引用本文： 印飞, 孙振中, 韦旭明, 刘学光, 周明, 庄胤, 宋升. 自体及同种异体肌腱重建喙锁韧带结合钩钢板固定治疗肩锁关节脱位的疗效比较. 中国修复重建外科杂志, 2016, 30(5): 532-536. doi: 10.7507/1002-1892.20160107 复制
据报道，急性肩锁关节脱位约占肩部损伤的12%，临床治疗方式较多[1-2]。钩钢板自1983年开始应用于临床，其通过弹性固定保留了肩锁关节微动，相对于锚钉及空心钉固定更符合生物力学特点，疗效确切；但也存在一些问题，如术后过早取出易导致关节再脱位[3-4]，长期放置易产生肩峰下骨溶解及应力相关性并发症[5-6]。因此，对于肩锁关节脱位，除内固定外，通过韧带修复恢复肩关节稳定性具有重要意义。但术中喙锁韧带直接修复较困难，宜采用邻近韧带移位、自体/同种异体肌腱移植等方法重建。其中邻近韧带移位在一定程度上破坏了肩关节稳定性[7]，因此临床多采用肌腱移植重建。目前关于选择自体肌腱还是同种异体肌腱重建喙锁韧带的比较研究较少，为此我们进行了一项前瞻性随机对照临床研究。报告如下。
1 临床资料
1.1 患者选择标准
纳入标准：①年龄>18岁；②对肩部功能要求较高的RockwoodⅢ、Ⅳ、Ⅴ型肩锁关节脱位患者[8]；③术前肩关节MRI检查提示喙锁韧带断裂。排除标准：①术前MRI检查提示跖肌腱缺如；②伴严重内科疾病及精神类疾病等手术禁忌证者。
2013年1月－2014年6月，我科共收治43例肩锁关节脱位患者，其中33例符合选择标准纳入研究。采用随机数字表法将患者分为两组，分别为自体跖肌腱重建喙锁韧带结合钩钢板固定组（A组，17例）以及同种异体肌腱重建喙锁韧带结合钩钢板固定组（B组，16例）。本研究经医院伦理委员会批准，所有患者均知情同意。术后31例患者随访达12个月，纳入最终分析，其中A组15例、B组16例。
1.2 一般资料
A组：男9例，女6例；年龄24～53岁，平均41.8岁。左侧7例，右侧8例。致伤原因：摔伤3 例，交通事故伤8例，运动损伤4例。伤后至手术时间2～4 d，平均2.4 d。肩锁关节脱位分型：RockwoodⅢ型9例，Ⅳ型4例，Ⅴ型2例。
B组：男11例，女5例；年龄26～51岁，平均44.3岁。左侧6例，右侧10例。致伤原因：摔伤5 例，交通事故伤6例，运动损伤5例。伤后至手术时间2～5 d，平均2.2 d。肩锁关节脱位分型：RockwoodⅢ型6例，Ⅳ型7例，Ⅴ型3例。
两组患者主要临床症状均为局部疼痛以及肩关节上举、外展受限。入院检查：肩锁关节处局部隆起，“琴键”征阳性。两组患者性别、年龄、侧别、致伤原因、伤后至手术时间以及肩锁关节脱位分型等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.3 手术方法
两组手术均由同一组医生完成。全麻后，两组患者取沙滩椅位。自喙突以近向肩锁关节作8～10 cm长横切口，逐层切开皮下，分离筋膜及肌肉，显露锁骨远端及肩锁关节。选择合适规格的钩钢板复位肩锁关节后，近段2～4枚螺钉固定。采用2.5 mm钻头在斜方韧带和锥状韧带印迹处钻孔，取1号线通过钢丝钩，向下穿过喙突体部，向上穿过韧带孔处，于印迹孔穿出打结，测量所需肌腱长度。A组取同侧小腿中下段跖肌腱，B组取同种异体肌腱（北京鑫康辰科技发展有限公司），室温解冻后灭菌处理[9]。对肌腱施以60 N预牵张力15 min消除蠕变后[10]，将其自斜方韧带印迹孔穿入，经喙突体后在锥状韧带印迹处穿出骨隧道，抽紧后在锁骨上方行“8”字缝合；然后将肌腱与喙突两侧组织缝合加 固。
1.4 术后处理
两组术后处理方法一致。患肩以三角巾悬吊4 周，术区沙袋压迫3 d，3 d后开始肩被动“钟摆”样前屈、外展锻炼。3周后开始主动肩外展及“爬墙”上举锻炼；6～8周后患肢逐渐持重；3个月后二次手术去除锁骨钩钢板。
1.5 疗效评价指标
记录两组手术时间、住院时间及住院费用。摄肩关节正位X线片，测量术前、术后1周及末次随访时患肩喙锁间隙，由2名研究者独立测量后取均值。末次随访时，测量患肩前屈上举活动度；采用Constant-Murley评分评价肩关节功能，其中90～100分为优，80～89分为良，70～79分为一般，<70分为差；采用疼痛视觉模拟评分（VAS）评估患肩疼痛情况。
1.6 统计学方法
采用SPSS13.0统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验；等级资料比较采用秩和检验；检验水准α=0.05。
2 结果
与B组比较，A组手术时间明显延长，住院费用明显降低，比较差异有统计学意义（P<0.05）；两组住院时间比较差异无统计学意义（t=1.046，P=0.316）。见表 1。两组患者切口均Ⅰ期愈合，钩钢板均于术后3个月取出。两组患者均获随访，其中A组随访时间19～34个月，平均21.3个月；B组18～37个月，平均23.7个月。X线片复查示无肩峰下骨溶解等情况发生，两组术前、术后1周及末次随访时的患肩喙锁间隙比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。随访期间，无肩锁关节再脱位、排斥反应发生。末次随访时，两组Constant-Murley评分、肩关节活动度及VAS评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表 2。Constant-Murley评分评级：A组优11例，良2 例，一般2例；B组优13例，良2例，一般1例；两组比较差异无统计学意义（Z=1.189，P=0.234）。见图 1、2。
表1
两组患者手术时间、住院时间及住院费用比较（
表2
两组患者喙锁间隙及末次随访时Constant-Murley评分、肩关节活动度、VAS评分比较（
图1
A组患者，男，51岁，RockwoodⅣ型肩锁关节脱位 ⓐ术前X线片 ⓑ术后1周X线片 ⓒ术后3个月取钩钢板见自体肌腱韧带化愈合 ⓓ术后12个月X线片 ⓔ术后24个月肩关节上举功能 图 2 B组患者，男，32岁，RockwoodⅣ型肩锁关节脱位 ⓐ术前X线片 ⓑ术后1周X线片 ⓒ术后3个月取钩钢板见同种异体肌腱韧带化愈合 ⓓ术后12个月X线片 ⓔ术后27个月肩关节上举功 能
Figure1.
A 51-year-old male patient with acromioclavicular joint dislocation (Rockwood type IV) ⓐPreoperative X-ray film ⓑX-ray film at 1 week after operation ⓒPlantaris tendon healing at 3 months after operation ⓓX-ray film at 12 months after operation ⓔThe function of shoulder joint at 24 months after operation Fig. 2 A 32-year-old male patient with acromioclavicular joint dislocation (Rockwood type IV) ⓐPreoperative X-ray film ⓑX-ray film at 1 week after operation ⓒAllogeneic tendon healing at 3 months after operation ⓓX-ray film at 12 months after operation ⓔThe function of shoulder joint at 27 months after operation
3 讨论
手术治疗急性肩锁关节脱位的主要目的是恢复肩锁关节周围正常解剖结构，促进周围韧带组织在无张力条件下愈合[11-12]。喙锁韧带由斜方韧带和锥状韧带构成，在维持肩锁关节稳定方面具有重要作用[13]，但其长度为1.0～1.5 cm，术中直接修复较困难。目前韧带修复多采用肌腱移植重建，通过后期血管化、胶原纤维重排列达到肌腱韧带化。理想的肌腱移植材料需具备以下条件：①取材方便，有足够的直径和长度满足重建要求；②取材后不影响供区的组织结构及功能[14]；③生物力学特性与替代的韧带相似。
跖肌属于已退化的肌肉，基本无功能，其浅段长度平均为14.27 cm，能满足喙锁韧带修复要求[15]。人体跖肌腱的拉伸强度>60 MPa，而韧带的拉伸强度一般<30 MPa，所以跖肌腱适用于韧带损伤的修复[16]。应用自体肌腱的优点是肌腱与骨组织能更早愈合，同时避免发生排斥反应及血液传播疾病。谢磊等[17]认为自体肌腱能较好地恢复关节本体感觉。跖肌位置相对表浅、取材方便，且本研究中两组住院费用差异有统计学意义，提示采用自体肌腱修复价格低于同种异体肌腱。
同种异体肌腱通过特殊工艺灭活处理后基本无排斥反应，虽然价格较贵，但在保证修复效果的同时避免了取自体肌腱带来的二次创伤。同种异体肌腱在移植早期胶原分解代谢强、力学强度低，但移植术后6周可完全再血管化，促进新生毛细血管及成纤维细胞增生[18]。因此，与自体肌腱移植组一样，我们选择术后3个月行内固定物取出术，以保证同种异体肌腱韧带化。B组患者术后平均随访23.7个月，无1例出现免疫排斥反应及再脱位情况，肩关节Constant-Murley评分达（95.4±1.8）分，临床疗效满 意。
综上述，我们通过应用自体跖肌腱与同种异体肌腱重建喙锁韧带联合钩钢板治疗急性肩锁关节脱位，并于术后3个月行内固定物取出术，在保证肌腱韧带化的同时，避免了钢板长期放置造成的肩峰下骨溶解及应力相关性并发症，术后疗效满意。但采用自体跖肌腱重建手术费用低于同种异体肌腱，因此可根据患者经济情况选择合适治疗方式。
据报道，急性肩锁关节脱位约占肩部损伤的12%，临床治疗方式较多[1-2]。钩钢板自1983年开始应用于临床，其通过弹性固定保留了肩锁关节微动，相对于锚钉及空心钉固定更符合生物力学特点，疗效确切；但也存在一些问题，如术后过早取出易导致关节再脱位[3-4]，长期放置易产生肩峰下骨溶解及应力相关性并发症[5-6]。因此，对于肩锁关节脱位，除内固定外，通过韧带修复恢复肩关节稳定性具有重要意义。但术中喙锁韧带直接修复较困难，宜采用邻近韧带移位、自体/同种异体肌腱移植等方法重建。其中邻近韧带移位在一定程度上破坏了肩关节稳定性[7]，因此临床多采用肌腱移植重建。目前关于选择自体肌腱还是同种异体肌腱重建喙锁韧带的比较研究较少，为此我们进行了一项前瞻性随机对照临床研究。报告如下。
1 临床资料
1.1 患者选择标准
纳入标准：①年龄>18岁；②对肩部功能要求较高的RockwoodⅢ、Ⅳ、Ⅴ型肩锁关节脱位患者[8]；③术前肩关节MRI检查提示喙锁韧带断裂。排除标准：①术前MRI检查提示跖肌腱缺如；②伴严重内科疾病及精神类疾病等手术禁忌证者。
2013年1月－2014年6月，我科共收治43例肩锁关节脱位患者，其中33例符合选择标准纳入研究。采用随机数字表法将患者分为两组，分别为自体跖肌腱重建喙锁韧带结合钩钢板固定组（A组，17例）以及同种异体肌腱重建喙锁韧带结合钩钢板固定组（B组，16例）。本研究经医院伦理委员会批准，所有患者均知情同意。术后31例患者随访达12个月，纳入最终分析，其中A组15例、B组16例。
1.2 一般资料
A组：男9例，女6例；年龄24～53岁，平均41.8岁。左侧7例，右侧8例。致伤原因：摔伤3 例，交通事故伤8例，运动损伤4例。伤后至手术时间2～4 d，平均2.4 d。肩锁关节脱位分型：RockwoodⅢ型9例，Ⅳ型4例，Ⅴ型2例。
B组：男11例，女5例；年龄26～51岁，平均44.3岁。左侧6例，右侧10例。致伤原因：摔伤5 例，交通事故伤6例，运动损伤5例。伤后至手术时间2～5 d，平均2.2 d。肩锁关节脱位分型：RockwoodⅢ型6例，Ⅳ型7例，Ⅴ型3例。
两组患者主要临床症状均为局部疼痛以及肩关节上举、外展受限。入院检查：肩锁关节处局部隆起，“琴键”征阳性。两组患者性别、年龄、侧别、致伤原因、伤后至手术时间以及肩锁关节脱位分型等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.3 手术方法
两组手术均由同一组医生完成。全麻后，两组患者取沙滩椅位。自喙突以近向肩锁关节作8～10 cm长横切口，逐层切开皮下，分离筋膜及肌肉，显露锁骨远端及肩锁关节。选择合适规格的钩钢板复位肩锁关节后，近段2～4枚螺钉固定。采用2.5 mm钻头在斜方韧带和锥状韧带印迹处钻孔，取1号线通过钢丝钩，向下穿过喙突体部，向上穿过韧带孔处，于印迹孔穿出打结，测量所需肌腱长度。A组取同侧小腿中下段跖肌腱，B组取同种异体肌腱（北京鑫康辰科技发展有限公司），室温解冻后灭菌处理[9]。对肌腱施以60 N预牵张力15 min消除蠕变后[10]，将其自斜方韧带印迹孔穿入，经喙突体后在锥状韧带印迹处穿出骨隧道，抽紧后在锁骨上方行“8”字缝合；然后将肌腱与喙突两侧组织缝合加 固。
1.4 术后处理
两组术后处理方法一致。患肩以三角巾悬吊4 周，术区沙袋压迫3 d，3 d后开始肩被动“钟摆”样前屈、外展锻炼。3周后开始主动肩外展及“爬墙”上举锻炼；6～8周后患肢逐渐持重；3个月后二次手术去除锁骨钩钢板。
1.5 疗效评价指标
记录两组手术时间、住院时间及住院费用。摄肩关节正位X线片，测量术前、术后1周及末次随访时患肩喙锁间隙，由2名研究者独立测量后取均值。末次随访时，测量患肩前屈上举活动度；采用Constant-Murley评分评价肩关节功能，其中90～100分为优，80～89分为良，70～79分为一般，<70分为差；采用疼痛视觉模拟评分（VAS）评估患肩疼痛情况。
1.6 统计学方法
采用SPSS13.0统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验；等级资料比较采用秩和检验；检验水准α=0.05。
2 结果
与B组比较，A组手术时间明显延长，住院费用明显降低，比较差异有统计学意义（P<0.05）；两组住院时间比较差异无统计学意义（t=1.046，P=0.316）。见表 1。两组患者切口均Ⅰ期愈合，钩钢板均于术后3个月取出。两组患者均获随访，其中A组随访时间19～34个月，平均21.3个月；B组18～37个月，平均23.7个月。X线片复查示无肩峰下骨溶解等情况发生，两组术前、术后1周及末次随访时的患肩喙锁间隙比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。随访期间，无肩锁关节再脱位、排斥反应发生。末次随访时，两组Constant-Murley评分、肩关节活动度及VAS评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表 2。Constant-Murley评分评级：A组优11例，良2 例，一般2例；B组优13例，良2例，一般1例；两组比较差异无统计学意义（Z=1.189，P=0.234）。见图 1、2。
表1
两组患者手术时间、住院时间及住院费用比较（
表2
两组患者喙锁间隙及末次随访时Constant-Murley评分、肩关节活动度、VAS评分比较（
图1
A组患者，男，51岁，RockwoodⅣ型肩锁关节脱位 ⓐ术前X线片 ⓑ术后1周X线片 ⓒ术后3个月取钩钢板见自体肌腱韧带化愈合 ⓓ术后12个月X线片 ⓔ术后24个月肩关节上举功能 图 2 B组患者，男，32岁，RockwoodⅣ型肩锁关节脱位 ⓐ术前X线片 ⓑ术后1周X线片 ⓒ术后3个月取钩钢板见同种异体肌腱韧带化愈合 ⓓ术后12个月X线片 ⓔ术后27个月肩关节上举功 能
Figure1.
A 51-year-old male patient with acromioclavicular joint dislocation (Rockwood type IV) ⓐPreoperative X-ray film ⓑX-ray film at 1 week after operation ⓒPlantaris tendon healing at 3 months after operation ⓓX-ray film at 12 months after operation ⓔThe function of shoulder joint at 24 months after operation Fig. 2 A 32-year-old male patient with acromioclavicular joint dislocation (Rockwood type IV) ⓐPreoperative X-ray film ⓑX-ray film at 1 week after operation ⓒAllogeneic tendon healing at 3 months after operation ⓓX-ray film at 12 months after operation ⓔThe function of shoulder joint at 27 months after operation
3 讨论
手术治疗急性肩锁关节脱位的主要目的是恢复肩锁关节周围正常解剖结构，促进周围韧带组织在无张力条件下愈合[11-12]。喙锁韧带由斜方韧带和锥状韧带构成，在维持肩锁关节稳定方面具有重要作用[13]，但其长度为1.0～1.5 cm，术中直接修复较困难。目前韧带修复多采用肌腱移植重建，通过后期血管化、胶原纤维重排列达到肌腱韧带化。理想的肌腱移植材料需具备以下条件：①取材方便，有足够的直径和长度满足重建要求；②取材后不影响供区的组织结构及功能[14]；③生物力学特性与替代的韧带相似。
跖肌属于已退化的肌肉，基本无功能，其浅段长度平均为14.27 cm，能满足喙锁韧带修复要求[15]。人体跖肌腱的拉伸强度>60 MPa，而韧带的拉伸强度一般<30 MPa，所以跖肌腱适用于韧带损伤的修复[16]。应用自体肌腱的优点是肌腱与骨组织能更早愈合，同时避免发生排斥反应及血液传播疾病。谢磊等[17]认为自体肌腱能较好地恢复关节本体感觉。跖肌位置相对表浅、取材方便，且本研究中两组住院费用差异有统计学意义，提示采用自体肌腱修复价格低于同种异体肌腱。
同种异体肌腱通过特殊工艺灭活处理后基本无排斥反应，虽然价格较贵，但在保证修复效果的同时避免了取自体肌腱带来的二次创伤。同种异体肌腱在移植早期胶原分解代谢强、力学强度低，但移植术后6周可完全再血管化，促进新生毛细血管及成纤维细胞增生[18]。因此，与自体肌腱移植组一样，我们选择术后3个月行内固定物取出术，以保证同种异体肌腱韧带化。B组患者术后平均随访23.7个月，无1例出现免疫排斥反应及再脱位情况，肩关节Constant-Murley评分达（95.4±1.8）分，临床疗效满 意。
综上述，我们通过应用自体跖肌腱与同种异体肌腱重建喙锁韧带联合钩钢板治疗急性肩锁关节脱位，并于术后3个月行内固定物取出术，在保证肌腱韧带化的同时，避免了钢板长期放置造成的肩峰下骨溶解及应力相关性并发症，术后疗效满意。但采用自体跖肌腱重建手术费用低于同种异体肌腱，因此可根据患者经济情况选择合适治疗方式。
