引用本文： 施建党, 赵晨, 丁惠强, 付斌, 牛宁奎, 岳学峰, 杨宗强, 何胤. 前后联合入路切除胸腰段椎管巨大哑铃形肿瘤的疗效观察. 中国修复重建外科杂志, 2016, 30(2): 183-188. doi: 10.7507/1002-1892.20160038 复制
脊柱哑铃形肿瘤是指椎管内的肿瘤生长遇到椎间孔等解剖学结构的阻挡，瘤体绕过阻挡生长至椎管外而呈现哑铃形或沙漏状外观[1]。胸腰段椎管哑铃形肿瘤生长于椎管及椎间孔的部分，可压迫脊髓和神经根，引起严重的神经症状；椎管外部分生长不受太多解剖结构限制，瘤体可长入胸膜外及腹膜后空间形成骑跨于椎管内外的巨大椎旁占位，并常与椎旁组织器官紧密相邻，侵蚀椎体前后方的骨质结构，造成手术切除困难。后路一期切除胸腰椎椎管哑铃形肿瘤已有较多报道[2-3]，然而巨大哑铃形肿瘤由于相邻的关节突关节、横突及横突间肌等重要结构的阻挡，通常切除困难，易导致肿瘤残留复发、脊柱稳定性破坏及术后肌肉功能障碍；而且脊椎胸腰段解剖结构较特殊，前方与胸膜等组织接近，后方为胸椎至腰椎运动的过渡节段，手术具有特殊性。2009年1月－2015年3月，我们采用经后正中入路联合侧前方经膈肌脚、胸膜外腹膜后入路切除胸腰段椎管巨大哑铃形肿瘤12例，手术效果良好。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男9例，女3例；年龄30～65岁，平均45岁。病程8～64周，平均12.7周。12例患者均诉有胸腰背部疼痛或压迫感，4例以夜间痛和静息痛为特征；9例表现为下肢不同程度的神经根分布区放射痛或麻木感，其中4例单侧肌力减退；所有患者均无括约肌功能障碍。患者术前均行胸腰段脊柱X线片、CT及MRI检查。X线片可见相应椎间孔增宽，椎弓根内侧缘压迫骨质吸收；CT及MRI示肿瘤压迫硬膜囊，并经椎间孔骑跨于椎管内外，进入一侧胸膜外的椎旁或腹膜后的腰大肌内。椎管外肿瘤部分位于T12、L1 6例，L1、2 5例，L2、3 1例；肿瘤大小范围为4.3 cm×4.0 cm×3.5 cm～7.5 cm×6.3 cm×6.0 cm。我们根据椎管外肿瘤累及的范围与部位，在Eden分型[4]基础上对胸腰段Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型肿瘤在纵向和横向的侵犯范围进行二次评估，横向上分为6型（图 1），本组b型5例，d型2例，e型4例，f型1例；纵向累及2个节段椎体8例，2个以上节段椎体4例。
图1
胸腰段哑铃形肿瘤横向分型示意图 ⓐa型 ⓑb型 ⓒc型 ⓓd型 ⓔe型 ⓕf型 图 2 患者，男，61岁，T12、L1椎管内外巨大哑铃形肿瘤（d型） ⓐ术前胸腰段CT示T12、L1椎间孔增大，L1、2椎弓根及椎体后侧骨质破坏 ⓑ术前MRI示椎管内外巨大哑铃形肿瘤，压迫脊髓及椎旁组织并与肾脏包膜关系紧密，肿瘤累及椎体3个节段 ⓒ术后1个月MRI示椎管哑铃形肿瘤全切 ⓓ术后3个月X线片示胸腰段稳定性良好，无后凸、侧凸等畸形 ⓔ术后6个月MRI未见病变复发 ⓕ术后12个月MRI未见病变复发，椎管形态良好
Figure1.
Schematic diagram of thoracolumbar spinal dumbbell-shaped tumor typing in the transverse direction ⓐType a ⓑType b ⓒType c ⓓType d ⓔType e ⓕType f Fig. 2 A 61-year-old male patient with huge dumbbell-shaped tumor at T12,L1 (type d) ⓐCT scan before operation,showing the intervertebral foramen was enlarged at T12,L1,vertebral posterior and pedicle were damaged ⓑMRI before operation,showing a huge dumbbell-shaped spinal tumor at T12,L1,squeezed spinal cord and paraspinal tissue and close relationship with the kidney capsule,and involved 3 segments ⓒMRI at 1 month after operation,showing tumor was removed completely ⓓX-ray film at 3 months after operation,showing good stability of the spine,no kyphosis or scoliosis ⓔMRI at 6 months after operation,showing no tumor recurrence ⓕMRI at 12 months after operation,showing no tumor recurrence and normal structure of spinal canal
1.2 手术方法
患者于气管插管全麻下取俯卧位，C臂X线机正位投影下定位肿瘤所在椎间孔的上、下位椎体椎弓根部位，划线定位。先经后正中入路游离切除椎管内及侵犯椎旁肌的肿瘤，再侧卧位经膈肌脚、胸膜外腹膜后入路完整切除椎体前侧方的肿瘤。
后正中入路：根据定位标志及肿瘤大小取合适长度的正中纵切口，依次切开皮肤、皮下及腰背筋膜，剥离并牵开椎旁肌肉，显露出病变节段的棘突、椎板至关节突关节，以病变椎体为中心，近端及远端各植入一组椎弓根螺钉，根据肿瘤所在节段咬除棘突、椎板、黄韧带，必要时还需咬除病变一侧部分关节突，充分暴露肿瘤所在区域。3例患者术中见肿瘤累及一侧椎旁肌，且侵蚀上下节段的横突及椎弓根，其中1例沿包膜可游离至椎间孔完整结扎切除；2 例与椎旁肌关系紧密，行瘤内分块切除。8例椎管内肿瘤位于硬膜外，可自肿瘤包膜的边缘仔细剥离至充分游离；4例椎管内肿瘤位于硬膜下，切开硬膜小心分离瘤体与神经纤维，确定肿瘤彻底清除后严密缝合硬脊膜。尽可能将椎管内的肿瘤部分自扩大的椎间孔游离切除。再将破坏的横突、椎弓根及椎体后缘的骨质刮除。椎管内神经减压后，植入固定棒，重建脊柱稳定性。将减压碎骨块修整后行对侧后外侧植骨，逐层严密缝合切口，留置引流。
侧前方经膈肌脚、胸膜外腹膜后入路：更换体位为侧卧位，患侧在上，于肿瘤侵犯部位行斜切口，经腹膜后推开组织、器官，充分显露腹膜后的肿瘤部分。对于椎管外肿瘤位于T12、L1或L1、2的患者，需视情况切除后方约6 cm肋骨，自膈肌脚处切开其附着，将膈肌连同胸膜返折上推，经胸膜外腹膜后显露病变节段的椎体侧方，注意保护神经根及椎旁血管，游离椎体旁与周围组织关系紧密的肿瘤至基底部，探查椎间孔明确哑铃形肿瘤的范围并完整切除，刮除椎弓根及椎体侧前方被侵蚀的骨质，术后缝合膈肌脚。仔细检查肿瘤出椎间孔处，确认无活动性出血及肿瘤全部切除，放置引流管1根，逐层关闭切口。3例患者因肿瘤与椎间孔神经根纤维束粘连紧密、分离困难，为避免肿瘤残留遂将肿物组织及神经根纤维束一并切除。术中切除的肿瘤组织行病理学检查。
1.3 术后处理及观测指标
术后常规使用抗生素1～2 d，24～48 h后拔除引流管。术后第2天开始行双下肢直腿抬高及屈伸锻炼，1～2周后佩戴腰部支具下地进行康复训练，2～3个月后根据复查情况去除支具行腰背肌锻炼。
记录患者手术时间、术中失血量、术后切口愈合及并发症发生情况。术后1、3、6、12个月及以后每年复查1次，影像学观察肿瘤切除情况、是否复发及脊柱稳定性等。采用语言疼痛程度分级法（VRS）[5]评价术后疼痛改善情况，并观察患者神经功能情况。
1.4 统计学方法
采用SPSS11.5统计软件进行分析。手术前后等级资料比较采用秩和检验；检验水准α=0.05。
2 结果
本组手术时间150～230 min，平均170 min；术中失血量270～600 mL，平均350 mL。术后切口均Ⅰ期愈合，无切口及胸腔感染等并发症发生。术后组织病理学确诊为神经鞘瘤10例，神经纤维瘤2例。12例均获随访，随访时间6个月～6年，平均31个月。所有患者均无术后神经功能恶化及新增腰背部疼痛与僵硬感，术前神经根性痛、下肢麻木、肌力减退症状均显著改善；10例患者腰背部疼痛消失，2例疼痛明显缓解；9例术前有脊髓压迫症状者，其中5例完全恢复，3例神经支配区麻木，1例神经支配区疼痛，经药物治疗1～2个月后症状逐渐消失。所有患者复查胸腰段X线片、MRI未见肿瘤残留，随访期间无病变复发及内固定物松动、断裂，脊柱侧弯等并发症发生。见图 2。患者术前VRS分级为Ⅰ级2例、Ⅱ级8例、Ⅲ级2例，末次随访时恢复至0级10例、Ⅰ级2例，与术前比较差异有统计学意义（Z=—3.21 7，P=0.001）。
3 讨论
椎管哑铃形肿瘤占脊柱肿瘤的5.1%～15%，多见于胸腰椎（48%），良性居多[1, 6]，沿椎间孔神经根鞘膜或神经根纤维生长[7]。随着MRI的广泛应用，此类肿瘤可早期诊断。椎管内外哑铃形肿瘤的早期临床症状通常不明显，或仅表现为局部疼痛或不适；但随着肿瘤生长容易压迫脊髓及神经根，引起神经根痛和脊髓压迫症，导致截瘫；同时，脊柱胸腰段为胸腰椎运动的过渡节段，应力较集中[8]。因此，对于胸腰段哑铃形肿瘤，安全、完整切除及对脊柱稳定性的保护、重建十分重要。
3.1 胸腰椎椎管哑铃形肿瘤的分型及手术方式
1941年Eden[4]根据X线片表现将哑铃形肿瘤按侵及范围分为4种类型：Ⅰ型肿瘤于硬膜内外；Ⅱ型肿瘤于硬膜内外和椎旁；Ⅲ型肿瘤于硬膜外和椎旁；Ⅳ型肿瘤于椎间孔及椎旁。Eden分类法长期作为脊柱哑铃形肿瘤分类的金标准，对于脊柱哑铃形肿瘤的手术入路和手术方式选择具有一定的指导意义。但由于当时无CT和MRI等影像学技术，对肿瘤横向、纵向侵袭范围及与周围重要神经、血管等组织结构的关系判别明显不足。近年来，研究者们在颈椎及骶骨哑铃形肿瘤上提出了诸多更为细致的分型方法。我们根据脊柱哑铃形肿瘤的特点及治疗经验，在Eden分型基础上对胸腰段Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型肿瘤在纵向和横向的侵犯范围进行了二次评估，以助于手术入路和方式的选择。具体分型：①在纵向分累及2个或2个以上节段椎体结构两种类型。②在横向分6型：a型，椎管外肿瘤横向范围未超过3 cm；b型，椎管外肿瘤横向范围超过3 cm或与组织器官关系紧密；c型，在a型基础上肿瘤侵犯后方椎弓根及横突骨质；d型，在b型基础上肿瘤侵犯后方椎弓根及横突骨质；e型，椎管外肿瘤侵蚀椎弓根及椎体前侧方骨质；f型，椎管外肿瘤组织侵蚀椎体前侧方、椎弓根及后方横突等骨质。
胸腰椎椎管哑铃形肿瘤尚无明确的手术指南，目前使用较多的手术入路方式为后正中入路将椎体前侧方肿瘤通过挂线、提拉娩出或经瘤内分块切除，同椎管内的肿瘤一期后方切除。此术式对于累及2 个节段的a型与c型哑铃形肿瘤，可分别通过扩大的椎间孔及切除被肿瘤破坏的横突后安全、完整地切除。但对于累及2个以上节段及b、d、e、f型的哑铃形肿瘤患者，切除椎板后，如不切除小关节突、肋横突关节、横突及切断较多的横突间肌，常难以确保安全地将椎管外肿瘤组织彻底切除。McCormick[9]提出侧后方胸膜腔外入路切除胸腰椎哑铃形肿瘤，此术式从背部弧形切口切断椎旁肌肉及切除与肿瘤相邻的关节突关节、横突、肋骨等脊柱结构，可显露椎管内、椎管腹侧、椎体前外侧的肿瘤，缺点是创伤大；同时，非直视的单一后方入路对于胸腰段椎体前侧方巨大瘤体存在一定盲区，易牵拉、压迫脊髓及造成椎体前方的肿瘤残留，有伤及与肿瘤关系紧密的组织结构如血管、胸膜、肾脏等风险，所以手术难度大。如果不能完整切除椎管外的肿瘤组织，术后往往会出现残存瘤体出血或复发，可能压迫神经造成相应并发症，文献中有报道胸椎哑铃形神经鞘瘤残留复发的病例[10]。另一方面，脊柱的后部结构、小关节突及肋横突关节在保护胸腰椎稳定性中起着重要作用[11]。切除过多的脊柱结构及横突间肌对脊柱稳定结构的破坏较大，失血较多，会造成术后椎旁肌萎缩去神经化和缺血，易致腰背部酸痛、僵硬及脊柱侧弯畸形，影响术后早期康复锻炼[12]。近年来随着内窥镜技术的进步，出现了后方入路和侧方腔镜技术联合切除哑铃形肿瘤[13]，先后路切除椎管内及椎间孔肿瘤，再侧卧位于胸腔镜下切除胸膜后的肿瘤。此类术式可减小手术创伤，适用于上胸段椎管内外哑铃形肿瘤的切除，缺点是腔镜操作技术要求较高，学习曲线长，有损伤大血管及肺不张等风险[14]，对于胸膜外直径较大且与血管组织关系紧密的b、d型及侵蚀椎体侧前方骨质的e、f型椎管外肿瘤组织彻底切除困难，易致肿瘤残留。
3.2 脊柱胸腰段椎管哑铃形肿瘤手术的特点
胸腰段为胸椎至腰椎运动的过渡节段，应力较集中，所以当哑铃形肿瘤位于胸腰段椎管时，术中对脊柱稳定性的保护尤为重要。部分哑铃形肿瘤会累及多节段的椎体结构，并且侵蚀破坏椎体后壁、椎弓根及椎间关节结构，清除破坏的骨质后，脊柱稳定性受到破坏，剩余骨性结构将出现应力负荷增加现象，必须通过内固定装置维持脊柱稳定性并分担应力[15]。术中为避免由于椎管内肿瘤组织不能完整暴露而对脊髓或神经根造成牵拉损伤，常需全椎板切除充分暴露椎管内的肿瘤，McGirt等[16]报道180例采用全椎板切除术治疗颈髓和胸腰段脊髓肿瘤患者的手术疗效，术后随访2年，脊柱失稳发生率约为39%。所以胸腰段椎管内外哑铃形肿瘤全切后，确切的内固定和植骨融合对于预防术后脊柱结构不稳及畸形十分重要。另外，胸腰段椎体前方与胸膜毗邻，解剖结构较特殊，对于椎体前侧方的瘤体，确保彻底切除的同时，还要避免损伤与肿瘤关系紧密的器官组织、保护胸腹膜的完整性及减少术中出血及血气胸的发生。
3.3 前后路联合入路切除胸腰段椎管巨大哑铃形肿瘤
本组患者为在Eden分型基础上再评估后的b、d、e、f型或侵蚀2个以上节段的胸腰段椎管哑铃形肿瘤。基于胸腰段的特殊解剖结构，膈肌脚和弓状韧带附着于T12、L1椎间盘下部，自膈肌脚处切开其附着，将膈肌连同胸膜返折上推，整个胸腰段即可得到很好地显露[17-18]。所以采用后正中入路联合侧前方经膈肌脚、胸膜外腹膜后入路，可充分暴露胸腰段椎管内外巨大哑铃形肿瘤，避免过多切除未被肿瘤侵袭的小关节突、肋横突关节及横突，不破坏相应的横突间肌，对脊柱的稳定性及肌肉结构影响较小，安全游离切除椎管内及椎间孔的瘤体后，行内固定完成脊柱稳定性的重建，患者可早期下床活动。同时，此入路避免切开胸膜，可在直视下充分暴露胸腰段T12、L1椎管外的肿瘤，降低因瘤体显露不全而对脊髓过多的牵拉及对椎旁大血管、胸膜、脏器的损伤，从而安全完整地切除肿瘤组织，最大程度地减少术中残留。
综上述，胸腰段椎管哑铃形肿瘤的切除应根据肿瘤的生长部位、大小、方向、范围及其与椎管内外周围组织结构的病理解剖关系，选择个体化手术方式，不应为追求单一入路而忽略脊柱骨质与肌肉结构的破坏及肿瘤切除的安全性与彻底性，否则可能带来严重并发症。经后正中入路联合侧前方经膈肌脚、胸膜外腹膜后入路与其他术式比较能更好地显露病灶，最大限度地避免对胸膜的损伤、神经的牵拉及关节突、横突、横突间肌等稳定结构的破坏，降低肿瘤残留、肌肉功能障碍、脊柱畸形不稳等并发症发生，并具有卧床时间短的优点。此术式适用于复杂分型的胸腰段椎管哑铃形肿瘤，可作为此类肿瘤良好的治疗方式选择。
脊柱哑铃形肿瘤是指椎管内的肿瘤生长遇到椎间孔等解剖学结构的阻挡，瘤体绕过阻挡生长至椎管外而呈现哑铃形或沙漏状外观[1]。胸腰段椎管哑铃形肿瘤生长于椎管及椎间孔的部分，可压迫脊髓和神经根，引起严重的神经症状；椎管外部分生长不受太多解剖结构限制，瘤体可长入胸膜外及腹膜后空间形成骑跨于椎管内外的巨大椎旁占位，并常与椎旁组织器官紧密相邻，侵蚀椎体前后方的骨质结构，造成手术切除困难。后路一期切除胸腰椎椎管哑铃形肿瘤已有较多报道[2-3]，然而巨大哑铃形肿瘤由于相邻的关节突关节、横突及横突间肌等重要结构的阻挡，通常切除困难，易导致肿瘤残留复发、脊柱稳定性破坏及术后肌肉功能障碍；而且脊椎胸腰段解剖结构较特殊，前方与胸膜等组织接近，后方为胸椎至腰椎运动的过渡节段，手术具有特殊性。2009年1月－2015年3月，我们采用经后正中入路联合侧前方经膈肌脚、胸膜外腹膜后入路切除胸腰段椎管巨大哑铃形肿瘤12例，手术效果良好。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男9例，女3例；年龄30～65岁，平均45岁。病程8～64周，平均12.7周。12例患者均诉有胸腰背部疼痛或压迫感，4例以夜间痛和静息痛为特征；9例表现为下肢不同程度的神经根分布区放射痛或麻木感，其中4例单侧肌力减退；所有患者均无括约肌功能障碍。患者术前均行胸腰段脊柱X线片、CT及MRI检查。X线片可见相应椎间孔增宽，椎弓根内侧缘压迫骨质吸收；CT及MRI示肿瘤压迫硬膜囊，并经椎间孔骑跨于椎管内外，进入一侧胸膜外的椎旁或腹膜后的腰大肌内。椎管外肿瘤部分位于T12、L1 6例，L1、2 5例，L2、3 1例；肿瘤大小范围为4.3 cm×4.0 cm×3.5 cm～7.5 cm×6.3 cm×6.0 cm。我们根据椎管外肿瘤累及的范围与部位，在Eden分型[4]基础上对胸腰段Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型肿瘤在纵向和横向的侵犯范围进行二次评估，横向上分为6型（图 1），本组b型5例，d型2例，e型4例，f型1例；纵向累及2个节段椎体8例，2个以上节段椎体4例。
图1
胸腰段哑铃形肿瘤横向分型示意图 ⓐa型 ⓑb型 ⓒc型 ⓓd型 ⓔe型 ⓕf型 图 2 患者，男，61岁，T12、L1椎管内外巨大哑铃形肿瘤（d型） ⓐ术前胸腰段CT示T12、L1椎间孔增大，L1、2椎弓根及椎体后侧骨质破坏 ⓑ术前MRI示椎管内外巨大哑铃形肿瘤，压迫脊髓及椎旁组织并与肾脏包膜关系紧密，肿瘤累及椎体3个节段 ⓒ术后1个月MRI示椎管哑铃形肿瘤全切 ⓓ术后3个月X线片示胸腰段稳定性良好，无后凸、侧凸等畸形 ⓔ术后6个月MRI未见病变复发 ⓕ术后12个月MRI未见病变复发，椎管形态良好
Figure1.
Schematic diagram of thoracolumbar spinal dumbbell-shaped tumor typing in the transverse direction ⓐType a ⓑType b ⓒType c ⓓType d ⓔType e ⓕType f Fig. 2 A 61-year-old male patient with huge dumbbell-shaped tumor at T12,L1 (type d) ⓐCT scan before operation,showing the intervertebral foramen was enlarged at T12,L1,vertebral posterior and pedicle were damaged ⓑMRI before operation,showing a huge dumbbell-shaped spinal tumor at T12,L1,squeezed spinal cord and paraspinal tissue and close relationship with the kidney capsule,and involved 3 segments ⓒMRI at 1 month after operation,showing tumor was removed completely ⓓX-ray film at 3 months after operation,showing good stability of the spine,no kyphosis or scoliosis ⓔMRI at 6 months after operation,showing no tumor recurrence ⓕMRI at 12 months after operation,showing no tumor recurrence and normal structure of spinal canal
1.2 手术方法
患者于气管插管全麻下取俯卧位，C臂X线机正位投影下定位肿瘤所在椎间孔的上、下位椎体椎弓根部位，划线定位。先经后正中入路游离切除椎管内及侵犯椎旁肌的肿瘤，再侧卧位经膈肌脚、胸膜外腹膜后入路完整切除椎体前侧方的肿瘤。
后正中入路：根据定位标志及肿瘤大小取合适长度的正中纵切口，依次切开皮肤、皮下及腰背筋膜，剥离并牵开椎旁肌肉，显露出病变节段的棘突、椎板至关节突关节，以病变椎体为中心，近端及远端各植入一组椎弓根螺钉，根据肿瘤所在节段咬除棘突、椎板、黄韧带，必要时还需咬除病变一侧部分关节突，充分暴露肿瘤所在区域。3例患者术中见肿瘤累及一侧椎旁肌，且侵蚀上下节段的横突及椎弓根，其中1例沿包膜可游离至椎间孔完整结扎切除；2 例与椎旁肌关系紧密，行瘤内分块切除。8例椎管内肿瘤位于硬膜外，可自肿瘤包膜的边缘仔细剥离至充分游离；4例椎管内肿瘤位于硬膜下，切开硬膜小心分离瘤体与神经纤维，确定肿瘤彻底清除后严密缝合硬脊膜。尽可能将椎管内的肿瘤部分自扩大的椎间孔游离切除。再将破坏的横突、椎弓根及椎体后缘的骨质刮除。椎管内神经减压后，植入固定棒，重建脊柱稳定性。将减压碎骨块修整后行对侧后外侧植骨，逐层严密缝合切口，留置引流。
侧前方经膈肌脚、胸膜外腹膜后入路：更换体位为侧卧位，患侧在上，于肿瘤侵犯部位行斜切口，经腹膜后推开组织、器官，充分显露腹膜后的肿瘤部分。对于椎管外肿瘤位于T12、L1或L1、2的患者，需视情况切除后方约6 cm肋骨，自膈肌脚处切开其附着，将膈肌连同胸膜返折上推，经胸膜外腹膜后显露病变节段的椎体侧方，注意保护神经根及椎旁血管，游离椎体旁与周围组织关系紧密的肿瘤至基底部，探查椎间孔明确哑铃形肿瘤的范围并完整切除，刮除椎弓根及椎体侧前方被侵蚀的骨质，术后缝合膈肌脚。仔细检查肿瘤出椎间孔处，确认无活动性出血及肿瘤全部切除，放置引流管1根，逐层关闭切口。3例患者因肿瘤与椎间孔神经根纤维束粘连紧密、分离困难，为避免肿瘤残留遂将肿物组织及神经根纤维束一并切除。术中切除的肿瘤组织行病理学检查。
1.3 术后处理及观测指标
术后常规使用抗生素1～2 d，24～48 h后拔除引流管。术后第2天开始行双下肢直腿抬高及屈伸锻炼，1～2周后佩戴腰部支具下地进行康复训练，2～3个月后根据复查情况去除支具行腰背肌锻炼。
记录患者手术时间、术中失血量、术后切口愈合及并发症发生情况。术后1、3、6、12个月及以后每年复查1次，影像学观察肿瘤切除情况、是否复发及脊柱稳定性等。采用语言疼痛程度分级法（VRS）[5]评价术后疼痛改善情况，并观察患者神经功能情况。
1.4 统计学方法
采用SPSS11.5统计软件进行分析。手术前后等级资料比较采用秩和检验；检验水准α=0.05。
2 结果
本组手术时间150～230 min，平均170 min；术中失血量270～600 mL，平均350 mL。术后切口均Ⅰ期愈合，无切口及胸腔感染等并发症发生。术后组织病理学确诊为神经鞘瘤10例，神经纤维瘤2例。12例均获随访，随访时间6个月～6年，平均31个月。所有患者均无术后神经功能恶化及新增腰背部疼痛与僵硬感，术前神经根性痛、下肢麻木、肌力减退症状均显著改善；10例患者腰背部疼痛消失，2例疼痛明显缓解；9例术前有脊髓压迫症状者，其中5例完全恢复，3例神经支配区麻木，1例神经支配区疼痛，经药物治疗1～2个月后症状逐渐消失。所有患者复查胸腰段X线片、MRI未见肿瘤残留，随访期间无病变复发及内固定物松动、断裂，脊柱侧弯等并发症发生。见图 2。患者术前VRS分级为Ⅰ级2例、Ⅱ级8例、Ⅲ级2例，末次随访时恢复至0级10例、Ⅰ级2例，与术前比较差异有统计学意义（Z=—3.21 7，P=0.001）。
3 讨论
椎管哑铃形肿瘤占脊柱肿瘤的5.1%～15%，多见于胸腰椎（48%），良性居多[1, 6]，沿椎间孔神经根鞘膜或神经根纤维生长[7]。随着MRI的广泛应用，此类肿瘤可早期诊断。椎管内外哑铃形肿瘤的早期临床症状通常不明显，或仅表现为局部疼痛或不适；但随着肿瘤生长容易压迫脊髓及神经根，引起神经根痛和脊髓压迫症，导致截瘫；同时，脊柱胸腰段为胸腰椎运动的过渡节段，应力较集中[8]。因此，对于胸腰段哑铃形肿瘤，安全、完整切除及对脊柱稳定性的保护、重建十分重要。
3.1 胸腰椎椎管哑铃形肿瘤的分型及手术方式
1941年Eden[4]根据X线片表现将哑铃形肿瘤按侵及范围分为4种类型：Ⅰ型肿瘤于硬膜内外；Ⅱ型肿瘤于硬膜内外和椎旁；Ⅲ型肿瘤于硬膜外和椎旁；Ⅳ型肿瘤于椎间孔及椎旁。Eden分类法长期作为脊柱哑铃形肿瘤分类的金标准，对于脊柱哑铃形肿瘤的手术入路和手术方式选择具有一定的指导意义。但由于当时无CT和MRI等影像学技术，对肿瘤横向、纵向侵袭范围及与周围重要神经、血管等组织结构的关系判别明显不足。近年来，研究者们在颈椎及骶骨哑铃形肿瘤上提出了诸多更为细致的分型方法。我们根据脊柱哑铃形肿瘤的特点及治疗经验，在Eden分型基础上对胸腰段Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型肿瘤在纵向和横向的侵犯范围进行了二次评估，以助于手术入路和方式的选择。具体分型：①在纵向分累及2个或2个以上节段椎体结构两种类型。②在横向分6型：a型，椎管外肿瘤横向范围未超过3 cm；b型，椎管外肿瘤横向范围超过3 cm或与组织器官关系紧密；c型，在a型基础上肿瘤侵犯后方椎弓根及横突骨质；d型，在b型基础上肿瘤侵犯后方椎弓根及横突骨质；e型，椎管外肿瘤侵蚀椎弓根及椎体前侧方骨质；f型，椎管外肿瘤组织侵蚀椎体前侧方、椎弓根及后方横突等骨质。
胸腰椎椎管哑铃形肿瘤尚无明确的手术指南，目前使用较多的手术入路方式为后正中入路将椎体前侧方肿瘤通过挂线、提拉娩出或经瘤内分块切除，同椎管内的肿瘤一期后方切除。此术式对于累及2 个节段的a型与c型哑铃形肿瘤，可分别通过扩大的椎间孔及切除被肿瘤破坏的横突后安全、完整地切除。但对于累及2个以上节段及b、d、e、f型的哑铃形肿瘤患者，切除椎板后，如不切除小关节突、肋横突关节、横突及切断较多的横突间肌，常难以确保安全地将椎管外肿瘤组织彻底切除。McCormick[9]提出侧后方胸膜腔外入路切除胸腰椎哑铃形肿瘤，此术式从背部弧形切口切断椎旁肌肉及切除与肿瘤相邻的关节突关节、横突、肋骨等脊柱结构，可显露椎管内、椎管腹侧、椎体前外侧的肿瘤，缺点是创伤大；同时，非直视的单一后方入路对于胸腰段椎体前侧方巨大瘤体存在一定盲区，易牵拉、压迫脊髓及造成椎体前方的肿瘤残留，有伤及与肿瘤关系紧密的组织结构如血管、胸膜、肾脏等风险，所以手术难度大。如果不能完整切除椎管外的肿瘤组织，术后往往会出现残存瘤体出血或复发，可能压迫神经造成相应并发症，文献中有报道胸椎哑铃形神经鞘瘤残留复发的病例[10]。另一方面，脊柱的后部结构、小关节突及肋横突关节在保护胸腰椎稳定性中起着重要作用[11]。切除过多的脊柱结构及横突间肌对脊柱稳定结构的破坏较大，失血较多，会造成术后椎旁肌萎缩去神经化和缺血，易致腰背部酸痛、僵硬及脊柱侧弯畸形，影响术后早期康复锻炼[12]。近年来随着内窥镜技术的进步，出现了后方入路和侧方腔镜技术联合切除哑铃形肿瘤[13]，先后路切除椎管内及椎间孔肿瘤，再侧卧位于胸腔镜下切除胸膜后的肿瘤。此类术式可减小手术创伤，适用于上胸段椎管内外哑铃形肿瘤的切除，缺点是腔镜操作技术要求较高，学习曲线长，有损伤大血管及肺不张等风险[14]，对于胸膜外直径较大且与血管组织关系紧密的b、d型及侵蚀椎体侧前方骨质的e、f型椎管外肿瘤组织彻底切除困难，易致肿瘤残留。
3.2 脊柱胸腰段椎管哑铃形肿瘤手术的特点
胸腰段为胸椎至腰椎运动的过渡节段，应力较集中，所以当哑铃形肿瘤位于胸腰段椎管时，术中对脊柱稳定性的保护尤为重要。部分哑铃形肿瘤会累及多节段的椎体结构，并且侵蚀破坏椎体后壁、椎弓根及椎间关节结构，清除破坏的骨质后，脊柱稳定性受到破坏，剩余骨性结构将出现应力负荷增加现象，必须通过内固定装置维持脊柱稳定性并分担应力[15]。术中为避免由于椎管内肿瘤组织不能完整暴露而对脊髓或神经根造成牵拉损伤，常需全椎板切除充分暴露椎管内的肿瘤，McGirt等[16]报道180例采用全椎板切除术治疗颈髓和胸腰段脊髓肿瘤患者的手术疗效，术后随访2年，脊柱失稳发生率约为39%。所以胸腰段椎管内外哑铃形肿瘤全切后，确切的内固定和植骨融合对于预防术后脊柱结构不稳及畸形十分重要。另外，胸腰段椎体前方与胸膜毗邻，解剖结构较特殊，对于椎体前侧方的瘤体，确保彻底切除的同时，还要避免损伤与肿瘤关系紧密的器官组织、保护胸腹膜的完整性及减少术中出血及血气胸的发生。
3.3 前后路联合入路切除胸腰段椎管巨大哑铃形肿瘤
本组患者为在Eden分型基础上再评估后的b、d、e、f型或侵蚀2个以上节段的胸腰段椎管哑铃形肿瘤。基于胸腰段的特殊解剖结构，膈肌脚和弓状韧带附着于T12、L1椎间盘下部，自膈肌脚处切开其附着，将膈肌连同胸膜返折上推，整个胸腰段即可得到很好地显露[17-18]。所以采用后正中入路联合侧前方经膈肌脚、胸膜外腹膜后入路，可充分暴露胸腰段椎管内外巨大哑铃形肿瘤，避免过多切除未被肿瘤侵袭的小关节突、肋横突关节及横突，不破坏相应的横突间肌，对脊柱的稳定性及肌肉结构影响较小，安全游离切除椎管内及椎间孔的瘤体后，行内固定完成脊柱稳定性的重建，患者可早期下床活动。同时，此入路避免切开胸膜，可在直视下充分暴露胸腰段T12、L1椎管外的肿瘤，降低因瘤体显露不全而对脊髓过多的牵拉及对椎旁大血管、胸膜、脏器的损伤，从而安全完整地切除肿瘤组织，最大程度地减少术中残留。
综上述，胸腰段椎管哑铃形肿瘤的切除应根据肿瘤的生长部位、大小、方向、范围及其与椎管内外周围组织结构的病理解剖关系，选择个体化手术方式，不应为追求单一入路而忽略脊柱骨质与肌肉结构的破坏及肿瘤切除的安全性与彻底性，否则可能带来严重并发症。经后正中入路联合侧前方经膈肌脚、胸膜外腹膜后入路与其他术式比较能更好地显露病灶，最大限度地避免对胸膜的损伤、神经的牵拉及关节突、横突、横突间肌等稳定结构的破坏，降低肿瘤残留、肌肉功能障碍、脊柱畸形不稳等并发症发生，并具有卧床时间短的优点。此术式适用于复杂分型的胸腰段椎管哑铃形肿瘤，可作为此类肿瘤良好的治疗方式选择。
