引用本文： 谢妍妍, 马东扬, 宋应寒, 陆安清, 汪梦鸿, 雷文章. 超普网塞腹膜前间隙修补术治疗成人脐疝的疗效观察. 中国修复重建外科杂志, 2016, 30(6): 739-741. doi: 10.7507/1002-1892.20160151 复制
成人脐疝发病率较低，仅占所有腹壁疝的6%[1]。由于该病不能自愈，且存在嵌顿可能，故应积极手术治疗。脐疝的修补分为组织对组织缝合修补术和使用材料的无张力修补术，后者因具有复发率低、术后疼痛轻和患者恢复快等优点，临床应用越来越广泛。超普网塞（Ultrapro Plug；强生公司，美国）作为疝修补材料，已广泛应用于腹股沟疝及股疝修补术，并获得了满意疗效[2-4]，但其用于脐疝修补方面的报道较少。2011年9月－2015年6月，我们应用超普网塞腹膜前间隙修补术治疗71例脐疝患者，取得良好疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男26例，女45例；年龄19～92岁，平均54.3岁。病程 45 d～30年，中位病程18个月。患者均存在脐部包块，经彩色超声多普勒及CT检查明确为脐疝。均无胃肠道症状。根据美国麻醉医师协会（ASA）麻醉分级标准：Ⅰ级12例，Ⅱ级34例，Ⅲ级21例，Ⅳ级4例。合并高血压病10例，2型糖尿病8例，慢性阻塞性肺病2例，长期便秘5例，前列腺肥大2例，肝硬化伴腹水9例。
1.2 手术方法
患者取仰卧位，采用0.25%利多卡因局部浸润麻醉。作脐下半弧形切口，长4～6 cm。依次切开皮肤、皮下组织至腹直肌前鞘，游离疝囊，不打开疝囊，高位游离后将其直接回纳入腹。本组4例术中分破疝囊，用可吸收线缝合关闭腹膜。沿疝环向四周解剖腹膜前间隙，无需广泛游离，将超普网塞塞锚置于腹直肌后鞘后方的腹膜前间隙内展平，中间连接体填塞脐环，上层塞沿于上下左右分别缝合固定于疝还纳口，剪除多余补片。逐层缝合切口，不放置引流。
2 结果
本组术中探查疝环直径0.5～3.0 cm，平均1.8 cm；无肠管、血管损伤等并发症发生。手术时间12～35 min，平均 22.4 min；术后住院时间12～48 h，平均16.3 h。术后2例切口发生脂肪液化，换药后愈合；其余患者切口Ⅰ期愈合。1例出现血清肿，经注射器穿刺抽液及换药后治愈。术后69例（97.2%）患者获随访，随访时间8～51个月，中位时间28个月。1例（1.4%）有慢性阻塞性肺病及长期便秘史的老年女性患者于术后7个月脐疝复发，经再次采用超普网塞腹膜前间隙修补后治愈；1例（1.4%）有肝硬化伴腹水及2型糖尿病的老年肥胖女性患者于术后10个月发生补片感染，慢性窦道形成，经取出补片后治愈。术后患者均无异物感及慢性疼痛发生。
3 讨论
成人脐疝大多属后天获得性，腹内压增高是主要原因，如多次妊娠、腹水、肥胖、腹腔巨大肿瘤等[5]。本病多发生于中年肥胖女性人群，疝内容物多为大网膜。由于成人脐疝疝环一般较小，疝环组织坚韧且边缘较锐，无自愈可能，因而易发生嵌顿，有文献报道所有嵌顿疝中有13%是脐疝[6]。脐疝一旦嵌顿，其死亡率高达26%[7]，因此临床上应引起足够重视，对无禁忌证的脐疝患者应积极手术治疗。
治疗脐疝的经典术式是Mayo手术，但是Mayo手术需要切除肚脐，影响美观，术后患者疼痛率较高，且复发率高达10%～20%[8-9]。与Mayo手术相比，无张力修补术保留了肚脐，术后并发症发生率和复发率均明显降低[10]。本组也选择了无张力修补术。目前应用于脐疝无张力修补术的补片有多种，如聚丙烯、聚四氟乙烯、聚酯、生物补片等。本组采用的超普网塞是由不可吸收聚丙烯和可吸收聚普卡龙编织而成，其中塞沿和连接体网孔直径均为1.2 mm、塞锚为2.5 mm，重量为30 g/cm2，属于轻量型、大网孔、部分可吸收材料。与传统聚丙烯网塞相比，超普网塞具有以下优点：① 聚丙烯含量少，术后组织炎性反应轻，可降低术后血清肿的发生率[11]，本组术后仅1例出现血清肿。② 大网孔补片有利于组织长入，生物相容性较好，耐受感染能力增强[12]。本组术后仅1例发生补片感染，为老年肥胖女性患者，有肝硬化伴腹水及2型糖尿病病史，且血糖控制欠佳，术后10个月出现慢性窦道，经取出补片后治愈。③ 补片部分吸收后异物残留少，可降低术后异物感[13]，本组患者均无术后异物感。此外，超普网塞的塞锚能加强脐疝后壁，中间连接体堵塞疝环，塞沿固定于疝还纳口，既完全阻断了腹腔内容物突出的途径，又有效防止了网塞移位，因此修补术后脐疝复发率较低。本组随访期间仅1例复发，为老年女性患者，有慢性阻塞性肺病及长期便秘史，经再次手术后治愈。本组复发率为1.4%，显著低于Berrevoet等[14]报道的采用Ventralex疝补片行修补术后复发率（8.3%，5/60）。
但采用超普网塞修补脐疝也有一定局限性，其塞锚展平后直径只有5 cm，不适用于多发疝和疝环较大的脐疝。但脐疝疝环一般较小，Porrero等[15]统计了934例脐疝患者疝环，其直径平均为1.9 cm，95%可信区间（1.78，1.93）。本组疝环直径为0.5～3.0 cm，平均1.8 cm。我们认为对于疝环直径不超过3 cm的患者，采用超普网塞修补脐疝安全可靠，对于疝环直径超过3 cm的患者可能需要采用更大的补片或者其他手术方法。
目前采用人工合成材料补片进行脐疝无张力修补术时，常用的补片植入方式包括腹直肌前鞘上、腹膜前腹直肌后鞘下以及腹膜腔内植入。de Vries等[16]的研究表明，腹膜前腹直肌后鞘下植入补片后的并发症及复发率较其他两种植入方式低。而且补片放置于腹膜前是最理想位置，腹腔内的压力可使补片紧贴腹直肌鞘，获得满意的修补效果。本组均在局麻下顺利完成腹膜前间隙无张力修补术，无术中并发症发生。我们认为该术式具有以下优点：① 手术于局麻下进行，麻醉风险显著低于持续硬膜外麻醉及全麻，并发症少，安全性高，适应范围广，尤其适用于合并较多内科疾病的老年患者。② 手术时间短，操作简便，本组平均手术时间仅22.4 min，显著低于其他术式[14, 17-19]。③ 无需广泛游离腹膜前间隙，超普网塞塞锚较硬，植入后可自行弹开，降低了操作难度。④ 无需放置引流，本组仅1例术后出现血清肿，低于其他需安置引流的术式[14, 17, 19]。
综上述，超普网塞腹膜前间隙修补术是一种治疗成人脐疝（疝环直径≤3 cm）的有效、可靠术式，具有住院时间短、术后恢复快、并发症少以及复发率低等优点。
成人脐疝发病率较低，仅占所有腹壁疝的6%[1]。由于该病不能自愈，且存在嵌顿可能，故应积极手术治疗。脐疝的修补分为组织对组织缝合修补术和使用材料的无张力修补术，后者因具有复发率低、术后疼痛轻和患者恢复快等优点，临床应用越来越广泛。超普网塞（Ultrapro Plug；强生公司，美国）作为疝修补材料，已广泛应用于腹股沟疝及股疝修补术，并获得了满意疗效[2-4]，但其用于脐疝修补方面的报道较少。2011年9月－2015年6月，我们应用超普网塞腹膜前间隙修补术治疗71例脐疝患者，取得良好疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男26例，女45例；年龄19～92岁，平均54.3岁。病程 45 d～30年，中位病程18个月。患者均存在脐部包块，经彩色超声多普勒及CT检查明确为脐疝。均无胃肠道症状。根据美国麻醉医师协会（ASA）麻醉分级标准：Ⅰ级12例，Ⅱ级34例，Ⅲ级21例，Ⅳ级4例。合并高血压病10例，2型糖尿病8例，慢性阻塞性肺病2例，长期便秘5例，前列腺肥大2例，肝硬化伴腹水9例。
1.2 手术方法
患者取仰卧位，采用0.25%利多卡因局部浸润麻醉。作脐下半弧形切口，长4～6 cm。依次切开皮肤、皮下组织至腹直肌前鞘，游离疝囊，不打开疝囊，高位游离后将其直接回纳入腹。本组4例术中分破疝囊，用可吸收线缝合关闭腹膜。沿疝环向四周解剖腹膜前间隙，无需广泛游离，将超普网塞塞锚置于腹直肌后鞘后方的腹膜前间隙内展平，中间连接体填塞脐环，上层塞沿于上下左右分别缝合固定于疝还纳口，剪除多余补片。逐层缝合切口，不放置引流。
2 结果
本组术中探查疝环直径0.5～3.0 cm，平均1.8 cm；无肠管、血管损伤等并发症发生。手术时间12～35 min，平均 22.4 min；术后住院时间12～48 h，平均16.3 h。术后2例切口发生脂肪液化，换药后愈合；其余患者切口Ⅰ期愈合。1例出现血清肿，经注射器穿刺抽液及换药后治愈。术后69例（97.2%）患者获随访，随访时间8～51个月，中位时间28个月。1例（1.4%）有慢性阻塞性肺病及长期便秘史的老年女性患者于术后7个月脐疝复发，经再次采用超普网塞腹膜前间隙修补后治愈；1例（1.4%）有肝硬化伴腹水及2型糖尿病的老年肥胖女性患者于术后10个月发生补片感染，慢性窦道形成，经取出补片后治愈。术后患者均无异物感及慢性疼痛发生。
3 讨论
成人脐疝大多属后天获得性，腹内压增高是主要原因，如多次妊娠、腹水、肥胖、腹腔巨大肿瘤等[5]。本病多发生于中年肥胖女性人群，疝内容物多为大网膜。由于成人脐疝疝环一般较小，疝环组织坚韧且边缘较锐，无自愈可能，因而易发生嵌顿，有文献报道所有嵌顿疝中有13%是脐疝[6]。脐疝一旦嵌顿，其死亡率高达26%[7]，因此临床上应引起足够重视，对无禁忌证的脐疝患者应积极手术治疗。
治疗脐疝的经典术式是Mayo手术，但是Mayo手术需要切除肚脐，影响美观，术后患者疼痛率较高，且复发率高达10%～20%[8-9]。与Mayo手术相比，无张力修补术保留了肚脐，术后并发症发生率和复发率均明显降低[10]。本组也选择了无张力修补术。目前应用于脐疝无张力修补术的补片有多种，如聚丙烯、聚四氟乙烯、聚酯、生物补片等。本组采用的超普网塞是由不可吸收聚丙烯和可吸收聚普卡龙编织而成，其中塞沿和连接体网孔直径均为1.2 mm、塞锚为2.5 mm，重量为30 g/cm2，属于轻量型、大网孔、部分可吸收材料。与传统聚丙烯网塞相比，超普网塞具有以下优点：① 聚丙烯含量少，术后组织炎性反应轻，可降低术后血清肿的发生率[11]，本组术后仅1例出现血清肿。② 大网孔补片有利于组织长入，生物相容性较好，耐受感染能力增强[12]。本组术后仅1例发生补片感染，为老年肥胖女性患者，有肝硬化伴腹水及2型糖尿病病史，且血糖控制欠佳，术后10个月出现慢性窦道，经取出补片后治愈。③ 补片部分吸收后异物残留少，可降低术后异物感[13]，本组患者均无术后异物感。此外，超普网塞的塞锚能加强脐疝后壁，中间连接体堵塞疝环，塞沿固定于疝还纳口，既完全阻断了腹腔内容物突出的途径，又有效防止了网塞移位，因此修补术后脐疝复发率较低。本组随访期间仅1例复发，为老年女性患者，有慢性阻塞性肺病及长期便秘史，经再次手术后治愈。本组复发率为1.4%，显著低于Berrevoet等[14]报道的采用Ventralex疝补片行修补术后复发率（8.3%，5/60）。
但采用超普网塞修补脐疝也有一定局限性，其塞锚展平后直径只有5 cm，不适用于多发疝和疝环较大的脐疝。但脐疝疝环一般较小，Porrero等[15]统计了934例脐疝患者疝环，其直径平均为1.9 cm，95%可信区间（1.78，1.93）。本组疝环直径为0.5～3.0 cm，平均1.8 cm。我们认为对于疝环直径不超过3 cm的患者，采用超普网塞修补脐疝安全可靠，对于疝环直径超过3 cm的患者可能需要采用更大的补片或者其他手术方法。
目前采用人工合成材料补片进行脐疝无张力修补术时，常用的补片植入方式包括腹直肌前鞘上、腹膜前腹直肌后鞘下以及腹膜腔内植入。de Vries等[16]的研究表明，腹膜前腹直肌后鞘下植入补片后的并发症及复发率较其他两种植入方式低。而且补片放置于腹膜前是最理想位置，腹腔内的压力可使补片紧贴腹直肌鞘，获得满意的修补效果。本组均在局麻下顺利完成腹膜前间隙无张力修补术，无术中并发症发生。我们认为该术式具有以下优点：① 手术于局麻下进行，麻醉风险显著低于持续硬膜外麻醉及全麻，并发症少，安全性高，适应范围广，尤其适用于合并较多内科疾病的老年患者。② 手术时间短，操作简便，本组平均手术时间仅22.4 min，显著低于其他术式[14, 17-19]。③ 无需广泛游离腹膜前间隙，超普网塞塞锚较硬，植入后可自行弹开，降低了操作难度。④ 无需放置引流，本组仅1例术后出现血清肿，低于其他需安置引流的术式[14, 17, 19]。
综上述，超普网塞腹膜前间隙修补术是一种治疗成人脐疝（疝环直径≤3 cm）的有效、可靠术式，具有住院时间短、术后恢复快、并发症少以及复发率低等优点。