引用本文： 谭美云, 吴天昊, 郭江, 张才东, 范忠伟, 郭杏. 人工全髋关节置换术后加压包扎止血效果探讨. 中国修复重建外科杂志, 2016, 30(4): 416-420. doi: 10.7507/1002-1892.20160084 复制
人工全髋关节置换术（total hip arthroplasty，THA）是目前治疗严重髋关节疾患的有效方法之一，可显著改善患者的生活质量及自理能力[1]。如何通过一些简单、有效的治疗手段减少术后切口出血及局部积血，降低THA围手术期并发症，促进疾病早日康复，是医生不懈的追求。加压包扎法是临床的常规止血方法，我们通过临床随机对比研究，比较了THA患者术后切口采用加压包扎与非加压包扎的止血效果。报告如下。
1 临床资料
1.1 患者选择标准
纳入标准：①因股骨头缺血性坏死及髋关节骨关节炎行初次THA；②无严重内科疾病，能耐受手术；③行单侧生物型THA；④由同一组医生完成手术；⑤24 h补液总量<2 000 mL即可维持正常血压者（补液总量超过该值时，因血液稀释作用会影响失血量的计算结果[2]）；⑥未行自体血回输者。排除标准：①髋关节翻修、感染者；②年龄>80岁。
2014年12月－2015年3月共34例患者符合选择标准纳入研究，将患者随机分为观察组（术后切口采用加压包扎止血）与对照组（术后切口未采用加压包扎止血），每组17例。本研究获西南医科大学附属医院医学伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。
1.2 一般资料
观察组：男13例，女4例；年龄43～73岁，平均59.47岁。身高1.52～1.71 m，平均1.64 m；体质量55～77 kg，平均63.47 kg。左侧7例，右侧10例。病因：股骨头缺血性坏死16例，髋关节骨关节炎1 例。病程2～11年，平均5.06年。术前血红蛋白（132.94±12.45）g/L。
对照组：男13例，女4例；年龄43～75岁，平均56.29岁。身高1.50～1.72 m，平均1.64 m；体质量45～71 kg，平均60.76 kg。左侧5例，右侧12例。病因：股骨头缺血性坏死15例，髋关节骨关节炎2 例。病程2～13年，平均5.35年。术前血红蛋白（136.76±11.71）g/L。
术前常规摄X线片、双下肢动静脉B超等影像学检查。两组患者性别、年龄、身高、体质量、侧别、病因、病程及术前血红蛋白等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.3 手术方法
患者于蛛网膜下腔阻滞麻醉（31例）或全麻（3 例）下取健侧卧位。采用髋关节后外侧入路，逐层切开。自股骨粗隆止点处切断短外旋肌群，显露并U形切开关节囊。明确股骨颈上缘与粗隆交界至股骨颈下缘中点，于该点距小粗隆上方约1.5 cm处截断股骨颈，取出股骨头。清理髋臼盂唇、圆韧带及增生组织等。从小到大用髋臼锉按前倾15°、外展45°打磨髋臼，试模检测稳定后安装髋臼假体；保持15°前倾角用髓腔锉由小到大扩大髓腔，安放试模。在试行复位过程中，检查坐骨神经、血管张力后，安装股骨假体并复位髋关节；复位后检查关节稳定性、活动度等。检查无误后，严格止血，于外旋肌肌腱下方置血浆引流管1条，引流管内口置于髋臼及股骨颈假体的内侧夹角处，假体的支撑及阻挡作用可有效避免血浆引流管与软组织接触而造成引流管口堵塞及引流不畅。逐层缝合切口，观察组无菌敷贴包扎后放置棉垫即开始弹力绷带加压包扎，包扎从肢体远端开始，逐渐向近心端缠绕，弹力绷带每圈重叠1/2左右，患侧髂嵴部位亦用棉垫覆盖以防止将骨突部位皮肤压伤，松紧度以能将1个手指伸入缠绕的圈内为宜，患者若感不适可相应调整；对照组仅外敷无菌敷贴。
1.4 围手术期处理
两组术前30 min静脉滴注头孢类抗生素预防感染，若手术时间超过3 h，术中加用抗生素1次。两组术后患肢外展30°中立位，采用静脉镇痛泵或口服止痛药镇痛，术后6 h开始服用利伐沙班抗凝治疗，使用头孢类抗生素预防感染48 h，术后48 h拔除血浆引流管，观察组72 h松开弹力绷带。术后监测血红蛋白，以血红蛋白<80 g/L为术后输血标准，输注悬浮红细胞。患者麻醉恢复后即可于床上行肌肉收缩功能锻炼，7 d后扶双拐下地行走，2周拆线。
1.5 观测指标
记录两组患者手术时间、住院时间、输血总量、输血人数、术后早期并发症[皮下血肿（术后5 d采用超声检查评估[3]）、浅表感染、下肢深静脉血栓形成（术后7 d行双下肢静脉彩色超声多普勒血流探测仪检查[4-5]）]情况。
观察以下指标：①术前血容量：通过Nadler等[6]方程计算，公式为：K1×身高（m）3+K2×体质量（kg） +K3。其中男性K1=0.366 9，K2=0.032 19，K3=0.604 1；女性K1=0.3561，K2=0.033 08，K3=0.183 3。②术中失血量：包括吸引器内液体体积减去术中使用的冲洗液体积，加上以称重法[7]测出的术中血纱布所包含血量。③术后引流量：术后48 h血浆引流管引流量。④总失血量理论值：根据Gross[8]提出的线性方程计算，公式为：术前血容量×（术前红细胞压积－术后最低红细胞压积）/（术前红细胞压积+术后最低红细胞压积）/2；检测术后1、3、5、7 d红细胞压积，取最小值作为术后最低红细胞压积。⑤显性失血量： 术中失血量+术后引流量。⑥隐性失血量：采用Sehat等[2]方法，总失血量理论值=隐性失血量+显性失血量，即隐性失血量=总失血量理论值－显性失血量。需注意的是，若患者术后发生贫血而接受输血，即有新的红细胞进入了患者血循环，红细胞压积会随之升高，此时通过上述方法计算得出的总失血量理论值将低于实际情况；因此，在计算接受输血患者术后总失血量理论值时，应包括输血后的红细胞压积，此时实际隐性失血量应再加上额外的输血量，即隐性失血量=总失血量理论值+输血量－显性失血量，1 U的浓缩红细胞输血量按200mL计算[2, 9-11]。
1.6 统计学方法
采用SPSS19.0统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料组间比较采用χ2检验；检验水准α=0.05。
2 结果
观察组和对照组手术时间分别为（115.24± 11.34）、（116.71±13.96）min，住院时间分别为（15.82± 2.53）、（15.94±2.36）d，比较差异均无统计学意义（t=0.337，P=0.738；t=0.140，P=0.889）。两组患者手术切口均Ⅰ期愈合。对照组术后发生切口皮下血肿6例（血肿大小1.1 cm×0.3 cm～3.6 cm×0.7 cm，平均2.4cm×0.3 cm），加压包扎72 h，出院时复查B超均自行吸收；观察组无切口皮下血肿发生，两组比较差异有统计学意义（χ2=7.286，P=0.018）。两组术后均无浅表感染及下肢深静脉血栓形成等并发症发生。
术后观察组和对照组输血人数分别为1例和7 例，比较差异有统计学意义（χ2=5.885，P=0.039）；输血总量分别为600 mL和3 200 mL。两组患者术前血容量及术中失血量比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；但观察组总失血量理论值、术后引流量、显性失血量及隐性失血量均显著少于对照组，比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表 1。
表1
两组患者失血情况比较（n=17，mL，3 讨论
THA常需切断部分肌肉、截骨、磨挫髋臼及股骨髓腔，手术创面较大，且截骨面、髓腔等出血不易止血，即便术中进行了电凝止血，术后仍会出现较多出血。目前该手术对象多为老年人，由于身体机能老化，对失血的纠正能力较差，术后患者常出现贫血。因此，应正确评估术后失血量并采取简单有效的治疗手段减少术后切口出血及局部积血，降低围手术期并发症发生率。
目前评价出血量不仅仅根据显性失血量，还需要关注术后的隐性失血量[9, 12]。Sehat等[13]于2000年提出“隐性失血”的概念，对于其产生机制，Erskine等[14]及McManus等[15]认为是部分血液残留在髋关节腔以及进入周围组织间隙中未参与体循环而引起了隐性失血，可能与毛细血管床异常开放有关，但目前尚无充分证据支持该观点[10, 16]。此外，溶血[17]、截骨面的活动性渗血[18]、年龄也可能是引起隐性失血相关因素，覃健等[16]及陈良龙等[19]提出中老年人由于自身心血管系统代偿能力较差、肌肉萎缩、软组织松弛等，大量失血时机体不能有效调节毛细血管床张力，使组织间隙的体液不能及时有效地进入血管补充循环血量，可引起术后明显隐性失血。还有学者认为，抗凝药物如利伐沙班、肝素等虽不一定增加隐性失血量，但可能增加术后出血风险[20-21]。但目前隐性失血的机制仍不明确。
Gross于1983年改进了THA围手术期总失血量的计算公式，应用该公式计算的总失血量比较接近实际，因此目前不少文献采用此法[2, 8, 22]。2004年Sehat等[2]提出隐性失血量的计算方法，认为计算中应选用术后2～3 d的红细胞压积，但在临床工作中我们观察到，术后1周内部分患者仍有贫血征象且复查血常规发现红细胞压积仍有下降。Prasad等[23]发现人工全膝关节置换术后大部分患者血红蛋白呈下降趋势，直至术后第7天才开始上升。说明若计算围手术期失血量时取术后2～3d的红细胞压积值，会使得部分患者的总失血量理论值低于实际值，从而低估了隐性失血量[20, 22]。因此本研究取术后1、3、5、7 d红细胞压积值中的最低值，如有异体输血的患者应取输血后的最低值。Sehat等[2]计算出总失血量约1510mL，隐性失血量约471 mL，隐性失血量占总失血量约26%。近几年部分学者的统计数据显示，隐性失血量占总失血量的32%～37%[12, 16, 18, 20, 24]，也有学者认为可达60%[9, 25]。本研究中观察组总失血量理论值为（1510.76±225.04） mL，隐性失血量为（680.06±188.51） mL，隐性失血量约占总失血量理论值的45%；对照组总失血量理论值为（1 796.65±322.05） mL，隐性失血量为（854.24± 289.78） mL，隐性失血量约占总失血量理论值的48%。THA术后明显失血可导致贫血，从而延迟机体康复。有文献报道THA术后多达50%的患者接受平均2 U的输血治疗[26]。但众所周知，输血治疗仍存在副作用，患者可能会有输血反应、溶血等，并存在感染血液传播疾病的风险及其他并发症，甚至死亡，同时异体输血也会带来相应的经济负担[26-28]。而本研究中观察组输血总量、输血人数均明显少于对照组，说明THA术后切口加压包扎可有效降低患 者术后输血事件，从而降低输血并发症的发生风险。
术后失血量增多还可能造成早期并发症，如皮下血肿、浅表感染、下肢深静脉血栓形成等。切口内出血量增多聚集于皮下形成血肿，导致切口张力增加、组织灌注减少影响切口愈合，而切口肿胀疼痛迫使患者疏于肢体康复锻炼，从而延长病程，增加治疗费用。此外，局部血肿形成后易成为细菌培养基，使切口细菌感染风险增加[4, 29]。下肢深静脉血栓形成常见于骨科大手术后，任何引起血液高凝状态、静脉损伤及血流停滞的原因都是血栓形成的危险因素，THA失血量较大时，血容量下降，可导致血液黏稠诱发深静脉血栓形成[30-31]。本研究中，观察组切口皮下血肿患者数明显少于对照组（P<0.05），但两组术后均无浅表感染、下肢深静脉血栓形成等并发症发生。一些研究表明，未采取预防血栓形成措施的患者THA术后7～14 d下肢深静脉血栓形成发生率为40%～60%[32]；但相关下肢深静脉血栓形成和肺栓塞形成预防指南建议，抗凝药物的使用可有效降低下肢深静脉血栓形成的发生率，包括无症状下肢深静脉血栓形成[5]。而陈建常等[18]认为围手术期预防性使用抗生素，引流管控制在48 h内拔除，不会增加切口感染率。在正规抗血栓及预防感染治疗下，本研究结果提示THA术后切口加压包扎与否，术后浅表感染、下肢深静脉血栓形成等并发症发生率差异均无统计学意义。
THA术后患者卧位时，肌肉组织会因体位及麻醉变得松弛，加重出血。普通包扎不能使切口组织形成张力，易在切口内部产生潜在腔隙，形成局部血肿。加压包扎是外科止血的常规方法之一，其在骨科手术中应用广泛。加压包扎主要通过外部压迫出血的血管来达到止血目的[33]。本研究中两组术中失血量无差异，但对照组的总失血量理论值、术后引流量、显性失血量、隐性失血量均明显多于观察组，我们认为这种差异主要是由于术后包扎方式不同造成的。有研究表明[34-35]，切口加压包扎能够控制关节内出血，经过加压包扎处理的患者无肢体肿胀，很少受到紧张关节的限制，可使患者术后恢复更迅速，缩短住院时间及出院时患肢达到更大的屈曲活动度，同时也能在一定程度上降低总失血量和需要输血的量。此外，有研究[34, 36-37]观察到，弹性绷带保持加压包扎至少48 h，可有效控制术后关节内出血，加压包扎引起的剪切血管内皮细胞的应力可使血管扩张，降低外周血液和水肿液渗漏，有利于减轻水肿，减少术后出血。患者腿部肿胀减少以及剪切应力诱导的血管舒张功能，还可有效防止血肿形成和血液停滞，这两者都是切口感染的危险因素。切口加压包扎不仅可减少术后出血、血肿形成、切口分泌物，还可改善局部血液循环，从而减少血栓形成风险[37-38]。本研究中观察组术后无菌敷贴包扎后使用弹力绷带加压包扎，患侧髂嵴部位亦放置棉垫以防止将骨突部位皮肤压伤。有文献报道[39]，连续加压包扎5 d后可能出现肌肉功能丧失、皮肤感觉消失；故我们采取48 h拔除引流管后，为促进死腔闭合，再次加压包扎24 h。由于弹力绷带为软布材料，其可塑性强，包扎面积较宽，切口周围均匀压，不会产生压疮；此外，弹力绷带加压包扎能够使切口周围组织按解剖结构很好地贴合，从而起到良好的止血效果；同时弹力绷带产生的压力能使切口周围组织很好地充填，形成组织外固定作用，消除切口内潜在腔隙，有效避免了积血积液，可有效降低出血、血肿发生风险。
综上述，本研究采用的加压包扎止血法简便易行，所用材料费用低廉，在减少THA术后失血中有一定价值，因此我们建议在THA术后可常规使用弹力绷带行切口加压包扎。但本研究样本量较少，仅为初步结果，两组患者的功能恢复和长期预后差异仍需长期随访观察。
人工全髋关节置换术（total hip arthroplasty，THA）是目前治疗严重髋关节疾患的有效方法之一，可显著改善患者的生活质量及自理能力[1]。如何通过一些简单、有效的治疗手段减少术后切口出血及局部积血，降低THA围手术期并发症，促进疾病早日康复，是医生不懈的追求。加压包扎法是临床的常规止血方法，我们通过临床随机对比研究，比较了THA患者术后切口采用加压包扎与非加压包扎的止血效果。报告如下。
1 临床资料
1.1 患者选择标准
纳入标准：①因股骨头缺血性坏死及髋关节骨关节炎行初次THA；②无严重内科疾病，能耐受手术；③行单侧生物型THA；④由同一组医生完成手术；⑤24 h补液总量<2 000 mL即可维持正常血压者（补液总量超过该值时，因血液稀释作用会影响失血量的计算结果[2]）；⑥未行自体血回输者。排除标准：①髋关节翻修、感染者；②年龄>80岁。
2014年12月－2015年3月共34例患者符合选择标准纳入研究，将患者随机分为观察组（术后切口采用加压包扎止血）与对照组（术后切口未采用加压包扎止血），每组17例。本研究获西南医科大学附属医院医学伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。
1.2 一般资料
观察组：男13例，女4例；年龄43～73岁，平均59.47岁。身高1.52～1.71 m，平均1.64 m；体质量55～77 kg，平均63.47 kg。左侧7例，右侧10例。病因：股骨头缺血性坏死16例，髋关节骨关节炎1 例。病程2～11年，平均5.06年。术前血红蛋白（132.94±12.45）g/L。
对照组：男13例，女4例；年龄43～75岁，平均56.29岁。身高1.50～1.72 m，平均1.64 m；体质量45～71 kg，平均60.76 kg。左侧5例，右侧12例。病因：股骨头缺血性坏死15例，髋关节骨关节炎2 例。病程2～13年，平均5.35年。术前血红蛋白（136.76±11.71）g/L。
术前常规摄X线片、双下肢动静脉B超等影像学检查。两组患者性别、年龄、身高、体质量、侧别、病因、病程及术前血红蛋白等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.3 手术方法
患者于蛛网膜下腔阻滞麻醉（31例）或全麻（3 例）下取健侧卧位。采用髋关节后外侧入路，逐层切开。自股骨粗隆止点处切断短外旋肌群，显露并U形切开关节囊。明确股骨颈上缘与粗隆交界至股骨颈下缘中点，于该点距小粗隆上方约1.5 cm处截断股骨颈，取出股骨头。清理髋臼盂唇、圆韧带及增生组织等。从小到大用髋臼锉按前倾15°、外展45°打磨髋臼，试模检测稳定后安装髋臼假体；保持15°前倾角用髓腔锉由小到大扩大髓腔，安放试模。在试行复位过程中，检查坐骨神经、血管张力后，安装股骨假体并复位髋关节；复位后检查关节稳定性、活动度等。检查无误后，严格止血，于外旋肌肌腱下方置血浆引流管1条，引流管内口置于髋臼及股骨颈假体的内侧夹角处，假体的支撑及阻挡作用可有效避免血浆引流管与软组织接触而造成引流管口堵塞及引流不畅。逐层缝合切口，观察组无菌敷贴包扎后放置棉垫即开始弹力绷带加压包扎，包扎从肢体远端开始，逐渐向近心端缠绕，弹力绷带每圈重叠1/2左右，患侧髂嵴部位亦用棉垫覆盖以防止将骨突部位皮肤压伤，松紧度以能将1个手指伸入缠绕的圈内为宜，患者若感不适可相应调整；对照组仅外敷无菌敷贴。
1.4 围手术期处理
两组术前30 min静脉滴注头孢类抗生素预防感染，若手术时间超过3 h，术中加用抗生素1次。两组术后患肢外展30°中立位，采用静脉镇痛泵或口服止痛药镇痛，术后6 h开始服用利伐沙班抗凝治疗，使用头孢类抗生素预防感染48 h，术后48 h拔除血浆引流管，观察组72 h松开弹力绷带。术后监测血红蛋白，以血红蛋白<80 g/L为术后输血标准，输注悬浮红细胞。患者麻醉恢复后即可于床上行肌肉收缩功能锻炼，7 d后扶双拐下地行走，2周拆线。
1.5 观测指标
记录两组患者手术时间、住院时间、输血总量、输血人数、术后早期并发症[皮下血肿（术后5 d采用超声检查评估[3]）、浅表感染、下肢深静脉血栓形成（术后7 d行双下肢静脉彩色超声多普勒血流探测仪检查[4-5]）]情况。
观察以下指标：①术前血容量：通过Nadler等[6]方程计算，公式为：K1×身高（m）3+K2×体质量（kg） +K3。其中男性K1=0.366 9，K2=0.032 19，K3=0.604 1；女性K1=0.3561，K2=0.033 08，K3=0.183 3。②术中失血量：包括吸引器内液体体积减去术中使用的冲洗液体积，加上以称重法[7]测出的术中血纱布所包含血量。③术后引流量：术后48 h血浆引流管引流量。④总失血量理论值：根据Gross[8]提出的线性方程计算，公式为：术前血容量×（术前红细胞压积－术后最低红细胞压积）/（术前红细胞压积+术后最低红细胞压积）/2；检测术后1、3、5、7 d红细胞压积，取最小值作为术后最低红细胞压积。⑤显性失血量： 术中失血量+术后引流量。⑥隐性失血量：采用Sehat等[2]方法，总失血量理论值=隐性失血量+显性失血量，即隐性失血量=总失血量理论值－显性失血量。需注意的是，若患者术后发生贫血而接受输血，即有新的红细胞进入了患者血循环，红细胞压积会随之升高，此时通过上述方法计算得出的总失血量理论值将低于实际情况；因此，在计算接受输血患者术后总失血量理论值时，应包括输血后的红细胞压积，此时实际隐性失血量应再加上额外的输血量，即隐性失血量=总失血量理论值+输血量－显性失血量，1 U的浓缩红细胞输血量按200mL计算[2, 9-11]。
1.6 统计学方法
采用SPSS19.0统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料组间比较采用χ2检验；检验水准α=0.05。
2 结果
观察组和对照组手术时间分别为（115.24± 11.34）、（116.71±13.96）min，住院时间分别为（15.82± 2.53）、（15.94±2.36）d，比较差异均无统计学意义（t=0.337，P=0.738；t=0.140，P=0.889）。两组患者手术切口均Ⅰ期愈合。对照组术后发生切口皮下血肿6例（血肿大小1.1 cm×0.3 cm～3.6 cm×0.7 cm，平均2.4cm×0.3 cm），加压包扎72 h，出院时复查B超均自行吸收；观察组无切口皮下血肿发生，两组比较差异有统计学意义（χ2=7.286，P=0.018）。两组术后均无浅表感染及下肢深静脉血栓形成等并发症发生。
术后观察组和对照组输血人数分别为1例和7 例，比较差异有统计学意义（χ2=5.885，P=0.039）；输血总量分别为600 mL和3 200 mL。两组患者术前血容量及术中失血量比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；但观察组总失血量理论值、术后引流量、显性失血量及隐性失血量均显著少于对照组，比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表 1。
表1
两组患者失血情况比较（n=17，mL，3 讨论
THA常需切断部分肌肉、截骨、磨挫髋臼及股骨髓腔，手术创面较大，且截骨面、髓腔等出血不易止血，即便术中进行了电凝止血，术后仍会出现较多出血。目前该手术对象多为老年人，由于身体机能老化，对失血的纠正能力较差，术后患者常出现贫血。因此，应正确评估术后失血量并采取简单有效的治疗手段减少术后切口出血及局部积血，降低围手术期并发症发生率。
目前评价出血量不仅仅根据显性失血量，还需要关注术后的隐性失血量[9, 12]。Sehat等[13]于2000年提出“隐性失血”的概念，对于其产生机制，Erskine等[14]及McManus等[15]认为是部分血液残留在髋关节腔以及进入周围组织间隙中未参与体循环而引起了隐性失血，可能与毛细血管床异常开放有关，但目前尚无充分证据支持该观点[10, 16]。此外，溶血[17]、截骨面的活动性渗血[18]、年龄也可能是引起隐性失血相关因素，覃健等[16]及陈良龙等[19]提出中老年人由于自身心血管系统代偿能力较差、肌肉萎缩、软组织松弛等，大量失血时机体不能有效调节毛细血管床张力，使组织间隙的体液不能及时有效地进入血管补充循环血量，可引起术后明显隐性失血。还有学者认为，抗凝药物如利伐沙班、肝素等虽不一定增加隐性失血量，但可能增加术后出血风险[20-21]。但目前隐性失血的机制仍不明确。
Gross于1983年改进了THA围手术期总失血量的计算公式，应用该公式计算的总失血量比较接近实际，因此目前不少文献采用此法[2, 8, 22]。2004年Sehat等[2]提出隐性失血量的计算方法，认为计算中应选用术后2～3 d的红细胞压积，但在临床工作中我们观察到，术后1周内部分患者仍有贫血征象且复查血常规发现红细胞压积仍有下降。Prasad等[23]发现人工全膝关节置换术后大部分患者血红蛋白呈下降趋势，直至术后第7天才开始上升。说明若计算围手术期失血量时取术后2～3d的红细胞压积值，会使得部分患者的总失血量理论值低于实际值，从而低估了隐性失血量[20, 22]。因此本研究取术后1、3、5、7 d红细胞压积值中的最低值，如有异体输血的患者应取输血后的最低值。Sehat等[2]计算出总失血量约1510mL，隐性失血量约471 mL，隐性失血量占总失血量约26%。近几年部分学者的统计数据显示，隐性失血量占总失血量的32%～37%[12, 16, 18, 20, 24]，也有学者认为可达60%[9, 25]。本研究中观察组总失血量理论值为（1510.76±225.04） mL，隐性失血量为（680.06±188.51） mL，隐性失血量约占总失血量理论值的45%；对照组总失血量理论值为（1 796.65±322.05） mL，隐性失血量为（854.24± 289.78） mL，隐性失血量约占总失血量理论值的48%。THA术后明显失血可导致贫血，从而延迟机体康复。有文献报道THA术后多达50%的患者接受平均2 U的输血治疗[26]。但众所周知，输血治疗仍存在副作用，患者可能会有输血反应、溶血等，并存在感染血液传播疾病的风险及其他并发症，甚至死亡，同时异体输血也会带来相应的经济负担[26-28]。而本研究中观察组输血总量、输血人数均明显少于对照组，说明THA术后切口加压包扎可有效降低患 者术后输血事件，从而降低输血并发症的发生风险。
术后失血量增多还可能造成早期并发症，如皮下血肿、浅表感染、下肢深静脉血栓形成等。切口内出血量增多聚集于皮下形成血肿，导致切口张力增加、组织灌注减少影响切口愈合，而切口肿胀疼痛迫使患者疏于肢体康复锻炼，从而延长病程，增加治疗费用。此外，局部血肿形成后易成为细菌培养基，使切口细菌感染风险增加[4, 29]。下肢深静脉血栓形成常见于骨科大手术后，任何引起血液高凝状态、静脉损伤及血流停滞的原因都是血栓形成的危险因素，THA失血量较大时，血容量下降，可导致血液黏稠诱发深静脉血栓形成[30-31]。本研究中，观察组切口皮下血肿患者数明显少于对照组（P<0.05），但两组术后均无浅表感染、下肢深静脉血栓形成等并发症发生。一些研究表明，未采取预防血栓形成措施的患者THA术后7～14 d下肢深静脉血栓形成发生率为40%～60%[32]；但相关下肢深静脉血栓形成和肺栓塞形成预防指南建议，抗凝药物的使用可有效降低下肢深静脉血栓形成的发生率，包括无症状下肢深静脉血栓形成[5]。而陈建常等[18]认为围手术期预防性使用抗生素，引流管控制在48 h内拔除，不会增加切口感染率。在正规抗血栓及预防感染治疗下，本研究结果提示THA术后切口加压包扎与否，术后浅表感染、下肢深静脉血栓形成等并发症发生率差异均无统计学意义。
THA术后患者卧位时，肌肉组织会因体位及麻醉变得松弛，加重出血。普通包扎不能使切口组织形成张力，易在切口内部产生潜在腔隙，形成局部血肿。加压包扎是外科止血的常规方法之一，其在骨科手术中应用广泛。加压包扎主要通过外部压迫出血的血管来达到止血目的[33]。本研究中两组术中失血量无差异，但对照组的总失血量理论值、术后引流量、显性失血量、隐性失血量均明显多于观察组，我们认为这种差异主要是由于术后包扎方式不同造成的。有研究表明[34-35]，切口加压包扎能够控制关节内出血，经过加压包扎处理的患者无肢体肿胀，很少受到紧张关节的限制，可使患者术后恢复更迅速，缩短住院时间及出院时患肢达到更大的屈曲活动度，同时也能在一定程度上降低总失血量和需要输血的量。此外，有研究[34, 36-37]观察到，弹性绷带保持加压包扎至少48 h，可有效控制术后关节内出血，加压包扎引起的剪切血管内皮细胞的应力可使血管扩张，降低外周血液和水肿液渗漏，有利于减轻水肿，减少术后出血。患者腿部肿胀减少以及剪切应力诱导的血管舒张功能，还可有效防止血肿形成和血液停滞，这两者都是切口感染的危险因素。切口加压包扎不仅可减少术后出血、血肿形成、切口分泌物，还可改善局部血液循环，从而减少血栓形成风险[37-38]。本研究中观察组术后无菌敷贴包扎后使用弹力绷带加压包扎，患侧髂嵴部位亦放置棉垫以防止将骨突部位皮肤压伤。有文献报道[39]，连续加压包扎5 d后可能出现肌肉功能丧失、皮肤感觉消失；故我们采取48 h拔除引流管后，为促进死腔闭合，再次加压包扎24 h。由于弹力绷带为软布材料，其可塑性强，包扎面积较宽，切口周围均匀压，不会产生压疮；此外，弹力绷带加压包扎能够使切口周围组织按解剖结构很好地贴合，从而起到良好的止血效果；同时弹力绷带产生的压力能使切口周围组织很好地充填，形成组织外固定作用，消除切口内潜在腔隙，有效避免了积血积液，可有效降低出血、血肿发生风险。
综上述，本研究采用的加压包扎止血法简便易行，所用材料费用低廉，在减少THA术后失血中有一定价值，因此我们建议在THA术后可常规使用弹力绷带行切口加压包扎。但本研究样本量较少，仅为初步结果，两组患者的功能恢复和长期预后差异仍需长期随访观察。
