引用本文： 黄胜, 罗嘉全, 李亮平, 漆启华, 刘少喻, 万勇, 彭新生, 邹学农. 体质量指数对后路360°融合术治疗单节段腰椎退行性疾病疗效的影响. 中国修复重建外科杂志, 2016, 30(2): 197-201. doi: 10.7507/1002-1892.20160040 复制
随着营养结构和生活方式的改变，我国肥胖患病率呈明显上升趋势。我国人群体质量指数（body mass index，BMI）低于西方人群，但成人BMI呈显著上升趋势。2002年国内一组调查数据显示[1]，中国人超重（24 kg/m2≤BMI<28 kg/m2）及肥胖（BMI≥28 kg/m2）比例分别为17.6%和5.6%。肥胖与许多慢性病（如心血管病、糖尿病、骨性关节炎等）的发生密切相关，已成为全社会关注的公共卫生问题。由于肥胖和超重患者越来越多，因此评价BMI对后路360°融合术治疗腰椎退行性疾病手术疗效的影响具有重要意义。现回顾分析2009年9月－2013年9月于我院行后路360°融合术治疗的302例腰椎退行性疾病患者临床资料，探讨BMI对后路360°融合术治疗腰椎退行性疾病疗效的影响。报告如下。
1 临床资料
1.1 患者选择标准
纳入标准：①诊断为腰椎退行性病变，包括腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、腰椎失稳症，主要表现为腰痛、下肢根性痛、间歇性跛行，体征有腰椎局部压痛、活动受限、下肢不同程度感觉活动障碍等；②经严格保守治疗6个月效果差，疾病严重影响患者工作和生活；③术前影像学检查提示单节段病变；④无严重内科合并症；⑤随访2年以上且资料完整者。排除标准：①多节段腰椎退行性疾病；②非腰椎退变性疾病，如严重骨质疏松症、强直性脊柱炎、弥漫性特发性骨肥厚症、肿瘤、感染、畸形、骨折等；③腰骶部手术及外伤史；④合并严重腰椎退行性侧弯，Cobb角≥30°；⑤MyerdingⅠ度以上腰椎滑脱。2009年9月－2013年9月共302例患者符合选择标准纳入研究。根据BMI不同将患者分为3组，A组为正常体重组（BMI<24 kg/m2），105例；B组为超重组（24 kg/m2≤BMI<28 kg/m2），108例；C组为肥胖组（BMI≥28 kg/m2），89例。
1.2 一般资料
A组：男58例，女47例；年龄35～80岁，平均57.5岁。病程1～143个月，平均59.6个月。腰椎间盘突出症49例，腰椎管狭窄症37例，腰椎失稳症19例。病变节段累及T12、L1 2例，L1、2 5例，L2、3 8例，L3、4 14例，L4、5 39例，L5、S1 37例。
B组：男52例，女56例；年龄32～82岁，平均54.9岁。病程1～128个月，平均58.5个月。腰椎间盘突出症53例，腰椎管狭窄症40例，腰椎失稳症15例。病变节段累及T12、L1 1例，L1、2 7例，L2、3 10例，L3、4 12例，L4、5 42例，L5、S1 36例。
C组：男47例，女42例；年龄37～83岁，平均57.0岁。病程2～126个月，平均58.8个月。腰椎间盘突出症47例，腰椎管狭窄症31例，腰椎失稳症11例。病变节段累及T12、L1 3例，L1、2 6例，L2、3 9例，L3、4 10例，L4、5 32例，L5、S1 29例。
3组患者性别、年龄、病程、病变类型、病变节段及术前日本骨科协会（JOA）评分与Oswestry功能障碍指数（ODI）比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表 1。
表1
各组患者手术前后各时间点JOA评分及ODI比较（1.3 手术方法
患者于全麻下取俯卧位，行腰后部正中切口，两侧椎旁肌自棘突剥离至横突根部，充分暴露病变节段椎板、小关节。以Margel法定位椎弓根螺钉的进钉点，钻孔并确认四壁一底均为骨感后常规植钉，拧入合适大小的椎弓根螺钉。根据患者术前症状及影像学资料行单侧或双侧椎板开窗，切除1/3～1/2小关节。然后利用椎弓根螺钉适度撑开椎间隙，即可部分恢复椎间隙高度和椎间孔高度。仔细减压，充分显露该侧硬膜囊及其上下位神经根。神经根拉钩轻柔将硬膜及神经根拉向对侧（但不越过椎管中线），暴露椎间盘纤维环的后外侧部分，以小尖刀切开纤维环，以髓核钳尽可能多地取出椎间盘组织。神经根拉钩及神经剥离器保护硬膜囊及神经根，用绞刀去除剩余椎间盘组织及相邻椎体软骨终板。根据试模选择合适大小椎间融合器，将减压所得骨块剪碎塞入椎间融合器内并嵌紧，剩余一部分碎骨打压植入椎间隙前方，单枚椎间融合器植入椎间隙。安装预弯的连接棒，椎间融合器植入侧适当加压，拧紧螺帽并锁定。C臂X线机正侧位透视，确认椎弓根螺钉、连接棒及椎间融合器位置良好。反复冲洗切口，再次探查神经根松弛、无卡压。骨刀于病变节段小关节间开V形沟槽，再将剩余碎骨植于V形沟槽及椎弓根钉棒周围，行后外侧植骨。放置引流管，逐层缝合切口。
1.4 术后处理及评价指标
密切观察患者情况，保持引流管通畅，术后引流量<50 mL/d时拔除引流管。术后使用抗生素预防感染2～3 d。术后第3天开始行直腿抬高锻炼，术后4～5 d于腰围或支具保护下起床活动，术后3个月内佩戴腰围或支具。
记录患者手术时间、术中出血量、术后住院时间、手术并发症情况。术后3、6、24个月定期随访，行腰椎正侧位X线片检查。术前及术后3、6、24个月，采用腰椎JOA评分及ODI评价患者腰椎功能情况。术后6个月行CT平扫及三维重建观察椎间植骨融合情况，根据Bridwell等[2]椎间融合评价标准评价椎间是否有假关节形成（其中Ⅰ、Ⅱ级视为融合）。
1.5 统计学方法
采用SPSS19.0统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用单因素方差分析，两两比较采用LSD检验，组内手术前后比较采用重复测量方差分析；计数资料组间比较采用χ2检验；检验水准α=0.05。
2 结果
所有患者手术均顺利完成。C组手术时间、术中出血量及术后住院时间均显著多于A、B组，差异有统计学意义（P>0.05）；A、B组间比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表 2。3组患者均获2年以上随访，随访时间A组25～40个月，平均33.5个月；B组26～45个月，平均36.2个月；C组24～37个月，平均31.4个月。各组术后各时间点JOA评分及ODI均较术前显著改善，差异有统计学意义（P>0.05）；术后各时间点3组间比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表 1。并发症发生情况：3组患者术后总体并发症发生率比较差异无统计学意义（χ2=3.288，P=0.193）。其中C组切口相关并发症（切口感染和切口愈合不良）发生率显著高于A、B组，差异有统计学意义（P>0.05）；A、B组间差异无统计学意义（P>0.05）。脑脊液漏、假关节形成及翻修等并发症发生率3组间比较差异均无统计学意义（P>0.05）。见表 3。
表2
各组患者围手术期参数比较（
表3
各组患者术后并发症发生情况比较（%）
Table3.
Comparison of postoperative complications among 3 groups（%）
3 讨论
目前，肥胖成为全球范围内关注的重要公共卫生问题。2008年，全球有14.6亿成年人超重，其中肥胖者男性有2.05亿，女性有2.97亿[3]。肥胖与一系列疾病相关，在脊柱外科领域，肥胖与脊柱退变密切相关，尤其是腰椎；肥胖会加重腰椎负重，易导致腰椎退变，肥胖患者发生下腰痛的几率更高。肥胖被认为是慢性下腰痛、椎间盘退变及脊柱骨关节病发生的高危因素[4-6]。
目前，BMI对脊柱外科手术疗效的影响，国内外研究结果不一致。顾广飞等[7]对57例行微创手术的单节段腰椎管狭窄症并腰椎不稳患者进行回顾性分析，认为BMI对手术疗效无明显影响；Gepstein等[8]对老年椎管狭窄患者进行研究，发现肥胖与非肥胖患者手术疗效及个人满意度无明显差别；Andreshak等[9]对159例患者进行前瞻性临床研究认为，肥胖不影响腰椎疾病的手术疗效。本研究结果显示，不同BMI腰椎退行性疾病患者接受后路360°融合术均能获得良好的手术疗效，且3组患者术后3、6、24个月JOA评分及ODI比较差异均无统计学意义。我们认为，合理的手术指征是影响手术疗效的主要原因，肥胖不影响手术决策。但也有学者认为，与非肥胖患者相比，肥胖患者行脊柱手术临床疗效欠佳[10-12]。造成结果不一致的原因可能是各研究所纳入的疾病类型及手术方式不同，以及针对不同人种所采用的BMI划分标准不同所致。
目前研究认为[13-18]，肥胖患者行脊柱手术的手术时间及术中失血量较非肥胖患者多，且术后住院时间也更长。本研究结果也验证了上述结论。分析原因，对肥胖患者行腰椎开放手术时，由于患者皮下脂肪厚，造成手术部位显露困难及内植物植入困难，会延长手术操作时间；此外，肥胖患者腹内压较高，加大了术中止血难度，从而增加术中出血量；其次，肥胖患者由于手术操作位置深，需要扩大切口充分显露术野，势必会增加手术创伤，延长患者住院时间。
一些学者研究认为，肥胖患者具有更高的手术并发症发生率[19]，尤其是切口相关并发症[20-22]。Patel等[23]认为BMI是脊柱手术围手术期并发症的独立危险因素，BMI>40 kg/m2的肥胖患者术后切口感染率最高达33%。Djurasovic等[24]报道了因腰椎退行性疾病行单节段和多节段融合的肥胖和非肥胖两组患者，发现肥胖患者并发症发生率更高，主要是切口相关并发症（5.5%）。Gepstein等[8]对298例65岁以上老年腰椎管狭窄患者进行回顾性分析，发现BMI>25 kg/m2患者具有更高的术后并发症发生率，其中超重和肥胖患者切口感染发生率达9%。近年一项meta分析认为，高BMI与脊柱术后手术部位感染相关[25]。本研究中，BMI≥28 kg/m2的患者术后总体并发症发生率为19.10%，高于超重患者（11.11%）与正常体重患者（11.43%），但差异无统计学意义（P>0.05）。但肥胖组术后切口相关并发症发生率（12.36%）高于正常体重组（2.86%）与超重组（3.70%），且差异有统计学意义（P>0.05）。另外，Gaudelli等[26]研究认为，肥胖患者行腰椎手术后具有更高的再手术率，其中BMI≥35 kg/m2的肥胖患者再手术率高达4.8%。Pereira等[27]认为，术后并发症会增加再手术发生风险。本研究中，BMI≥28 kg/m2的89例肥胖患者中，有3例需二次手术，再手术率为3.37%，略低于A组（3.81%），但3 组间再手术率比较差异均无统计学意义（P>0.05）。可能与本研究中各组患者再手术率均较低，且A组中未排除1 例术后3周不慎跌倒致内固定物松动而再手术患者，统计数据容易出现偏倚；其次，本研究中虽然肥胖组术后切口相关并发症高于正常体重组与超重组，但经积极换药及抗生素等治疗，大部分患者切口愈合，不需再次手术治疗。
综上述，不同BMI的腰椎退行性疾病患者行后路360°融合术均能获得良好的临床疗效，但BMI≥28 kg/m2患者手术时间更长、术中出血更多、住院时间更长，且术后切口并发症发生率较高。但本研究有一定局限性：首先，本研究为回顾性研究，病例数偏少，有待进一步增加样本量或开展临床前瞻性研究；其次，本研究随访时间较短，对超重或肥胖患者手术的远期疗效有待进一步随访明确；另外，本研究病例类型较为局限，对于多节段腰椎退行性疾病、严重退行性脊柱畸形（Cobb角≥30°）、腰椎滑脱症等患者有待进一步研究。
随着营养结构和生活方式的改变，我国肥胖患病率呈明显上升趋势。我国人群体质量指数（body mass index，BMI）低于西方人群，但成人BMI呈显著上升趋势。2002年国内一组调查数据显示[1]，中国人超重（24 kg/m2≤BMI<28 kg/m2）及肥胖（BMI≥28 kg/m2）比例分别为17.6%和5.6%。肥胖与许多慢性病（如心血管病、糖尿病、骨性关节炎等）的发生密切相关，已成为全社会关注的公共卫生问题。由于肥胖和超重患者越来越多，因此评价BMI对后路360°融合术治疗腰椎退行性疾病手术疗效的影响具有重要意义。现回顾分析2009年9月－2013年9月于我院行后路360°融合术治疗的302例腰椎退行性疾病患者临床资料，探讨BMI对后路360°融合术治疗腰椎退行性疾病疗效的影响。报告如下。
1 临床资料
1.1 患者选择标准
纳入标准：①诊断为腰椎退行性病变，包括腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、腰椎失稳症，主要表现为腰痛、下肢根性痛、间歇性跛行，体征有腰椎局部压痛、活动受限、下肢不同程度感觉活动障碍等；②经严格保守治疗6个月效果差，疾病严重影响患者工作和生活；③术前影像学检查提示单节段病变；④无严重内科合并症；⑤随访2年以上且资料完整者。排除标准：①多节段腰椎退行性疾病；②非腰椎退变性疾病，如严重骨质疏松症、强直性脊柱炎、弥漫性特发性骨肥厚症、肿瘤、感染、畸形、骨折等；③腰骶部手术及外伤史；④合并严重腰椎退行性侧弯，Cobb角≥30°；⑤MyerdingⅠ度以上腰椎滑脱。2009年9月－2013年9月共302例患者符合选择标准纳入研究。根据BMI不同将患者分为3组，A组为正常体重组（BMI<24 kg/m2），105例；B组为超重组（24 kg/m2≤BMI<28 kg/m2），108例；C组为肥胖组（BMI≥28 kg/m2），89例。
1.2 一般资料
A组：男58例，女47例；年龄35～80岁，平均57.5岁。病程1～143个月，平均59.6个月。腰椎间盘突出症49例，腰椎管狭窄症37例，腰椎失稳症19例。病变节段累及T12、L1 2例，L1、2 5例，L2、3 8例，L3、4 14例，L4、5 39例，L5、S1 37例。
B组：男52例，女56例；年龄32～82岁，平均54.9岁。病程1～128个月，平均58.5个月。腰椎间盘突出症53例，腰椎管狭窄症40例，腰椎失稳症15例。病变节段累及T12、L1 1例，L1、2 7例，L2、3 10例，L3、4 12例，L4、5 42例，L5、S1 36例。
C组：男47例，女42例；年龄37～83岁，平均57.0岁。病程2～126个月，平均58.8个月。腰椎间盘突出症47例，腰椎管狭窄症31例，腰椎失稳症11例。病变节段累及T12、L1 3例，L1、2 6例，L2、3 9例，L3、4 10例，L4、5 32例，L5、S1 29例。
3组患者性别、年龄、病程、病变类型、病变节段及术前日本骨科协会（JOA）评分与Oswestry功能障碍指数（ODI）比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表 1。
表1
各组患者手术前后各时间点JOA评分及ODI比较（1.3 手术方法
患者于全麻下取俯卧位，行腰后部正中切口，两侧椎旁肌自棘突剥离至横突根部，充分暴露病变节段椎板、小关节。以Margel法定位椎弓根螺钉的进钉点，钻孔并确认四壁一底均为骨感后常规植钉，拧入合适大小的椎弓根螺钉。根据患者术前症状及影像学资料行单侧或双侧椎板开窗，切除1/3～1/2小关节。然后利用椎弓根螺钉适度撑开椎间隙，即可部分恢复椎间隙高度和椎间孔高度。仔细减压，充分显露该侧硬膜囊及其上下位神经根。神经根拉钩轻柔将硬膜及神经根拉向对侧（但不越过椎管中线），暴露椎间盘纤维环的后外侧部分，以小尖刀切开纤维环，以髓核钳尽可能多地取出椎间盘组织。神经根拉钩及神经剥离器保护硬膜囊及神经根，用绞刀去除剩余椎间盘组织及相邻椎体软骨终板。根据试模选择合适大小椎间融合器，将减压所得骨块剪碎塞入椎间融合器内并嵌紧，剩余一部分碎骨打压植入椎间隙前方，单枚椎间融合器植入椎间隙。安装预弯的连接棒，椎间融合器植入侧适当加压，拧紧螺帽并锁定。C臂X线机正侧位透视，确认椎弓根螺钉、连接棒及椎间融合器位置良好。反复冲洗切口，再次探查神经根松弛、无卡压。骨刀于病变节段小关节间开V形沟槽，再将剩余碎骨植于V形沟槽及椎弓根钉棒周围，行后外侧植骨。放置引流管，逐层缝合切口。
1.4 术后处理及评价指标
密切观察患者情况，保持引流管通畅，术后引流量<50 mL/d时拔除引流管。术后使用抗生素预防感染2～3 d。术后第3天开始行直腿抬高锻炼，术后4～5 d于腰围或支具保护下起床活动，术后3个月内佩戴腰围或支具。
记录患者手术时间、术中出血量、术后住院时间、手术并发症情况。术后3、6、24个月定期随访，行腰椎正侧位X线片检查。术前及术后3、6、24个月，采用腰椎JOA评分及ODI评价患者腰椎功能情况。术后6个月行CT平扫及三维重建观察椎间植骨融合情况，根据Bridwell等[2]椎间融合评价标准评价椎间是否有假关节形成（其中Ⅰ、Ⅱ级视为融合）。
1.5 统计学方法
采用SPSS19.0统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用单因素方差分析，两两比较采用LSD检验，组内手术前后比较采用重复测量方差分析；计数资料组间比较采用χ2检验；检验水准α=0.05。
2 结果
所有患者手术均顺利完成。C组手术时间、术中出血量及术后住院时间均显著多于A、B组，差异有统计学意义（P>0.05）；A、B组间比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表 2。3组患者均获2年以上随访，随访时间A组25～40个月，平均33.5个月；B组26～45个月，平均36.2个月；C组24～37个月，平均31.4个月。各组术后各时间点JOA评分及ODI均较术前显著改善，差异有统计学意义（P>0.05）；术后各时间点3组间比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表 1。并发症发生情况：3组患者术后总体并发症发生率比较差异无统计学意义（χ2=3.288，P=0.193）。其中C组切口相关并发症（切口感染和切口愈合不良）发生率显著高于A、B组，差异有统计学意义（P>0.05）；A、B组间差异无统计学意义（P>0.05）。脑脊液漏、假关节形成及翻修等并发症发生率3组间比较差异均无统计学意义（P>0.05）。见表 3。
表2
各组患者围手术期参数比较（
表3
各组患者术后并发症发生情况比较（%）
Table3.
Comparison of postoperative complications among 3 groups（%）
3 讨论
目前，肥胖成为全球范围内关注的重要公共卫生问题。2008年，全球有14.6亿成年人超重，其中肥胖者男性有2.05亿，女性有2.97亿[3]。肥胖与一系列疾病相关，在脊柱外科领域，肥胖与脊柱退变密切相关，尤其是腰椎；肥胖会加重腰椎负重，易导致腰椎退变，肥胖患者发生下腰痛的几率更高。肥胖被认为是慢性下腰痛、椎间盘退变及脊柱骨关节病发生的高危因素[4-6]。
目前，BMI对脊柱外科手术疗效的影响，国内外研究结果不一致。顾广飞等[7]对57例行微创手术的单节段腰椎管狭窄症并腰椎不稳患者进行回顾性分析，认为BMI对手术疗效无明显影响；Gepstein等[8]对老年椎管狭窄患者进行研究，发现肥胖与非肥胖患者手术疗效及个人满意度无明显差别；Andreshak等[9]对159例患者进行前瞻性临床研究认为，肥胖不影响腰椎疾病的手术疗效。本研究结果显示，不同BMI腰椎退行性疾病患者接受后路360°融合术均能获得良好的手术疗效，且3组患者术后3、6、24个月JOA评分及ODI比较差异均无统计学意义。我们认为，合理的手术指征是影响手术疗效的主要原因，肥胖不影响手术决策。但也有学者认为，与非肥胖患者相比，肥胖患者行脊柱手术临床疗效欠佳[10-12]。造成结果不一致的原因可能是各研究所纳入的疾病类型及手术方式不同，以及针对不同人种所采用的BMI划分标准不同所致。
目前研究认为[13-18]，肥胖患者行脊柱手术的手术时间及术中失血量较非肥胖患者多，且术后住院时间也更长。本研究结果也验证了上述结论。分析原因，对肥胖患者行腰椎开放手术时，由于患者皮下脂肪厚，造成手术部位显露困难及内植物植入困难，会延长手术操作时间；此外，肥胖患者腹内压较高，加大了术中止血难度，从而增加术中出血量；其次，肥胖患者由于手术操作位置深，需要扩大切口充分显露术野，势必会增加手术创伤，延长患者住院时间。
一些学者研究认为，肥胖患者具有更高的手术并发症发生率[19]，尤其是切口相关并发症[20-22]。Patel等[23]认为BMI是脊柱手术围手术期并发症的独立危险因素，BMI>40 kg/m2的肥胖患者术后切口感染率最高达33%。Djurasovic等[24]报道了因腰椎退行性疾病行单节段和多节段融合的肥胖和非肥胖两组患者，发现肥胖患者并发症发生率更高，主要是切口相关并发症（5.5%）。Gepstein等[8]对298例65岁以上老年腰椎管狭窄患者进行回顾性分析，发现BMI>25 kg/m2患者具有更高的术后并发症发生率，其中超重和肥胖患者切口感染发生率达9%。近年一项meta分析认为，高BMI与脊柱术后手术部位感染相关[25]。本研究中，BMI≥28 kg/m2的患者术后总体并发症发生率为19.10%，高于超重患者（11.11%）与正常体重患者（11.43%），但差异无统计学意义（P>0.05）。但肥胖组术后切口相关并发症发生率（12.36%）高于正常体重组（2.86%）与超重组（3.70%），且差异有统计学意义（P>0.05）。另外，Gaudelli等[26]研究认为，肥胖患者行腰椎手术后具有更高的再手术率，其中BMI≥35 kg/m2的肥胖患者再手术率高达4.8%。Pereira等[27]认为，术后并发症会增加再手术发生风险。本研究中，BMI≥28 kg/m2的89例肥胖患者中，有3例需二次手术，再手术率为3.37%，略低于A组（3.81%），但3 组间再手术率比较差异均无统计学意义（P>0.05）。可能与本研究中各组患者再手术率均较低，且A组中未排除1 例术后3周不慎跌倒致内固定物松动而再手术患者，统计数据容易出现偏倚；其次，本研究中虽然肥胖组术后切口相关并发症高于正常体重组与超重组，但经积极换药及抗生素等治疗，大部分患者切口愈合，不需再次手术治疗。
综上述，不同BMI的腰椎退行性疾病患者行后路360°融合术均能获得良好的临床疗效，但BMI≥28 kg/m2患者手术时间更长、术中出血更多、住院时间更长，且术后切口并发症发生率较高。但本研究有一定局限性：首先，本研究为回顾性研究，病例数偏少，有待进一步增加样本量或开展临床前瞻性研究；其次，本研究随访时间较短，对超重或肥胖患者手术的远期疗效有待进一步随访明确；另外，本研究病例类型较为局限，对于多节段腰椎退行性疾病、严重退行性脊柱畸形（Cobb角≥30°）、腰椎滑脱症等患者有待进一步研究。
