与不治疗组针孔感染率无差别。因此我们认为术后3 d内加压包扎，之后每日用0.5%聚维酮碘溶液清洁，保持针孔周围干燥即可。
此外，本研究发现针孔感染可能与固定针位置、方式有关。小腿近端环针孔感染率最高，可能有以下原因：①近端环固定针置于邻近膝关节，活动时位移最大，皮肤受牵拉摩擦力更大；②膝关节周围以韧带、肌腱组织为主，其弹性、血运均较肌肉差，对感染的抵抗能力也较差；③近端环位于空间构型的一端，所受应力较大，易影响其稳定性，引起固定针松动、感染；④过早进行膝关节功能活动，伤口处于炎症高峰期，也容易引起感染[6]。所以预防针孔感染应更多关注近端环：①穿针时注意对周围软组织进行保护，减少热损伤；②使用全针时必须进行拉张，增加环的稳定性；③置针前预先在关节活动方向上储备皮肤，置针后常规行切开减张，减少固定针对皮肤的切割；④术后加强近端环的针孔护理，注意针道周围皮肤的加压包扎及清洁；⑤伤口炎症期内不鼓励患者积极活动膝关节。
通过比较我们还发现半针针孔感染率比全针低，其原因可能是：①单皮质钻孔后手动拧入自攻半针，减少了热损伤引起的感染；②半针放置于小腿前内侧，针孔位置表浅，引流通畅；③针孔直径较大，稳定性较好。因此，我们认为若需要增加环的稳定性，优先考虑使用半针；在近端环上最少使用1枚半针。
综上述，环形外固定器针孔感染的发生可防、可控，规范的术中操作，适当的术后护理可以大大减少针孔感染率。本研究提示预防针孔感染还应从布针位置、方式方面考虑；近端环的全针感染率更高，预防针孔感染的重点应放在近端环上；为增加其稳定性可在近端环上配置半针，以减少全针的使用，以上措施可能有利于减少针孔感染的发生。