引用本文： 褚楷, 陈旭, 鲁兴, 张兴林, 周智勇. EyresⅢA型喙突骨折的手术治疗. 中国修复重建外科杂志, 2016, 30(6): 789-791. doi: 10.7507/1002-1892.20160162 复制
肩锁关节脱位是肩部损伤常见疾病，约占肩部损伤的9%[1]；喙突骨折较少见，占肩胛骨骨折的3%～13%，占所有骨折的1%和肩部骨折的5%[2]。Eyres ⅢA型[3]喙突骨折（即喙突基底部骨折合并肩锁关节脱位）相对更少见。现回顾分析2010年8 月－2014年8月我科收治的4例EyresⅢA型喙突骨折患者临床资料。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男3例，女1例；年龄36～41岁，平均39岁。左侧2例，右侧2例。致伤原因：交通事故伤3例，机器伤1例。检查：肩锁关节处有压痛，向上翘起，并存在琴键征；喙突处有压痛，可触及骨擦感。均无头、胸、腹部等合并伤，无血管、神经损伤表现。CT检查及三维重建显示为肩锁关节脱位合并喙突基底部骨折；MRI示喙锁韧带未断裂。肩锁关节脱位按Rockwood分型均为Ⅲ型。伤后至入院时间2～12 h，平均6 h。
1.2 手术方法
患者入院后行患肢消肿、悬吊及止痛处理，入院后1～4 d待消肿、病情稳定后，行切开复位内固定治疗。患者于全麻下取沙滩椅位，患侧肩胛骨处稍微垫高。手术采用“7”形切口，自肩锁关节处沿锁骨内侧切开至三角肌前缘，向三角肌胸大肌间隙转弯。首先显露肩锁关节脱位处，见肩锁关节锁骨端翘起，肩锁关节为脱位状态，肩锁韧带断裂；复位肩锁关节，用锁骨钩钢板固定，缝合肩锁韧带。然后行喙突骨折复位固定，将三角肌在喙突处沿肌纤维方向劈开，头静脉拉向内侧。用库克钳夹住喙突远端进行复位，可用单个手指紧贴喙突内上缘，触摸喙突骨折部来判断骨折复位情况，并引导打入导针。导针进针点在距喙突尖约4 cm、喙突转弯紧贴锁骨处；导针方向为斜向肩胛骨肩胛盂，与肩胛骨体部成60～70°角。2枚导针打入后，C臂X线机透视进一步确定导针方向、长度及骨折复位情况，位置满意后沿导针方向打入2枚AO 3.0 mm空心钉。缝合三角肌、深筋膜，闭合切口。
1.3 术后处理
术后给予预防感染、消肿等处理；术后第2天开始被动不负重功能锻炼。患肢悬吊2个月，之后每月复查CT。待CT检查见喙突骨折处骨折线模糊后，取出锁骨钩钢板，行肩关节功能锻炼，逐渐开始上肢负重活动。
2 结果
术后患者切口均Ⅰ期愈合，无感染、皮肤坏死等术后早期并发症发生。4例均获随访12个月。术后4个月取出锁骨钩钢板，保留空心钉。术后8个月CT示骨折完全愈合。随访期间无肩关节再脱位，内固定物松动、断裂，继发骨折等发生。术后12个月根据Neer肩关节功能评分标准评分为83～87分，平均85分。见图 1。
图1
患者，女，40岁，机器伤致右侧EyresⅢA型喙突骨折 ⓐ 术前CT及三维重建 ⓑ 术后即刻CT及X线片示肩锁关节复位满意，喙突骨折复位良好 ⓒ 术后4个月CT示喙突骨折线变模糊，内固定物位置良好 ⓓ 术后4个月锁骨钩钢板取出后X线片示肩锁关节对位良好
3 讨论
3.1 Eyres ⅢA型喙突骨折治疗方式
Eyres ⅢA型喙突骨折为喙突基底部骨折合并肩锁关节脱位，使肩关节悬吊复合体的环形稳定结构两处损伤，形成“飘浮肩”，造成肩关节不稳定[4]。Eyres ⅢA型喙突骨折的治疗方式尚无统一标准。最初Tossy等[5]提出仅固定肩锁关节脱位，不固定喙突骨折端，但骨折端可能畸形愈合或者骨折不愈合，从而导致喙锁韧带松弛。当肩锁关节内固定物取出后，因喙锁韧带拉力改变，可能会出现肩锁关节复位丢失而影响肩关节功能。后来有学者[6]提出仅固定喙突骨折，通过喙突骨折的复位固定来稳定肩锁关节脱位，但存在喙突局部骨折端剪切力过大，单纯螺钉固定不能抵抗肢体重量和肌肉牵引力风险，随着肢体活动增加可能导致内固定物失效，肩锁关节再次脱位。近年研究者[7-8]从牢固内固定及早期功能锻炼两方面考虑，建议行锁骨钩钢板固定肩锁关节脱位同时行喙突骨折解剖复位内固定治疗，可恢复肩关节水平方向及垂直方向的稳定性。我们对本组4例Eyres ⅢA型喙突骨折患者采用锁骨钩钢板固定肩关节联合喙突骨折解剖复位后2枚空心钉固定，术中探查均可见喙锁韧带完整，该方法不仅有利于骨折端在稳定状态下愈合，也相当于对喙锁韧带进行了重建；术后可早期取出锁骨钩钢板，允许患者早期进行功能锻炼，功能恢复良好，均未出现内固定失效。
3.2 手术注意事项
① 术中可先复位固定肩锁关节脱位，再复位固定喙突骨折。因喙突远端有肌肉韧带附着，Eyres ⅢA型喙突骨折后喙锁韧带完整性仍存在，若先复位喙突骨折，需要克服喙突骨折及肩锁关节脱位的双重牵拉力，复位困难；而先复位固定肩锁关节脱位则可减轻喙锁韧带对喙突的牵拉力，有助于喙突骨折复位。② 喙突基底骨折的进针点及进针方向非常重要。喙突是重要的解剖学标志，臂丛血管神经束在喙突根部内下，与喙突根部垂直距离约2横指；喙突骨折复位及打入导针时，需注意避开这些血管、神经以免损伤。喙突骨折的进针点在喙突骨质的转弯处，肩锁关节复位后喙突转弯处紧贴锁骨，与肩胛骨成60～70°角进针，可打入2枚空心钉防止骨折端被肌肉牵拉旋转。③ 我们在术中发现若仅在喙突上打入1枚克氏针作为撬杆，骨折复位时存在因克氏针较软而力量较小的问题，且术中难以控制沿克氏针方向的轴向移位及喙突骨折端的旋转移位。因此，我们选用库克钳夹住喙突尖部进行复位，库克钳把持力较大，能够很好控制各方向的移位及旋转，便于骨折复位。④ 术中透视时，将C臂X线机机头向头侧倾斜约60°、向内侧倾斜约30°，能显示整个喙突垂直部；但若仅在透视下闭合复位则很难解剖复位。喙突骨折断面面积较小，如复位不良，产生错位会影响骨折愈合，且透视下打入导针易发生偏斜，可能造成局部血管、神经损伤。由于喙突基底内上方无肌腱韧带阻挡，软组织较薄弱，无需将局部软组织完全剥离即可触摸骨折端。因此，术中可用手指触摸喙突基底骨折的上方及内侧，判断骨折复位情况，以确保骨折复位质量，并指引导针打入方向。⑤ 喙突骨折固定后可通过喙锁韧带对锁骨进行牵拉，有利于肩锁关节脱位的稳定，因此锁骨钩钢板可较早取出，若时间过长可能导致锁骨钩钢板疲劳断裂。因喙突骨折较深，喙突骨折空心钉取出时对周围组织损伤较重，因此可保留空心钉，本组通过临床观察发现对患者无明显影响。
综上述，采用锁骨钩钢板固定肩关节联合喙突骨折解剖复位后2枚空心钉固定治疗Eyres ⅢA型喙突骨折疗效较好。
肩锁关节脱位是肩部损伤常见疾病，约占肩部损伤的9%[1]；喙突骨折较少见，占肩胛骨骨折的3%～13%，占所有骨折的1%和肩部骨折的5%[2]。Eyres ⅢA型[3]喙突骨折（即喙突基底部骨折合并肩锁关节脱位）相对更少见。现回顾分析2010年8 月－2014年8月我科收治的4例EyresⅢA型喙突骨折患者临床资料。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男3例，女1例；年龄36～41岁，平均39岁。左侧2例，右侧2例。致伤原因：交通事故伤3例，机器伤1例。检查：肩锁关节处有压痛，向上翘起，并存在琴键征；喙突处有压痛，可触及骨擦感。均无头、胸、腹部等合并伤，无血管、神经损伤表现。CT检查及三维重建显示为肩锁关节脱位合并喙突基底部骨折；MRI示喙锁韧带未断裂。肩锁关节脱位按Rockwood分型均为Ⅲ型。伤后至入院时间2～12 h，平均6 h。
1.2 手术方法
患者入院后行患肢消肿、悬吊及止痛处理，入院后1～4 d待消肿、病情稳定后，行切开复位内固定治疗。患者于全麻下取沙滩椅位，患侧肩胛骨处稍微垫高。手术采用“7”形切口，自肩锁关节处沿锁骨内侧切开至三角肌前缘，向三角肌胸大肌间隙转弯。首先显露肩锁关节脱位处，见肩锁关节锁骨端翘起，肩锁关节为脱位状态，肩锁韧带断裂；复位肩锁关节，用锁骨钩钢板固定，缝合肩锁韧带。然后行喙突骨折复位固定，将三角肌在喙突处沿肌纤维方向劈开，头静脉拉向内侧。用库克钳夹住喙突远端进行复位，可用单个手指紧贴喙突内上缘，触摸喙突骨折部来判断骨折复位情况，并引导打入导针。导针进针点在距喙突尖约4 cm、喙突转弯紧贴锁骨处；导针方向为斜向肩胛骨肩胛盂，与肩胛骨体部成60～70°角。2枚导针打入后，C臂X线机透视进一步确定导针方向、长度及骨折复位情况，位置满意后沿导针方向打入2枚AO 3.0 mm空心钉。缝合三角肌、深筋膜，闭合切口。
1.3 术后处理
术后给予预防感染、消肿等处理；术后第2天开始被动不负重功能锻炼。患肢悬吊2个月，之后每月复查CT。待CT检查见喙突骨折处骨折线模糊后，取出锁骨钩钢板，行肩关节功能锻炼，逐渐开始上肢负重活动。
2 结果
术后患者切口均Ⅰ期愈合，无感染、皮肤坏死等术后早期并发症发生。4例均获随访12个月。术后4个月取出锁骨钩钢板，保留空心钉。术后8个月CT示骨折完全愈合。随访期间无肩关节再脱位，内固定物松动、断裂，继发骨折等发生。术后12个月根据Neer肩关节功能评分标准评分为83～87分，平均85分。见图 1。
图1
患者，女，40岁，机器伤致右侧EyresⅢA型喙突骨折 ⓐ 术前CT及三维重建 ⓑ 术后即刻CT及X线片示肩锁关节复位满意，喙突骨折复位良好 ⓒ 术后4个月CT示喙突骨折线变模糊，内固定物位置良好 ⓓ 术后4个月锁骨钩钢板取出后X线片示肩锁关节对位良好
3 讨论
3.1 Eyres ⅢA型喙突骨折治疗方式
Eyres ⅢA型喙突骨折为喙突基底部骨折合并肩锁关节脱位，使肩关节悬吊复合体的环形稳定结构两处损伤，形成“飘浮肩”，造成肩关节不稳定[4]。Eyres ⅢA型喙突骨折的治疗方式尚无统一标准。最初Tossy等[5]提出仅固定肩锁关节脱位，不固定喙突骨折端，但骨折端可能畸形愈合或者骨折不愈合，从而导致喙锁韧带松弛。当肩锁关节内固定物取出后，因喙锁韧带拉力改变，可能会出现肩锁关节复位丢失而影响肩关节功能。后来有学者[6]提出仅固定喙突骨折，通过喙突骨折的复位固定来稳定肩锁关节脱位，但存在喙突局部骨折端剪切力过大，单纯螺钉固定不能抵抗肢体重量和肌肉牵引力风险，随着肢体活动增加可能导致内固定物失效，肩锁关节再次脱位。近年研究者[7-8]从牢固内固定及早期功能锻炼两方面考虑，建议行锁骨钩钢板固定肩锁关节脱位同时行喙突骨折解剖复位内固定治疗，可恢复肩关节水平方向及垂直方向的稳定性。我们对本组4例Eyres ⅢA型喙突骨折患者采用锁骨钩钢板固定肩关节联合喙突骨折解剖复位后2枚空心钉固定，术中探查均可见喙锁韧带完整，该方法不仅有利于骨折端在稳定状态下愈合，也相当于对喙锁韧带进行了重建；术后可早期取出锁骨钩钢板，允许患者早期进行功能锻炼，功能恢复良好，均未出现内固定失效。
3.2 手术注意事项
① 术中可先复位固定肩锁关节脱位，再复位固定喙突骨折。因喙突远端有肌肉韧带附着，Eyres ⅢA型喙突骨折后喙锁韧带完整性仍存在，若先复位喙突骨折，需要克服喙突骨折及肩锁关节脱位的双重牵拉力，复位困难；而先复位固定肩锁关节脱位则可减轻喙锁韧带对喙突的牵拉力，有助于喙突骨折复位。② 喙突基底骨折的进针点及进针方向非常重要。喙突是重要的解剖学标志，臂丛血管神经束在喙突根部内下，与喙突根部垂直距离约2横指；喙突骨折复位及打入导针时，需注意避开这些血管、神经以免损伤。喙突骨折的进针点在喙突骨质的转弯处，肩锁关节复位后喙突转弯处紧贴锁骨，与肩胛骨成60～70°角进针，可打入2枚空心钉防止骨折端被肌肉牵拉旋转。③ 我们在术中发现若仅在喙突上打入1枚克氏针作为撬杆，骨折复位时存在因克氏针较软而力量较小的问题，且术中难以控制沿克氏针方向的轴向移位及喙突骨折端的旋转移位。因此，我们选用库克钳夹住喙突尖部进行复位，库克钳把持力较大，能够很好控制各方向的移位及旋转，便于骨折复位。④ 术中透视时，将C臂X线机机头向头侧倾斜约60°、向内侧倾斜约30°，能显示整个喙突垂直部；但若仅在透视下闭合复位则很难解剖复位。喙突骨折断面面积较小，如复位不良，产生错位会影响骨折愈合，且透视下打入导针易发生偏斜，可能造成局部血管、神经损伤。由于喙突基底内上方无肌腱韧带阻挡，软组织较薄弱，无需将局部软组织完全剥离即可触摸骨折端。因此，术中可用手指触摸喙突基底骨折的上方及内侧，判断骨折复位情况，以确保骨折复位质量，并指引导针打入方向。⑤ 喙突骨折固定后可通过喙锁韧带对锁骨进行牵拉，有利于肩锁关节脱位的稳定，因此锁骨钩钢板可较早取出，若时间过长可能导致锁骨钩钢板疲劳断裂。因喙突骨折较深，喙突骨折空心钉取出时对周围组织损伤较重，因此可保留空心钉，本组通过临床观察发现对患者无明显影响。
综上述，采用锁骨钩钢板固定肩关节联合喙突骨折解剖复位后2枚空心钉固定治疗Eyres ⅢA型喙突骨折疗效较好。
