引用本文： 祁洁, 段亮, 李伟伟, 卫文博. 带线锚钉半Kessler缝合法修复自发性跟腱断裂. 中国修复重建外科杂志, 2016, 30(2): 165-168. doi: 10.7507/1002-1892.20160034 复制
绝大多数跟腱断裂是闭合性自发性断裂，跟腱断端呈撕裂性马尾样，肌腱纤维断裂的平面远近不同，为端对端直接修复带来很大困难。带线锚钉通常用于修复肌腱的骨性止点，有报道利用带线锚钉修复跟腱止点断裂[1-2]。但跟腱断裂多发生在距离跟骨结节止点3～6 cm处，目前尚无利用带线锚钉修复腱性损伤的报道。我们设计了带线锚钉半Kessler缝合法修复自发性跟腱腱性部位断裂，于2011年1月－2013年12月应用于31例该类患者，获得了良好疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男23例，女8例；年龄16～53岁，平均38岁。左足15例，右足16例。致伤原因：体育运动中突发足跟部疼痛、行走无力22例，下楼踩空、滑倒、搬重物等原因9例。患者以足后跟局部疼痛、行走困难及踮脚无力为主诉入院。查体：跟腱部位存在压痛，空虚感，患足跖屈困难，提踵高度明显低于健侧。本组查体明确损伤17例，B超辅助确诊10例，MRI确诊4例。受伤至手术时间为7 h～4 d，平均36.8 h。
1.2 手术方法
患者于持续硬膜外麻醉下取俯卧位，小腿下垫枕使膝关节屈曲30～45°，上充气止血带（压力35 kPa）。选择跟腱内侧切口，依次切开皮肤、皮下及跟腱外膜，暴露跟腱断端，清理断端间的血凝块，适当修整断端；术中测量断裂部位距离跟骨止点3～6 cm，平均4.2 cm。用神经剥离子或刮匙沿远侧断端跟腱前方下探，于跟骨后上结节跟腱止点处作少量剥离作为带线锚钉植钉处，剥离直径约3 mm。垂直于骨面拧入带线锚钉（Twinfix 5 mm；Athrex公司，美国），卸除手柄后将缝线穿圆针。先将缝线一端纵向穿出跟腱远端，再从近端断面进针，按Kessler缝合法处理跟腱近侧断端；取下圆针，将同色缝线的另一端穿过圆针，从跟腱远端纵向穿出，与之前的同色缝线打结，其拉力大小以与跟腱断端接触即可；同法利用另一根不同颜色缝线在跟腱外1/2缝合。见图 1。最后用3/0可吸收肌腱缝合线对跟腱断端作连续缝合，使两断端完全吻合，同时将锚钉缝线的线结包裹在跟腱内部。间断缝合跟腱外膜，依次闭合切口，纱布打散覆盖切口均匀加压包扎。
图1
带线锚钉半Kessler缝合法示意图 图 2 患者，男，27岁，运动时左足跟腱断裂 ⓐ术前MRI ⓑ术后2周X线片 ⓒ术后2年功能像
Figure1.
Diagrammatic sketch of part-Kessler technique with suture anchor Fig. 2 A 27-year-old male patient with left Achilles tendon rupture caused by sports ⓐMRI before operation ⓑX-ray film at 2 weeks after operation ⓒFunctional image at 2 years after operation
1.3 术后处理
术后无外固定，患侧踝关节保持静息位2周，期间由患者主动进行足趾屈伸及踝关节功能锻炼，以不产生疼痛为原则，禁止一切外力辅助。切口愈合拆除缝线后扶单拐行走，患肢不负重，主动踝关节屈伸锻炼。4周后患肢部分负重，除主动功能锻炼外，增加被动踝关节屈伸锻炼，逐渐增加关节屈伸范围。8周后弃拐完全负重。术后6个月无活动限制。
1.4 评价指标
术前及术后6、12、18、24个月采用美国矫形足踝协会（AOFAS）评分评价踝关节功能；术后测量并比较双侧踝关节屈伸范围、双侧小腿最大周径；并观察随访期间有无跟腱再断裂，应用Lunsford-Perry提踵能力测试衡量跟腱肌力恢复情况。
1.5 统计学方法
采用SPSS13.0统计软件进行分析。数据以均数±标准差表示，手术前后各时间点间比较采用重复测量方差分析，健患侧比较采用独立样本t检验；检验水准α=0.05。
2 结果
所有患者切口均Ⅰ期愈合，无腓肠神经损伤表现，跟腱修复部位与皮肤无粘连。31例均获随访，随访时间6～24个月，平均15个月。术后6个月所有患者均可顺利完成25次提踵活动；随访期间无跟腱再断裂发生。术后6个月健、患侧踝关节背伸范围分别为（12.50±1.12）°和（10.20±2.02）°，跖屈范围分别为（45.00±3.22）°和（44.20±2.56）°，健、患侧比较差异均无统计学意义（t=0.648，P=0.525；t=0.524，P=0.605）。术后6个月健、患侧小腿最大周径分别为（38.20±2.23）、（34.80±1.12）cm，比较差异有统计学意义（t=2.074，P=0.041）；术后12个月分别为（38.10±1.68）、（38.50±0.97）cm，比较差异无统计学意义（t=0.905，P=0.426）。术后6、12、18、24个月患者AOFAS评分分别为（84.5±7.2）、（95.5±4.1）、（96.4± 3.3）、（96.3±4.3）分，均显著高于术前的（44.3±6.8）分，差异有统计学意义（P<0.05）；术后除6个月评分低于其余各时间点（P<0.05）外，其余各时间点间差异均无统计学意义（P>0.05）。见图 2。
3 讨论
3.1 自发性跟腱断裂的特点及传统修复方法
跟腱是人体最大、力量最强的腱性组织，44%～83%的跟腱断裂均发生在运动中，如此高的发生率与运动中生物力学的瞬时变化直接相关[3]。而在这些自发性跟腱断裂患者中，绝大部分发生在距离跟腱跟骨结节止点近端2～6 cm处，因此处是跟腱解剖学上横断面积最小的区域[4]，同时也是血管密度最低的节段[5]。生物力学研究发现，在运动中，跟腱纤维的收缩不是同步的，而且当纤维被应力作用拉伸超过8%时就会断裂[6]。因此，在外力作用下，跟腱纤维逐一断裂，且纤维在过度拉伸的状况下在不同平面发生断裂，最后就出现了自发性跟腱断裂呈撕脱性、平面不齐的马尾型断端。这样的肌腱断面为缝线端对端修复造成了很大困难。目前跟腱修复尽管有多种缝合方法，但无论Kessler法、Bunnel法、Krachow法还是Bannister法，其修复原理都是借助缝线在跟腱中的穿行提供拉力，从而使跟腱断端靠拢[7]。临床上使用这些方法修复自发性断裂的跟腱均无法保证缝线穿越足够数量的肌腱纤维，而且这种拉伸后断裂的肌腱纤维本身已无法有效承载缝线的拉力[8]。因此传统修复方法存在跟腱再次断裂、无法早期运动、跟腱延长而提踵无力等较多并发症[9]，其中对患足预后功能影响最大的是跟腱延长。Suydam等[10]对术后6个月及12个月的临床随访研究发现，术侧跟腱长度均较健侧明显延长，神经电生理检查也显示术侧跟腱反应性明显高于健侧。
3.2 带线锚钉半Kessler缝合法的优点
我们从2008年开始尝试利用带线锚钉半Kessler缝合法修复自发性跟腱断裂。这种方法从生物力学上改变了传统缝合法单纯由肌腱承载拉力，吻合断端之间呈分离趋势以及缝线对肌腱的切割力。其优点有以下几方面：①带线锚钉将既往由跟腱远断端所承担的拉力改为由跟骨承担，因此可提供强大牢固的锚定力量。Sadoghi等[11]对11个利用尸体进行跟腱修复生物力学的研究进行分析，结果发现传统的端对端修复所能承载的最大拉力为81～453 N，平均222.7 N；而Beitzel等[12]利用尸体对带线锚定修复跟腱断裂的生物力学研究表明，这种修复方法最大承载拉力可达（433±84）N。②锚钉自带缝线纵行贯穿跟腱远断端不会对肌腱造成切割作用。自发性跟腱断裂往往远端残余跟腱较短，而且肌腱纤维长短不一。而传统的端对端修复方法由于需要靠缝线提供拉力将断端靠拢，因此均无法避免缝线对肌腱残端的切割作用。③该方法可有效避免术后跟腱延长。跟腱作为一种黏弹性材料，存在蠕变现象，该现象是术后跟腱张力丧失的主要原因。对跟腱的生物力学研究发现，随着术后初始应力的增加，蠕变程度呈指数性下降[13]。因此，为避免跟腱延长，研究者一直提倡修复时尽可能使跟腱承载较高的应力[14]。传统修复方法由于担心缝线从肌腱中撕脱，术者往往依靠极度跖屈踝关节来削弱缝线的拉力，因此难以避免术后跟腱延长所导致的收缩无力。我们在跟腱近断端采用Kessler缝合，可充分利用跟腱近端连接肌腹所具有的良好延展性，尽可能使跟腱近端向远端靠近，从而避免了跟腱延长。④肌腱吻合处用可吸收线连续缝合可保证功能锻炼时断端始终接触，而且促使吻合处表面光滑，减少粘连的发生。⑤修复后，强大的张力载荷在跟骨和近侧跟腱接近肌腹的部位，因此跟腱断端之间产生压应力，而不是造成分离的拉应力，可以最大程度保证尽可能多的跟腱纤维有效接触，进而愈合。一项循证医学研究发现，目前确切的跟腱断裂危险因素只有跟腱纤维的数量，跟腱纤维数量越少，跟腱断裂风险越大[15]。因此理想的外科修复方法应尽可能保证修复后跟腱愈合的纤维数量尽可能接近断裂前。带线锚钉半Kessler法修复的跟腱即使术后早期活动，仍保证了断端无张力愈合，最大程度保证跟腱纤维的有效接触。⑥该方法术后即刻就可进行功能锻炼。跟腱断裂后早期功能锻炼减少了肌腱和皮肤粘连可能，避免关节僵硬及肌肉萎缩[16-17]。⑦传统的跖屈位制动加重了皮肤皱褶，影响切口愈合[18]。我们的方法由于无需外固定，避免了皮肤皱褶，因此血运良好，切口可顺利愈合。
但带线锚钉也存在一些不足：首先，带线锚钉的使用增加了医疗费用。尽管带线锚钉半Kessler缝合法直接缩短了患者康复时间，但1枚Arthrex Twinfix系列锚钉价格昂贵，而且目前市场上尚无国产带线锚钉，因此我们认为该方法适用于社会活动参与度较高的青壮年患者。其次，对于老年骨质疏松严重或既往发生过跟骨骨折的患者，带线锚钉有时难以提供足够的固定强度。我们在临床实践中有3例类似患者，锚钉没入皮质后出现了落空感，最后放弃使用该方法转为传统Kessler缝合。
综上述，带线锚钉半Kessler缝合法修复跟腱自发性断裂不但可提供强大的修复拉力，而且降低了缝线对肌腱的切割力，在早期活动中仍可保持断端之间无张力愈合，是一种可供选择的良好修复方法。该方法目前仍需补充进一步的生物力学数据，从而提供客观可靠的物理学依据。
绝大多数跟腱断裂是闭合性自发性断裂，跟腱断端呈撕裂性马尾样，肌腱纤维断裂的平面远近不同，为端对端直接修复带来很大困难。带线锚钉通常用于修复肌腱的骨性止点，有报道利用带线锚钉修复跟腱止点断裂[1-2]。但跟腱断裂多发生在距离跟骨结节止点3～6 cm处，目前尚无利用带线锚钉修复腱性损伤的报道。我们设计了带线锚钉半Kessler缝合法修复自发性跟腱腱性部位断裂，于2011年1月－2013年12月应用于31例该类患者，获得了良好疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男23例，女8例；年龄16～53岁，平均38岁。左足15例，右足16例。致伤原因：体育运动中突发足跟部疼痛、行走无力22例，下楼踩空、滑倒、搬重物等原因9例。患者以足后跟局部疼痛、行走困难及踮脚无力为主诉入院。查体：跟腱部位存在压痛，空虚感，患足跖屈困难，提踵高度明显低于健侧。本组查体明确损伤17例，B超辅助确诊10例，MRI确诊4例。受伤至手术时间为7 h～4 d，平均36.8 h。
1.2 手术方法
患者于持续硬膜外麻醉下取俯卧位，小腿下垫枕使膝关节屈曲30～45°，上充气止血带（压力35 kPa）。选择跟腱内侧切口，依次切开皮肤、皮下及跟腱外膜，暴露跟腱断端，清理断端间的血凝块，适当修整断端；术中测量断裂部位距离跟骨止点3～6 cm，平均4.2 cm。用神经剥离子或刮匙沿远侧断端跟腱前方下探，于跟骨后上结节跟腱止点处作少量剥离作为带线锚钉植钉处，剥离直径约3 mm。垂直于骨面拧入带线锚钉（Twinfix 5 mm；Athrex公司，美国），卸除手柄后将缝线穿圆针。先将缝线一端纵向穿出跟腱远端，再从近端断面进针，按Kessler缝合法处理跟腱近侧断端；取下圆针，将同色缝线的另一端穿过圆针，从跟腱远端纵向穿出，与之前的同色缝线打结，其拉力大小以与跟腱断端接触即可；同法利用另一根不同颜色缝线在跟腱外1/2缝合。见图 1。最后用3/0可吸收肌腱缝合线对跟腱断端作连续缝合，使两断端完全吻合，同时将锚钉缝线的线结包裹在跟腱内部。间断缝合跟腱外膜，依次闭合切口，纱布打散覆盖切口均匀加压包扎。
图1
带线锚钉半Kessler缝合法示意图 图 2 患者，男，27岁，运动时左足跟腱断裂 ⓐ术前MRI ⓑ术后2周X线片 ⓒ术后2年功能像
Figure1.
Diagrammatic sketch of part-Kessler technique with suture anchor Fig. 2 A 27-year-old male patient with left Achilles tendon rupture caused by sports ⓐMRI before operation ⓑX-ray film at 2 weeks after operation ⓒFunctional image at 2 years after operation
1.3 术后处理
术后无外固定，患侧踝关节保持静息位2周，期间由患者主动进行足趾屈伸及踝关节功能锻炼，以不产生疼痛为原则，禁止一切外力辅助。切口愈合拆除缝线后扶单拐行走，患肢不负重，主动踝关节屈伸锻炼。4周后患肢部分负重，除主动功能锻炼外，增加被动踝关节屈伸锻炼，逐渐增加关节屈伸范围。8周后弃拐完全负重。术后6个月无活动限制。
1.4 评价指标
术前及术后6、12、18、24个月采用美国矫形足踝协会（AOFAS）评分评价踝关节功能；术后测量并比较双侧踝关节屈伸范围、双侧小腿最大周径；并观察随访期间有无跟腱再断裂，应用Lunsford-Perry提踵能力测试衡量跟腱肌力恢复情况。
1.5 统计学方法
采用SPSS13.0统计软件进行分析。数据以均数±标准差表示，手术前后各时间点间比较采用重复测量方差分析，健患侧比较采用独立样本t检验；检验水准α=0.05。
2 结果
所有患者切口均Ⅰ期愈合，无腓肠神经损伤表现，跟腱修复部位与皮肤无粘连。31例均获随访，随访时间6～24个月，平均15个月。术后6个月所有患者均可顺利完成25次提踵活动；随访期间无跟腱再断裂发生。术后6个月健、患侧踝关节背伸范围分别为（12.50±1.12）°和（10.20±2.02）°，跖屈范围分别为（45.00±3.22）°和（44.20±2.56）°，健、患侧比较差异均无统计学意义（t=0.648，P=0.525；t=0.524，P=0.605）。术后6个月健、患侧小腿最大周径分别为（38.20±2.23）、（34.80±1.12）cm，比较差异有统计学意义（t=2.074，P=0.041）；术后12个月分别为（38.10±1.68）、（38.50±0.97）cm，比较差异无统计学意义（t=0.905，P=0.426）。术后6、12、18、24个月患者AOFAS评分分别为（84.5±7.2）、（95.5±4.1）、（96.4± 3.3）、（96.3±4.3）分，均显著高于术前的（44.3±6.8）分，差异有统计学意义（P<0.05）；术后除6个月评分低于其余各时间点（P<0.05）外，其余各时间点间差异均无统计学意义（P>0.05）。见图 2。
3 讨论
3.1 自发性跟腱断裂的特点及传统修复方法
跟腱是人体最大、力量最强的腱性组织，44%～83%的跟腱断裂均发生在运动中，如此高的发生率与运动中生物力学的瞬时变化直接相关[3]。而在这些自发性跟腱断裂患者中，绝大部分发生在距离跟腱跟骨结节止点近端2～6 cm处，因此处是跟腱解剖学上横断面积最小的区域[4]，同时也是血管密度最低的节段[5]。生物力学研究发现，在运动中，跟腱纤维的收缩不是同步的，而且当纤维被应力作用拉伸超过8%时就会断裂[6]。因此，在外力作用下，跟腱纤维逐一断裂，且纤维在过度拉伸的状况下在不同平面发生断裂，最后就出现了自发性跟腱断裂呈撕脱性、平面不齐的马尾型断端。这样的肌腱断面为缝线端对端修复造成了很大困难。目前跟腱修复尽管有多种缝合方法，但无论Kessler法、Bunnel法、Krachow法还是Bannister法，其修复原理都是借助缝线在跟腱中的穿行提供拉力，从而使跟腱断端靠拢[7]。临床上使用这些方法修复自发性断裂的跟腱均无法保证缝线穿越足够数量的肌腱纤维，而且这种拉伸后断裂的肌腱纤维本身已无法有效承载缝线的拉力[8]。因此传统修复方法存在跟腱再次断裂、无法早期运动、跟腱延长而提踵无力等较多并发症[9]，其中对患足预后功能影响最大的是跟腱延长。Suydam等[10]对术后6个月及12个月的临床随访研究发现，术侧跟腱长度均较健侧明显延长，神经电生理检查也显示术侧跟腱反应性明显高于健侧。
3.2 带线锚钉半Kessler缝合法的优点
我们从2008年开始尝试利用带线锚钉半Kessler缝合法修复自发性跟腱断裂。这种方法从生物力学上改变了传统缝合法单纯由肌腱承载拉力，吻合断端之间呈分离趋势以及缝线对肌腱的切割力。其优点有以下几方面：①带线锚钉将既往由跟腱远断端所承担的拉力改为由跟骨承担，因此可提供强大牢固的锚定力量。Sadoghi等[11]对11个利用尸体进行跟腱修复生物力学的研究进行分析，结果发现传统的端对端修复所能承载的最大拉力为81～453 N，平均222.7 N；而Beitzel等[12]利用尸体对带线锚定修复跟腱断裂的生物力学研究表明，这种修复方法最大承载拉力可达（433±84）N。②锚钉自带缝线纵行贯穿跟腱远断端不会对肌腱造成切割作用。自发性跟腱断裂往往远端残余跟腱较短，而且肌腱纤维长短不一。而传统的端对端修复方法由于需要靠缝线提供拉力将断端靠拢，因此均无法避免缝线对肌腱残端的切割作用。③该方法可有效避免术后跟腱延长。跟腱作为一种黏弹性材料，存在蠕变现象，该现象是术后跟腱张力丧失的主要原因。对跟腱的生物力学研究发现，随着术后初始应力的增加，蠕变程度呈指数性下降[13]。因此，为避免跟腱延长，研究者一直提倡修复时尽可能使跟腱承载较高的应力[14]。传统修复方法由于担心缝线从肌腱中撕脱，术者往往依靠极度跖屈踝关节来削弱缝线的拉力，因此难以避免术后跟腱延长所导致的收缩无力。我们在跟腱近断端采用Kessler缝合，可充分利用跟腱近端连接肌腹所具有的良好延展性，尽可能使跟腱近端向远端靠近，从而避免了跟腱延长。④肌腱吻合处用可吸收线连续缝合可保证功能锻炼时断端始终接触，而且促使吻合处表面光滑，减少粘连的发生。⑤修复后，强大的张力载荷在跟骨和近侧跟腱接近肌腹的部位，因此跟腱断端之间产生压应力，而不是造成分离的拉应力，可以最大程度保证尽可能多的跟腱纤维有效接触，进而愈合。一项循证医学研究发现，目前确切的跟腱断裂危险因素只有跟腱纤维的数量，跟腱纤维数量越少，跟腱断裂风险越大[15]。因此理想的外科修复方法应尽可能保证修复后跟腱愈合的纤维数量尽可能接近断裂前。带线锚钉半Kessler法修复的跟腱即使术后早期活动，仍保证了断端无张力愈合，最大程度保证跟腱纤维的有效接触。⑥该方法术后即刻就可进行功能锻炼。跟腱断裂后早期功能锻炼减少了肌腱和皮肤粘连可能，避免关节僵硬及肌肉萎缩[16-17]。⑦传统的跖屈位制动加重了皮肤皱褶，影响切口愈合[18]。我们的方法由于无需外固定，避免了皮肤皱褶，因此血运良好，切口可顺利愈合。
但带线锚钉也存在一些不足：首先，带线锚钉的使用增加了医疗费用。尽管带线锚钉半Kessler缝合法直接缩短了患者康复时间，但1枚Arthrex Twinfix系列锚钉价格昂贵，而且目前市场上尚无国产带线锚钉，因此我们认为该方法适用于社会活动参与度较高的青壮年患者。其次，对于老年骨质疏松严重或既往发生过跟骨骨折的患者，带线锚钉有时难以提供足够的固定强度。我们在临床实践中有3例类似患者，锚钉没入皮质后出现了落空感，最后放弃使用该方法转为传统Kessler缝合。
综上述，带线锚钉半Kessler缝合法修复跟腱自发性断裂不但可提供强大的修复拉力，而且降低了缝线对肌腱的切割力，在早期活动中仍可保持断端之间无张力愈合，是一种可供选择的良好修复方法。该方法目前仍需补充进一步的生物力学数据，从而提供客观可靠的物理学依据。
