引用本文： 朱卿, 陈爱林, 王中勇, 兰青. 桥接式硬脑膜悬吊法在三维塑形钛板颅骨修补成形术中的应用. 中国修复重建外科杂志, 2016, 30(6): 712-715. doi: 10.7507/1002-1892.20160145 复制
三维塑形钛板颅骨修补成形术因具有手术操作简便、修复外观优良的特点，在临床获得广泛应用[1-3]。但术后可能发生钛板下积液、积血等并发症，严重者会影响手术疗效[4]。硬脑膜悬吊是减少此类并发症最简单、有效的方法[5]。但传统的穿网孔硬脑膜悬吊法是在钛板固定后采用小针穿过钛板网孔进行悬吊，因受网孔大小限制，很难使颅骨缺损区域硬脑膜均匀悬吊；而且一旦硬脑膜表面有损伤出血，止血非常困难[6]。为解决这些问题，我们提出了桥接式硬脑膜悬吊法，并于2012年4月－2015年10月用于颅骨缺损患者的三维塑形钛板颅骨修补成形术中，获得了良好效果。现回顾分析患者临床资料，并与同期采用传统穿网孔硬脑膜悬吊法患者进行比较，探讨桥接式硬脑膜悬吊法优势，为临床应用提供依据。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
纳入颅骨缺损并接受三维塑形钛板颅骨修补成形术患者，排除同时行颅骨肿瘤切除或脑脊液分流术者。2012年4月－2015年10月，共156例患者符合标准纳入研究。其中83例修补成形术中采用穿网孔硬脑膜悬吊法（常规组），73例采用桥接式硬脑膜悬吊法（桥接组）。
桥接组：男50例，女23例；年龄20～63岁，平均41.3岁。颅骨缺损原因：颅脑创伤手术61例，自发性颅内出血手术12例。颅骨缺损时间3～132个月，平均9.9个月。单侧缺损66例，其中额部3例，颞部2例，额颞部16例，颞顶部7例，颞枕部1例，顶枕部1例，额颞顶部34例，颞顶枕部2例；双侧缺损7例，其中双侧额部1例，双侧额颞部3例，双侧额颞顶部1例，颞顶部+额颞顶部1例，颞枕部+枕部1例。缺损面积12～240 cm2，平均99.0 cm2。
常规组：男60例，女23例；年龄17～72岁，平均39.2岁。颅骨缺损原因：颅脑创伤手术63例，自发性颅内出血手术20例。颅骨缺损时间4～168个月，平均12.8个月。单侧缺损72例，其中额部6 例，颞部1例，顶部1例，额颞部14例，颞顶部4例，颞枕部1例，顶枕部3例，额颞顶部41例，颞顶枕部1 例；双侧缺损11例，其中双侧额部4例，双侧额颞部1例，双侧额颞顶部3例，顶部+额颞顶部1例，颞枕部+额颞顶部1例，颞枕部+额颞部1例。缺损面积16～219 cm2，平均89.5 cm2。
两组患者性别、年龄以及颅骨缺损原因、缺损时间、缺损面积等一般资料比较，差异均无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。
1.2 手术方法
两组手术均由同一组医师完成；患者于气管插管全麻下，选择Osteomed三维塑形钛板行颅骨修补成形术。常规组：采用原手术切口，沿头皮瓣（带颞肌）与硬脑膜之间分离至颅骨缺损区域，将三维塑形钛板覆盖于颅骨缺损区域，以钛螺丝固定钛板边缘。然后，用小号圆针带1号丝线穿过钛板网孔，由缺损区域周边向中央区域逐渐悬吊硬脑膜。桥接组：采用原手术切口，分离头皮瓣方法与常规组相同。然后用小号圆针带1号丝线穿过硬脑膜并打结，将7 号丝线固定于硬脑膜表面，剪短1号丝线；根据颅骨缺损面积，在硬脑膜表面均匀固定5～12针7 号丝线；三维塑形钛板覆盖颅骨缺损区域，用亚甲蓝在钛板上标记7号丝线固定点；7号丝线穿过标记的固定点网孔后，钛板边缘以钛螺丝固定于颅骨缺损区域周围骨面；将7号丝线分别打结固定于钛板上（图 1）。术毕两组患者头皮瓣下均留置引流管。
图1
桥接式硬脑膜悬吊法操作示意图 ⓐ ～ⓒ 1号丝线穿过硬脑膜并打结，将7号丝线固定于硬脑膜表面，颅骨缺损区域均匀固定5～12针7号丝线 ⓓ 在钛板上标记7号丝线固定点 ⓔ 7号丝线穿过标记的固定点网孔 ⓕ 钛板以钛螺丝固定于颅骨缺损区域后，7号丝线打结固定于钛板上 图 2 桥接组患者，男，45岁，因左侧大脑前动脉瘤破裂出血、脑疝行开颅手术并去除颅骨瓣减压致左侧额颞顶部颅骨缺损1 年CT检查 ⓐ 术前 ⓑ 术后即刻 ⓒ 术后3年
Figure1.
Illustration of bridged dural suspension ⓐ -ⓒ A 7# surgical suture was fixed into the surface of dura matter by knotting of a 1# surgical suture, and 5 to 12 series of 7# surgical sutures were set into the region of skull defect uniformly ⓓ The fasten points of surgical sutures was labeled on the mesh ⓔ All 7# surgical sutures were crossed over labeled points on the mesh respectively ⓕ The titanium mesh was fixed by titanium nails, and then all 7# surgical sutures were fasten into the mesh Fig. 2 CT of a 45-year-old male patient with skull defect caused by decompressive surgery for rupture aneurysm of anterior cerebral artery and brain hernia in bridging group ⓐ Before cranioplasty ⓑ At immediate after cranioplasty ⓒ At 3 years after cranioplasty
1.3 术后处理及疗效评价指标
两组患者术后处理方法相同。于术后3 d内拔除引流管。拔除引流管后有硬脑膜外积液者，行加压包扎或采用静脉留置针穿刺负压引流。术后即刻、第3天及出院前常规复查头部CT。记录两组手术时间、住院时间以及手术相关并发症发生情况。
1.4 统计学方法
采用SPSS19.0统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验；检验水准α=0.05。
2 结果
桥接组手术时间为（86.7±13.5）min，与常规组的（84.3±16.3）min比较，差异无统计学意义（t=1.061，P=0.290）；桥接组住院时间为（16.8±2.7）d，较常规组的（18.7±5.7） d明显缩短，比较差异有统计学意义（t=-2.661，P=0.009）。
常规组术后16例出现并发症，并发症发生率为19.3%。13例为硬脑膜外积液，其中10例积液量 < 10 mL，经加压包扎4～7 d后消失；3例为10～20 mL，经静脉留置针穿刺引流3～4 d后消失。2例为硬脑膜外血肿，血肿量分别为40、50 mL，急诊手术清除血肿。1例为硬脑膜外感染，再次手术取出钛板后治愈。桥接组术后4例出现并发症，并发症发生率为5.5%；均为硬膜外积液且积液量 < 10 mL，经加压包扎3～5 d后消失。两组术后并发症发生率比较，差异有统计学意义（χ2=6.616，P=0.010）。
两组患者均获随访，随访时间5～46个月，平均25.2个月。所有患者头颅外观良好，头部左、右侧对称。CT复查钛板覆盖颅骨缺损区域均满意 （图 2）。
3 讨论
颅骨修补成形术是神经外科的基本手术之一，广泛应用于各种原因导致的近期或远期颅骨缺损患者，包括各类颅骨肿瘤切除、去骨瓣减压等。由于术中头皮瓣分离植入钛板后，硬脑膜外留有死腔，渗液、渗血容易积存，可能继发感染等严重并发症，导致手术失败，严重影响患者预后[7-10]。虽然头皮瓣下留置引流管可将渗血、渗液及时引流出硬脑膜外间隙，但留置时间过长也容易导致逆行性感染[11-14]。因此，在术中严格止血基础上，可靠的硬脑膜悬吊是缩小硬膜外间隙、减少积血和积液的简单而有效的措施。
目前，临床上广泛使用根据CT扫描数据定制的三维塑形钛板进行颅骨修补，与以往使用的硅胶补片、骨水泥等材料相比，其良好的外观修复效果及组织兼容性具有较大优势[15]。但这种固定于颅骨外板的薄层金属板与硬脑膜之间留有相当于颅骨厚度的间隙；对于部分脑压低的患者，该间隙会更大[16-17]。传统的穿网孔硬脑膜悬吊法是通过狭小的钛板网孔进行硬脑膜悬吊，需要完成进针、出针、打结，手术操作比较困难。如选择小针细线，虽然容易通过网孔且对硬脑膜损伤小，但间隙过大时缝针可能够不到硬脑膜、打结容易断线；如选择大针粗线，则存在进针困难、容易损伤硬脑膜的风险，且一旦硬脑膜损伤出血后，已固定的钛板又使止血操作更困难。鉴于以上情况，我们以首先处理硬脑膜表面的逆向思维，提出了桥接式硬脑膜悬吊法，即先采用小针细线（1 号丝线）固定粗线（7 号丝线）于硬脑膜，然后将粗线打结悬吊于钛板。该方法除具有硬脑膜损伤小、不容易断线的优点外，由于在钛板固定前已完成了对硬脑膜的所有进针、出针操作，一方面可根据需要达到硬脑膜的均匀悬吊，另一方面对缝合时硬脑膜表面的损伤出血也更容易处理。本研究两组比较结果提示，采用桥接式硬脑膜悬吊法未增加手术时间，但显著降低了手术并发症发生率，并且无1例需穿刺引流的硬脑膜外积液、需要再手术干预的硬脑膜外血肿以及感染发生。同时，桥接组住院时间较常规组显著缩短，这与桥接组术后并发症少密切相关。
通过桥接组患者的应用，我们认为桥接式硬脑膜悬吊法可应用于各类有孔钛板的颅骨修补成形术中。但应注意以下事项：① 采用桥接式硬脑膜悬吊法最重要步骤是钛板尝试性覆盖颅骨缺损区域后的亚甲蓝标记固定点，因为颅骨缺损区域是一个弧面，所以透过钛板观察硬脑膜悬吊点的视线应垂直于钛板。② 小针穿过硬脑膜时应达足够深度，以保证提供悬吊时的支撑力，但也不宜过深，避免穿透硬脑膜导致脑脊液漏出。③ 对于颅骨缺损区域凹陷明显者，应该重视体位调节的作用[18]。我们要求患者于手术前一夜卧床直至进入手术室，以使颅骨缺损区域略有鼓胀为宜；术中通过调节床头高度来调整颅内压力，使颅骨缺损区域软组织突出度与钛板外形匹配。④ 对于硬脑膜表面的出血，宜采用低功率双极电凝电灼止血，避免过度电凝导致硬脑膜皱缩塌陷。
三维塑形钛板颅骨修补成形术因具有手术操作简便、修复外观优良的特点，在临床获得广泛应用[1-3]。但术后可能发生钛板下积液、积血等并发症，严重者会影响手术疗效[4]。硬脑膜悬吊是减少此类并发症最简单、有效的方法[5]。但传统的穿网孔硬脑膜悬吊法是在钛板固定后采用小针穿过钛板网孔进行悬吊，因受网孔大小限制，很难使颅骨缺损区域硬脑膜均匀悬吊；而且一旦硬脑膜表面有损伤出血，止血非常困难[6]。为解决这些问题，我们提出了桥接式硬脑膜悬吊法，并于2012年4月－2015年10月用于颅骨缺损患者的三维塑形钛板颅骨修补成形术中，获得了良好效果。现回顾分析患者临床资料，并与同期采用传统穿网孔硬脑膜悬吊法患者进行比较，探讨桥接式硬脑膜悬吊法优势，为临床应用提供依据。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
纳入颅骨缺损并接受三维塑形钛板颅骨修补成形术患者，排除同时行颅骨肿瘤切除或脑脊液分流术者。2012年4月－2015年10月，共156例患者符合标准纳入研究。其中83例修补成形术中采用穿网孔硬脑膜悬吊法（常规组），73例采用桥接式硬脑膜悬吊法（桥接组）。
桥接组：男50例，女23例；年龄20～63岁，平均41.3岁。颅骨缺损原因：颅脑创伤手术61例，自发性颅内出血手术12例。颅骨缺损时间3～132个月，平均9.9个月。单侧缺损66例，其中额部3例，颞部2例，额颞部16例，颞顶部7例，颞枕部1例，顶枕部1例，额颞顶部34例，颞顶枕部2例；双侧缺损7例，其中双侧额部1例，双侧额颞部3例，双侧额颞顶部1例，颞顶部+额颞顶部1例，颞枕部+枕部1例。缺损面积12～240 cm2，平均99.0 cm2。
常规组：男60例，女23例；年龄17～72岁，平均39.2岁。颅骨缺损原因：颅脑创伤手术63例，自发性颅内出血手术20例。颅骨缺损时间4～168个月，平均12.8个月。单侧缺损72例，其中额部6 例，颞部1例，顶部1例，额颞部14例，颞顶部4例，颞枕部1例，顶枕部3例，额颞顶部41例，颞顶枕部1 例；双侧缺损11例，其中双侧额部4例，双侧额颞部1例，双侧额颞顶部3例，顶部+额颞顶部1例，颞枕部+额颞顶部1例，颞枕部+额颞部1例。缺损面积16～219 cm2，平均89.5 cm2。
两组患者性别、年龄以及颅骨缺损原因、缺损时间、缺损面积等一般资料比较，差异均无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。
1.2 手术方法
两组手术均由同一组医师完成；患者于气管插管全麻下，选择Osteomed三维塑形钛板行颅骨修补成形术。常规组：采用原手术切口，沿头皮瓣（带颞肌）与硬脑膜之间分离至颅骨缺损区域，将三维塑形钛板覆盖于颅骨缺损区域，以钛螺丝固定钛板边缘。然后，用小号圆针带1号丝线穿过钛板网孔，由缺损区域周边向中央区域逐渐悬吊硬脑膜。桥接组：采用原手术切口，分离头皮瓣方法与常规组相同。然后用小号圆针带1号丝线穿过硬脑膜并打结，将7 号丝线固定于硬脑膜表面，剪短1号丝线；根据颅骨缺损面积，在硬脑膜表面均匀固定5～12针7 号丝线；三维塑形钛板覆盖颅骨缺损区域，用亚甲蓝在钛板上标记7号丝线固定点；7号丝线穿过标记的固定点网孔后，钛板边缘以钛螺丝固定于颅骨缺损区域周围骨面；将7号丝线分别打结固定于钛板上（图 1）。术毕两组患者头皮瓣下均留置引流管。
图1
桥接式硬脑膜悬吊法操作示意图 ⓐ ～ⓒ 1号丝线穿过硬脑膜并打结，将7号丝线固定于硬脑膜表面，颅骨缺损区域均匀固定5～12针7号丝线 ⓓ 在钛板上标记7号丝线固定点 ⓔ 7号丝线穿过标记的固定点网孔 ⓕ 钛板以钛螺丝固定于颅骨缺损区域后，7号丝线打结固定于钛板上 图 2 桥接组患者，男，45岁，因左侧大脑前动脉瘤破裂出血、脑疝行开颅手术并去除颅骨瓣减压致左侧额颞顶部颅骨缺损1 年CT检查 ⓐ 术前 ⓑ 术后即刻 ⓒ 术后3年
Figure1.
Illustration of bridged dural suspension ⓐ -ⓒ A 7# surgical suture was fixed into the surface of dura matter by knotting of a 1# surgical suture, and 5 to 12 series of 7# surgical sutures were set into the region of skull defect uniformly ⓓ The fasten points of surgical sutures was labeled on the mesh ⓔ All 7# surgical sutures were crossed over labeled points on the mesh respectively ⓕ The titanium mesh was fixed by titanium nails, and then all 7# surgical sutures were fasten into the mesh Fig. 2 CT of a 45-year-old male patient with skull defect caused by decompressive surgery for rupture aneurysm of anterior cerebral artery and brain hernia in bridging group ⓐ Before cranioplasty ⓑ At immediate after cranioplasty ⓒ At 3 years after cranioplasty
1.3 术后处理及疗效评价指标
两组患者术后处理方法相同。于术后3 d内拔除引流管。拔除引流管后有硬脑膜外积液者，行加压包扎或采用静脉留置针穿刺负压引流。术后即刻、第3天及出院前常规复查头部CT。记录两组手术时间、住院时间以及手术相关并发症发生情况。
1.4 统计学方法
采用SPSS19.0统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验；检验水准α=0.05。
2 结果
桥接组手术时间为（86.7±13.5）min，与常规组的（84.3±16.3）min比较，差异无统计学意义（t=1.061，P=0.290）；桥接组住院时间为（16.8±2.7）d，较常规组的（18.7±5.7） d明显缩短，比较差异有统计学意义（t=-2.661，P=0.009）。
常规组术后16例出现并发症，并发症发生率为19.3%。13例为硬脑膜外积液，其中10例积液量 < 10 mL，经加压包扎4～7 d后消失；3例为10～20 mL，经静脉留置针穿刺引流3～4 d后消失。2例为硬脑膜外血肿，血肿量分别为40、50 mL，急诊手术清除血肿。1例为硬脑膜外感染，再次手术取出钛板后治愈。桥接组术后4例出现并发症，并发症发生率为5.5%；均为硬膜外积液且积液量 < 10 mL，经加压包扎3～5 d后消失。两组术后并发症发生率比较，差异有统计学意义（χ2=6.616，P=0.010）。
两组患者均获随访，随访时间5～46个月，平均25.2个月。所有患者头颅外观良好，头部左、右侧对称。CT复查钛板覆盖颅骨缺损区域均满意 （图 2）。
3 讨论
颅骨修补成形术是神经外科的基本手术之一，广泛应用于各种原因导致的近期或远期颅骨缺损患者，包括各类颅骨肿瘤切除、去骨瓣减压等。由于术中头皮瓣分离植入钛板后，硬脑膜外留有死腔，渗液、渗血容易积存，可能继发感染等严重并发症，导致手术失败，严重影响患者预后[7-10]。虽然头皮瓣下留置引流管可将渗血、渗液及时引流出硬脑膜外间隙，但留置时间过长也容易导致逆行性感染[11-14]。因此，在术中严格止血基础上，可靠的硬脑膜悬吊是缩小硬膜外间隙、减少积血和积液的简单而有效的措施。
目前，临床上广泛使用根据CT扫描数据定制的三维塑形钛板进行颅骨修补，与以往使用的硅胶补片、骨水泥等材料相比，其良好的外观修复效果及组织兼容性具有较大优势[15]。但这种固定于颅骨外板的薄层金属板与硬脑膜之间留有相当于颅骨厚度的间隙；对于部分脑压低的患者，该间隙会更大[16-17]。传统的穿网孔硬脑膜悬吊法是通过狭小的钛板网孔进行硬脑膜悬吊，需要完成进针、出针、打结，手术操作比较困难。如选择小针细线，虽然容易通过网孔且对硬脑膜损伤小，但间隙过大时缝针可能够不到硬脑膜、打结容易断线；如选择大针粗线，则存在进针困难、容易损伤硬脑膜的风险，且一旦硬脑膜损伤出血后，已固定的钛板又使止血操作更困难。鉴于以上情况，我们以首先处理硬脑膜表面的逆向思维，提出了桥接式硬脑膜悬吊法，即先采用小针细线（1 号丝线）固定粗线（7 号丝线）于硬脑膜，然后将粗线打结悬吊于钛板。该方法除具有硬脑膜损伤小、不容易断线的优点外，由于在钛板固定前已完成了对硬脑膜的所有进针、出针操作，一方面可根据需要达到硬脑膜的均匀悬吊，另一方面对缝合时硬脑膜表面的损伤出血也更容易处理。本研究两组比较结果提示，采用桥接式硬脑膜悬吊法未增加手术时间，但显著降低了手术并发症发生率，并且无1例需穿刺引流的硬脑膜外积液、需要再手术干预的硬脑膜外血肿以及感染发生。同时，桥接组住院时间较常规组显著缩短，这与桥接组术后并发症少密切相关。
通过桥接组患者的应用，我们认为桥接式硬脑膜悬吊法可应用于各类有孔钛板的颅骨修补成形术中。但应注意以下事项：① 采用桥接式硬脑膜悬吊法最重要步骤是钛板尝试性覆盖颅骨缺损区域后的亚甲蓝标记固定点，因为颅骨缺损区域是一个弧面，所以透过钛板观察硬脑膜悬吊点的视线应垂直于钛板。② 小针穿过硬脑膜时应达足够深度，以保证提供悬吊时的支撑力，但也不宜过深，避免穿透硬脑膜导致脑脊液漏出。③ 对于颅骨缺损区域凹陷明显者，应该重视体位调节的作用[18]。我们要求患者于手术前一夜卧床直至进入手术室，以使颅骨缺损区域略有鼓胀为宜；术中通过调节床头高度来调整颅内压力，使颅骨缺损区域软组织突出度与钛板外形匹配。④ 对于硬脑膜表面的出血，宜采用低功率双极电凝电灼止血，避免过度电凝导致硬脑膜皱缩塌陷。
