引用本文： 齐一兰, 李正勇, 岑瑛, 陈俊杰. 颞浅动脉筋膜瓣联合皮片修复全耳再造术后耳软骨支架外露. 中国修复重建外科杂志, 2016, 30(5): 655-656. doi: 10.7507/1002-1892.20160132 复制
小耳畸形是一种常见耳畸形，包括先天性及后天形成，目前临床主要采用全耳再造术治疗[1-2]。再造术并发症主要包括支架外露、感染、血肿、皮瓣局部坏死、软骨支架吸收等[3]，其中肋软骨支架外露是最棘手并发症，外露面积大于1 cm×1 cm时需及时修补，防止耳软骨吸收，以保全外耳支架轮廓。2011年1月－2013年12月，我院收治5例全耳再造术后皮瓣坏死、软骨支架外露患者，采取颞浅动脉筋膜瓣联合皮片覆盖软骨支架，获得较好疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男3例，女2例；年龄7～19岁，平均13.4岁。均为先天性单侧小耳畸形；左耳1例，右耳4例。采用组织扩张法行全耳再造术，术后1周内出现皮瓣坏死、软骨支架外露。入院检查：再造耳外形良好，皮瓣坏死发生部位在耳轮外上缘、耳垂与耳廓皮瓣交界处，可见软骨支架外露，无液体渗出，无特殊气味。
1.2 手术方法
术前采用彩色超声多普勒探测术侧颞浅动脉走行并标记。全麻后，生理盐水、双氧水、聚维酮碘溶液反复冲洗创面。彻底清创后，软组织缺损范围达1 cm×1 cm～3 cm×2 cm。按照术前标记的颞浅动脉走行设计切口，切口长约10 cm，切开皮肤及皮下组织至浅筋膜层，根据创面大小切取颞浅动脉筋膜瓣，范围为9 cm×7 cm～10 cm×8 cm，保留蒂部，双极电凝止血。将颞浅动脉筋膜瓣覆盖于软骨支架上，于软骨支架下放置引流管；然后取腹部全厚皮片植皮，打包包扎。术后常规抗感染治疗，5 d后拔出引流管，10 d后切口拆线。
2 结果
本组手术均顺利完成，术后创面Ⅰ期愈合，皮片成活。患者均获随访，随访时间1～3年，平均1.6年。再造耳外形、大小、位置与健侧相似，相关耳结构清晰。患者对再造耳外形满意。见图 1。
图1
患者，男，18岁，右侧先天性小耳畸形耳再造术后皮瓣坏死、支架外露 ⓐ术前 ⓑ术后1周 ⓑ术后1年
3 讨论
全耳再造术后肋软骨支架外露发生原因主要包括：①支架软骨表面欠光滑，导致支架与耳后筋膜瓣摩擦，筋膜瓣出血坏死；②术中单独掀起的耳后筋膜瓣范围过小，不能覆盖软骨支架，或为覆盖软骨支架而将筋膜瓣拉伸张力过大，致使筋膜瓣远端缺血坏死；③术中耳后筋膜瓣过度止血，导致局部缺血坏死；④术中所取耳后筋膜瓣厚薄不当，均容易引起耳后筋膜瓣坏死；⑤术后感染或局部积血过多，导致筋膜瓣缺血坏死或手术切口无法愈合；⑥术后包扎时压力过大，挤压术区皮肤、筋膜瓣，皮肤、筋膜瓣远端缺血坏死。支架外露多发生于术后1个月以内，主要发生部位在耳轮外上缘、耳垂与耳廓皮瓣的交界处，偶有对耳轮及耳轮脚处的支架外露。
软骨支架外露后常选用颞浅动脉筋膜瓣及枕筋膜瓣修复，如患者选择二期法再造外耳，术中常已使用颞浅动脉筋膜瓣，故发生支架外露时只能应用枕筋膜瓣[4]；应用组织扩张法再造外耳时，常使用耳后筋膜瓣，则可选择颞浅动脉筋膜瓣或枕筋膜瓣。颞浅动脉顶支在顶部的解剖位置较固定、变异少，颞浅动脉筋膜瓣血运可靠。与枕筋膜瓣相比，颞浅动脉筋膜瓣可切取面积大，距离外耳较近[5]。术中应用筋膜瓣覆盖软骨支架时，筋膜瓣必会发生旋转，而颞浅动脉筋膜瓣柔韧性较大，将其旋转覆盖软骨支架过程中较少发生颞浅动脉阻塞，故颞浅动脉筋膜瓣少见因旋转导致的远端缺血坏死。因此本组5例患者均选择颞浅动脉筋膜瓣进行修复。但在手术过程中，颞浅动脉筋膜瓣翻转时易将血管蒂扭转、影响血运，而且手术切口容易暴露，形成瘢痕影响美观是其不足。
采用颞浅动脉筋膜瓣进行支架外露修补术时，应注意以下事项以防止再次支架外露：①术前可行彩色超声多普勒探测标记颞浅动脉走行，并且术中仔细解剖，无需过度止血或将颞浅动脉近端结扎，以防止颞浅筋膜瓣远端血运匮乏。②注意颞浅动脉筋膜瓣切取范围，过大或较厚会导致颞浅动脉筋膜瓣远端缺血坏死；而太小则无法完全覆盖耳软骨支架，为覆盖支架过于拉伸颞浅动脉筋膜瓣会最终导致远端血供不佳。③术毕在颞浅动脉筋膜瓣下放置负压引流管，引流多余血液，防止术后血肿。④术后包扎时避免压力过大导致颞浅动脉筋膜瓣坏死，并且要求患者术后注意不要挤压患侧耳。⑤术后应用抗生素治疗，且要求患者保持术区干净清洁，防止感染导致的切口、筋膜瓣坏死、软骨吸收等情况发生。本组术后创面均顺利愈合，再造耳外观满意。
小耳畸形是一种常见耳畸形，包括先天性及后天形成，目前临床主要采用全耳再造术治疗[1-2]。再造术并发症主要包括支架外露、感染、血肿、皮瓣局部坏死、软骨支架吸收等[3]，其中肋软骨支架外露是最棘手并发症，外露面积大于1 cm×1 cm时需及时修补，防止耳软骨吸收，以保全外耳支架轮廓。2011年1月－2013年12月，我院收治5例全耳再造术后皮瓣坏死、软骨支架外露患者，采取颞浅动脉筋膜瓣联合皮片覆盖软骨支架，获得较好疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男3例，女2例；年龄7～19岁，平均13.4岁。均为先天性单侧小耳畸形；左耳1例，右耳4例。采用组织扩张法行全耳再造术，术后1周内出现皮瓣坏死、软骨支架外露。入院检查：再造耳外形良好，皮瓣坏死发生部位在耳轮外上缘、耳垂与耳廓皮瓣交界处，可见软骨支架外露，无液体渗出，无特殊气味。
1.2 手术方法
术前采用彩色超声多普勒探测术侧颞浅动脉走行并标记。全麻后，生理盐水、双氧水、聚维酮碘溶液反复冲洗创面。彻底清创后，软组织缺损范围达1 cm×1 cm～3 cm×2 cm。按照术前标记的颞浅动脉走行设计切口，切口长约10 cm，切开皮肤及皮下组织至浅筋膜层，根据创面大小切取颞浅动脉筋膜瓣，范围为9 cm×7 cm～10 cm×8 cm，保留蒂部，双极电凝止血。将颞浅动脉筋膜瓣覆盖于软骨支架上，于软骨支架下放置引流管；然后取腹部全厚皮片植皮，打包包扎。术后常规抗感染治疗，5 d后拔出引流管，10 d后切口拆线。
2 结果
本组手术均顺利完成，术后创面Ⅰ期愈合，皮片成活。患者均获随访，随访时间1～3年，平均1.6年。再造耳外形、大小、位置与健侧相似，相关耳结构清晰。患者对再造耳外形满意。见图 1。
图1
患者，男，18岁，右侧先天性小耳畸形耳再造术后皮瓣坏死、支架外露 ⓐ术前 ⓑ术后1周 ⓑ术后1年
3 讨论
全耳再造术后肋软骨支架外露发生原因主要包括：①支架软骨表面欠光滑，导致支架与耳后筋膜瓣摩擦，筋膜瓣出血坏死；②术中单独掀起的耳后筋膜瓣范围过小，不能覆盖软骨支架，或为覆盖软骨支架而将筋膜瓣拉伸张力过大，致使筋膜瓣远端缺血坏死；③术中耳后筋膜瓣过度止血，导致局部缺血坏死；④术中所取耳后筋膜瓣厚薄不当，均容易引起耳后筋膜瓣坏死；⑤术后感染或局部积血过多，导致筋膜瓣缺血坏死或手术切口无法愈合；⑥术后包扎时压力过大，挤压术区皮肤、筋膜瓣，皮肤、筋膜瓣远端缺血坏死。支架外露多发生于术后1个月以内，主要发生部位在耳轮外上缘、耳垂与耳廓皮瓣的交界处，偶有对耳轮及耳轮脚处的支架外露。
软骨支架外露后常选用颞浅动脉筋膜瓣及枕筋膜瓣修复，如患者选择二期法再造外耳，术中常已使用颞浅动脉筋膜瓣，故发生支架外露时只能应用枕筋膜瓣[4]；应用组织扩张法再造外耳时，常使用耳后筋膜瓣，则可选择颞浅动脉筋膜瓣或枕筋膜瓣。颞浅动脉顶支在顶部的解剖位置较固定、变异少，颞浅动脉筋膜瓣血运可靠。与枕筋膜瓣相比，颞浅动脉筋膜瓣可切取面积大，距离外耳较近[5]。术中应用筋膜瓣覆盖软骨支架时，筋膜瓣必会发生旋转，而颞浅动脉筋膜瓣柔韧性较大，将其旋转覆盖软骨支架过程中较少发生颞浅动脉阻塞，故颞浅动脉筋膜瓣少见因旋转导致的远端缺血坏死。因此本组5例患者均选择颞浅动脉筋膜瓣进行修复。但在手术过程中，颞浅动脉筋膜瓣翻转时易将血管蒂扭转、影响血运，而且手术切口容易暴露，形成瘢痕影响美观是其不足。
采用颞浅动脉筋膜瓣进行支架外露修补术时，应注意以下事项以防止再次支架外露：①术前可行彩色超声多普勒探测标记颞浅动脉走行，并且术中仔细解剖，无需过度止血或将颞浅动脉近端结扎，以防止颞浅筋膜瓣远端血运匮乏。②注意颞浅动脉筋膜瓣切取范围，过大或较厚会导致颞浅动脉筋膜瓣远端缺血坏死；而太小则无法完全覆盖耳软骨支架，为覆盖支架过于拉伸颞浅动脉筋膜瓣会最终导致远端血供不佳。③术毕在颞浅动脉筋膜瓣下放置负压引流管，引流多余血液，防止术后血肿。④术后包扎时避免压力过大导致颞浅动脉筋膜瓣坏死，并且要求患者术后注意不要挤压患侧耳。⑤术后应用抗生素治疗，且要求患者保持术区干净清洁，防止感染导致的切口、筋膜瓣坏死、软骨吸收等情况发生。本组术后创面均顺利愈合，再造耳外观满意。
