引用本文： 陈峰, 郭伟, 宋玉祥, 孙国义, 熊江, 贾鑫, 刘小平, 马晓辉, 张宏鹏. 胸主动脉腔内修复术治疗近端锚定区不良的胸主动脉钝性伤疗效评价. 中国修复重建外科杂志, 2016, 30(5): 599-603. doi: 10.7507/1002-1892.20160121 复制
胸主动脉钝性伤（blunt thoracic aortic injury，BTAI）在血管外科临床工作中极少见，也极易被忽视。近年来，随着高速交通事故的剧增，BTAI有所增加，已逐渐引起大家关注，有报道其即时死亡率高达75%～90%，在未进行治疗干预的情况下，50%幸存患者存活时间不超过24 h[1]。因此，及时抢救、选择合理的治疗方式极为重要。积极的外科手术和腔内介入均是治疗BTAI的有效方法，后者具有更微创、安全、高效等优势[2]。但既往胸主动脉腔内修复术（thoracic endovascular aortic repair，TEVAR）有着严格的适应证，由于钝性伤好发于主动脉峡部[3-4]，使得主动脉病变累及重要分支、覆膜支架近端锚定区不足的患者无法完全受益于腔内治疗。随着腔内技术迅速发展，开窗、开槽、烟囱技术以及分支支架型血管等攻克了主动脉弓腔内治疗禁区，累及胸主动脉各段的主动脉损伤均可采用腔内治疗，大大拓宽了腔内治疗的适应证。2007年12月－2014年12月，我科采用TEVAR治疗BTAI患者16例，其中13例覆膜支架近端锚定区不良，即病变距左锁骨下动脉（left subclavian artery，LSA）或左颈总动脉（left common carotid artery，LCCA）开口距离<15 mm。现回顾分析该部分患者临床资料，为不良锚定区BTAI完全腔内治疗方案的选择和疗效评价提供依据。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男10例，女3例；年龄24～64岁，平均44岁。均为交通事故致伤。有胸背痛症状者8例，憋气9例，声嘶3例。术前合并肺部损伤（血胸或气胸）10例，骨骼损伤8例，肝胆胰脾肾损伤4例，腹腔积液3例。所有患者术前均行主动脉CT血管成像检查，行主动脉弓、LCCA及LSA解剖学重建，以明确病变形态及其与邻近分支血管的位置关系；本组Stanford B型主动脉夹层7例，假性动脉瘤3例，动脉瘤1例，穿透性溃疡2例（图 1）。
图1
术前CT血管造影 ⓐStanford B型主动脉夹层 ⓑ假性动脉瘤 ⓒ动脉瘤 ⓓ穿透性溃疡 图 2 术后CT血管造影 ⓐ覆膜支架覆盖LSA ⓑ烟囱技术重建LSA ⓒ烟囱技术重建LCCA，弹簧圈栓塞LSA起始部 ⓓ烟囱技术重建LCCA，原位开窗技术重建LSA 图 3 患者，男，52岁，交通事故伤致胸主动脉假性动脉瘤，术中采用覆膜支架置入覆盖LSA ⓐ术前CT血管造影示胸主动脉假性动脉瘤 ⓑ术后10 d CT血管造影示假性动脉瘤被封闭 ⓒ术后4个月CT血管造影示假性动脉瘤封闭完全，无内漏
Figure1.
Preoperative CT angiography ⓐStanford type B aortic dissection ⓑPseudoaneurysm ⓒAneurysm ⓓPenetrating ulcer Fig. 2 Postoperative CT angiography ⓐTEVAR with LSA coverage ⓑChimney stent for LSA ⓒChimney stent for LCCA,coils deployed at the proximal segment of LSA ⓓChimney stent for LCCA,in situ fenestration for endovascular reconstruction of LSA Fig. 3 A 52-year-old male patient with thoracic aortic pseudoaneurysm caused by traffic injury ⓐPreoperative CT angiography examination,showing thoracic aortic pseudoaneurysm ⓑCT angiography examination at 10 days after operation,showing pseudoaneurysm sealed ⓒCT angiography examination at 4 months after operation,showing pseudoaneurysm completely sealed and no endoleak occurred
1.2 治疗方法
1.2.1 术前评估
患者于全麻下取平卧位，逆行穿刺左侧肱动脉，软泥鳅导丝配合黄金标记导管置于升主动脉造影，评估胸主动脉病变形态、位置、累及范围及双侧颈、椎动脉通畅性；测量病变距LSA开口为（8.8±2.1）mm、距LCCA开口为（14.0±1.8）mm，LSA开口下缘主动脉内径为（7.8±1.2）mm，LCCA开口下缘主动脉内径为（8.4±1.4）mm，LSA内径为（2.8±0.3）mm，LCCA内径为（2.4±0.5）mm。
1.2.2 腔内修复方案制定
采用Mitchell等[5]提出的病变分区方法对患者进行病变分区，分别制定腔内修复方案。病变位于Ⅲ区者（11例），若右椎动脉优势或为均衡型，且颅内Willis环完整，可直接覆盖LSA以获得充分的锚定区（8例）；若左椎动脉优势，Willis环不完整，冠脉旁路术后冠脉依靠左乳内动脉供血，LCCA、颈内动脉存在病变，出现以上任一情况者，通过烟囱技术重建LSA（3例）。病变位于Ⅱ区者（2例），先行支架腔内隔绝，再通过烟囱技术重建LCCA；其中采用弹簧圈栓塞LSA起始部1例（为避免Ⅱ型内漏），采用原位开窗技术重建LSA 1例。是否需重建LSA，仍依据前述的椎动脉优势原则。见 图 2。
1.2.3 支架置入
逆行穿刺股总动脉，经股动脉鞘用软泥鳅导丝配合猪尾导管逆行导引至升主动脉，造影确认位于真腔，交换为超强导丝。置入主动脉支架输送系统，循序进入靶部位，造影定位，控制性降压，快速释放主体支架。根据制定的腔内修复方案，选择治疗方式和分支支架型号。本组主体支架采用Talent（Medtronic公司，美国）1例；Valiant（Medtronic公司，美国） 3例；Zenith （Cook公司，美国）3例；Hercules[微创医疗器械（上海）有限公司] 6 例，其中1例联合使用远端限制性裸支架Sinus-XL（OptiMed公司，德国）。主体支架直径24～35 mm，平均28 mm；长度80～160 mm，平均135 mm。分支支架采用Express（Boston公司，美国）5例，Viabahn（Gore公司，美国）1例。分支支架直径7～10 mm，平均8.5 mm；长度27～50 mm，平均37 mm。最后再次造影检查各支架形态、位置，评估病变封闭情况，有无明显内漏，LSA、LCCA血流是否通畅。本组术中造影剂用量120～240 mL，平均160 mL。术毕，撤出导管及推送系统，Perclose闭合股动脉穿刺点，左侧肱动脉穿刺点压迫止血15 min后加压包扎。
1.3 随访指标
术后1、3、6、12个月定期随访，行主动脉CT平扫及增强扫描，并观察患者临床症状、体征，病变有无扩张、破裂，内漏（采用White分型）情况，主体及分支支架内血流通畅程度，支架位置等情况。
2 结果
本组手术均顺利完成，手术时间1～3 h，平均1.8 h；术中出血量30～200 mL，平均120 mL；住院时间7～37 d，平均15 d。无围手术期死亡、截瘫发生。13例均获随访，随访时间3～30个月，平均18个月。术中发生Ⅰ型内漏1例（7.7%），未予以特殊处理，于术后6个月自愈。1例术后3周出现穿刺部位皮下血肿，伴正中神经压迫症状，超声检查提示肱动脉假性动脉瘤并血栓形成，行肱动脉假性动脉瘤切除术，术后患肢肿胀、大鱼际侧麻木感明显好转，顺利出院。患者术后未见明显胸背痛、憋气、左上肢乏力、麻木及头晕等症状；影像学检查示主体及分支支架内血流通畅；未见支架移位，无病变处扩张和破裂；无新发死亡及细菌感染等严重并发症发生。见图 3。
3 讨论
BTAI属于非穿透性的减速性损伤[6]，是高速交通事故伤中的常见病症，占交通事故致死原因的第2位[2]。由于动脉韧带连结主动脉峡部，解剖学上构成了相对固定的降主动脉和可活动的主动脉弓，当人体在高速运动过程中骤然减速，主动脉弓惯性前移产生的巨大剪切力会造成交界处的血管撕裂，形成以胸主动脉内膜撕裂、壁间血肿、假性动脉瘤甚至破裂为病理特征的BTAI[7]。故BTAI引起的主要临床症状为胸背痛，若血肿、夹层动脉瘤、假性动脉瘤压迫左喉返神经、左支气管，还会引起声嘶、咳嗽等症状[8]。因患者常合并有颅脑创伤、胸外伤、肺挫伤、腹腔脏器破裂出血和多发性骨折等[9]，症状易混淆，所以对于此类凶险程度相对较高（起病急、即时和24 h死亡率高、合并症多）的疾病，结合减速伤病史，均应急诊入院排查。一经确诊，积极手术修复是唯一有效的治疗手段[10]。
BTAI的传统治疗方式是开胸修补或行人工血管置换术，耗时长、创伤大，术后并发症（肺炎、胸神经损伤、神经系统麻痹或瘫痪等）发生率高，手术死亡率可达28%[11]。自1994年Dake第1次应用TEVAR治疗胸主动脉疾病以来，BTAI治疗方式已从传统开放性手术逐渐过渡为微创化的腔内介入修复[12]。腔内介入治疗不仅大大拓展了BTAI的手术指征，使许多无法耐受传统手术方式治疗的患者可利用腔内技术的优势达到治愈目的，而且对于相同难度的病例，腔内治疗较传统手术方式成功率更高，并发症发生率和死亡率更低[12-13]。
但是，任何外科技术均有其适应症。病变靠近或累及主动脉重要分支（如头臂动脉、肾动脉、腹腔干动脉和肠系膜上动脉）的复杂型主动脉疾病一直被认为是传统腔内修复术的相对禁忌，其原因就是支架近端距重要分支血管<15 mm，缺乏足够的近端锚定区，锚定区条件与术后近端内漏发生率、支架移位、二次手术率均密切相关。BTAI好发于邻近LSA的主动脉峡部，为了获得充分的锚定区，通常需要覆盖LSA甚至LCCA，和/或附加分支血管旁路术[14]。此类将腔内治疗和传统开放手术相结合的手术，是目前相对成熟的用于治疗复杂型主动脉疾病的一种技术，但创伤仍较大，且外科旁路术存在远期通畅的问题。
随着介入技术和器材的进步，传统腔内禁区被不断挑战，越来越多研究者已借助完全腔内技术治疗复杂型主动脉疾病，BTAI治疗方法和理念也需要与时俱进。对于近端锚定区不良的BTAI，在指征把握合理、器材选择得当、技术操作规范的前提下，行完全TEVAR治疗可获得理想的临床预期。但如何应用完全TEVAR治疗近端锚定区不良的BTAI是世界血管外科界研究的难点，也是目前的热点之一，具有较高的临床应用价值。
“个性化治疗血管疾病”是目前国际上提出的治疗主动脉疾病累及分支动脉的理念，至少10年的随访结果提示其具有良好的预后[15-16]。本研究依据病变所处解剖分区，决定主体支架近端锚定区位置，结合病变累及范围，拟定支架覆盖区域。关于弓上分支血管重建问题，我们有如下体会：BTAI患者有明显的手术时间要求，术中造影明确优势动脉是作为LSA重建与否的客观依据；仅LSA需重建者可通过烟囱技术实现，本研究临床效果与国外报道结果相似[13, 17]；当病变累及LCCA，先以烟囱支架重建LCCA，再通过原位开窗技术获得LSA血流，若右椎动脉优势，不仅无需重建LSA，为了避免Ⅰ、Ⅱ型内漏叠加的风险，还需额外栓塞LSA；不主张应用双烟囱技术，以减少内漏、靶血管闭塞等不良并发症发生。本组13例均成功实施TEVAR，随访期间1例Ⅰ型内漏自愈，1例因穿刺点假性动脉瘤行二次干预，未出现其他并发症及死亡病例，影像学检查显示主体及分支支架内血流通畅，结果与国外文献报道结果相似[18-19]。
综上述，本研究极大地扩展了BTAI TEVAR治疗的适应证，获得了理想的短期影像学效果和临床疗效，远期生存率及并发症发生率有待进一步随访。TEVAR应用于覆膜支架近端锚定区不良的BTAI尚处于探索阶段，总体例数不多，故循证医学证据不足。另外，带分支血管腔内技术应用空白亟需填补，因为该理念代表了部分未来技术变革的方向。
胸主动脉钝性伤（blunt thoracic aortic injury，BTAI）在血管外科临床工作中极少见，也极易被忽视。近年来，随着高速交通事故的剧增，BTAI有所增加，已逐渐引起大家关注，有报道其即时死亡率高达75%～90%，在未进行治疗干预的情况下，50%幸存患者存活时间不超过24 h[1]。因此，及时抢救、选择合理的治疗方式极为重要。积极的外科手术和腔内介入均是治疗BTAI的有效方法，后者具有更微创、安全、高效等优势[2]。但既往胸主动脉腔内修复术（thoracic endovascular aortic repair，TEVAR）有着严格的适应证，由于钝性伤好发于主动脉峡部[3-4]，使得主动脉病变累及重要分支、覆膜支架近端锚定区不足的患者无法完全受益于腔内治疗。随着腔内技术迅速发展，开窗、开槽、烟囱技术以及分支支架型血管等攻克了主动脉弓腔内治疗禁区，累及胸主动脉各段的主动脉损伤均可采用腔内治疗，大大拓宽了腔内治疗的适应证。2007年12月－2014年12月，我科采用TEVAR治疗BTAI患者16例，其中13例覆膜支架近端锚定区不良，即病变距左锁骨下动脉（left subclavian artery，LSA）或左颈总动脉（left common carotid artery，LCCA）开口距离<15 mm。现回顾分析该部分患者临床资料，为不良锚定区BTAI完全腔内治疗方案的选择和疗效评价提供依据。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男10例，女3例；年龄24～64岁，平均44岁。均为交通事故致伤。有胸背痛症状者8例，憋气9例，声嘶3例。术前合并肺部损伤（血胸或气胸）10例，骨骼损伤8例，肝胆胰脾肾损伤4例，腹腔积液3例。所有患者术前均行主动脉CT血管成像检查，行主动脉弓、LCCA及LSA解剖学重建，以明确病变形态及其与邻近分支血管的位置关系；本组Stanford B型主动脉夹层7例，假性动脉瘤3例，动脉瘤1例，穿透性溃疡2例（图 1）。
图1
术前CT血管造影 ⓐStanford B型主动脉夹层 ⓑ假性动脉瘤 ⓒ动脉瘤 ⓓ穿透性溃疡 图 2 术后CT血管造影 ⓐ覆膜支架覆盖LSA ⓑ烟囱技术重建LSA ⓒ烟囱技术重建LCCA，弹簧圈栓塞LSA起始部 ⓓ烟囱技术重建LCCA，原位开窗技术重建LSA 图 3 患者，男，52岁，交通事故伤致胸主动脉假性动脉瘤，术中采用覆膜支架置入覆盖LSA ⓐ术前CT血管造影示胸主动脉假性动脉瘤 ⓑ术后10 d CT血管造影示假性动脉瘤被封闭 ⓒ术后4个月CT血管造影示假性动脉瘤封闭完全，无内漏
Figure1.
Preoperative CT angiography ⓐStanford type B aortic dissection ⓑPseudoaneurysm ⓒAneurysm ⓓPenetrating ulcer Fig. 2 Postoperative CT angiography ⓐTEVAR with LSA coverage ⓑChimney stent for LSA ⓒChimney stent for LCCA,coils deployed at the proximal segment of LSA ⓓChimney stent for LCCA,in situ fenestration for endovascular reconstruction of LSA Fig. 3 A 52-year-old male patient with thoracic aortic pseudoaneurysm caused by traffic injury ⓐPreoperative CT angiography examination,showing thoracic aortic pseudoaneurysm ⓑCT angiography examination at 10 days after operation,showing pseudoaneurysm sealed ⓒCT angiography examination at 4 months after operation,showing pseudoaneurysm completely sealed and no endoleak occurred
1.2 治疗方法
1.2.1 术前评估
患者于全麻下取平卧位，逆行穿刺左侧肱动脉，软泥鳅导丝配合黄金标记导管置于升主动脉造影，评估胸主动脉病变形态、位置、累及范围及双侧颈、椎动脉通畅性；测量病变距LSA开口为（8.8±2.1）mm、距LCCA开口为（14.0±1.8）mm，LSA开口下缘主动脉内径为（7.8±1.2）mm，LCCA开口下缘主动脉内径为（8.4±1.4）mm，LSA内径为（2.8±0.3）mm，LCCA内径为（2.4±0.5）mm。
1.2.2 腔内修复方案制定
采用Mitchell等[5]提出的病变分区方法对患者进行病变分区，分别制定腔内修复方案。病变位于Ⅲ区者（11例），若右椎动脉优势或为均衡型，且颅内Willis环完整，可直接覆盖LSA以获得充分的锚定区（8例）；若左椎动脉优势，Willis环不完整，冠脉旁路术后冠脉依靠左乳内动脉供血，LCCA、颈内动脉存在病变，出现以上任一情况者，通过烟囱技术重建LSA（3例）。病变位于Ⅱ区者（2例），先行支架腔内隔绝，再通过烟囱技术重建LCCA；其中采用弹簧圈栓塞LSA起始部1例（为避免Ⅱ型内漏），采用原位开窗技术重建LSA 1例。是否需重建LSA，仍依据前述的椎动脉优势原则。见 图 2。
1.2.3 支架置入
逆行穿刺股总动脉，经股动脉鞘用软泥鳅导丝配合猪尾导管逆行导引至升主动脉，造影确认位于真腔，交换为超强导丝。置入主动脉支架输送系统，循序进入靶部位，造影定位，控制性降压，快速释放主体支架。根据制定的腔内修复方案，选择治疗方式和分支支架型号。本组主体支架采用Talent（Medtronic公司，美国）1例；Valiant（Medtronic公司，美国） 3例；Zenith （Cook公司，美国）3例；Hercules[微创医疗器械（上海）有限公司] 6 例，其中1例联合使用远端限制性裸支架Sinus-XL（OptiMed公司，德国）。主体支架直径24～35 mm，平均28 mm；长度80～160 mm，平均135 mm。分支支架采用Express（Boston公司，美国）5例，Viabahn（Gore公司，美国）1例。分支支架直径7～10 mm，平均8.5 mm；长度27～50 mm，平均37 mm。最后再次造影检查各支架形态、位置，评估病变封闭情况，有无明显内漏，LSA、LCCA血流是否通畅。本组术中造影剂用量120～240 mL，平均160 mL。术毕，撤出导管及推送系统，Perclose闭合股动脉穿刺点，左侧肱动脉穿刺点压迫止血15 min后加压包扎。
1.3 随访指标
术后1、3、6、12个月定期随访，行主动脉CT平扫及增强扫描，并观察患者临床症状、体征，病变有无扩张、破裂，内漏（采用White分型）情况，主体及分支支架内血流通畅程度，支架位置等情况。
2 结果
本组手术均顺利完成，手术时间1～3 h，平均1.8 h；术中出血量30～200 mL，平均120 mL；住院时间7～37 d，平均15 d。无围手术期死亡、截瘫发生。13例均获随访，随访时间3～30个月，平均18个月。术中发生Ⅰ型内漏1例（7.7%），未予以特殊处理，于术后6个月自愈。1例术后3周出现穿刺部位皮下血肿，伴正中神经压迫症状，超声检查提示肱动脉假性动脉瘤并血栓形成，行肱动脉假性动脉瘤切除术，术后患肢肿胀、大鱼际侧麻木感明显好转，顺利出院。患者术后未见明显胸背痛、憋气、左上肢乏力、麻木及头晕等症状；影像学检查示主体及分支支架内血流通畅；未见支架移位，无病变处扩张和破裂；无新发死亡及细菌感染等严重并发症发生。见图 3。
3 讨论
BTAI属于非穿透性的减速性损伤[6]，是高速交通事故伤中的常见病症，占交通事故致死原因的第2位[2]。由于动脉韧带连结主动脉峡部，解剖学上构成了相对固定的降主动脉和可活动的主动脉弓，当人体在高速运动过程中骤然减速，主动脉弓惯性前移产生的巨大剪切力会造成交界处的血管撕裂，形成以胸主动脉内膜撕裂、壁间血肿、假性动脉瘤甚至破裂为病理特征的BTAI[7]。故BTAI引起的主要临床症状为胸背痛，若血肿、夹层动脉瘤、假性动脉瘤压迫左喉返神经、左支气管，还会引起声嘶、咳嗽等症状[8]。因患者常合并有颅脑创伤、胸外伤、肺挫伤、腹腔脏器破裂出血和多发性骨折等[9]，症状易混淆，所以对于此类凶险程度相对较高（起病急、即时和24 h死亡率高、合并症多）的疾病，结合减速伤病史，均应急诊入院排查。一经确诊，积极手术修复是唯一有效的治疗手段[10]。
BTAI的传统治疗方式是开胸修补或行人工血管置换术，耗时长、创伤大，术后并发症（肺炎、胸神经损伤、神经系统麻痹或瘫痪等）发生率高，手术死亡率可达28%[11]。自1994年Dake第1次应用TEVAR治疗胸主动脉疾病以来，BTAI治疗方式已从传统开放性手术逐渐过渡为微创化的腔内介入修复[12]。腔内介入治疗不仅大大拓展了BTAI的手术指征，使许多无法耐受传统手术方式治疗的患者可利用腔内技术的优势达到治愈目的，而且对于相同难度的病例，腔内治疗较传统手术方式成功率更高，并发症发生率和死亡率更低[12-13]。
但是，任何外科技术均有其适应症。病变靠近或累及主动脉重要分支（如头臂动脉、肾动脉、腹腔干动脉和肠系膜上动脉）的复杂型主动脉疾病一直被认为是传统腔内修复术的相对禁忌，其原因就是支架近端距重要分支血管<15 mm，缺乏足够的近端锚定区，锚定区条件与术后近端内漏发生率、支架移位、二次手术率均密切相关。BTAI好发于邻近LSA的主动脉峡部，为了获得充分的锚定区，通常需要覆盖LSA甚至LCCA，和/或附加分支血管旁路术[14]。此类将腔内治疗和传统开放手术相结合的手术，是目前相对成熟的用于治疗复杂型主动脉疾病的一种技术，但创伤仍较大，且外科旁路术存在远期通畅的问题。
随着介入技术和器材的进步，传统腔内禁区被不断挑战，越来越多研究者已借助完全腔内技术治疗复杂型主动脉疾病，BTAI治疗方法和理念也需要与时俱进。对于近端锚定区不良的BTAI，在指征把握合理、器材选择得当、技术操作规范的前提下，行完全TEVAR治疗可获得理想的临床预期。但如何应用完全TEVAR治疗近端锚定区不良的BTAI是世界血管外科界研究的难点，也是目前的热点之一，具有较高的临床应用价值。
“个性化治疗血管疾病”是目前国际上提出的治疗主动脉疾病累及分支动脉的理念，至少10年的随访结果提示其具有良好的预后[15-16]。本研究依据病变所处解剖分区，决定主体支架近端锚定区位置，结合病变累及范围，拟定支架覆盖区域。关于弓上分支血管重建问题，我们有如下体会：BTAI患者有明显的手术时间要求，术中造影明确优势动脉是作为LSA重建与否的客观依据；仅LSA需重建者可通过烟囱技术实现，本研究临床效果与国外报道结果相似[13, 17]；当病变累及LCCA，先以烟囱支架重建LCCA，再通过原位开窗技术获得LSA血流，若右椎动脉优势，不仅无需重建LSA，为了避免Ⅰ、Ⅱ型内漏叠加的风险，还需额外栓塞LSA；不主张应用双烟囱技术，以减少内漏、靶血管闭塞等不良并发症发生。本组13例均成功实施TEVAR，随访期间1例Ⅰ型内漏自愈，1例因穿刺点假性动脉瘤行二次干预，未出现其他并发症及死亡病例，影像学检查显示主体及分支支架内血流通畅，结果与国外文献报道结果相似[18-19]。
综上述，本研究极大地扩展了BTAI TEVAR治疗的适应证，获得了理想的短期影像学效果和临床疗效，远期生存率及并发症发生率有待进一步随访。TEVAR应用于覆膜支架近端锚定区不良的BTAI尚处于探索阶段，总体例数不多，故循证医学证据不足。另外，带分支血管腔内技术应用空白亟需填补，因为该理念代表了部分未来技术变革的方向。
