引用本文： 顾剑, 孙俊英, 赵锡江, 王涛, 徐宁, 万国杨, 尹海波, 刘勇. 旋转平台假体置换治疗膝外翻畸形的疗效观察. 中国修复重建外科杂志, 2016, 30(5): 541-545. doi: 10.7507/1002-1892.20160109 复制
膝外翻畸形是骨关节炎、类风湿性关节炎、创伤性关节炎等膝关节疾病中晚期常见并发症之一。正常下肢力线必须通过髋、膝、踝关节中心，与股骨解剖轴有5～7°夹角（即正常股胫角），一般将股胫角 >10°定义为膝外翻畸形。下肢力线的改变会引起膝关节外侧间室应力变化，出现骨与软组织异常，包括股骨外侧髁、胫骨外侧平台发育不良或缺损，外侧软组织挛缩与内侧软组织松弛。软组织不平衡又会导致髌骨轨迹异常，造成髌骨半脱位，甚至脱位。人工全膝关节置换术（total knee arthroplasty，TKA）是目前公认的治疗中晚期膝外翻畸形有效术式，但膝外翻畸形的骨与软组织结构异常增加了TKA手术难度，关于此类患者假体类型的选择也存在争议[1-2]。既往临床常用固定平台假体，临床随访效果良好，但因其高接触应力造成的聚乙烯衬垫磨损等问题不容忽视[3]。而旋转平台假体因其较低的假体间接触应力及更符合人体生物力学的设计，被认为比固定平台更具优势，临床使用量逐年增加[4-7]。但对于膝外翻畸形，旋转平台假体是否能发挥其优势并获得满意疗效，相关临床研究报道较少。因此，我们回顾分析了2006年12月－2014年12月采用Gemini MKⅡ旋转平台假体（Link公司，德国）行初次TKA的25例（28膝）膝外翻畸形患者临床资料，旨在探讨该类型假体用于治疗膝外翻畸形的适应证及疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 患者选择标准
纳入标准：①年龄>18岁；②膝关节退行性病变或继发性病变致膝外翻畸形者，股胫角>10°；③初次TKA且采用Gemini MKⅡ旋转平台假体置换；④体质量指数≤35 kg/m2；⑤术后能配合功能锻炼者；⑥随访达1年以上。排除标准：①受累关节有活动性感染者；②精神异常、酒精依赖、老年痴呆者，神经肌肉功能障碍者，不能配合功能锻炼者。2006年12月－2014年12月，共25例（28膝）患者符合选择标准纳入研究。
1.2 一般资料
本组男6例（7膝），女19例（21膝）；年龄47～82岁，平均64.8岁。单膝22例，左膝9例、右膝13例；双膝3例。体质量指数22.5～28.3 kg/m2，平均26.1 kg/m2。病因：骨关节炎20例（22膝），类风湿性关节炎4例（5膝），创伤性关节炎1 例（1 膝）。病程2～22年，平均10.4年。主要临床症状均为严重膝关节疼痛，负重时疼痛加重，膝关节外侧及髌股关节压痛明显，关节屈伸活动受限。根据Keblish膝外翻畸形分级标准[8]，本组轻度（10～15°）13膝、中度（15～30°）11膝、重度（> 30°）4膝。
1.3 手术方法
本组手术均由同一组医师完成，术前30 min静脉滴注抗生素预防感染。患者于全麻下取仰卧位，患肢安置气囊止血带，压力为53 kPa。作膝前正中切口，轻、中度膝外翻畸形采用髌旁内侧入路，重度膝外翻畸形采用髌旁外侧入路，以达到外侧间室充分松解。切除内外侧半月板及前交叉韧带；屈膝90°，于股骨后交叉韧带止点前方5～10 mm处定位，扩髓，取6°外翻角截骨。参考髁上轴、股骨前后轴，选用3～5°外旋截骨。采用髓外定位进行胫骨平台截骨，截骨线垂直于胫骨解剖轴，一般以平台外侧为最低点进行测量及截骨，若外侧平台缺损严重，则以内侧平台为测量参考点。外侧平台缺损≤5 mm以骨水泥（Heraeus公司，德国）填充，缺损>5 mm行自体骨移植。
截骨完成后，去除关节周围残留骨赘，逐步松解挛缩的外侧软组织；通过撑开器于截骨间隙狭窄处撑开关节，获得矩形间隙，或通过间隔块插入截骨间隙，作膝关节轻度内外翻试验，观察关节内、外侧间隙是否均等来判断软组织紧张程度。采取点状松解方式，从股骨髁开始，仅屈曲位紧张时松解外侧副韧带及腘肌腱，必要时切断腘肌腱；仅伸直位紧张时松解髂胫束及后外侧关节囊；屈伸位均紧张时以松解外侧副韧带为主。若内侧软组织松弛，则通过选用厚垫片或截骨移位等方法获得内、外侧间隙平衡。髌骨不置换，仅咬除髌骨骨赘，修整其关节面，用电刀灼烧髌骨周缘去神经化处理。确保屈伸间隙及软组织平衡后，骨水泥固定胫骨及股骨假体，安装聚乙烯衬垫。假体置换固定后，于关节囊及膝关节周围软组织行“鸡尾酒”镇痛剂注射[9]。最后常规采用无拇指试验检查髌骨轨迹，阳性者行髌骨外侧支持带松解。切口内放置引流管1根后逐层缝合，加压包扎。
1.4 术后处理
术后3 d常规使用抗生素预防感染，口服利伐沙班预防下肢深静脉血栓形成；引流量<50 mL/d时拔除引流管；常规使用镇痛药物，以减轻患者功能锻炼时的疼痛。术后当天即鼓励患者主动屈伸活动踝关节，进行股四头肌等长收缩训练；膝关节保持30～45°屈曲位，避免膝关节因长时间过伸引起迟发性腓总神经麻痹，CPM协助膝关节行伸屈活动；单膝置换者1～2 d后在医师指导下开始扶助行器行走锻炼，双膝置换者推迟至3～4 d；重度外翻畸形患者常规在支具保护下功能锻炼，一般支具需佩戴3～6个月。
1.5 疗效评价指标
术前，术后3、6、12个月及之后每年随访1次。测量膝关节活动度，采用美国特种医院（HSS）评分评价膝关节功能恢复情况；观察膝关节稳定性，有无髌骨轨迹不良或半脱位，并行髌骨评分[10]。摄膝关节正、侧位及屈膝45°髌股关节轴位X线片测量股胫角，观察假体-骨界面是否有透亮线，是否存在假体下沉或力线改变，若存在宽度>2 mm的透亮带并伴有假体下沉或力线改变则诊断为假体松动[11]。
1.6 统计学方法
采用SPSS19.0统计软件进行分析。数据以均数±标准差表示，手术前后比较采用配对t检验；检验水准α=0.01。
2 结果
术后患者切口均Ⅰ期愈合，无感染、皮肤坏死、下肢深静脉血栓形成、肺栓塞等并发症发生。患者均获随访，随访时间12～60个月，平均25.4个月。1例术后遗留膝关节内侧不稳症状，考虑内侧副韧带功能减弱，给予膝关节支具保护，加强股四头肌等长收缩，术后6个月症状消失，力线改善。2例术后出现足背皮肤感觉减退，考虑腓总神经麻痹，行神经营养及功能康复锻炼，术后3个月症状消失。随访期间患者膝关节无明显疼痛，X线片复查未见髌骨轨迹不良及假体周围感染或松动等并发症。见图 1。末次随访时，HSS评分、股胫角、最大伸膝角度、最大屈膝角度、膝关节活动度及髌骨评分均较术前显著改善，差异有统计学意义（P<0.01）。见表 1。
表1
患者手术前后膝关节功能相关评价指标比较（n=28，
图1
患者，女，62岁，右膝骨关节炎合并中度外翻畸形正侧位X线片 ⓐ术前 ⓑ术后即刻 ⓒ术后5年
Figure1.
Anteroposterior and lateral X-ray films of a 62-year-old female patient with osteoarthritis combined with valgus deformity of the right knee joint ⓐBefore operation ⓑAt immediate after operation ⓒAt 5 years after operation
3 讨论
3.1 假体类型选择
目前，关于膝外翻畸形行TKA时假体类型的选择仍存在争议。传统观点认为，若术中通过软组织平衡技术达不到屈伸间隙平衡或内外侧稳定性缺失、骨质严重缺损时，使用普通假体无法获得稳定的膝关节，则考虑使用限制性假体。Naudie等[12]提出，对于严重内、外翻畸形，为了达到内、外侧软组织平衡，有必要使用限制性假体。但假体限制性增加，必然导致假体-骨界面应力集中与微动，加剧假体松动。Rosenberg等[13]对36例使用髁限制性假体的患者平均随访44个月，发现16%患者出现进行性骨-骨水泥界面放射透亮区，60%出现透亮线。鉴于限制性假体有较高的假体松动与感染发生率[14]，临床使用逐渐减少。
若术中能获得良好软组织平衡，在能保证膝关节稳定基础上，应尽量选择非限制性假体。非限制性假体包括旋转平台及固定平台两种类型，学者们对两种类型假体置换疗效进行了对比分析，发现术后膝关节功能恢复程度无显著差异[15-18]。但相关临床研究以早中期随访为主，临床疗效相似可能与尚未出现严重聚乙烯磨损有关。与固定平台假体相比，旋转平台假体具有以下优势：固定平台假体将关节受力限制于固定界面，导致高接触应力引起假体松动及聚乙烯磨损。而旋转平台假体通过在股骨与胫骨平台间加入可旋转的聚乙烯衬垫，将关节活动分散至两个界面，使胫股关节多向运动变为单向运动，更接近人体自然生物力学特点。通过增加的旋转平面，可以纠正胫骨与股骨假体间的轻微对线不良，改善髌骨轨迹；同时，增加衬垫与股骨假体间的形合度，扩大了界面间接触面积，降低了衬垫与假体间的接触应力，理论上能降低假体磨损率。Fisher等[19]通过实验模拟生理膝关节运动，发现在相同活动量下旋转平台假体磨损速率为5.2 mm3/Mc，较固定平台假体的58.8 mm3/Mc明显下降。McEwen等[20]通过研究人工膝关节磨损模型，发现旋转平台通过增大接触面积，使聚乙烯衬垫磨损率较固定平台假体降低了80%。在运动学方面，Komistek等[21]发现旋转平台假体置换患者术后膝关节屈曲活动中，胫骨表现出良好的内旋角度，他们认为其可降低股骨与衬垫间的剪切应力，减少聚乙烯衬垫的磨损。Ranawat等[22]报道旋转平台假体在纵轴旋转活动度方面显著高于固定平台假体，并认为前者具有自动调整力线功能，获得更理想的髌骨轨迹，同时有助于弥补术中旋转力线判断不够引起的假体磨损。
我们认为旋转平台假体更适合活动量大的青年患者，这类患者生活质量要求较高，活动量大，假体松动与聚乙烯磨损几率较老年患者更高；同样对于体质量指数较高的患者，旋转平台假体可有效分散关节面间接触应力，延长假体使用寿命。同时，膝外翻常合并髌骨轨迹不良，旋转平台假体因其自动调整下肢力线的功能，能有效改善髌骨轨迹，降低了术后髌骨相关并发症发生率。本组均使用Gemini MKⅡ旋转平台假体，术后仅1例重度膝外翻遗留膝关节内侧不稳，给予支具保护及股四头肌功能锻炼后症状消失。2例术后出现足背皮肤感觉减退，行神经营养及功能康复锻炼，术后3个月随访时症状消失，其术前股胫角分别为25°和35°，考虑可能为一过性腓总神经牵位性损伤。其余患者均未出现假体周围感染或松动等并发症，膝关节活动度及髌骨评分显著改善，获得满意疗效。
3.2 软组织平衡技术
TKA术中除矫正下肢力线异常外，还需维持内、外侧软组织和屈伸间隙平衡。软组织与屈伸间隙失衡可引起聚乙烯衬垫与金属假体间的应力集中，加速假体磨损，引起假体松动。膝外翻畸形多有外侧结构挛缩，术中对于外侧软组织的松解平衡是手术成功的关键。膝关节外侧软组织包括髂胫束、后外侧关节囊、外侧副韧带、腘肌腱、腓肠肌外侧头等。Krackow等[23]和Mihalko等[24]通过尸体动力学研究认为，外侧副韧带是膝关节最基本的稳定结构，应先松解外侧副韧带，再松解其余组织；因为如先松解腘肌腱、髂胫束等次要组织，若矫正程度不够而再松解外侧副韧带，往往会松解过度。Whiteside[25]提出选择性软组织松解方法，他们认为膝关节伸直位紧张可通过松解髂胫束和后外侧关节囊获得矫正，屈曲位紧张则通过外侧副韧带和腘肌腱的松解获得平衡。本组术中我们首先用撑开器撑开关节间隙，确定软组织紧张度，从外侧结构最紧张部位开始松解，边松解边感受软组织张力变化，以免松解过度引起膝关节不稳。Engh[26]指出切断腘肌腱会引起膝关节后外侧不稳，增加假体松动风险；Whiteside[25]证实重度膝外翻畸形选择性切断外侧副韧带及腘肌腱不会增加膝关节不稳及假体翻修率。本组1例严重膝外翻畸形通过外侧副韧带点状松解加腘肌腱切断，达到了畸形矫正及内外侧稳定目的，随访1年未发现膝关节不稳及假体松动。分析原因可能是外侧结构存在严重粘连、挛缩，部分代偿了腘肌腱的功能。
在外侧结构充分松解后，若存在内侧软组织松弛，可行内侧副韧带紧缩，必要时将股骨髁内侧副韧带止点截骨上移。若膝关节屈伸间隙大，可选择植入厚垫片。膝外翻患者后交叉韧带存在不同程度挛缩，往往需要松解。本组选用的Gemini MKⅡ旋转平台假体虽属于后交叉韧带保留型假体，但由于其聚乙烯衬垫的深盘状设计、股骨假体与活动平台的矢状面高形合度，确保了即使后交叉韧带松解过度，仍能维持膝关节的稳定性，手术可容性大。Laskin等[27]和Kim等[28]研究证实矢状面高形合度假体在切除后交叉韧带后，与后稳定型假体的疗效比较无显著差异。术中可采用“抬离试验”测试后交叉韧带紧张度，即在安装假体试件后，膝关节在80～100°屈曲范围内活动，如果后交叉韧带过紧，会出现股骨假体后髁撞击聚乙烯衬垫后缘并使其前方抬起。这时可在直视下逐步松解后交叉韧带，直至抬离现象消失。需要注意的是，旋转平台由于其聚乙烯衬垫的活动性，在屈伸间隙和软组织失衡时有导致衬垫脱出的风险。本组未出现此并发症，我们认为除与假体本身防脱位设计有关外，还与术中精确的间隙平衡技术相关，因此选择该假体行膝外翻TKA时应慎重。对于轻度膝外翻畸形患者，在截骨后外翻畸形即得到矫正，可不作软组织松解。
综上述，采用旋转平台假体行TKA治疗膝外翻畸形可获得满意疗效，但膝外翻手术难度较大，尤其是软组织的松解平衡要求较高，对关节稳定性缺失的部分重度膝外翻患者仍以使用限制性假体为宜。本研究不足之处在于病例数有限，未设置与固定平台假体、限制性假体的对比研究，且随访时间较短，未能充分体现旋转平台的设计优势，其远期疗效有待进一步随访观察。
膝外翻畸形是骨关节炎、类风湿性关节炎、创伤性关节炎等膝关节疾病中晚期常见并发症之一。正常下肢力线必须通过髋、膝、踝关节中心，与股骨解剖轴有5～7°夹角（即正常股胫角），一般将股胫角 >10°定义为膝外翻畸形。下肢力线的改变会引起膝关节外侧间室应力变化，出现骨与软组织异常，包括股骨外侧髁、胫骨外侧平台发育不良或缺损，外侧软组织挛缩与内侧软组织松弛。软组织不平衡又会导致髌骨轨迹异常，造成髌骨半脱位，甚至脱位。人工全膝关节置换术（total knee arthroplasty，TKA）是目前公认的治疗中晚期膝外翻畸形有效术式，但膝外翻畸形的骨与软组织结构异常增加了TKA手术难度，关于此类患者假体类型的选择也存在争议[1-2]。既往临床常用固定平台假体，临床随访效果良好，但因其高接触应力造成的聚乙烯衬垫磨损等问题不容忽视[3]。而旋转平台假体因其较低的假体间接触应力及更符合人体生物力学的设计，被认为比固定平台更具优势，临床使用量逐年增加[4-7]。但对于膝外翻畸形，旋转平台假体是否能发挥其优势并获得满意疗效，相关临床研究报道较少。因此，我们回顾分析了2006年12月－2014年12月采用Gemini MKⅡ旋转平台假体（Link公司，德国）行初次TKA的25例（28膝）膝外翻畸形患者临床资料，旨在探讨该类型假体用于治疗膝外翻畸形的适应证及疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 患者选择标准
纳入标准：①年龄>18岁；②膝关节退行性病变或继发性病变致膝外翻畸形者，股胫角>10°；③初次TKA且采用Gemini MKⅡ旋转平台假体置换；④体质量指数≤35 kg/m2；⑤术后能配合功能锻炼者；⑥随访达1年以上。排除标准：①受累关节有活动性感染者；②精神异常、酒精依赖、老年痴呆者，神经肌肉功能障碍者，不能配合功能锻炼者。2006年12月－2014年12月，共25例（28膝）患者符合选择标准纳入研究。
1.2 一般资料
本组男6例（7膝），女19例（21膝）；年龄47～82岁，平均64.8岁。单膝22例，左膝9例、右膝13例；双膝3例。体质量指数22.5～28.3 kg/m2，平均26.1 kg/m2。病因：骨关节炎20例（22膝），类风湿性关节炎4例（5膝），创伤性关节炎1 例（1 膝）。病程2～22年，平均10.4年。主要临床症状均为严重膝关节疼痛，负重时疼痛加重，膝关节外侧及髌股关节压痛明显，关节屈伸活动受限。根据Keblish膝外翻畸形分级标准[8]，本组轻度（10～15°）13膝、中度（15～30°）11膝、重度（> 30°）4膝。
1.3 手术方法
本组手术均由同一组医师完成，术前30 min静脉滴注抗生素预防感染。患者于全麻下取仰卧位，患肢安置气囊止血带，压力为53 kPa。作膝前正中切口，轻、中度膝外翻畸形采用髌旁内侧入路，重度膝外翻畸形采用髌旁外侧入路，以达到外侧间室充分松解。切除内外侧半月板及前交叉韧带；屈膝90°，于股骨后交叉韧带止点前方5～10 mm处定位，扩髓，取6°外翻角截骨。参考髁上轴、股骨前后轴，选用3～5°外旋截骨。采用髓外定位进行胫骨平台截骨，截骨线垂直于胫骨解剖轴，一般以平台外侧为最低点进行测量及截骨，若外侧平台缺损严重，则以内侧平台为测量参考点。外侧平台缺损≤5 mm以骨水泥（Heraeus公司，德国）填充，缺损>5 mm行自体骨移植。
截骨完成后，去除关节周围残留骨赘，逐步松解挛缩的外侧软组织；通过撑开器于截骨间隙狭窄处撑开关节，获得矩形间隙，或通过间隔块插入截骨间隙，作膝关节轻度内外翻试验，观察关节内、外侧间隙是否均等来判断软组织紧张程度。采取点状松解方式，从股骨髁开始，仅屈曲位紧张时松解外侧副韧带及腘肌腱，必要时切断腘肌腱；仅伸直位紧张时松解髂胫束及后外侧关节囊；屈伸位均紧张时以松解外侧副韧带为主。若内侧软组织松弛，则通过选用厚垫片或截骨移位等方法获得内、外侧间隙平衡。髌骨不置换，仅咬除髌骨骨赘，修整其关节面，用电刀灼烧髌骨周缘去神经化处理。确保屈伸间隙及软组织平衡后，骨水泥固定胫骨及股骨假体，安装聚乙烯衬垫。假体置换固定后，于关节囊及膝关节周围软组织行“鸡尾酒”镇痛剂注射[9]。最后常规采用无拇指试验检查髌骨轨迹，阳性者行髌骨外侧支持带松解。切口内放置引流管1根后逐层缝合，加压包扎。
1.4 术后处理
术后3 d常规使用抗生素预防感染，口服利伐沙班预防下肢深静脉血栓形成；引流量<50 mL/d时拔除引流管；常规使用镇痛药物，以减轻患者功能锻炼时的疼痛。术后当天即鼓励患者主动屈伸活动踝关节，进行股四头肌等长收缩训练；膝关节保持30～45°屈曲位，避免膝关节因长时间过伸引起迟发性腓总神经麻痹，CPM协助膝关节行伸屈活动；单膝置换者1～2 d后在医师指导下开始扶助行器行走锻炼，双膝置换者推迟至3～4 d；重度外翻畸形患者常规在支具保护下功能锻炼，一般支具需佩戴3～6个月。
1.5 疗效评价指标
术前，术后3、6、12个月及之后每年随访1次。测量膝关节活动度，采用美国特种医院（HSS）评分评价膝关节功能恢复情况；观察膝关节稳定性，有无髌骨轨迹不良或半脱位，并行髌骨评分[10]。摄膝关节正、侧位及屈膝45°髌股关节轴位X线片测量股胫角，观察假体-骨界面是否有透亮线，是否存在假体下沉或力线改变，若存在宽度>2 mm的透亮带并伴有假体下沉或力线改变则诊断为假体松动[11]。
1.6 统计学方法
采用SPSS19.0统计软件进行分析。数据以均数±标准差表示，手术前后比较采用配对t检验；检验水准α=0.01。
2 结果
术后患者切口均Ⅰ期愈合，无感染、皮肤坏死、下肢深静脉血栓形成、肺栓塞等并发症发生。患者均获随访，随访时间12～60个月，平均25.4个月。1例术后遗留膝关节内侧不稳症状，考虑内侧副韧带功能减弱，给予膝关节支具保护，加强股四头肌等长收缩，术后6个月症状消失，力线改善。2例术后出现足背皮肤感觉减退，考虑腓总神经麻痹，行神经营养及功能康复锻炼，术后3个月症状消失。随访期间患者膝关节无明显疼痛，X线片复查未见髌骨轨迹不良及假体周围感染或松动等并发症。见图 1。末次随访时，HSS评分、股胫角、最大伸膝角度、最大屈膝角度、膝关节活动度及髌骨评分均较术前显著改善，差异有统计学意义（P<0.01）。见表 1。
表1
患者手术前后膝关节功能相关评价指标比较（n=28，
图1
患者，女，62岁，右膝骨关节炎合并中度外翻畸形正侧位X线片 ⓐ术前 ⓑ术后即刻 ⓒ术后5年
Figure1.
Anteroposterior and lateral X-ray films of a 62-year-old female patient with osteoarthritis combined with valgus deformity of the right knee joint ⓐBefore operation ⓑAt immediate after operation ⓒAt 5 years after operation
3 讨论
3.1 假体类型选择
目前，关于膝外翻畸形行TKA时假体类型的选择仍存在争议。传统观点认为，若术中通过软组织平衡技术达不到屈伸间隙平衡或内外侧稳定性缺失、骨质严重缺损时，使用普通假体无法获得稳定的膝关节，则考虑使用限制性假体。Naudie等[12]提出，对于严重内、外翻畸形，为了达到内、外侧软组织平衡，有必要使用限制性假体。但假体限制性增加，必然导致假体-骨界面应力集中与微动，加剧假体松动。Rosenberg等[13]对36例使用髁限制性假体的患者平均随访44个月，发现16%患者出现进行性骨-骨水泥界面放射透亮区，60%出现透亮线。鉴于限制性假体有较高的假体松动与感染发生率[14]，临床使用逐渐减少。
若术中能获得良好软组织平衡，在能保证膝关节稳定基础上，应尽量选择非限制性假体。非限制性假体包括旋转平台及固定平台两种类型，学者们对两种类型假体置换疗效进行了对比分析，发现术后膝关节功能恢复程度无显著差异[15-18]。但相关临床研究以早中期随访为主，临床疗效相似可能与尚未出现严重聚乙烯磨损有关。与固定平台假体相比，旋转平台假体具有以下优势：固定平台假体将关节受力限制于固定界面，导致高接触应力引起假体松动及聚乙烯磨损。而旋转平台假体通过在股骨与胫骨平台间加入可旋转的聚乙烯衬垫，将关节活动分散至两个界面，使胫股关节多向运动变为单向运动，更接近人体自然生物力学特点。通过增加的旋转平面，可以纠正胫骨与股骨假体间的轻微对线不良，改善髌骨轨迹；同时，增加衬垫与股骨假体间的形合度，扩大了界面间接触面积，降低了衬垫与假体间的接触应力，理论上能降低假体磨损率。Fisher等[19]通过实验模拟生理膝关节运动，发现在相同活动量下旋转平台假体磨损速率为5.2 mm3/Mc，较固定平台假体的58.8 mm3/Mc明显下降。McEwen等[20]通过研究人工膝关节磨损模型，发现旋转平台通过增大接触面积，使聚乙烯衬垫磨损率较固定平台假体降低了80%。在运动学方面，Komistek等[21]发现旋转平台假体置换患者术后膝关节屈曲活动中，胫骨表现出良好的内旋角度，他们认为其可降低股骨与衬垫间的剪切应力，减少聚乙烯衬垫的磨损。Ranawat等[22]报道旋转平台假体在纵轴旋转活动度方面显著高于固定平台假体，并认为前者具有自动调整力线功能，获得更理想的髌骨轨迹，同时有助于弥补术中旋转力线判断不够引起的假体磨损。
我们认为旋转平台假体更适合活动量大的青年患者，这类患者生活质量要求较高，活动量大，假体松动与聚乙烯磨损几率较老年患者更高；同样对于体质量指数较高的患者，旋转平台假体可有效分散关节面间接触应力，延长假体使用寿命。同时，膝外翻常合并髌骨轨迹不良，旋转平台假体因其自动调整下肢力线的功能，能有效改善髌骨轨迹，降低了术后髌骨相关并发症发生率。本组均使用Gemini MKⅡ旋转平台假体，术后仅1例重度膝外翻遗留膝关节内侧不稳，给予支具保护及股四头肌功能锻炼后症状消失。2例术后出现足背皮肤感觉减退，行神经营养及功能康复锻炼，术后3个月随访时症状消失，其术前股胫角分别为25°和35°，考虑可能为一过性腓总神经牵位性损伤。其余患者均未出现假体周围感染或松动等并发症，膝关节活动度及髌骨评分显著改善，获得满意疗效。
3.2 软组织平衡技术
TKA术中除矫正下肢力线异常外，还需维持内、外侧软组织和屈伸间隙平衡。软组织与屈伸间隙失衡可引起聚乙烯衬垫与金属假体间的应力集中，加速假体磨损，引起假体松动。膝外翻畸形多有外侧结构挛缩，术中对于外侧软组织的松解平衡是手术成功的关键。膝关节外侧软组织包括髂胫束、后外侧关节囊、外侧副韧带、腘肌腱、腓肠肌外侧头等。Krackow等[23]和Mihalko等[24]通过尸体动力学研究认为，外侧副韧带是膝关节最基本的稳定结构，应先松解外侧副韧带，再松解其余组织；因为如先松解腘肌腱、髂胫束等次要组织，若矫正程度不够而再松解外侧副韧带，往往会松解过度。Whiteside[25]提出选择性软组织松解方法，他们认为膝关节伸直位紧张可通过松解髂胫束和后外侧关节囊获得矫正，屈曲位紧张则通过外侧副韧带和腘肌腱的松解获得平衡。本组术中我们首先用撑开器撑开关节间隙，确定软组织紧张度，从外侧结构最紧张部位开始松解，边松解边感受软组织张力变化，以免松解过度引起膝关节不稳。Engh[26]指出切断腘肌腱会引起膝关节后外侧不稳，增加假体松动风险；Whiteside[25]证实重度膝外翻畸形选择性切断外侧副韧带及腘肌腱不会增加膝关节不稳及假体翻修率。本组1例严重膝外翻畸形通过外侧副韧带点状松解加腘肌腱切断，达到了畸形矫正及内外侧稳定目的，随访1年未发现膝关节不稳及假体松动。分析原因可能是外侧结构存在严重粘连、挛缩，部分代偿了腘肌腱的功能。
在外侧结构充分松解后，若存在内侧软组织松弛，可行内侧副韧带紧缩，必要时将股骨髁内侧副韧带止点截骨上移。若膝关节屈伸间隙大，可选择植入厚垫片。膝外翻患者后交叉韧带存在不同程度挛缩，往往需要松解。本组选用的Gemini MKⅡ旋转平台假体虽属于后交叉韧带保留型假体，但由于其聚乙烯衬垫的深盘状设计、股骨假体与活动平台的矢状面高形合度，确保了即使后交叉韧带松解过度，仍能维持膝关节的稳定性，手术可容性大。Laskin等[27]和Kim等[28]研究证实矢状面高形合度假体在切除后交叉韧带后，与后稳定型假体的疗效比较无显著差异。术中可采用“抬离试验”测试后交叉韧带紧张度，即在安装假体试件后，膝关节在80～100°屈曲范围内活动，如果后交叉韧带过紧，会出现股骨假体后髁撞击聚乙烯衬垫后缘并使其前方抬起。这时可在直视下逐步松解后交叉韧带，直至抬离现象消失。需要注意的是，旋转平台由于其聚乙烯衬垫的活动性，在屈伸间隙和软组织失衡时有导致衬垫脱出的风险。本组未出现此并发症，我们认为除与假体本身防脱位设计有关外，还与术中精确的间隙平衡技术相关，因此选择该假体行膝外翻TKA时应慎重。对于轻度膝外翻畸形患者，在截骨后外翻畸形即得到矫正，可不作软组织松解。
综上述，采用旋转平台假体行TKA治疗膝外翻畸形可获得满意疗效，但膝外翻手术难度较大，尤其是软组织的松解平衡要求较高，对关节稳定性缺失的部分重度膝外翻患者仍以使用限制性假体为宜。本研究不足之处在于病例数有限，未设置与固定平台假体、限制性假体的对比研究，且随访时间较短，未能充分体现旋转平台的设计优势，其远期疗效有待进一步随访观察。
