引用本文： 戴祝, 尤迪, 廖瑛, 陈志伟, 彭嘉斌. 髌骨复发性脱位伴陈旧性骨软骨骨折的治疗. 中国修复重建外科杂志, 2016, 30(1): 10-14. doi: 10.7507/1002-1892.20160003 复制
髌骨脱位时髌骨内侧关节面与股骨外髁发生撞击，可形成髌骨或股骨外髁骨软骨骨折，但因骨软骨骨折块在X线片、CT显影不佳[1]，所以存在漏诊可能，如未及时治疗将成为陈旧性骨软骨骨折。陈旧性骨软骨骨折患者常有反复膝痛、关节活动受限以及关节交锁等症状，此时骨折区已形成纤维软骨修复，骨折块已出现软化、部分吸收甚至碎裂，失去了最佳骨折复位、固定时机。2010年8月－2014年8 月，我们收治12例陈旧性髌骨关节面骨软骨骨折患者，于膝关节镜下行游离骨折块摘除，并根据内侧髌股韧带损伤情况、Q角以及胫骨结节-股骨滑车（tibial tuberosity-trochlear groove，TT-TG）间距大小选择髌骨外侧支持带松解联合内侧支持带紧缩、内侧髌股韧带重建术或胫骨结节移位术，获满意效果。现回顾患者临床资料，总结此类骨折的治疗体会。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男4例，女 8例；年龄15～24岁，平均18.3岁。均为单侧陈旧性髌骨关节面骨软骨骨折，其中左膝 7例、右膝 5例。患者均有髌骨脱位史，伤后至本次就诊时间6～13个月，平均7.6个月。主要临床症状为反复性膝痛、膝关节交锁症状。术前患侧膝关节活动度为（89.17±13.11）°，Lysholm评分为（56.67±18.91）分。Q角为（17.50±5.28）°，TT-TG间距为（18.33±4.03）mm；其中6例Q角＞20°且TT-TG间距＞20 mm。患者均行膝关节正侧位、屈膝30°及60°髌骨轴位X线片以及CT、MRI检查，本组髌骨关节面骨软骨骨折 6例，股骨外髁骨软骨骨折5 例，髌骨关节面骨软骨骨折合并股骨外髁骨软骨骨折 1例。12例均存在关节腔内游离骨折块，6例髌骨关节面不同程度软骨缺损，5例股骨外髁不同程度软骨缺损，1例髌骨关节面软骨缺损合并股骨外髁软骨缺损；6例内侧髌股韧带完全断裂，4例部分断裂。
1.2 手术方法
持续硬膜外麻醉联合蛛网膜下腔阻滞麻醉下，患者取仰卧位，大腿根部上止血带，常规作前内、前外侧关节镜入路，置入关节镜工作通道，关节镜下探查膝关节腔。检查髌股关节啮合关系、骨折块形态、质量以及骨折区域愈合情况。镜下见12例均有大小不等的关节腔内骨软骨骨折块，骨折面被纤维软骨组织包裹，骨折块已出现软化、部分吸收甚至碎裂，无法复位、固定，延长切口取出骨折块。镜下明确6例髌骨关节面软骨缺损，5例股骨外髁软骨缺损，1 例髌骨关节面合并股骨外髁软骨缺损；其中7例软骨缺损区域已形成稳定且平整的纤维软骨组织，未行特殊处理；5例软骨缺损区域纤维软骨组织松弛，不平整，给予射频汽化仪修整，并对骨折区域行微骨折处理。
本组2例未见明显内侧髌股韧带损伤及Q角、TT-TG间距异常，但镜下见髌骨运行轨迹存在明显向股骨滑车外侧偏移倾向，髌股关节对合欠佳，行髌骨外侧支持带松解联合内侧支持带紧缩术。由内向外分别切断外侧支持带、滑膜、部分股外侧肌止点，松解外侧结构张力，并作髌骨内侧切口行折叠缝合内侧支持带及关节囊，术中检查髌股关节啮合度及髌骨运行轨迹基本满意。
本组10例内侧髌股韧带断裂或部分断裂，采用自体肌腱重建内侧髌股韧带，以恢复髌股关节稳定。于髌骨内侧作长约3 cm纵切口充分暴露髌骨内侧缘，分别于髌骨内上角及内缘中点处以导针平髌骨冠状面作骨隧道至髌骨中线，于两骨隧道盲端垂直髌骨作骨隧道与盲端贯通，最终形成2个L形平行骨隧道，再以4.5 mm空心钻头沿导针扩宽骨隧道；于股骨内上髁与内收肌结节中点向外侧作骨隧道贯穿对侧。其中9例取同侧自体半腱肌肌腱作移植物；1例因同侧自体半腱肌肌腱及股薄肌肌腱均较小，取同侧膝关节外上方髂胫束作移植物。将移植腱游离端以2号爱惜邦不可吸收线锁边缝合，再将移植腱合并成双股进行锁边缝合，并绕行髌骨骨隧道经关节囊表面由内侧股骨骨隧道穿过，由助手拉紧牵引线，镜下屈膝30、60°观察髌骨运行轨迹，调整韧带张力，确保髌骨与股骨滑车啮合关系良好后以挤压螺钉固定。10例均辅以外侧支持带松解+内侧支持带紧缩术恢复髌骨内外侧静力平衡。其中6例Q角 ＞20°者，按以下方法加行胫骨结节移位术。于胫骨结节外侧缘作一长约5 cm纵切口，逐层分离组织充分暴露胫骨结节，使用骨刀从内向外与矢状面成45°角方向截骨，连同髌韧带止点凿取胫骨结节处骨块，根据术前测量Q角大小以及TT-TG间距，向内侧位移胫骨结节骨0.5～1.5 cm，以克氏针临时固定骨块，试活动膝关节，确保髌骨在运行过程中不与股骨内、外髁撞击；从胫骨结节内移处凿取与胫骨结节骨块大小相当的骨槽，将胫骨结节骨块连同髌韧带止点以3 枚空心螺钉固定于骨槽，并将凿取的骨块植入原胫骨结节处。
1.3 术后处理
术后均给予膝关节加压包扎，弹力绷带包扎患肢48 h，膝关节局部冰敷48 h，本组2例仅行髌骨外侧支持带松解、内侧支持带紧缩术者，术后1 d开始患肢踝泵练习、股四头肌等长收缩；2 d后指导患肢直腿抬高练习，防止股四头肌萎缩。10例行内侧髌股韧带重建术者，术后患肢以外固定支具固定，1 d后开始患肢踝泵练习、股四头肌等长收缩锻炼；2 d后指导患肢直腿抬高练习，防止股四头肌萎缩；4周内限制患膝活动范围0～45°，4～6周达0～90°，6周后恢复关节正常活动范围。
1.4 统计学方法
采用SPSS19.0统计软件进行分析。数据以均数±标准差表示，组间比较采用配对t检验；检验水准取双侧α=0.01。
2 结果
本组患者切口均Ⅰ期愈合，无感染、皮肤坏死、血肿形成等并发症发生。患者均获随访，随访时间12～60个月，平均24.2个月。术后3个月CT复查示髌骨脱位均纠正；6例行胫骨结节移位术者Q角为（13.33±1.37）°、TT-TG间距为（12.17±1.17） mm，与术前（22.50±2.17）°及（21.33±2.34）mm比较，差异均有统计学意义（t=15.25，P=0.00；t=8.27，P=0.00）。X线片复查示，6例行胫骨结节移位术者膝关节截骨均愈合，愈合时间3～4个月，平均3.3个月。患者膝关节疼痛及交锁症状较术前明显缓解，末次随访时膝关节活动度为（120.42±11.57）°，与术前比较差异有统计学意义（t= —11.61，P=0.00）； Lysholm评分为（89.25±9.71）分，与术前比较差异有统计学意义（t= —8.66，P=0.00），其中获优8例、良3 例、中1例，优良率91.67%。见图 1。
图1
患者，男，17 岁，左膝髌骨复发性脱位伴陈旧性骨软骨骨折
ⓐ 术前CT示髌骨脱位箭头示膝关节内游离骨折块 ⓑ 术前测量TT-TG间距 ⓒ 术中关节镜下见股骨外髁软骨缺损区域被纤维软骨组织覆盖 ⓓ 术中关节镜下见游离骨折块（箭头） ⓔ 术后3个月CT示髌骨脱位纠正 ⓕ 术后3个月测量TT-TG间距 ⓖ 术后3个月膝关节屈曲功能 ⓗ 术后12个月膝关节屈曲功能
Figure1. A 17-year-old male patient with left recurrent patellar dislocation and old osteochondral fractureⓐ CT scanning before operation,showing dislocated patella (arrow indicated fracture fragment in the knee joint) ⓑ TT-TG distance before operation ⓒ Arthroscopic findings,showing that lateral femoral condyle defect was covered with fibrocartilage ⓓ Arthroscopic findings,showing osteochondral fragment (arrow) ⓔ CT scanning at 3 months after operation,showing corrected patella ⓕ TT-TG distance at 3 months after operation ⓖ Flexion function of the knee at 3 months after operation ⓗ Flexion function of the knee at 12 months after operation
3 讨论
由于髌骨关节面呈凸面，当髌骨处于脱位或复位过程中，其与股骨外髁相互碰撞会产生过强撞击力，引起髌骨或股骨外髁骨软骨骨折[2-4]。Nomura等[5]研究发现，髌骨骨软骨骨折部位通常位于髌骨内侧面中央穹隆部。股骨外髁骨折部位取决于髌骨脱位时膝关节屈曲角度，当膝关节处于伸直位时，骨折常发生于股骨滑车外侧[6]；当膝关节屈曲超过90°时，骨折可发生在股骨外髁远端的关节负重区域[7]。
由于髌骨脱位多表现为一过性，常可即时自行复位[8]，患者往往未足够重视和及时就诊；另一方面，因软骨在X线片、CT上显影欠佳，加之部分医生经验不足，未进一步完善髌骨轴位X线片及MRI检查，从而造成漏诊，导致陈旧性骨软骨骨折形成。
目前关于髌骨脱位伴新鲜髌骨关节面骨软骨骨折的治疗方式报道较多，对于此类患者，尤其是骨折块较大[3]、骨折位于股骨外髁关节负重区者[9]，提倡将骨折块复位并固定。然而骨折复位、固定受时间因素影响较大，Chotel等[10]、喻长纯等[11]均提倡在伤后10 d内行骨折块复位固定，Hoshino等[12]报道1 例伤后8周的髌骨脱位伴骨软骨骨折患者，通过对骨折复位以及内固定，术后骨折愈合。但本组12例患者伤后就诊时间均较长，平均7.6个月，均为陈旧性骨折，关节镜下探查发现骨折区被纤维软骨组织覆盖，并且骨折块已出现软化、部分吸收甚至碎裂，如将骨折块复位、固定，理论上需要进一步磨挫骨折表面，使骨折表面新鲜化，骨折块才具备愈合可能。但本组患者骨折块均已出现不同程度退化，无法使骨折表面再次新鲜化。为避免骨折块在关节腔内对关节软骨进一步损伤，本组均摘除了陈旧性骨软骨骨折块。术后患者膝关节疼痛以及交锁症状均明显改善，末次随访时膝关节活动度与Lysholm膝关节功能评分均较术前显著提高，近期疗效满意。
多数髌骨脱位患者存在Q角、TT-TG间距增大以及股骨滑车发育不良等影响髌股关节稳定性的先天因素[13]，如Q角、TT-TG间距增大，股四头肌收缩时作用于髌骨的向外侧分力也相应增大。Q角 ＞20°是胫骨结节移位术主要手术指征[14]，TT-TG间距 ＞20 mm也需要手术干预 [15]。通过内移胫骨结节，可减小作用于髌骨的外侧分力[16-17]，对重建髌股关节稳定性具有重要意义。同时，髌骨脱位通常伴髌骨内侧稳定结构破坏，张磊等[18]认为髌骨脱位患者大多伴内侧髌股韧带断裂以及内侧关节囊和内侧支持带撕裂；Weber-Spickschen等[19]报道，超过90%急性髌骨脱位患者伴内侧髌股韧带撕裂。内侧髌股韧带能被动性地限制髌骨向外侧脱位，占髌骨总被动限制力的50%～60%[20]。因此，如患者存在内侧髌股韧带损伤，应修复或重建内侧髌股韧带，恢复髌骨内外侧静力平衡，以避免发生复发性髌骨脱位。本组10例存在不同程度内侧髌股韧带损伤，均行内侧髌股韧带重建；其中6例Q角＞20°且TT-TG间距＞20 mm，加行胫骨结节移位术，术后3 个月测量Q角及TT-TG间距均较术前显著减小。另外2例无明显韧带损伤及Q角、TT-TG间距异常，但镜下观察到髌骨与股骨滑车啮合关系欠佳者，行外侧支持带松解联合内侧支持带紧缩治疗。患者髌股关节啮合关系均得到有效纠正，随访期间均无髌骨再次脱位及半脱位。
目前关于陈旧性髌骨关节面骨软骨骨折的报道较少，Buckwalter等[21]认为，对于较大的骨软骨骨折块，如不给予复位、固定，即使骨折区域已形成纤维软骨修复，也可能加快关节软骨退变进程。本组12例患者通过骨折块摘除获得较好近期疗效，但因样本少、随访时间短，远期疗效尚需进一步观察。
髌骨脱位时髌骨内侧关节面与股骨外髁发生撞击，可形成髌骨或股骨外髁骨软骨骨折，但因骨软骨骨折块在X线片、CT显影不佳[1]，所以存在漏诊可能，如未及时治疗将成为陈旧性骨软骨骨折。陈旧性骨软骨骨折患者常有反复膝痛、关节活动受限以及关节交锁等症状，此时骨折区已形成纤维软骨修复，骨折块已出现软化、部分吸收甚至碎裂，失去了最佳骨折复位、固定时机。2010年8月－2014年8 月，我们收治12例陈旧性髌骨关节面骨软骨骨折患者，于膝关节镜下行游离骨折块摘除，并根据内侧髌股韧带损伤情况、Q角以及胫骨结节-股骨滑车（tibial tuberosity-trochlear groove，TT-TG）间距大小选择髌骨外侧支持带松解联合内侧支持带紧缩、内侧髌股韧带重建术或胫骨结节移位术，获满意效果。现回顾患者临床资料，总结此类骨折的治疗体会。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男4例，女 8例；年龄15～24岁，平均18.3岁。均为单侧陈旧性髌骨关节面骨软骨骨折，其中左膝 7例、右膝 5例。患者均有髌骨脱位史，伤后至本次就诊时间6～13个月，平均7.6个月。主要临床症状为反复性膝痛、膝关节交锁症状。术前患侧膝关节活动度为（89.17±13.11）°，Lysholm评分为（56.67±18.91）分。Q角为（17.50±5.28）°，TT-TG间距为（18.33±4.03）mm；其中6例Q角＞20°且TT-TG间距＞20 mm。患者均行膝关节正侧位、屈膝30°及60°髌骨轴位X线片以及CT、MRI检查，本组髌骨关节面骨软骨骨折 6例，股骨外髁骨软骨骨折5 例，髌骨关节面骨软骨骨折合并股骨外髁骨软骨骨折 1例。12例均存在关节腔内游离骨折块，6例髌骨关节面不同程度软骨缺损，5例股骨外髁不同程度软骨缺损，1例髌骨关节面软骨缺损合并股骨外髁软骨缺损；6例内侧髌股韧带完全断裂，4例部分断裂。
1.2 手术方法
持续硬膜外麻醉联合蛛网膜下腔阻滞麻醉下，患者取仰卧位，大腿根部上止血带，常规作前内、前外侧关节镜入路，置入关节镜工作通道，关节镜下探查膝关节腔。检查髌股关节啮合关系、骨折块形态、质量以及骨折区域愈合情况。镜下见12例均有大小不等的关节腔内骨软骨骨折块，骨折面被纤维软骨组织包裹，骨折块已出现软化、部分吸收甚至碎裂，无法复位、固定，延长切口取出骨折块。镜下明确6例髌骨关节面软骨缺损，5例股骨外髁软骨缺损，1 例髌骨关节面合并股骨外髁软骨缺损；其中7例软骨缺损区域已形成稳定且平整的纤维软骨组织，未行特殊处理；5例软骨缺损区域纤维软骨组织松弛，不平整，给予射频汽化仪修整，并对骨折区域行微骨折处理。
本组2例未见明显内侧髌股韧带损伤及Q角、TT-TG间距异常，但镜下见髌骨运行轨迹存在明显向股骨滑车外侧偏移倾向，髌股关节对合欠佳，行髌骨外侧支持带松解联合内侧支持带紧缩术。由内向外分别切断外侧支持带、滑膜、部分股外侧肌止点，松解外侧结构张力，并作髌骨内侧切口行折叠缝合内侧支持带及关节囊，术中检查髌股关节啮合度及髌骨运行轨迹基本满意。
本组10例内侧髌股韧带断裂或部分断裂，采用自体肌腱重建内侧髌股韧带，以恢复髌股关节稳定。于髌骨内侧作长约3 cm纵切口充分暴露髌骨内侧缘，分别于髌骨内上角及内缘中点处以导针平髌骨冠状面作骨隧道至髌骨中线，于两骨隧道盲端垂直髌骨作骨隧道与盲端贯通，最终形成2个L形平行骨隧道，再以4.5 mm空心钻头沿导针扩宽骨隧道；于股骨内上髁与内收肌结节中点向外侧作骨隧道贯穿对侧。其中9例取同侧自体半腱肌肌腱作移植物；1例因同侧自体半腱肌肌腱及股薄肌肌腱均较小，取同侧膝关节外上方髂胫束作移植物。将移植腱游离端以2号爱惜邦不可吸收线锁边缝合，再将移植腱合并成双股进行锁边缝合，并绕行髌骨骨隧道经关节囊表面由内侧股骨骨隧道穿过，由助手拉紧牵引线，镜下屈膝30、60°观察髌骨运行轨迹，调整韧带张力，确保髌骨与股骨滑车啮合关系良好后以挤压螺钉固定。10例均辅以外侧支持带松解+内侧支持带紧缩术恢复髌骨内外侧静力平衡。其中6例Q角 ＞20°者，按以下方法加行胫骨结节移位术。于胫骨结节外侧缘作一长约5 cm纵切口，逐层分离组织充分暴露胫骨结节，使用骨刀从内向外与矢状面成45°角方向截骨，连同髌韧带止点凿取胫骨结节处骨块，根据术前测量Q角大小以及TT-TG间距，向内侧位移胫骨结节骨0.5～1.5 cm，以克氏针临时固定骨块，试活动膝关节，确保髌骨在运行过程中不与股骨内、外髁撞击；从胫骨结节内移处凿取与胫骨结节骨块大小相当的骨槽，将胫骨结节骨块连同髌韧带止点以3 枚空心螺钉固定于骨槽，并将凿取的骨块植入原胫骨结节处。
1.3 术后处理
术后均给予膝关节加压包扎，弹力绷带包扎患肢48 h，膝关节局部冰敷48 h，本组2例仅行髌骨外侧支持带松解、内侧支持带紧缩术者，术后1 d开始患肢踝泵练习、股四头肌等长收缩；2 d后指导患肢直腿抬高练习，防止股四头肌萎缩。10例行内侧髌股韧带重建术者，术后患肢以外固定支具固定，1 d后开始患肢踝泵练习、股四头肌等长收缩锻炼；2 d后指导患肢直腿抬高练习，防止股四头肌萎缩；4周内限制患膝活动范围0～45°，4～6周达0～90°，6周后恢复关节正常活动范围。
1.4 统计学方法
采用SPSS19.0统计软件进行分析。数据以均数±标准差表示，组间比较采用配对t检验；检验水准取双侧α=0.01。
2 结果
本组患者切口均Ⅰ期愈合，无感染、皮肤坏死、血肿形成等并发症发生。患者均获随访，随访时间12～60个月，平均24.2个月。术后3个月CT复查示髌骨脱位均纠正；6例行胫骨结节移位术者Q角为（13.33±1.37）°、TT-TG间距为（12.17±1.17） mm，与术前（22.50±2.17）°及（21.33±2.34）mm比较，差异均有统计学意义（t=15.25，P=0.00；t=8.27，P=0.00）。X线片复查示，6例行胫骨结节移位术者膝关节截骨均愈合，愈合时间3～4个月，平均3.3个月。患者膝关节疼痛及交锁症状较术前明显缓解，末次随访时膝关节活动度为（120.42±11.57）°，与术前比较差异有统计学意义（t= —11.61，P=0.00）； Lysholm评分为（89.25±9.71）分，与术前比较差异有统计学意义（t= —8.66，P=0.00），其中获优8例、良3 例、中1例，优良率91.67%。见图 1。
图1
患者，男，17 岁，左膝髌骨复发性脱位伴陈旧性骨软骨骨折
ⓐ 术前CT示髌骨脱位箭头示膝关节内游离骨折块 ⓑ 术前测量TT-TG间距 ⓒ 术中关节镜下见股骨外髁软骨缺损区域被纤维软骨组织覆盖 ⓓ 术中关节镜下见游离骨折块（箭头） ⓔ 术后3个月CT示髌骨脱位纠正 ⓕ 术后3个月测量TT-TG间距 ⓖ 术后3个月膝关节屈曲功能 ⓗ 术后12个月膝关节屈曲功能
Figure1. A 17-year-old male patient with left recurrent patellar dislocation and old osteochondral fractureⓐ CT scanning before operation,showing dislocated patella (arrow indicated fracture fragment in the knee joint) ⓑ TT-TG distance before operation ⓒ Arthroscopic findings,showing that lateral femoral condyle defect was covered with fibrocartilage ⓓ Arthroscopic findings,showing osteochondral fragment (arrow) ⓔ CT scanning at 3 months after operation,showing corrected patella ⓕ TT-TG distance at 3 months after operation ⓖ Flexion function of the knee at 3 months after operation ⓗ Flexion function of the knee at 12 months after operation
3 讨论
由于髌骨关节面呈凸面，当髌骨处于脱位或复位过程中，其与股骨外髁相互碰撞会产生过强撞击力，引起髌骨或股骨外髁骨软骨骨折[2-4]。Nomura等[5]研究发现，髌骨骨软骨骨折部位通常位于髌骨内侧面中央穹隆部。股骨外髁骨折部位取决于髌骨脱位时膝关节屈曲角度，当膝关节处于伸直位时，骨折常发生于股骨滑车外侧[6]；当膝关节屈曲超过90°时，骨折可发生在股骨外髁远端的关节负重区域[7]。
由于髌骨脱位多表现为一过性，常可即时自行复位[8]，患者往往未足够重视和及时就诊；另一方面，因软骨在X线片、CT上显影欠佳，加之部分医生经验不足，未进一步完善髌骨轴位X线片及MRI检查，从而造成漏诊，导致陈旧性骨软骨骨折形成。
目前关于髌骨脱位伴新鲜髌骨关节面骨软骨骨折的治疗方式报道较多，对于此类患者，尤其是骨折块较大[3]、骨折位于股骨外髁关节负重区者[9]，提倡将骨折块复位并固定。然而骨折复位、固定受时间因素影响较大，Chotel等[10]、喻长纯等[11]均提倡在伤后10 d内行骨折块复位固定，Hoshino等[12]报道1 例伤后8周的髌骨脱位伴骨软骨骨折患者，通过对骨折复位以及内固定，术后骨折愈合。但本组12例患者伤后就诊时间均较长，平均7.6个月，均为陈旧性骨折，关节镜下探查发现骨折区被纤维软骨组织覆盖，并且骨折块已出现软化、部分吸收甚至碎裂，如将骨折块复位、固定，理论上需要进一步磨挫骨折表面，使骨折表面新鲜化，骨折块才具备愈合可能。但本组患者骨折块均已出现不同程度退化，无法使骨折表面再次新鲜化。为避免骨折块在关节腔内对关节软骨进一步损伤，本组均摘除了陈旧性骨软骨骨折块。术后患者膝关节疼痛以及交锁症状均明显改善，末次随访时膝关节活动度与Lysholm膝关节功能评分均较术前显著提高，近期疗效满意。
多数髌骨脱位患者存在Q角、TT-TG间距增大以及股骨滑车发育不良等影响髌股关节稳定性的先天因素[13]，如Q角、TT-TG间距增大，股四头肌收缩时作用于髌骨的向外侧分力也相应增大。Q角 ＞20°是胫骨结节移位术主要手术指征[14]，TT-TG间距 ＞20 mm也需要手术干预 [15]。通过内移胫骨结节，可减小作用于髌骨的外侧分力[16-17]，对重建髌股关节稳定性具有重要意义。同时，髌骨脱位通常伴髌骨内侧稳定结构破坏，张磊等[18]认为髌骨脱位患者大多伴内侧髌股韧带断裂以及内侧关节囊和内侧支持带撕裂；Weber-Spickschen等[19]报道，超过90%急性髌骨脱位患者伴内侧髌股韧带撕裂。内侧髌股韧带能被动性地限制髌骨向外侧脱位，占髌骨总被动限制力的50%～60%[20]。因此，如患者存在内侧髌股韧带损伤，应修复或重建内侧髌股韧带，恢复髌骨内外侧静力平衡，以避免发生复发性髌骨脱位。本组10例存在不同程度内侧髌股韧带损伤，均行内侧髌股韧带重建；其中6例Q角＞20°且TT-TG间距＞20 mm，加行胫骨结节移位术，术后3 个月测量Q角及TT-TG间距均较术前显著减小。另外2例无明显韧带损伤及Q角、TT-TG间距异常，但镜下观察到髌骨与股骨滑车啮合关系欠佳者，行外侧支持带松解联合内侧支持带紧缩治疗。患者髌股关节啮合关系均得到有效纠正，随访期间均无髌骨再次脱位及半脱位。
目前关于陈旧性髌骨关节面骨软骨骨折的报道较少，Buckwalter等[21]认为，对于较大的骨软骨骨折块，如不给予复位、固定，即使骨折区域已形成纤维软骨修复，也可能加快关节软骨退变进程。本组12例患者通过骨折块摘除获得较好近期疗效，但因样本少、随访时间短，远期疗效尚需进一步观察。
