引用本文： 文辉才, 眭云鹏, 简雪平, 廖怀伟, 马丽, 徐桂珍, 刘燕平, 万珺, 卢颖洁, 付建华, 杨红华, 章杰. 颧骨颧弓梭形截骨内推钛钉锚定术治疗颧骨颧弓肥大的疗效观察. 中国修复重建外科杂志, 2016, 30(4): 453-456. doi: 10.7507/1002-1892.20160091 复制
颧部由皮肤、皮下组织、肌肉、骨组织组成，颧部轮廓的支撑部分主要是骨组织。高颧骨是亚裔女性常见的美容问题，可因遗传、发育、外伤或疾病等原因造成，从而使面部比例关系失调，形成三角脸型，影响面部美容[1]。因此颧骨颧弓缩小整形术成为亚洲较流行的整形手术[2]。颧骨颧弓缩小方法有磨削法和截骨法两种[3]，截骨法根据截骨部位可分为前方截骨（L形截骨和直线型截骨）、中间截骨、两端截骨（主要是I形截骨）、后方截骨（颧弓根结节前截骨）[4]。2011年7月－2015年1月，我们采用颧骨颧弓梭形截骨内推钛钉锚定术，对58例高颧弓患者在盲视下行颧骨颧弓缩小整形，取得了满意效果。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男3例，女55例；年龄18～33岁，平均23岁。均为先天性双侧颧骨颧弓肥大。术前摄头面部正位、侧位、仰位、45°斜位照片，并行面部三维CT重建。其中单纯性颧骨肥大30例，颧骨肥大伴颧弓突出28例；颧骨颧弓对称51例，不对称7例。
1.2 手术方法
患者均采用经静脉快速诱导、经口腔插管的全麻方法。以0.5%利多卡因加1∶20万U肾上腺素行术区局部肿胀浸润麻醉，在耳屏前发际内对应于颧弓表面作一长约1 cm的纵切口，切开皮肤、皮下组织，避开颞浅动脉钝性分离达颞下颌关节前方的颧弓根部下面，用往复锯伸入颧骨体后间隙，锯刃向上将颧弓根截断，使颧弓完全游离松动；从上颌侧切牙至第1磨牙前庭沟偏颊侧6 mm、距齿龈1 cm处切开黏膜、黏膜下层及骨膜，显露颧牙槽嵴表面，以骨膜剥离子在骨膜下由内向外上方向剥离，骨膜下剥离范围控制在距离眶外下缘至少6 mm，暴露颧弓前上1/3、上颌骨前外侧壁、颧骨体部颊面，足够放置冷光源拉钩、来复锯即可，咬肌附着点用纱布推剥开。剥离时避免损伤眶下神经血管束，用往复锯在眶外下缘、颧骨颞突根部作一条斜行骨切开线，在此骨切开线的斜下方作一平行骨切开线，2条骨切开线呈梭形；用往复锯自颧牙槽嵴向上颌窦前壁行水平截骨，使2条平行骨切开线相交，全层截开骨质后取出骨片（长约4 cm、宽约0.4 cm）。见图 1。将已活动的颧骨颧弓复合体向内推压楔入后，以打孔钻于斜行截骨线两侧的适当位置备孔，顺颧骨外侧骨段内收方向，用1个小钛板联合2个钛钉锚定完成坚强内固定；最后用磨头对截骨线周围骨质进行打磨，消除截骨内收后所形成的台阶。同法行对侧手术。彻底止血后以生理盐水稀释后的聚维酮碘溶液冲洗创面，内置引流管后缝合切口，耳前皮肤小切口用6-0滑线缝合，术后7 d拆线。
图1
手术设计及术中截骨 ⓐ 截骨线条示意图 ⓑ 模具上模拟截骨 ⓒ 术中截骨 ⓓ 截下的颧骨 图 2 患者，女，25岁，先天性双侧颧骨颧弓肥大 ⓐ 术前正位 ⓑ 术前右斜位 ⓒ 术前仰位 ⓓ 术后3个月三维CT重建示骨断端愈合良好 ⓔ 术后1年正位 ⓕ 术后1年右斜位 ⓖ 术后1年仰位
Figure1.
Operation design and osteotomy ⓐ Sketch of osteotomy line ⓑ Simulated osteotomy on mold ⓒ Sketch of intraoperative osteotomy ⓓ Removed prominent malar Fig. 2 A 25-year-old girl with congenital bilateral prominent malar ⓐ Preoperative anteroposterior view ⓑ Preoperative right oblique veiw ⓒ Preoperative supine view ⓓ Three-dimensional CT reconstruction at 3months after operation,showing good bone healing ⓔ Anteroposterior view at 1 year after operation ⓕ Right oblique view at 1 year after operation ⓖ Supine view at 1 year after operation
1.3 术后处理
术后1周内进流质饮食，餐后以复方氯己定漱口液漱口，3周内避免进食坚韧食物，减小张口幅度。术后4 d起开始佩戴面部弹力套防止面部软组织下垂，坚持3个月，第1个月内应每天24 h佩戴，后2 个月可每天佩戴12 h。
2 结果
术后患者切口均Ⅰ期愈合，无感染、血肿发生。4例出现并发症，其中2例上唇麻木，1例张口受限，1例鼻唇沟加深，均于术后3个月左右自行恢复。58例均获随访，随访时间6～12个月，平均10个月。颧骨间距缩窄10.6～13.9 mm，平均11.2 mm。无面部软组织下垂、颧骨台阶感、面神经损伤，抬眉、闭眼功能障碍及颞下颌关节紊乱综合征等发生。颧面部感觉无明显异常，术后复查面部三维CT重建，骨断端均愈合良好，愈合时间3～4个月，平均3.5个月。所有患者对外观改善均满意。见图 2。
3 讨论
颧骨颧弓复合体是颅颌面骨中的复杂不规则骨，支撑起面中部的前突度和宽度，在面部外形轮廓中占显著位置[5]。颧骨颧弓缩小整形术的切口主要分为冠状切口、口内切口、口内-耳前切口，以口内切口最常用[6]。冠状切口的优点是手术视野清楚，操作方便，截骨准确，不易造成面颊部软组织松弛[7]、下垂，颧骨、颧弓截骨移位固定后不会发生颧弓薄弱，而且能够使颧骨体部至颧弓的整个颧骨突度得到改善，可同时行面部除皱术，比较适合老年患者[8]；缺点主要是手术创伤大、骨血供受影响、康复时间长、遗留瘢痕较大、易脱发及损伤面神经，不适合年轻患者[9]。口内切口颧骨颧弓缩小整形术对缩小颧突效果明显，然而颧弓削骨却受到限制，颧弓削除过多会造成颧骨、颧弓薄弱，继发颧骨、颧弓骨折[10]，若将颧弓完全切除也只是暂时改善面型，随着患者年龄增加，皮肤弹性变弱，可能出现凹陷畸形[11]；此术式只适合轻度颧骨肥大且只有颧突高凸的患者，且术后较易复发。
我们采用的颧骨颧弓梭形截骨内推钛钉锚定术，与传统术式相比优势在于：①楔形截骨后断端衔接紧密，断面吻合良好，不易出现凹槽，使骨断面接触面积增加，可以最大程度避免骨不连的发生[12]；②术中颧骨体下缘的剥离范围减小，剥离区域仅能容下往复锯，缩短了手术时间，术后较少发生面部软组织下垂；③可最大程度保持眼眶的完整性，同时避免伤及上颌窦外侧壁[13]；④截骨量精确可控；⑤实现了颧骨颧弓的整体移位，对于颧骨体过前突和颧弓肥大患者效果显著，配合颧骨打磨，术后外形平滑，不遗留台阶感；⑥对于具有颧弓突出的高颧骨患者，对颧弓根部截骨的方式相较于青枝骨折能达到更好的手术效果；⑦术后肿胀轻，恢复快；⑧通过钛钉严密固定可避免骨断端移位、在咬肌牵引下发生错位愈合，有利于骨良好愈合，保持了颧骨颧弓复合体的连续性。颧弓根部截骨是一相对安全的术式[14]，这是由于在颧弓根部，颞浅动脉与面神经颞支的最后方较大主干之间往往存在一骨膜下组织通道，称为“颧弓后间隙”，其内由脂肪和咬肌填充，无重要神经、血管走行，在此间隙内可最大程度减少对面神经和颞浅动脉的损伤[15]。
但此术式尚存在以下不足：①颧弓根部截骨术后患者可能出现抬眉、闭眼功能障碍；②极少数患者颧弓根部不存在面神经颞支穿行的空白区，因此颧弓根部截骨术可能损伤面神经[16]；③手术视野狭小，截骨和固定操作难度大。
注意事项：①在骨膜下分离并暴露截骨范围时，需注意避免过度剥离，勿过多分离骨膜和肌肉附着，以免影响骨段血运；②保护眶下神经血管束，过度牵拉可导致术后上唇麻木；③因颧骨及颧弓下方有咬肌附着，张口运动时肌肉的运动可能影响颧弓的骨性愈合，所以嘱患者术后3周内避免进食坚韧食物，减少张口幅度；④颧弓根截骨时应防止损伤颞颌关节[17]。
在颧骨颧弓缩小整形术中，每种术式都有其优缺点，重点是对适应证的选择[18]。颧骨颧弓梭形截骨内推钛钉锚定术的临床适应证包括：①颧骨肥大、颧弓外突；②半侧颜面短小；③陈旧性颧骨外伤继发畸形；④颧上颌区骨纤维异常增殖症。值得关注的是，颧骨颧弓梭形截骨内推钛钉锚定术虽然损伤了主司颧面部感觉的神经，但患者颧面部感觉未受到明显影响，颧面神经与眶下神经、颧颞神经、面神经之间存在复杂的交通、相邻关系，它们可能在颧面神经受损后起到了代偿作用[19]。
综上述，颧骨颧弓梭形截骨内推钛钉锚定术可有效缩小颧骨，同时保持颧体颧弓的自然曲线，其手术过程简便、并发症少、钛板固定稳固、疗效较好，是一种较理想的颧骨颧弓缩小整形术。
颧部由皮肤、皮下组织、肌肉、骨组织组成，颧部轮廓的支撑部分主要是骨组织。高颧骨是亚裔女性常见的美容问题，可因遗传、发育、外伤或疾病等原因造成，从而使面部比例关系失调，形成三角脸型，影响面部美容[1]。因此颧骨颧弓缩小整形术成为亚洲较流行的整形手术[2]。颧骨颧弓缩小方法有磨削法和截骨法两种[3]，截骨法根据截骨部位可分为前方截骨（L形截骨和直线型截骨）、中间截骨、两端截骨（主要是I形截骨）、后方截骨（颧弓根结节前截骨）[4]。2011年7月－2015年1月，我们采用颧骨颧弓梭形截骨内推钛钉锚定术，对58例高颧弓患者在盲视下行颧骨颧弓缩小整形，取得了满意效果。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男3例，女55例；年龄18～33岁，平均23岁。均为先天性双侧颧骨颧弓肥大。术前摄头面部正位、侧位、仰位、45°斜位照片，并行面部三维CT重建。其中单纯性颧骨肥大30例，颧骨肥大伴颧弓突出28例；颧骨颧弓对称51例，不对称7例。
1.2 手术方法
患者均采用经静脉快速诱导、经口腔插管的全麻方法。以0.5%利多卡因加1∶20万U肾上腺素行术区局部肿胀浸润麻醉，在耳屏前发际内对应于颧弓表面作一长约1 cm的纵切口，切开皮肤、皮下组织，避开颞浅动脉钝性分离达颞下颌关节前方的颧弓根部下面，用往复锯伸入颧骨体后间隙，锯刃向上将颧弓根截断，使颧弓完全游离松动；从上颌侧切牙至第1磨牙前庭沟偏颊侧6 mm、距齿龈1 cm处切开黏膜、黏膜下层及骨膜，显露颧牙槽嵴表面，以骨膜剥离子在骨膜下由内向外上方向剥离，骨膜下剥离范围控制在距离眶外下缘至少6 mm，暴露颧弓前上1/3、上颌骨前外侧壁、颧骨体部颊面，足够放置冷光源拉钩、来复锯即可，咬肌附着点用纱布推剥开。剥离时避免损伤眶下神经血管束，用往复锯在眶外下缘、颧骨颞突根部作一条斜行骨切开线，在此骨切开线的斜下方作一平行骨切开线，2条骨切开线呈梭形；用往复锯自颧牙槽嵴向上颌窦前壁行水平截骨，使2条平行骨切开线相交，全层截开骨质后取出骨片（长约4 cm、宽约0.4 cm）。见图 1。将已活动的颧骨颧弓复合体向内推压楔入后，以打孔钻于斜行截骨线两侧的适当位置备孔，顺颧骨外侧骨段内收方向，用1个小钛板联合2个钛钉锚定完成坚强内固定；最后用磨头对截骨线周围骨质进行打磨，消除截骨内收后所形成的台阶。同法行对侧手术。彻底止血后以生理盐水稀释后的聚维酮碘溶液冲洗创面，内置引流管后缝合切口，耳前皮肤小切口用6-0滑线缝合，术后7 d拆线。
图1
手术设计及术中截骨 ⓐ 截骨线条示意图 ⓑ 模具上模拟截骨 ⓒ 术中截骨 ⓓ 截下的颧骨 图 2 患者，女，25岁，先天性双侧颧骨颧弓肥大 ⓐ 术前正位 ⓑ 术前右斜位 ⓒ 术前仰位 ⓓ 术后3个月三维CT重建示骨断端愈合良好 ⓔ 术后1年正位 ⓕ 术后1年右斜位 ⓖ 术后1年仰位
Figure1.
Operation design and osteotomy ⓐ Sketch of osteotomy line ⓑ Simulated osteotomy on mold ⓒ Sketch of intraoperative osteotomy ⓓ Removed prominent malar Fig. 2 A 25-year-old girl with congenital bilateral prominent malar ⓐ Preoperative anteroposterior view ⓑ Preoperative right oblique veiw ⓒ Preoperative supine view ⓓ Three-dimensional CT reconstruction at 3months after operation,showing good bone healing ⓔ Anteroposterior view at 1 year after operation ⓕ Right oblique view at 1 year after operation ⓖ Supine view at 1 year after operation
1.3 术后处理
术后1周内进流质饮食，餐后以复方氯己定漱口液漱口，3周内避免进食坚韧食物，减小张口幅度。术后4 d起开始佩戴面部弹力套防止面部软组织下垂，坚持3个月，第1个月内应每天24 h佩戴，后2 个月可每天佩戴12 h。
2 结果
术后患者切口均Ⅰ期愈合，无感染、血肿发生。4例出现并发症，其中2例上唇麻木，1例张口受限，1例鼻唇沟加深，均于术后3个月左右自行恢复。58例均获随访，随访时间6～12个月，平均10个月。颧骨间距缩窄10.6～13.9 mm，平均11.2 mm。无面部软组织下垂、颧骨台阶感、面神经损伤，抬眉、闭眼功能障碍及颞下颌关节紊乱综合征等发生。颧面部感觉无明显异常，术后复查面部三维CT重建，骨断端均愈合良好，愈合时间3～4个月，平均3.5个月。所有患者对外观改善均满意。见图 2。
3 讨论
颧骨颧弓复合体是颅颌面骨中的复杂不规则骨，支撑起面中部的前突度和宽度，在面部外形轮廓中占显著位置[5]。颧骨颧弓缩小整形术的切口主要分为冠状切口、口内切口、口内-耳前切口，以口内切口最常用[6]。冠状切口的优点是手术视野清楚，操作方便，截骨准确，不易造成面颊部软组织松弛[7]、下垂，颧骨、颧弓截骨移位固定后不会发生颧弓薄弱，而且能够使颧骨体部至颧弓的整个颧骨突度得到改善，可同时行面部除皱术，比较适合老年患者[8]；缺点主要是手术创伤大、骨血供受影响、康复时间长、遗留瘢痕较大、易脱发及损伤面神经，不适合年轻患者[9]。口内切口颧骨颧弓缩小整形术对缩小颧突效果明显，然而颧弓削骨却受到限制，颧弓削除过多会造成颧骨、颧弓薄弱，继发颧骨、颧弓骨折[10]，若将颧弓完全切除也只是暂时改善面型，随着患者年龄增加，皮肤弹性变弱，可能出现凹陷畸形[11]；此术式只适合轻度颧骨肥大且只有颧突高凸的患者，且术后较易复发。
我们采用的颧骨颧弓梭形截骨内推钛钉锚定术，与传统术式相比优势在于：①楔形截骨后断端衔接紧密，断面吻合良好，不易出现凹槽，使骨断面接触面积增加，可以最大程度避免骨不连的发生[12]；②术中颧骨体下缘的剥离范围减小，剥离区域仅能容下往复锯，缩短了手术时间，术后较少发生面部软组织下垂；③可最大程度保持眼眶的完整性，同时避免伤及上颌窦外侧壁[13]；④截骨量精确可控；⑤实现了颧骨颧弓的整体移位，对于颧骨体过前突和颧弓肥大患者效果显著，配合颧骨打磨，术后外形平滑，不遗留台阶感；⑥对于具有颧弓突出的高颧骨患者，对颧弓根部截骨的方式相较于青枝骨折能达到更好的手术效果；⑦术后肿胀轻，恢复快；⑧通过钛钉严密固定可避免骨断端移位、在咬肌牵引下发生错位愈合，有利于骨良好愈合，保持了颧骨颧弓复合体的连续性。颧弓根部截骨是一相对安全的术式[14]，这是由于在颧弓根部，颞浅动脉与面神经颞支的最后方较大主干之间往往存在一骨膜下组织通道，称为“颧弓后间隙”，其内由脂肪和咬肌填充，无重要神经、血管走行，在此间隙内可最大程度减少对面神经和颞浅动脉的损伤[15]。
但此术式尚存在以下不足：①颧弓根部截骨术后患者可能出现抬眉、闭眼功能障碍；②极少数患者颧弓根部不存在面神经颞支穿行的空白区，因此颧弓根部截骨术可能损伤面神经[16]；③手术视野狭小，截骨和固定操作难度大。
注意事项：①在骨膜下分离并暴露截骨范围时，需注意避免过度剥离，勿过多分离骨膜和肌肉附着，以免影响骨段血运；②保护眶下神经血管束，过度牵拉可导致术后上唇麻木；③因颧骨及颧弓下方有咬肌附着，张口运动时肌肉的运动可能影响颧弓的骨性愈合，所以嘱患者术后3周内避免进食坚韧食物，减少张口幅度；④颧弓根截骨时应防止损伤颞颌关节[17]。
在颧骨颧弓缩小整形术中，每种术式都有其优缺点，重点是对适应证的选择[18]。颧骨颧弓梭形截骨内推钛钉锚定术的临床适应证包括：①颧骨肥大、颧弓外突；②半侧颜面短小；③陈旧性颧骨外伤继发畸形；④颧上颌区骨纤维异常增殖症。值得关注的是，颧骨颧弓梭形截骨内推钛钉锚定术虽然损伤了主司颧面部感觉的神经，但患者颧面部感觉未受到明显影响，颧面神经与眶下神经、颧颞神经、面神经之间存在复杂的交通、相邻关系，它们可能在颧面神经受损后起到了代偿作用[19]。
综上述，颧骨颧弓梭形截骨内推钛钉锚定术可有效缩小颧骨，同时保持颧体颧弓的自然曲线，其手术过程简便、并发症少、钛板固定稳固、疗效较好，是一种较理想的颧骨颧弓缩小整形术。
