引用本文： 唐耘熳, 王学军, 毛宇, 陈绍基, 刘茂, 陈月娇. 横行带蒂岛状包皮瓣尿道成形造瘘术分期矫治尿道下裂. 中国修复重建外科杂志, 2016, 30(5): 594-598. doi: 10.7507/1002-1892.20160120 复制
尿道下裂是常见的男性泌尿生殖系统先天性畸形，修复重建较困难，并发症发生率高。目前，对于伴尿道性阴茎下曲的尿道下裂修复一直存在争议，其中关于一期或分期矫治的选择也随着手术技术发展而不断变化[1-3]。一期矫治手术技术较难推广，远期尿道狭窄、憩室、射精无力等发生率较高，加之患者及家属对最终功能与形态要求的提高，越来越多医生认为与其出现并发症被动再手术，不如主动分期修复 [4-6]。因此，分期矫治重型尿道下裂重新成为研究热点。大部分学者认为第1次手术不应仅矫正阴茎弯曲和预铺尿道床，还可尝试作部分尿道成形，将重型尿道下裂转变为仅残留远段尿道缺损的尿道下裂，待第2次手术修复；或者成形远段尿道，在近段残留尿道皮肤瘘口，待第2次手术修复[7-9]。2013年8月－2014年9月，我们采用横行带蒂岛状包皮瓣尿道成形造瘘术分期矫治53例尿道下裂患者。现回顾分析患者临床资料，总结治疗经验。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组患者均为初次手术，年龄10个月～24岁3 个月，中位年龄1岁10个月。以尿道海绵体分岔部位分型[10]，阴茎近段型5例，阴茎阴囊交界型2例，阴囊型36例，会阴型10例。
1.2 手术方法
1.2.1 第1次手术
喉罩加骶管麻醉下，患者取仰卧位，臀部垫高。首先于阴茎头缝牵引线，冠状沟下0.5 cm作环状切口并横断尿道板，切开尿道腹侧菲薄部分至尿道海绵体分岔部，沿尿道海绵体两侧绕海绵体分岔部作U形皮瓣，于尿道口近侧中线纵行切开阴囊。阴茎脱套分离，充分松解腹侧致密纤维至尿道球部。尿道板横断后沿阴茎海绵体白膜浅面解剖尿道板深层，充分松解矫正尿道板与阴茎海绵体之间的弓弦关系。于阴茎海绵体注射生理盐水作人工勃起试验证实尿道性阴茎下曲充分矫正；如残余Ⅲ型阴茎下曲（阴茎海绵体背腹侧不对称，本组31例），于背侧中线弯曲顶点作海绵体白膜折叠（4-0单股不吸收线）以充分伸直阴茎。裁剪残余尿道板，切除边缘不健康组织（循环不良、纤维化明显、僵硬、上皮不规整）；将尿道板残端缝合固定于阴茎海绵体。本组26例尿道重建长度超过阴茎阴囊交界区者需联合尿道板瓣，以6-0单股可吸收线连续内翻缝合尿道板卷管，剩余长度1.0～1.5 cm待吻合用。修剪尿道残端呈纵向椭圆形；背侧包皮内板缝牵引线，宽度为尿道残端与阴茎头远端距离，长度约为尿管周径1.7倍，作横向矩形皮瓣并向深层分离皮瓣蒂组织至接近耻骨。包皮瓣经阴茎侧方转至腹侧呈纵向，包裹硅胶双腔尿管，6-0单股可吸收线连续内翻缝合卷管（长度为尿道板残端远端至阴茎头远端距离）；修剪皮管近侧段呈与尿道残端相吻合的纵椭圆形，7-0可吸收线缝合皮管近侧与尿道残端，吻合仅完成背侧大部，腹侧残留长约0.5 cm作瘘口。阴茎头作翼状解剖，两侧阴茎头海绵体深层修剪多余组织；阴茎头海绵体以6-0可吸收缝线（青春期后患者用5-0可吸收缝线）缝合包裹皮管远段，成形阴茎头；以7-0可吸收缝线将皮管远端与阴茎头缝合，成形尿道外口；背侧包皮作蝶形解剖，转至腹侧；缝合阴囊筋膜、矫正阴囊对裂。阴茎阴囊交界部两侧横行切开皮肤，将阴茎皮肤于中线缝合至冠状沟下。修剪皮缘至规整，于瘘口部将皮肤与瘘口上皮缝合，成形造瘘口。缝合冠状沟下环形切口和阴囊中线皮肤，重建阴茎及阴囊。医用薄膜包裹阴茎，将阴茎贴合固定于下腹壁；外层纱布以弹力胶布加压固定会阴区。见图 1。
图1
患儿，2岁3个月，阴囊型尿道下裂第1次手术示意图 ⓐ切口设计 ⓑ切断尿道板并脱套松解，伸直阴茎 ⓒ分离横行岛状包皮瓣蒂组织 ⓓ岛状包皮瓣转至阴茎腹侧，缝合成管状 ⓔ包皮管与尿道残端背侧吻合 ⓕ术毕外观，阴囊部位残留尿瘘口 图 2 患儿，4岁3个月，会阴型尿道下裂 ⓐ第1次手术前外观 ⓑ第2次手术前外观 ⓒ第2次手术后7个月外观
Figure1.
The stage I operation schematic diagram of a 2 years and 3 months old boy with scrotal hypospadias ⓐDesign of skin incisions ⓑPlate transection,degloving,and orthoplasty ⓒDissection of transverse island flap ⓓThe island flap was transposed ventrally and sutured to form a tube ⓔDorsal anastmosis between the island tube and the proximal urethra ⓕAppearance at immediate after stage I repair,showing a scrotal urethrocutaneous fistula Fig. 2 A 4 years and 3 months old boy with perineal hypospadias ⓐFront and lateral views before stage I repair ⓑAppearance before stage II repair ⓒAppearance at 7 months after stage II repair
1.2.2 第2次手术
本组均于第1次手术后1年行第2次手术。麻醉方法同前，术中分别经尿道外口和瘘口加压注水显示有无尿道扩张、狭窄和其他瘘道。第1次手术发生阴茎头段狭窄者2例，作狭窄段尿道背侧中线切开松解；3例有其他瘘道者，予以修补；4例尿道口形态与位置不理想者，予以尿道口和阴茎头成形；1例瘢痕引起阴茎下曲者予以松解；1例皮瓣坏死者经创面治疗后愈合良好。留置与第1次手术同号或口径略大的硅胶双腔尿管；瘘口周围作环状切口，向外周分离皮下筋膜组织，双层内翻缝合关闭瘘口，外层以邻近厚而软的筋膜覆盖加厚，继而缝合皮肤，完成瘘修补。
1.3 术后处理
两次手术术后处理方法一致。术后2 d去除外层加压，观察薄膜下术区情况，如有明显出血、坏死、感染、溢尿等异常情况，拆除薄膜换药处理；如无明显异常，5 d后拆除薄膜，会阴区创面涂抹抗菌油膏，7 d后取尿管（早期2例第2次手术后2 d取尿管）。术后定期随访，根据HOSE评分法[11]评估手术疗效，包括尿道口位置、形态、尿线、弯曲、尿瘘5项指标，最高16分，最低5分。
2 结果
本组重建尿道长度2～8 cm，平均3.6 cm；其中横行带蒂岛状包皮瓣重建尿道长度2.0～6.5 cm，平均3.0 cm。第2次手术后患者均获随访，随访时间5～17个月，平均8个月。第1次手术后发生其他部位尿瘘3例，皮瓣坏死1例，旷置尿道阴茎头段狭窄2例，残留阴茎弯曲1例（瘢痕性），尿道口形态与位置不理想4例。第2次手术后发生尿瘘2例，轻度尿道憩室2例（均为联合尿道口-阴茎头成形者），补瘘部位外周瘢痕压迫致轻度狭窄1例。第2次手术后3个月HOSE评分为12～16分，平均14.5分。32例于第2次手术后3～14个月（平均6个月）检测最大尿流率为3.9～22.7 mL/ s，平均8.6 mL/s。见图 2。
3 讨论
3.1 横行带蒂岛状包皮瓣尿道成形造瘘分期矫治的特点
在临床使用带蒂岛状包皮瓣尿道成形术一期修复尿道下裂中，我们观察到近段出现尿瘘并发症的患者，通常不会出现吻合口狭窄和新尿道憩室形成，提示可采用人为造瘘方式减少并发症发生风险。因此，我们提出分期矫治，第1次手术主要重建尿道下裂，术毕获得期望的外观，仅残留近段小瘘口；第2 次手术修补瘘。
使用带蒂岛状包皮瓣一期修复尿道时，阴茎头段情况是影响手术是否成功的重要因素之一。因为创伤水肿、肉芽增生等因素带来的腔道压迫在阴茎头段难以向外缓解，所以无论该段成形尿道宽窄，术后早期均可能存在新尿道有效通道绝对或相对狭窄，从而造成排尿过程中新尿道远段阻力增加，进而出现尿瘘、尿道狭窄或尿道憩室风险。本组第1次手术设计时，我们考虑远段梗阻可能性较大，或重建尿道所用带蒂岛状包皮瓣质量不可靠时，可人为制造吻合口部尿道皮肤瘘，使术后排尿时瘘口能大量分流尿流，减小远段新尿道阻力，甚至成为旷置通道，此时阴茎头段肿胀和瘢痕形成过程就不会对近段新尿道带来不利影响；第2次手术仅需修补瘘，不涉及阴茎头段成形，使并发症风险显著降低。本组2例由于尿道口位置或阴茎头形态不理想，在第2 次手术时加作阴茎头成形者出现尿道憩室，也从一侧面说明第2次手术涉及阴茎头成形会增加相关并发症发生风险。
对于远段旷置尿道在缺乏间断尿流扩张作用下是否会发生废用性缩窄是我们关注的重点，本组中仅2例阴茎头段轻度狭窄，无明显长段缩窄。术中经尿道口和瘘口双向加压注水试验证实尿道通畅性良好，且第2 次手术发现旷置尿道阴茎头段狭窄主要原因为阴茎头发育不良。
3.2 初治性尿道下裂分期矫治手术指征
采用横行带蒂岛状包皮瓣尿道成形术（Duckett手术）的手术指征同时包括以下几项：①存在DonnahooⅣ型阴茎弯曲（尿道板或尿道与阴茎海绵体形成弓弦关系），需切断尿道或尿道板以伸直阴茎[12-13]；②背侧包皮帽内板部分未经手术切除；③包皮内板宽度足够重建尿道长度所需。
分期指征为至少以下几项之一：①背侧包皮帽为不良型（扁平型、Ⅴ型）[14]； ②横行带蒂岛状包皮瓣蒂组织血供不可靠（天然质量差或术中损伤）[15]；③背侧包皮帽或联合残余尿道板不足以完成尿道缺损的重建；④阴茎头窄小，或阴茎头包裹新尿道后阴茎头段尿道不够宽松。
采用联合尿道板瓣的指征为：阴囊型或会阴型尿道下裂，取横行带蒂岛状包皮瓣长度不足以完成尿道重建，且原有尿道板横断、松解后可保留长度 >1.5 cm。
目前，倾向于重型尿道下裂应采用分期矫治的学者认为，选择分期的主要原因为尿道下裂病变严重、修复范围大而局部可供修复材料有限，或是术者对尿道下裂手术经验不够丰富[16-18]。因而，对于病变较重的初治性尿道下裂，术中评估修复材料条件不佳，或术者对手术把握不足，即可考虑分期矫治，但应充分评估第2次手术风险。由于Duckett手术在有尿道性弯曲的尿道下裂修复中仍占据重要地位，对于年轻医生的培养中也可由造瘘式分期手术开始进行该手术训练。当有经验的医生评估局部条件（弯曲情况、包皮形态和质量、阴茎头体积等）较好时，仍应考虑一期修复。
3.3 横行带蒂岛状包皮瓣尿道成形造瘘分期手术技术要点
横行带蒂岛状包皮瓣尿道成形造瘘分期手术与传统Duckett手术在操作上基本要求一致，仅前者需在吻合口腹侧残留尿道皮肤瘘口。第1次手术目标应是为第2次手术完成矫治创造良好条件，而不应将第2次手术视为对第1次手术的补救，第1次手术仍要求严密设计、精细操作、减少创伤。术中应注意以下问题：①充分矫正阴茎下曲，切断尿道板并沿阴茎海绵体白膜浅层松解尿道板，解除尿道板与阴茎海绵体的弓弦关系，术中人工勃起确认是否残留海绵体背腹侧不对称所致Ⅲ型弯曲，并作相应背侧折叠等处理，以充分伸直阴茎。②沿尿道海绵体两侧充分松解阴囊、会阴区致密筋膜，直达尿道海绵体球部，以达到阴茎阴囊转位的有效矫正和重建丰满阴囊、消除阴囊对裂的目的。③背侧包皮内板部按重建设计数据切取横行带蒂岛状包皮瓣，分离蒂部时助手使用适当力度牵引皮瓣以显示并伸直蒂部血管；术者轻度牵引外板皮肤，两部分之间松软组织可切断。分离中心区域蒂组织时，遇分支血管可将主干留给蒂部；分离外周区域时，遇分支血管可将主干留给外层皮肤。④带蒂包皮瓣转至腹侧后卷管缝合缘应朝向阴茎海绵体，以减少尿瘘发生。⑤阴茎头减容，作翼状解剖后应将深层不平整的阴茎头海绵体组织予以修整，以扩大阴茎头段容纳新尿道的空间，减少梗阻因素。⑥皮瓣卷管后如远段循环不良，可将阴茎头段新尿道蒂组织剥离形成局部游离皮管，利用阴茎头海绵体丰富的血管床提供血供，冠状沟区用外层皮肤的皮下筋膜加强覆盖。⑦尿瘘口成形时应注意使外层皮肤顺应尿道位置适当内陷，避免牵拉尿道成角，同时也利于第2次手术补瘘后加厚外层覆盖，防止尿瘘再发生。
第2次手术主要任务为修补尿瘘口，可根据瘘口大小和周围皮肤质量作瘘周环状切口或侧方皮瓣翻转修补瘘口，向外周松解使尿道远离皮肤，缝合加厚瘘修补部位，或转移阴囊肉膜、睾丸鞘膜达到瘘口的良好覆盖。本组2例第2次手术后再发尿瘘者均为早期收治患者，单纯修补瘘口后未作良好松解和外层覆盖，补瘘口与阴囊皮肤贴近，其中1例术后拔管过早（术后2 d）。术中应认真检查有无其他残留问题，如多发尿瘘、尿道狭窄、憩室形成等，应一并矫治。
综上述，横行带蒂岛状包皮瓣尿道成形造瘘术作为对Duckett手术的分期式改良，对于伴尿道性弯曲的尿道下裂，当局部修复材料质量不佳或评估一期完成修复风险高时可以考虑应用，并能获得较好疗效。
尿道下裂是常见的男性泌尿生殖系统先天性畸形，修复重建较困难，并发症发生率高。目前，对于伴尿道性阴茎下曲的尿道下裂修复一直存在争议，其中关于一期或分期矫治的选择也随着手术技术发展而不断变化[1-3]。一期矫治手术技术较难推广，远期尿道狭窄、憩室、射精无力等发生率较高，加之患者及家属对最终功能与形态要求的提高，越来越多医生认为与其出现并发症被动再手术，不如主动分期修复 [4-6]。因此，分期矫治重型尿道下裂重新成为研究热点。大部分学者认为第1次手术不应仅矫正阴茎弯曲和预铺尿道床，还可尝试作部分尿道成形，将重型尿道下裂转变为仅残留远段尿道缺损的尿道下裂，待第2次手术修复；或者成形远段尿道，在近段残留尿道皮肤瘘口，待第2次手术修复[7-9]。2013年8月－2014年9月，我们采用横行带蒂岛状包皮瓣尿道成形造瘘术分期矫治53例尿道下裂患者。现回顾分析患者临床资料，总结治疗经验。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组患者均为初次手术，年龄10个月～24岁3 个月，中位年龄1岁10个月。以尿道海绵体分岔部位分型[10]，阴茎近段型5例，阴茎阴囊交界型2例，阴囊型36例，会阴型10例。
1.2 手术方法
1.2.1 第1次手术
喉罩加骶管麻醉下，患者取仰卧位，臀部垫高。首先于阴茎头缝牵引线，冠状沟下0.5 cm作环状切口并横断尿道板，切开尿道腹侧菲薄部分至尿道海绵体分岔部，沿尿道海绵体两侧绕海绵体分岔部作U形皮瓣，于尿道口近侧中线纵行切开阴囊。阴茎脱套分离，充分松解腹侧致密纤维至尿道球部。尿道板横断后沿阴茎海绵体白膜浅面解剖尿道板深层，充分松解矫正尿道板与阴茎海绵体之间的弓弦关系。于阴茎海绵体注射生理盐水作人工勃起试验证实尿道性阴茎下曲充分矫正；如残余Ⅲ型阴茎下曲（阴茎海绵体背腹侧不对称，本组31例），于背侧中线弯曲顶点作海绵体白膜折叠（4-0单股不吸收线）以充分伸直阴茎。裁剪残余尿道板，切除边缘不健康组织（循环不良、纤维化明显、僵硬、上皮不规整）；将尿道板残端缝合固定于阴茎海绵体。本组26例尿道重建长度超过阴茎阴囊交界区者需联合尿道板瓣，以6-0单股可吸收线连续内翻缝合尿道板卷管，剩余长度1.0～1.5 cm待吻合用。修剪尿道残端呈纵向椭圆形；背侧包皮内板缝牵引线，宽度为尿道残端与阴茎头远端距离，长度约为尿管周径1.7倍，作横向矩形皮瓣并向深层分离皮瓣蒂组织至接近耻骨。包皮瓣经阴茎侧方转至腹侧呈纵向，包裹硅胶双腔尿管，6-0单股可吸收线连续内翻缝合卷管（长度为尿道板残端远端至阴茎头远端距离）；修剪皮管近侧段呈与尿道残端相吻合的纵椭圆形，7-0可吸收线缝合皮管近侧与尿道残端，吻合仅完成背侧大部，腹侧残留长约0.5 cm作瘘口。阴茎头作翼状解剖，两侧阴茎头海绵体深层修剪多余组织；阴茎头海绵体以6-0可吸收缝线（青春期后患者用5-0可吸收缝线）缝合包裹皮管远段，成形阴茎头；以7-0可吸收缝线将皮管远端与阴茎头缝合，成形尿道外口；背侧包皮作蝶形解剖，转至腹侧；缝合阴囊筋膜、矫正阴囊对裂。阴茎阴囊交界部两侧横行切开皮肤，将阴茎皮肤于中线缝合至冠状沟下。修剪皮缘至规整，于瘘口部将皮肤与瘘口上皮缝合，成形造瘘口。缝合冠状沟下环形切口和阴囊中线皮肤，重建阴茎及阴囊。医用薄膜包裹阴茎，将阴茎贴合固定于下腹壁；外层纱布以弹力胶布加压固定会阴区。见图 1。
图1
患儿，2岁3个月，阴囊型尿道下裂第1次手术示意图 ⓐ切口设计 ⓑ切断尿道板并脱套松解，伸直阴茎 ⓒ分离横行岛状包皮瓣蒂组织 ⓓ岛状包皮瓣转至阴茎腹侧，缝合成管状 ⓔ包皮管与尿道残端背侧吻合 ⓕ术毕外观，阴囊部位残留尿瘘口 图 2 患儿，4岁3个月，会阴型尿道下裂 ⓐ第1次手术前外观 ⓑ第2次手术前外观 ⓒ第2次手术后7个月外观
Figure1.
The stage I operation schematic diagram of a 2 years and 3 months old boy with scrotal hypospadias ⓐDesign of skin incisions ⓑPlate transection,degloving,and orthoplasty ⓒDissection of transverse island flap ⓓThe island flap was transposed ventrally and sutured to form a tube ⓔDorsal anastmosis between the island tube and the proximal urethra ⓕAppearance at immediate after stage I repair,showing a scrotal urethrocutaneous fistula Fig. 2 A 4 years and 3 months old boy with perineal hypospadias ⓐFront and lateral views before stage I repair ⓑAppearance before stage II repair ⓒAppearance at 7 months after stage II repair
1.2.2 第2次手术
本组均于第1次手术后1年行第2次手术。麻醉方法同前，术中分别经尿道外口和瘘口加压注水显示有无尿道扩张、狭窄和其他瘘道。第1次手术发生阴茎头段狭窄者2例，作狭窄段尿道背侧中线切开松解；3例有其他瘘道者，予以修补；4例尿道口形态与位置不理想者，予以尿道口和阴茎头成形；1例瘢痕引起阴茎下曲者予以松解；1例皮瓣坏死者经创面治疗后愈合良好。留置与第1次手术同号或口径略大的硅胶双腔尿管；瘘口周围作环状切口，向外周分离皮下筋膜组织，双层内翻缝合关闭瘘口，外层以邻近厚而软的筋膜覆盖加厚，继而缝合皮肤，完成瘘修补。
1.3 术后处理
两次手术术后处理方法一致。术后2 d去除外层加压，观察薄膜下术区情况，如有明显出血、坏死、感染、溢尿等异常情况，拆除薄膜换药处理；如无明显异常，5 d后拆除薄膜，会阴区创面涂抹抗菌油膏，7 d后取尿管（早期2例第2次手术后2 d取尿管）。术后定期随访，根据HOSE评分法[11]评估手术疗效，包括尿道口位置、形态、尿线、弯曲、尿瘘5项指标，最高16分，最低5分。
2 结果
本组重建尿道长度2～8 cm，平均3.6 cm；其中横行带蒂岛状包皮瓣重建尿道长度2.0～6.5 cm，平均3.0 cm。第2次手术后患者均获随访，随访时间5～17个月，平均8个月。第1次手术后发生其他部位尿瘘3例，皮瓣坏死1例，旷置尿道阴茎头段狭窄2例，残留阴茎弯曲1例（瘢痕性），尿道口形态与位置不理想4例。第2次手术后发生尿瘘2例，轻度尿道憩室2例（均为联合尿道口-阴茎头成形者），补瘘部位外周瘢痕压迫致轻度狭窄1例。第2次手术后3个月HOSE评分为12～16分，平均14.5分。32例于第2次手术后3～14个月（平均6个月）检测最大尿流率为3.9～22.7 mL/ s，平均8.6 mL/s。见图 2。
3 讨论
3.1 横行带蒂岛状包皮瓣尿道成形造瘘分期矫治的特点
在临床使用带蒂岛状包皮瓣尿道成形术一期修复尿道下裂中，我们观察到近段出现尿瘘并发症的患者，通常不会出现吻合口狭窄和新尿道憩室形成，提示可采用人为造瘘方式减少并发症发生风险。因此，我们提出分期矫治，第1次手术主要重建尿道下裂，术毕获得期望的外观，仅残留近段小瘘口；第2 次手术修补瘘。
使用带蒂岛状包皮瓣一期修复尿道时，阴茎头段情况是影响手术是否成功的重要因素之一。因为创伤水肿、肉芽增生等因素带来的腔道压迫在阴茎头段难以向外缓解，所以无论该段成形尿道宽窄，术后早期均可能存在新尿道有效通道绝对或相对狭窄，从而造成排尿过程中新尿道远段阻力增加，进而出现尿瘘、尿道狭窄或尿道憩室风险。本组第1次手术设计时，我们考虑远段梗阻可能性较大，或重建尿道所用带蒂岛状包皮瓣质量不可靠时，可人为制造吻合口部尿道皮肤瘘，使术后排尿时瘘口能大量分流尿流，减小远段新尿道阻力，甚至成为旷置通道，此时阴茎头段肿胀和瘢痕形成过程就不会对近段新尿道带来不利影响；第2次手术仅需修补瘘，不涉及阴茎头段成形，使并发症风险显著降低。本组2例由于尿道口位置或阴茎头形态不理想，在第2 次手术时加作阴茎头成形者出现尿道憩室，也从一侧面说明第2次手术涉及阴茎头成形会增加相关并发症发生风险。
对于远段旷置尿道在缺乏间断尿流扩张作用下是否会发生废用性缩窄是我们关注的重点，本组中仅2例阴茎头段轻度狭窄，无明显长段缩窄。术中经尿道口和瘘口双向加压注水试验证实尿道通畅性良好，且第2 次手术发现旷置尿道阴茎头段狭窄主要原因为阴茎头发育不良。
3.2 初治性尿道下裂分期矫治手术指征
采用横行带蒂岛状包皮瓣尿道成形术（Duckett手术）的手术指征同时包括以下几项：①存在DonnahooⅣ型阴茎弯曲（尿道板或尿道与阴茎海绵体形成弓弦关系），需切断尿道或尿道板以伸直阴茎[12-13]；②背侧包皮帽内板部分未经手术切除；③包皮内板宽度足够重建尿道长度所需。
分期指征为至少以下几项之一：①背侧包皮帽为不良型（扁平型、Ⅴ型）[14]； ②横行带蒂岛状包皮瓣蒂组织血供不可靠（天然质量差或术中损伤）[15]；③背侧包皮帽或联合残余尿道板不足以完成尿道缺损的重建；④阴茎头窄小，或阴茎头包裹新尿道后阴茎头段尿道不够宽松。
采用联合尿道板瓣的指征为：阴囊型或会阴型尿道下裂，取横行带蒂岛状包皮瓣长度不足以完成尿道重建，且原有尿道板横断、松解后可保留长度 >1.5 cm。
目前，倾向于重型尿道下裂应采用分期矫治的学者认为，选择分期的主要原因为尿道下裂病变严重、修复范围大而局部可供修复材料有限，或是术者对尿道下裂手术经验不够丰富[16-18]。因而，对于病变较重的初治性尿道下裂，术中评估修复材料条件不佳，或术者对手术把握不足，即可考虑分期矫治，但应充分评估第2次手术风险。由于Duckett手术在有尿道性弯曲的尿道下裂修复中仍占据重要地位，对于年轻医生的培养中也可由造瘘式分期手术开始进行该手术训练。当有经验的医生评估局部条件（弯曲情况、包皮形态和质量、阴茎头体积等）较好时，仍应考虑一期修复。
3.3 横行带蒂岛状包皮瓣尿道成形造瘘分期手术技术要点
横行带蒂岛状包皮瓣尿道成形造瘘分期手术与传统Duckett手术在操作上基本要求一致，仅前者需在吻合口腹侧残留尿道皮肤瘘口。第1次手术目标应是为第2次手术完成矫治创造良好条件，而不应将第2次手术视为对第1次手术的补救，第1次手术仍要求严密设计、精细操作、减少创伤。术中应注意以下问题：①充分矫正阴茎下曲，切断尿道板并沿阴茎海绵体白膜浅层松解尿道板，解除尿道板与阴茎海绵体的弓弦关系，术中人工勃起确认是否残留海绵体背腹侧不对称所致Ⅲ型弯曲，并作相应背侧折叠等处理，以充分伸直阴茎。②沿尿道海绵体两侧充分松解阴囊、会阴区致密筋膜，直达尿道海绵体球部，以达到阴茎阴囊转位的有效矫正和重建丰满阴囊、消除阴囊对裂的目的。③背侧包皮内板部按重建设计数据切取横行带蒂岛状包皮瓣，分离蒂部时助手使用适当力度牵引皮瓣以显示并伸直蒂部血管；术者轻度牵引外板皮肤，两部分之间松软组织可切断。分离中心区域蒂组织时，遇分支血管可将主干留给蒂部；分离外周区域时，遇分支血管可将主干留给外层皮肤。④带蒂包皮瓣转至腹侧后卷管缝合缘应朝向阴茎海绵体，以减少尿瘘发生。⑤阴茎头减容，作翼状解剖后应将深层不平整的阴茎头海绵体组织予以修整，以扩大阴茎头段容纳新尿道的空间，减少梗阻因素。⑥皮瓣卷管后如远段循环不良，可将阴茎头段新尿道蒂组织剥离形成局部游离皮管，利用阴茎头海绵体丰富的血管床提供血供，冠状沟区用外层皮肤的皮下筋膜加强覆盖。⑦尿瘘口成形时应注意使外层皮肤顺应尿道位置适当内陷，避免牵拉尿道成角，同时也利于第2次手术补瘘后加厚外层覆盖，防止尿瘘再发生。
第2次手术主要任务为修补尿瘘口，可根据瘘口大小和周围皮肤质量作瘘周环状切口或侧方皮瓣翻转修补瘘口，向外周松解使尿道远离皮肤，缝合加厚瘘修补部位，或转移阴囊肉膜、睾丸鞘膜达到瘘口的良好覆盖。本组2例第2次手术后再发尿瘘者均为早期收治患者，单纯修补瘘口后未作良好松解和外层覆盖，补瘘口与阴囊皮肤贴近，其中1例术后拔管过早（术后2 d）。术中应认真检查有无其他残留问题，如多发尿瘘、尿道狭窄、憩室形成等，应一并矫治。
综上述，横行带蒂岛状包皮瓣尿道成形造瘘术作为对Duckett手术的分期式改良，对于伴尿道性弯曲的尿道下裂，当局部修复材料质量不佳或评估一期完成修复风险高时可以考虑应用，并能获得较好疗效。
