引用本文： 秦龙, 朱泽兴, 宋迪煜, 徐建强, 于浩, 张树明. 改良Urbaniak术式治疗股骨头缺血性坏死疗效观察. 中国修复重建外科杂志, 2016, 30(1): 25-29. doi: 10.7507/1002-1892.20160006 复制
股骨头坏死又称股骨头缺血性坏死或股骨头无菌性坏死，是股骨头血供中断或受损，引起骨细胞及骨髓成分死亡，继而导致股骨头塌陷及畸形、关节功能障碍的疾病[1-3]。腓骨瓣游离移植治疗股骨头坏死是较为可靠的保守治疗方法，其中Urbaniak术式[4]被临床广泛应用，但该术式操作复杂，尤其从同一股骨大粗隆切口解剖暴露及吻合血管，对局部组织牵拉损伤严重。张长青等[5]对Urbaniak术式进行了改良，解决了单外侧切口的操作及牵拉损伤问题，但因需打开关节囊，易造成髋关节术后粘连，并有股骨近端骨折风险。因此，我们对Urbaniak术式进一步改良，并于2010年2月－2012年10月采用改良Urbaniak术式治疗38例（41髋）股骨头缺血性坏死患者，现总结治疗经验。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男25例（28髋），女13例（13髋）；年龄16～52岁，平均34岁。左髋20例，右髋15例，双髋3例。其中酒精性19例（21髋），创伤性9例（9 髋），激素性5例（6髋），特发性5例（5髋）。临床症状：患髋关节局部深压痛，关节主被动外展、内旋活动受限，患肢“4”字试验（+）。病程10个月～ 6 年，平均3.7年。按Ficat分期标准：Ⅱ期24髋，Ⅲ期17髋。术前Ⅱ、Ⅲ期髋关节Harris 评分分别为（80.63±5.02）分和（77.06±6.77）分。
1.2 手术方法
患者于持续硬膜外麻醉（26例）或全麻（12例）下取仰卧位。切取腓骨瓣手术时，患侧大腿根部上气囊止血带，膝关节屈曲、髋关节屈曲内收位；髋部手术时放平患肢，取平卧位，去除止血带。
1.2.1 切取腓骨瓣
于腓骨后缘作弧形切口，自腓骨头下4～5 cm沿腓骨长轴向外踝延伸，切口长22～23 cm，依次切开皮肤、皮下组织、深筋膜，注意保护腓总神经，切断比目鱼肌外侧头上端的部分肌肉，沿腓骨长短肌和比目鱼肌间隙分离肌肉组织，显露并游离腓动静脉，注意保护血管，于骨膜浅层距腓骨1 cm处切除附着在腓骨上的腓骨长短肌、长屈肌，保留约1 cm肌袖。以腓骨头下14～16 cm处腓动脉入肌点为中心，量取9～10 cm腓骨段，远、近端分别用线锯截断。切开骨间膜，将腓动静脉进一步向上游离至发出处，保留3～4 cm腓骨血管蒂后将血管切断，近端结扎并缝合，截骨远端腓动静脉切断结扎。小腿切口内放置无菌纱布并用绷带加压包扎，待髋部手术完成后再取出纱布逐层缝合切口，并放置负压引流。
1.2.2 腓骨瓣的处理
将取下的腓骨瓣置于温生理盐水纱布上，显微镜下分离腓动脉及伴行的2条静脉，用0.1%肝素生理盐水分别灌注腓动静脉，以防止血管内凝血同时观察有无渗漏，可有少量液体从肌袖或骨膜部位渗出，如果存在主要血管壁渗漏，需用8-0或9-0尼龙线缝合修补。最后，测量游离腓骨段的最大径，作为确定髋部手术股骨颈隧道直径的参照。
1.2.3 髋部手术
先进行股骨头坏死区钻孔减压，在C臂X线机透视下，于股骨大粗隆远端3 cm处选择进针点，向股骨头前、外、上方钻入1枚克氏针，即向股骨头负重区钻入。正侧位透视导针位置满意后，以导针为中心切开皮肤、皮下组织及深筋膜，切口长8～9 cm，切开髂胫束，显露股骨大粗隆下骨质，用联合钻沿导针方向钻至关节软骨下3～5 mm，然后退出联合钻。在将腓骨瓣植入股骨颈隧道前，为避免损伤游离腓骨的肌袖及血管蒂，预先测量游离腓骨段的最大径，再采用相应大小的扩髓钻扩大股骨颈隧道，使股骨颈圆形隧道的直径大于或接近腓骨瓣的最大径，同时通过扩髓达到减压目的；然后以刮匙伸入软骨下骨坏死区，刮除坏死骨组织。将腓骨瓣自股骨大粗隆开口处沿股骨颈隧道植入，适当打压，C臂X线机透视见腓骨瓣植入关节软骨下3～5 mm。腓骨尾端是否用克氏针固定由腓骨植入隧道后的松紧度决定，本组16髋应用克氏针固定。
于股前外侧切开皮肤、皮下组织，切口长10～15 cm，钝性分离股直肌与股外侧肌的肌间隙，在此肌间隙解剖并游离旋股外侧血管降支，结扎两侧分支，注意保护股外侧皮神经，游离旋股外侧血管降支，测量其长度足够与腓骨瓣血管吻合后切断，血管远端结扎。将腓骨血管蒂于股外侧肌间隙引入至股前外侧切口内，显微镜下用9-0尼龙线对腓动脉和旋股外侧动脉降支进行吻合，腓静脉和旋股外侧降支静脉端端吻合。勒血实验证实动、静脉通畅[术后也可通过CT血管造影（CT angiography，CTA）判断吻合血管是否通畅]后，彻底冲洗伤口，逐层缝合股前外侧、股骨大粗隆处切口；股骨大粗隆处切口放置负压引流。见图 1。
图1
手术方法 ⓐ 各切口线 1：小腿切口线 2：股骨大粗隆处切口线 3：股前外侧切口线 4：腓骨头 5：外踝 ⓑ 切取腓骨瓣 1：小腿切口 2：切取的腓骨 3：保留3～4 cm血管蒂 ⓒ 透视下向股骨头负重区钻入克氏针1枚 ⓓ 透视下扩髓钻扩髓 ⓔ 髋部手术 1：股前外侧切口 2：股骨大粗隆处切口 3：移植的腓骨瓣 4：旋股外侧血管降支与腓骨瓣血管吻合的模拟通道 ⓕ 术后CTA 箭头示血管吻合处 图 2 患者，女，43 岁，双髋酒精性股骨头缺血性坏死（Ficat 分期左髋Ⅲ期、右髋Ⅱ期） ⓐ 术前正位X线片 ⓑ 术前冠状面MRI ⓒ 术前横断面MRI ⓓ 术后1年正位X线片 ⓔ 术后2年正位X线片 ⓕ 术后2年蛙位X线片 ⓖ 术后2年髋关节功能位
Figure1.
Operative method ⓐ Each incision line 1: Calf incision line 2: Femoral greater trochanteric incision line 3: Lateral femoral incision line 4: Fibular head 5: Lateral malleolus ⓑ Harvesting of fibula flap 1: Calf incision 2: Harvested fibula 3: Retained 3-4 cm vascular pedicle ⓒ Under the C-arm,the Kirschner wire was inserted to the weight bearing area of the femoral head ⓓ Under the C-arm,the medulla was enlarged with the expanding medullary drill ⓔ Hip surgery 1: Lateral femoral incision 2: Femoral greater trochanteric incision 3: Transplanted fibula flap 4: Analog channel of anastomosing the descending branch of lateral circumflex femoral vessel and the fibula flap ⓕ Postoperative CT angiography,arrow indicated vascular anastomosis site Fig.2 A 43-year-old female patient with bilateral hip alcoholic ANFH (left hip at Ficat stage Ⅲ and right hip at Ficat stage Ⅱ) ⓐ Anteroposterior X-ray film before operation ⓑ Coronal MRI before operation ⓒ Transverse MRI before operation ⓓ Anteroposterior X-ray film at 1 year after operation ⓔ Anteroposterior X-ray film at 2 years after operation ⓕ Frog position X-ray film at 2 years after operation ⓖ Hip joint functional image at 2 years after operation
1.3 术后处理
小腿及股骨大粗隆处切口的负压引流均在48 h后拔除。术后常规使用抗凝和预防血管痉挛药物。术后第1天开始小腿等长收缩功能锻炼以及主动活动踝关节、足趾，术后2周吻合血管稳定后进行主被动屈髋功能锻炼，同时可逐渐练习坐立。
术后小腿石膏托固定2周，避免负重6周，6周后可扶拐部分负重练习2～3个月，期间禁止剧烈运动。
1.4 评价指标
记录术后相关并发症。定期复查X线片，根据患髋术后X线片表现分为改善、稳定、恶化、失败4 个等级[6]，评价为改善或稳定即为影像学成功。采用患髋Harris评分评定功能，≥80分为临床成功。具体评为4个等级：90～100分为优，很少或无疼痛；80～89分为良，轻微疼痛；70～79分为可，剧烈活动后疼痛；＜70分为差，轻微活动或不活动即疼痛。
1.5 统计学方法
采用SPSS19.0统计软件进行分析。数据以均数±标准差表示，手术前后比较采用配对t检验；检验水准α=0.05。
2 结果
术后患者切口均Ⅰ期愈合。术后3例出现股前外侧皮肤麻木和感觉减退，1例出现足背感觉异常，均对日常生活无影响。38例（41髋）均获随访，随访时间1年～3年3个月，平均2年3个月。随访期间无髋关节僵硬、髋部或腹股沟区持续性疼痛、髋关节感染、踝关节不稳等并发症发生。末次随访时X线片示23髋（56.1%）改善、17髋（41.5%）稳定、1髋（2.4%）恶化，影像学成功40髋；患髋Harris评分获优17髋、良20髋、可3髋、差1髋，优良率为90.2%，临床成功37髋。末次随访时Ⅱ、Ⅲ期髋关节Harris 评分分别为（89.92±4.12）分和（86.53±5.70）分，均较术前提高，差异有统计学意义（t=7.011，P=0.000；t=4.412，P=0.000）。见图 2。
3 讨论
1738年Alexander Munro首先对股骨头缺血性坏死进行描述，将股骨头缺血性坏死分为创伤性和非创伤性，其病因和发病机制复杂[7]。19世纪早期，Cruvilhier提出股骨头缺血性坏死的原因在于股骨头血供受到影响，随后这一理论得到广泛支持[8]。长期服用皮质激素、酗酒、吸烟、人类免疫缺陷病毒感染、妊娠、血红蛋白病、沉箱病、炎症、自身免疫性疾病、创伤等危险因素影响了股骨头的血供，进而导致股骨头缺血性坏死[9-14]。临床上以髋关节疼痛、功能障碍为主要表现。游离腓骨瓣移植已成为临床治疗股骨头缺血性坏死的有效方法之一[15]。游离腓骨瓣移植的理论依据及原则[5]：① 髓芯减压，可中断髓内高压的恶性循环，降低骨内压[16-19]；② 清除死骨；③ 新鲜自体骨填充股骨颈隧道，起到骨诱导作用；④ 自体骨移植支撑软骨下骨面，同时加速再血管化进程；⑤ 术后一段时间避免负重以保护正在愈合的骨结构。主要术式有Urbaniak术式、张长青等改良吻合血管游离腓骨移植术式。
Urbaniak术式通过股骨大粗隆处切口，直接于粗隆外侧皮质钻孔减压并填充腓骨瓣，并通过此切口直接分离旋股外侧血管升支。该术式通过同一切口显露旋股外侧血管升支，对局部组织剥离及牵拉程度严重，局部因无法安放止血带，术野显露不佳，出血较多，吻合血管时不利于术者操作，同时切取的游离腓骨段长达10～13 cm。张长青等对Urbaniak术式进行改良，新增髋前外侧切口，在此切口中切开关节囊并在股骨颈前方进行开槽，再通过粗隆部辅助切口清除股骨头坏死区死骨，同时在髋前外侧切口中分离显露旋股外侧血管升支，直接与移植腓骨瓣血管吻合。该方法虽然通过对股骨颈开槽可使死骨清除更彻底，但降低了股骨颈的强度，增加了股骨近端骨折风险，同时切开关节囊有髋关节粘连等风险，而且术后患者卧床时间长，不利于功能锻炼。鉴于上述原因，我们对Urbaniak术式进行了进一步改良。对于髋关节周围手术，局部均无法安放止血带，术野出血较多，增加股前外侧辅助切口更易显露旋股外侧血管，较单一外侧切口实际损伤程度更轻，且通过辅助切口便于术者吻合血管，因此我们在股骨大粗隆切口的基础上增加股前外侧切口，但保留原有的腓骨瓣经粗隆外皮质钻孔减压填充的方式。同时在供血血管的选择上考虑到旋股外侧动脉降支的可游离度大，尤其是在活动度较大的髋关节周围，良好的游离度可保证术后股骨头获得充分、稳定的血供；同时降支的血管蒂长，可选操作范围大，降低了显微吻合难度。冯运垒等[20]研究表明，旋股外侧动脉降支长度为（19.2±1.5）cm，起始处外径为（3.8±1.3） mm，升支主干长度（起点至阔筋膜张肌入肌点）为（4.6±0.9）cm，起始处外径为（3.1±0.5）mm。通过此研究可知旋股外侧动脉降支的长度远大于升支主干，在解剖上降支可游离度大、血管蒂长，因此我们在股前外侧切口中选择旋股外侧动脉降支作为供血血管。
髓芯减压通过对股骨头坏死区的钻孔，不仅清除了坏死区的死骨，同时也降低了骨内压，有利于股骨头血供恢复。王义生等[21]采用单纯钻孔减压治疗早期股骨头坏死，临床效果显著。因此Urbaniak术式也采用该方法进行腓骨瓣移植，移植的腓骨瓣不仅对股骨头下软骨起支撑作用，同时也诱导骨生成。张长青等改良吻合血管游离腓骨移植术式虽然通过股骨颈开槽可广泛清除坏死骨质并减压，但降低了股骨颈的强度，有股骨近端骨折风险，因此Ur baniak术式的腓骨植入方式在理论上更为合理。所以我们选择旋股外侧动脉降支作为供血血管，在股骨颈无需开槽的条件下，血管蒂有足够长度可与移植腓骨血管蒂吻合。
综上述，改良Urbaniak术式具有操作简便、术后患髋功能恢复好等优点，并具有充分的安全性及可行性，是治疗股骨头缺血性坏死的有效方法。
股骨头坏死又称股骨头缺血性坏死或股骨头无菌性坏死，是股骨头血供中断或受损，引起骨细胞及骨髓成分死亡，继而导致股骨头塌陷及畸形、关节功能障碍的疾病[1-3]。腓骨瓣游离移植治疗股骨头坏死是较为可靠的保守治疗方法，其中Urbaniak术式[4]被临床广泛应用，但该术式操作复杂，尤其从同一股骨大粗隆切口解剖暴露及吻合血管，对局部组织牵拉损伤严重。张长青等[5]对Urbaniak术式进行了改良，解决了单外侧切口的操作及牵拉损伤问题，但因需打开关节囊，易造成髋关节术后粘连，并有股骨近端骨折风险。因此，我们对Urbaniak术式进一步改良，并于2010年2月－2012年10月采用改良Urbaniak术式治疗38例（41髋）股骨头缺血性坏死患者，现总结治疗经验。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男25例（28髋），女13例（13髋）；年龄16～52岁，平均34岁。左髋20例，右髋15例，双髋3例。其中酒精性19例（21髋），创伤性9例（9 髋），激素性5例（6髋），特发性5例（5髋）。临床症状：患髋关节局部深压痛，关节主被动外展、内旋活动受限，患肢“4”字试验（+）。病程10个月～ 6 年，平均3.7年。按Ficat分期标准：Ⅱ期24髋，Ⅲ期17髋。术前Ⅱ、Ⅲ期髋关节Harris 评分分别为（80.63±5.02）分和（77.06±6.77）分。
1.2 手术方法
患者于持续硬膜外麻醉（26例）或全麻（12例）下取仰卧位。切取腓骨瓣手术时，患侧大腿根部上气囊止血带，膝关节屈曲、髋关节屈曲内收位；髋部手术时放平患肢，取平卧位，去除止血带。
1.2.1 切取腓骨瓣
于腓骨后缘作弧形切口，自腓骨头下4～5 cm沿腓骨长轴向外踝延伸，切口长22～23 cm，依次切开皮肤、皮下组织、深筋膜，注意保护腓总神经，切断比目鱼肌外侧头上端的部分肌肉，沿腓骨长短肌和比目鱼肌间隙分离肌肉组织，显露并游离腓动静脉，注意保护血管，于骨膜浅层距腓骨1 cm处切除附着在腓骨上的腓骨长短肌、长屈肌，保留约1 cm肌袖。以腓骨头下14～16 cm处腓动脉入肌点为中心，量取9～10 cm腓骨段，远、近端分别用线锯截断。切开骨间膜，将腓动静脉进一步向上游离至发出处，保留3～4 cm腓骨血管蒂后将血管切断，近端结扎并缝合，截骨远端腓动静脉切断结扎。小腿切口内放置无菌纱布并用绷带加压包扎，待髋部手术完成后再取出纱布逐层缝合切口，并放置负压引流。
1.2.2 腓骨瓣的处理
将取下的腓骨瓣置于温生理盐水纱布上，显微镜下分离腓动脉及伴行的2条静脉，用0.1%肝素生理盐水分别灌注腓动静脉，以防止血管内凝血同时观察有无渗漏，可有少量液体从肌袖或骨膜部位渗出，如果存在主要血管壁渗漏，需用8-0或9-0尼龙线缝合修补。最后，测量游离腓骨段的最大径，作为确定髋部手术股骨颈隧道直径的参照。
1.2.3 髋部手术
先进行股骨头坏死区钻孔减压，在C臂X线机透视下，于股骨大粗隆远端3 cm处选择进针点，向股骨头前、外、上方钻入1枚克氏针，即向股骨头负重区钻入。正侧位透视导针位置满意后，以导针为中心切开皮肤、皮下组织及深筋膜，切口长8～9 cm，切开髂胫束，显露股骨大粗隆下骨质，用联合钻沿导针方向钻至关节软骨下3～5 mm，然后退出联合钻。在将腓骨瓣植入股骨颈隧道前，为避免损伤游离腓骨的肌袖及血管蒂，预先测量游离腓骨段的最大径，再采用相应大小的扩髓钻扩大股骨颈隧道，使股骨颈圆形隧道的直径大于或接近腓骨瓣的最大径，同时通过扩髓达到减压目的；然后以刮匙伸入软骨下骨坏死区，刮除坏死骨组织。将腓骨瓣自股骨大粗隆开口处沿股骨颈隧道植入，适当打压，C臂X线机透视见腓骨瓣植入关节软骨下3～5 mm。腓骨尾端是否用克氏针固定由腓骨植入隧道后的松紧度决定，本组16髋应用克氏针固定。
于股前外侧切开皮肤、皮下组织，切口长10～15 cm，钝性分离股直肌与股外侧肌的肌间隙，在此肌间隙解剖并游离旋股外侧血管降支，结扎两侧分支，注意保护股外侧皮神经，游离旋股外侧血管降支，测量其长度足够与腓骨瓣血管吻合后切断，血管远端结扎。将腓骨血管蒂于股外侧肌间隙引入至股前外侧切口内，显微镜下用9-0尼龙线对腓动脉和旋股外侧动脉降支进行吻合，腓静脉和旋股外侧降支静脉端端吻合。勒血实验证实动、静脉通畅[术后也可通过CT血管造影（CT angiography，CTA）判断吻合血管是否通畅]后，彻底冲洗伤口，逐层缝合股前外侧、股骨大粗隆处切口；股骨大粗隆处切口放置负压引流。见图 1。
图1
手术方法 ⓐ 各切口线 1：小腿切口线 2：股骨大粗隆处切口线 3：股前外侧切口线 4：腓骨头 5：外踝 ⓑ 切取腓骨瓣 1：小腿切口 2：切取的腓骨 3：保留3～4 cm血管蒂 ⓒ 透视下向股骨头负重区钻入克氏针1枚 ⓓ 透视下扩髓钻扩髓 ⓔ 髋部手术 1：股前外侧切口 2：股骨大粗隆处切口 3：移植的腓骨瓣 4：旋股外侧血管降支与腓骨瓣血管吻合的模拟通道 ⓕ 术后CTA 箭头示血管吻合处 图 2 患者，女，43 岁，双髋酒精性股骨头缺血性坏死（Ficat 分期左髋Ⅲ期、右髋Ⅱ期） ⓐ 术前正位X线片 ⓑ 术前冠状面MRI ⓒ 术前横断面MRI ⓓ 术后1年正位X线片 ⓔ 术后2年正位X线片 ⓕ 术后2年蛙位X线片 ⓖ 术后2年髋关节功能位
Figure1.
Operative method ⓐ Each incision line 1: Calf incision line 2: Femoral greater trochanteric incision line 3: Lateral femoral incision line 4: Fibular head 5: Lateral malleolus ⓑ Harvesting of fibula flap 1: Calf incision 2: Harvested fibula 3: Retained 3-4 cm vascular pedicle ⓒ Under the C-arm,the Kirschner wire was inserted to the weight bearing area of the femoral head ⓓ Under the C-arm,the medulla was enlarged with the expanding medullary drill ⓔ Hip surgery 1: Lateral femoral incision 2: Femoral greater trochanteric incision 3: Transplanted fibula flap 4: Analog channel of anastomosing the descending branch of lateral circumflex femoral vessel and the fibula flap ⓕ Postoperative CT angiography,arrow indicated vascular anastomosis site Fig.2 A 43-year-old female patient with bilateral hip alcoholic ANFH (left hip at Ficat stage Ⅲ and right hip at Ficat stage Ⅱ) ⓐ Anteroposterior X-ray film before operation ⓑ Coronal MRI before operation ⓒ Transverse MRI before operation ⓓ Anteroposterior X-ray film at 1 year after operation ⓔ Anteroposterior X-ray film at 2 years after operation ⓕ Frog position X-ray film at 2 years after operation ⓖ Hip joint functional image at 2 years after operation
1.3 术后处理
小腿及股骨大粗隆处切口的负压引流均在48 h后拔除。术后常规使用抗凝和预防血管痉挛药物。术后第1天开始小腿等长收缩功能锻炼以及主动活动踝关节、足趾，术后2周吻合血管稳定后进行主被动屈髋功能锻炼，同时可逐渐练习坐立。
术后小腿石膏托固定2周，避免负重6周，6周后可扶拐部分负重练习2～3个月，期间禁止剧烈运动。
1.4 评价指标
记录术后相关并发症。定期复查X线片，根据患髋术后X线片表现分为改善、稳定、恶化、失败4 个等级[6]，评价为改善或稳定即为影像学成功。采用患髋Harris评分评定功能，≥80分为临床成功。具体评为4个等级：90～100分为优，很少或无疼痛；80～89分为良，轻微疼痛；70～79分为可，剧烈活动后疼痛；＜70分为差，轻微活动或不活动即疼痛。
1.5 统计学方法
采用SPSS19.0统计软件进行分析。数据以均数±标准差表示，手术前后比较采用配对t检验；检验水准α=0.05。
2 结果
术后患者切口均Ⅰ期愈合。术后3例出现股前外侧皮肤麻木和感觉减退，1例出现足背感觉异常，均对日常生活无影响。38例（41髋）均获随访，随访时间1年～3年3个月，平均2年3个月。随访期间无髋关节僵硬、髋部或腹股沟区持续性疼痛、髋关节感染、踝关节不稳等并发症发生。末次随访时X线片示23髋（56.1%）改善、17髋（41.5%）稳定、1髋（2.4%）恶化，影像学成功40髋；患髋Harris评分获优17髋、良20髋、可3髋、差1髋，优良率为90.2%，临床成功37髋。末次随访时Ⅱ、Ⅲ期髋关节Harris 评分分别为（89.92±4.12）分和（86.53±5.70）分，均较术前提高，差异有统计学意义（t=7.011，P=0.000；t=4.412，P=0.000）。见图 2。
3 讨论
1738年Alexander Munro首先对股骨头缺血性坏死进行描述，将股骨头缺血性坏死分为创伤性和非创伤性，其病因和发病机制复杂[7]。19世纪早期，Cruvilhier提出股骨头缺血性坏死的原因在于股骨头血供受到影响，随后这一理论得到广泛支持[8]。长期服用皮质激素、酗酒、吸烟、人类免疫缺陷病毒感染、妊娠、血红蛋白病、沉箱病、炎症、自身免疫性疾病、创伤等危险因素影响了股骨头的血供，进而导致股骨头缺血性坏死[9-14]。临床上以髋关节疼痛、功能障碍为主要表现。游离腓骨瓣移植已成为临床治疗股骨头缺血性坏死的有效方法之一[15]。游离腓骨瓣移植的理论依据及原则[5]：① 髓芯减压，可中断髓内高压的恶性循环，降低骨内压[16-19]；② 清除死骨；③ 新鲜自体骨填充股骨颈隧道，起到骨诱导作用；④ 自体骨移植支撑软骨下骨面，同时加速再血管化进程；⑤ 术后一段时间避免负重以保护正在愈合的骨结构。主要术式有Urbaniak术式、张长青等改良吻合血管游离腓骨移植术式。
Urbaniak术式通过股骨大粗隆处切口，直接于粗隆外侧皮质钻孔减压并填充腓骨瓣，并通过此切口直接分离旋股外侧血管升支。该术式通过同一切口显露旋股外侧血管升支，对局部组织剥离及牵拉程度严重，局部因无法安放止血带，术野显露不佳，出血较多，吻合血管时不利于术者操作，同时切取的游离腓骨段长达10～13 cm。张长青等对Urbaniak术式进行改良，新增髋前外侧切口，在此切口中切开关节囊并在股骨颈前方进行开槽，再通过粗隆部辅助切口清除股骨头坏死区死骨，同时在髋前外侧切口中分离显露旋股外侧血管升支，直接与移植腓骨瓣血管吻合。该方法虽然通过对股骨颈开槽可使死骨清除更彻底，但降低了股骨颈的强度，增加了股骨近端骨折风险，同时切开关节囊有髋关节粘连等风险，而且术后患者卧床时间长，不利于功能锻炼。鉴于上述原因，我们对Urbaniak术式进行了进一步改良。对于髋关节周围手术，局部均无法安放止血带，术野出血较多，增加股前外侧辅助切口更易显露旋股外侧血管，较单一外侧切口实际损伤程度更轻，且通过辅助切口便于术者吻合血管，因此我们在股骨大粗隆切口的基础上增加股前外侧切口，但保留原有的腓骨瓣经粗隆外皮质钻孔减压填充的方式。同时在供血血管的选择上考虑到旋股外侧动脉降支的可游离度大，尤其是在活动度较大的髋关节周围，良好的游离度可保证术后股骨头获得充分、稳定的血供；同时降支的血管蒂长，可选操作范围大，降低了显微吻合难度。冯运垒等[20]研究表明，旋股外侧动脉降支长度为（19.2±1.5）cm，起始处外径为（3.8±1.3） mm，升支主干长度（起点至阔筋膜张肌入肌点）为（4.6±0.9）cm，起始处外径为（3.1±0.5）mm。通过此研究可知旋股外侧动脉降支的长度远大于升支主干，在解剖上降支可游离度大、血管蒂长，因此我们在股前外侧切口中选择旋股外侧动脉降支作为供血血管。
髓芯减压通过对股骨头坏死区的钻孔，不仅清除了坏死区的死骨，同时也降低了骨内压，有利于股骨头血供恢复。王义生等[21]采用单纯钻孔减压治疗早期股骨头坏死，临床效果显著。因此Urbaniak术式也采用该方法进行腓骨瓣移植，移植的腓骨瓣不仅对股骨头下软骨起支撑作用，同时也诱导骨生成。张长青等改良吻合血管游离腓骨移植术式虽然通过股骨颈开槽可广泛清除坏死骨质并减压，但降低了股骨颈的强度，有股骨近端骨折风险，因此Ur baniak术式的腓骨植入方式在理论上更为合理。所以我们选择旋股外侧动脉降支作为供血血管，在股骨颈无需开槽的条件下，血管蒂有足够长度可与移植腓骨血管蒂吻合。
综上述，改良Urbaniak术式具有操作简便、术后患髋功能恢复好等优点，并具有充分的安全性及可行性，是治疗股骨头缺血性坏死的有效方法。
