引用本文： 孙欣, 曾荣, 李广盛, 魏波, 胡资兵, 林颢, 陈光华, 陈思园, 孙杰聪. 微创及开放椎间融合术治疗轻度峡部裂型腰椎滑脱症脊柱-骨盆矢状位参数变化及疗效的对比研究. 中国修复重建外科杂志, 2015, 29(12): 1504-1509. doi: 10.7507/1002-1892.20150322 复制
峡部裂型腰椎滑脱症是引起慢性腰腿痛的常见疾病，因峡部断端刺激也会出现椎管刺激表现[1]。腰椎滑脱后会引起脊柱-骨盆平衡的长期代偿，导致脊柱-骨盆矢状位参数失代偿[2-4]。后路椎间融合术是治疗腰椎滑脱症的常规术式[5]，近年来具有创口小、术中出血及后方组织损伤少特点的微创椎间融合术[6]在临床广泛应用，并获得了较好疗效。目前，关于微创术式能否有效改善脊柱-骨盆矢状位平衡的研究较少。为此，我们就微创及开放椎间融合术治疗单节段峡部裂型腰椎滑脱症疗效及脊柱-骨盆矢状位参数变化进行了对比研究。报告如下。
1 临床资料
1.1 患者选择标准
纳入标准：① MeyerdingⅠ、Ⅱ度L5、S1峡部裂型腰椎滑脱症，行L5、S1单节段椎间融合术治疗者；② 术前经规范保守治疗3个月无效；③ 无手术绝对禁忌证；④ 无脊柱手术史；⑤ 临床资料完整。
排除标准：① 合并其他节段腰椎管狭窄或腰椎间盘突出者；② 合并腰椎其他疾病，包括椎体感染、肿瘤、结核、腰椎骨折、腰椎侧弯、强直性脊柱炎等；③ 合并髋关节疾病及下肢骨骼、肌肉疾病，明显骨代谢性疾病或畸形，以及其他特殊疾病影响研究者。
2012年5月－2013年5月，共86例患者符合标准纳入研究。其中39例采用Quadrant通道下椎间融合术（微创组），47例采用开放经后路椎间融合术（开放组）。
1.2 一般资料
微创组：男11例，女28例；年龄37～73岁，平均57.9岁。病程3个月～12年，中位病程16个月。腰椎滑脱Meyerding分度：Ⅰ度25例，Ⅱ度14例。开放组：男13例，女34例；年龄38～75岁，平均58.2岁。病程3个月～11年6个月，中位病程17个月。腰椎滑脱Meyerding分度：Ⅰ度30例，Ⅱ度17 例。
两组患者均表现为腰腿痛及双下肢神经症状，术前行脊柱全长正侧位、腰椎双斜位及动力位X 线片、CT三维重建及MRI检查。两组患者性别、年龄、病程、腰椎滑脱分度及术前腰腿痛疼痛视觉模拟评分（VAS）、Oswestry 功能障碍指数（ODI）、腰椎滑脱参数、脊柱-骨盆矢状位参数比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表 1～3。
表1
手术前后两组患者VAS评分及ODI比较（
表2
两组手术前后腰椎滑脱参数比较（
表3
两组手术前后脊柱-骨盆矢状位参数比较（1.3 手术方法
微创组：全麻下，患者取俯卧腹部悬空位，C臂X线机定位脊柱后正中线及手术节段上、下椎体椎弓根，其椎弓根外缘连线为手术切口，长3～4 cm。逐层暴露，钝性分离多裂肌与最长肌之间的间隙，充分显露上、下关节突，逐级放置扩张套管，最后安放并固定Quadrant通道。咬除上、下关节突，骨刀切除部分椎板，显露神经根并进行充分松解，完整剥除椎间盘及终板组织，椎管充分减压后，将减压过程中获得的骨块咬碎后植入椎间隙中并充分压紧，椎间隙中再植入1枚椎间融合器（美敦力公司，美国），透视椎间融合器位置合适后取出Quadrant通道，在 C 臂X线机引导下植入 Sextant 空心椎弓根螺钉及连接棒（美敦力公司，美国）。其中8例对侧有症状患者同法行对侧减压并植钉，其余患者对侧在C 臂X线机引导下行经皮Sextant椎弓根内固定术。术毕，放置引流管后关闭切口。
开放组：麻醉方法及体位同微创组。C臂X线机定位手术节段椎弓根，取后正中纵切口，长6～8 cm。逐层暴露，剥离双侧椎旁肌并显露上、下关节突，咬除上、下关节突并植入4枚椎弓根螺钉（美敦力公司，美国），透视下将螺钉位置调整合适，骨刀切除部分椎板，暴露神经出行根及硬脊膜，充分松解后使用神经拉钩牵开神经根，完整剥除椎间盘及终板组织，同微创组方法进行椎间隙内植骨并植入1枚椎间融合器，安放连接棒并加压固定。术毕，放置引流管后关闭切口。
1.4 围手术期处理
两组患者围手术期处理方法一致。术前30 min预防性使用抗生素1次，术后24 h停用抗生素，48 h拔除引流管；术后3 d予甘露醇脱水、地塞米松改善神经根水肿、帕瑞昔布止痛；3 d后指导患者进行床上腰背肌锻炼，1周后可逐渐下床活动。
1.5 疗效评价指标
记录两组术后住院时间及并发症发生情况，采用VAS评分及ODI评价疗效。随访时摄脊柱全长正侧位X线片，采用AutoCAD2014软件（Autodesk公司，美国）测量术前及术后3个月腰椎滑脱参数及脊柱-骨盆矢状位参数，按照以下公式计算腰椎复位率：|手术前后腰椎滑脱量差值|/术前腰椎滑脱量 ×100%。
腰椎滑脱参数：① 滑移百分数（percentage of slipping，PS）：滑移距离与滑移椎体下部前后径的比值；② 椎间隙高度：前后缘椎间隙高度平均值；③ 滑脱角（angle of slip，AS）：滑脱椎间隙上下终板的夹 角。
脊柱-骨盆矢状位参数：① 胸腰联合角（thoracolumbar junction，TLJ）：T10上终板与 L2下终板夹角；② 胸椎后凸角（thoracic kyphosis，TK）：T4上终板与T12下终板夹角；③ 腰椎前凸角（lumbar lordosis，LL）：L1上终板和 L5下终板夹角；④ C7矢状位平衡（sagittal vertical axis，SVA）：C7铅垂线与S1后上角的垂直距离；⑤ 脊柱-骨盆角（spino-sacral angle，SSA）：C7中点与 S1终板中点的连线与S1终板之间的夹角；⑥ 骶骨倾斜角（sacral slope，SS）： S1上终板与水平线夹角；⑦ 骨盆倾斜角（pelvic tilt，PT）：S1终板与股骨头中点连线与铅垂线的夹角；⑧ 骨盆入射角（pelvic incidence，PI），S1上终板中垂线与S1上终板、股骨头中点连线之间的夹角。
1.6 统计学方法
采用SPSS18.0统计软件进行分析。数据以均数±标准差表示，组内手术前后比较采用配对t检验；组间比较采用独立样本t检验。如组间术后ODI、腰椎滑脱参数及脊柱-骨盆矢状位参数比较差异无统计学意义，将两组数据合并，计算各项指标手术前后差值并进行 Pearson 相关分析。检验水准 α=0.05。
2 结果
2.1 一般情况
两组患者手术均顺利完成，切口Ⅰ期愈合；均未出现感染、钉棒及椎间融合器松动移位等并发症。开放组术后2例发生脑脊液漏，按期拔除引流管，给予加压包扎、稍抬高双下肢、脱水等处理后恢复。微创组术后住院时间（5.1±1.6）d，较开放组的（7.2±2.1） d显著缩短，差异有统计学意义（t=2.593，P=0.017）。
两组患者均获随访，随访时间11～20个月，平均15个月。两组术后3个月腰腿痛VAS评分及ODI均较术前显著减小，比较差异有统计学意义（P＜0.05）；两组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表 1。
2.2 影像学测量结果
微创组复位率为68.53%±20.52%，开放组为64.21%±30.21%，比较差异无统计学意义（t=0.725，P=0.093）。组内比较：两组术后3个月，除PI与术前比较差异无统计学（P＞0.05）外，其余各参数均较术前改善，差异均有统计学意义（P＜0.05）。组间比较：术后3个月两组腰椎滑脱及脊柱-骨盆矢状位参数比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表 2、3。
2.3 相关分析
两组术后3个月ODI、腰椎滑脱及脊柱-骨盆矢状位参数差异均无统计学意义（P＞0.05），合并两组数据计算各指标手术前后差值。ODI、PS、椎间隙高度、AS、TLJ、TK、LL、SVA、SSA、SS、PT、PI手术前后差值分别为11.2±2.5、19.2%±3.1%、（4.7±1.5） mm、（2.9±0.9）°、（0.5±0.1）°（1.8±0.7）°、（17.8±3.1）°、（5.4± 2.1） cm、（10.1±3.6）°、（8.2±2.3）°、（9.8±2.9）°、（0.6±0.2）°。
手术前后差值相关分析：椎间隙高度、TLJ、TK与其他参数均无相关性（P＞0.05）。ODI仅与SVA、SSA、PT、LL相关（P＜0.05）。详见表 4。
表4
两组脊柱-骨盆矢状位参数及ODI变化值相关分析
Table4.
Correlation analysis between changes of sagittal spino-pelvic parameters and the changes of ODI
3 讨论
腰椎滑脱分为真性滑脱（峡部裂型）和假性滑脱（退变型），其中真性滑脱跟脊柱-骨盆矢状位失平衡状态联系最紧密。脊柱-骨盆矢状位平衡会根据人站立姿势进行不断调整，随着腰椎退行性变的发展，椎间盘对抗重力产生的椎体前向切力逐渐减弱，因而需通过调整脊柱-骨盆平衡状态使脊柱适应相应变化，如机体长期处于这种失平衡状态，最终将导致椎弓根峡部发生断裂，从而引起峡部裂型腰椎滑脱症[7-8]，所以研究峡部裂型腰椎滑脱症患者脊柱-骨盆矢状位平衡的变化具有重要意义。
研究表明，每个个体 PI 恒定，不受姿势影响[9]。本研究中，两组患者 PI 手术前后差异均无统计学意义，也进一步证实了该结论。当患者处于脊柱-骨盆矢状位失平衡时，骨盆只能通过后旋来代偿脊柱前倾，而 PI 决定了骨盆后旋能力，PI越大，表明骨盆后旋空间越大，发生滑脱的风险也越大[10]。因此，与正常人相比，腰椎滑脱症患者的 PI 均较大[11]。
PT反映了骨盆代偿程度，骨盆后倾时PT增大，当PT过大时会使骨盆后旋过度代偿，导致腰骶疼痛，降低患者生活质量[12]。腰椎滑脱症患者术前通过增大 PT来代偿矢状位失平衡的情况，经手术复位椎体后能够得到有效改善，提示通过改善 PT可提高手术疗效[13]。SS反映了骶骨前倾、水平情况，骨盆后倾程度越大，SS 越小。本研究两组患者 PT、SS均较术前明显改善，与相关研究 [12-15] 结果一致。LL是影响患者生活质量的重要局部矢状位平衡指标[12]。术后恢复正常 LL 是重建矢状位平衡的关键，也是改善患者生活质量的重要因素，还对减少相邻节段退变的发生有重要作用 [17]。本研究中，两组患者 LL 均较术前显著改善。而作为评判腰椎矢状位稳定性的TK、TLJ及SVA也明显改善，与有关研究[4, 16]结果一致。
SVA、SSA、PT、LL 不仅在重建脊柱-骨盆矢状位平衡中具有重要意义，而且与患者生活质量改善关系密切。本研究结果显示，ODI 与 SVA、 PT成正相关，与 SSA、 LL成负相关，因此术后可通过以上指标了解患者生活质量改善情况。两组手术前后SVA、SSA、PT、LL比较差异均无统计学意义，说明微创椎间融合术在恢复轻度单节段峡部裂型腰椎滑脱症患者的脊柱-骨盆矢状位平衡方面与开放手术相当。
综上述，微创与开放椎间融合术治疗轻度单节段峡部裂型腰椎滑脱症均能有效消除患者疼痛、改善生活质量，同时能有效改善患者脊柱-骨盆矢状位失平衡，微创椎间融合术对于部分不能耐受开放手术及一般情况较差的患者具有一定优势。本研究不足在于观察例数较少、患者体质量指数等未纳入相关性分析，有待进一步研究明确。
峡部裂型腰椎滑脱症是引起慢性腰腿痛的常见疾病，因峡部断端刺激也会出现椎管刺激表现[1]。腰椎滑脱后会引起脊柱-骨盆平衡的长期代偿，导致脊柱-骨盆矢状位参数失代偿[2-4]。后路椎间融合术是治疗腰椎滑脱症的常规术式[5]，近年来具有创口小、术中出血及后方组织损伤少特点的微创椎间融合术[6]在临床广泛应用，并获得了较好疗效。目前，关于微创术式能否有效改善脊柱-骨盆矢状位平衡的研究较少。为此，我们就微创及开放椎间融合术治疗单节段峡部裂型腰椎滑脱症疗效及脊柱-骨盆矢状位参数变化进行了对比研究。报告如下。
1 临床资料
1.1 患者选择标准
纳入标准：① MeyerdingⅠ、Ⅱ度L5、S1峡部裂型腰椎滑脱症，行L5、S1单节段椎间融合术治疗者；② 术前经规范保守治疗3个月无效；③ 无手术绝对禁忌证；④ 无脊柱手术史；⑤ 临床资料完整。
排除标准：① 合并其他节段腰椎管狭窄或腰椎间盘突出者；② 合并腰椎其他疾病，包括椎体感染、肿瘤、结核、腰椎骨折、腰椎侧弯、强直性脊柱炎等；③ 合并髋关节疾病及下肢骨骼、肌肉疾病，明显骨代谢性疾病或畸形，以及其他特殊疾病影响研究者。
2012年5月－2013年5月，共86例患者符合标准纳入研究。其中39例采用Quadrant通道下椎间融合术（微创组），47例采用开放经后路椎间融合术（开放组）。
1.2 一般资料
微创组：男11例，女28例；年龄37～73岁，平均57.9岁。病程3个月～12年，中位病程16个月。腰椎滑脱Meyerding分度：Ⅰ度25例，Ⅱ度14例。开放组：男13例，女34例；年龄38～75岁，平均58.2岁。病程3个月～11年6个月，中位病程17个月。腰椎滑脱Meyerding分度：Ⅰ度30例，Ⅱ度17 例。
两组患者均表现为腰腿痛及双下肢神经症状，术前行脊柱全长正侧位、腰椎双斜位及动力位X 线片、CT三维重建及MRI检查。两组患者性别、年龄、病程、腰椎滑脱分度及术前腰腿痛疼痛视觉模拟评分（VAS）、Oswestry 功能障碍指数（ODI）、腰椎滑脱参数、脊柱-骨盆矢状位参数比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表 1～3。
表1
手术前后两组患者VAS评分及ODI比较（
表2
两组手术前后腰椎滑脱参数比较（
表3
两组手术前后脊柱-骨盆矢状位参数比较（1.3 手术方法
微创组：全麻下，患者取俯卧腹部悬空位，C臂X线机定位脊柱后正中线及手术节段上、下椎体椎弓根，其椎弓根外缘连线为手术切口，长3～4 cm。逐层暴露，钝性分离多裂肌与最长肌之间的间隙，充分显露上、下关节突，逐级放置扩张套管，最后安放并固定Quadrant通道。咬除上、下关节突，骨刀切除部分椎板，显露神经根并进行充分松解，完整剥除椎间盘及终板组织，椎管充分减压后，将减压过程中获得的骨块咬碎后植入椎间隙中并充分压紧，椎间隙中再植入1枚椎间融合器（美敦力公司，美国），透视椎间融合器位置合适后取出Quadrant通道，在 C 臂X线机引导下植入 Sextant 空心椎弓根螺钉及连接棒（美敦力公司，美国）。其中8例对侧有症状患者同法行对侧减压并植钉，其余患者对侧在C 臂X线机引导下行经皮Sextant椎弓根内固定术。术毕，放置引流管后关闭切口。
开放组：麻醉方法及体位同微创组。C臂X线机定位手术节段椎弓根，取后正中纵切口，长6～8 cm。逐层暴露，剥离双侧椎旁肌并显露上、下关节突，咬除上、下关节突并植入4枚椎弓根螺钉（美敦力公司，美国），透视下将螺钉位置调整合适，骨刀切除部分椎板，暴露神经出行根及硬脊膜，充分松解后使用神经拉钩牵开神经根，完整剥除椎间盘及终板组织，同微创组方法进行椎间隙内植骨并植入1枚椎间融合器，安放连接棒并加压固定。术毕，放置引流管后关闭切口。
1.4 围手术期处理
两组患者围手术期处理方法一致。术前30 min预防性使用抗生素1次，术后24 h停用抗生素，48 h拔除引流管；术后3 d予甘露醇脱水、地塞米松改善神经根水肿、帕瑞昔布止痛；3 d后指导患者进行床上腰背肌锻炼，1周后可逐渐下床活动。
1.5 疗效评价指标
记录两组术后住院时间及并发症发生情况，采用VAS评分及ODI评价疗效。随访时摄脊柱全长正侧位X线片，采用AutoCAD2014软件（Autodesk公司，美国）测量术前及术后3个月腰椎滑脱参数及脊柱-骨盆矢状位参数，按照以下公式计算腰椎复位率：|手术前后腰椎滑脱量差值|/术前腰椎滑脱量 ×100%。
腰椎滑脱参数：① 滑移百分数（percentage of slipping，PS）：滑移距离与滑移椎体下部前后径的比值；② 椎间隙高度：前后缘椎间隙高度平均值；③ 滑脱角（angle of slip，AS）：滑脱椎间隙上下终板的夹 角。
脊柱-骨盆矢状位参数：① 胸腰联合角（thoracolumbar junction，TLJ）：T10上终板与 L2下终板夹角；② 胸椎后凸角（thoracic kyphosis，TK）：T4上终板与T12下终板夹角；③ 腰椎前凸角（lumbar lordosis，LL）：L1上终板和 L5下终板夹角；④ C7矢状位平衡（sagittal vertical axis，SVA）：C7铅垂线与S1后上角的垂直距离；⑤ 脊柱-骨盆角（spino-sacral angle，SSA）：C7中点与 S1终板中点的连线与S1终板之间的夹角；⑥ 骶骨倾斜角（sacral slope，SS）： S1上终板与水平线夹角；⑦ 骨盆倾斜角（pelvic tilt，PT）：S1终板与股骨头中点连线与铅垂线的夹角；⑧ 骨盆入射角（pelvic incidence，PI），S1上终板中垂线与S1上终板、股骨头中点连线之间的夹角。
1.6 统计学方法
采用SPSS18.0统计软件进行分析。数据以均数±标准差表示，组内手术前后比较采用配对t检验；组间比较采用独立样本t检验。如组间术后ODI、腰椎滑脱参数及脊柱-骨盆矢状位参数比较差异无统计学意义，将两组数据合并，计算各项指标手术前后差值并进行 Pearson 相关分析。检验水准 α=0.05。
2 结果
2.1 一般情况
两组患者手术均顺利完成，切口Ⅰ期愈合；均未出现感染、钉棒及椎间融合器松动移位等并发症。开放组术后2例发生脑脊液漏，按期拔除引流管，给予加压包扎、稍抬高双下肢、脱水等处理后恢复。微创组术后住院时间（5.1±1.6）d，较开放组的（7.2±2.1） d显著缩短，差异有统计学意义（t=2.593，P=0.017）。
两组患者均获随访，随访时间11～20个月，平均15个月。两组术后3个月腰腿痛VAS评分及ODI均较术前显著减小，比较差异有统计学意义（P＜0.05）；两组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表 1。
2.2 影像学测量结果
微创组复位率为68.53%±20.52%，开放组为64.21%±30.21%，比较差异无统计学意义（t=0.725，P=0.093）。组内比较：两组术后3个月，除PI与术前比较差异无统计学（P＞0.05）外，其余各参数均较术前改善，差异均有统计学意义（P＜0.05）。组间比较：术后3个月两组腰椎滑脱及脊柱-骨盆矢状位参数比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表 2、3。
2.3 相关分析
两组术后3个月ODI、腰椎滑脱及脊柱-骨盆矢状位参数差异均无统计学意义（P＞0.05），合并两组数据计算各指标手术前后差值。ODI、PS、椎间隙高度、AS、TLJ、TK、LL、SVA、SSA、SS、PT、PI手术前后差值分别为11.2±2.5、19.2%±3.1%、（4.7±1.5） mm、（2.9±0.9）°、（0.5±0.1）°（1.8±0.7）°、（17.8±3.1）°、（5.4± 2.1） cm、（10.1±3.6）°、（8.2±2.3）°、（9.8±2.9）°、（0.6±0.2）°。
手术前后差值相关分析：椎间隙高度、TLJ、TK与其他参数均无相关性（P＞0.05）。ODI仅与SVA、SSA、PT、LL相关（P＜0.05）。详见表 4。
表4
两组脊柱-骨盆矢状位参数及ODI变化值相关分析
Table4.
Correlation analysis between changes of sagittal spino-pelvic parameters and the changes of ODI
3 讨论
腰椎滑脱分为真性滑脱（峡部裂型）和假性滑脱（退变型），其中真性滑脱跟脊柱-骨盆矢状位失平衡状态联系最紧密。脊柱-骨盆矢状位平衡会根据人站立姿势进行不断调整，随着腰椎退行性变的发展，椎间盘对抗重力产生的椎体前向切力逐渐减弱，因而需通过调整脊柱-骨盆平衡状态使脊柱适应相应变化，如机体长期处于这种失平衡状态，最终将导致椎弓根峡部发生断裂，从而引起峡部裂型腰椎滑脱症[7-8]，所以研究峡部裂型腰椎滑脱症患者脊柱-骨盆矢状位平衡的变化具有重要意义。
研究表明，每个个体 PI 恒定，不受姿势影响[9]。本研究中，两组患者 PI 手术前后差异均无统计学意义，也进一步证实了该结论。当患者处于脊柱-骨盆矢状位失平衡时，骨盆只能通过后旋来代偿脊柱前倾，而 PI 决定了骨盆后旋能力，PI越大，表明骨盆后旋空间越大，发生滑脱的风险也越大[10]。因此，与正常人相比，腰椎滑脱症患者的 PI 均较大[11]。
PT反映了骨盆代偿程度，骨盆后倾时PT增大，当PT过大时会使骨盆后旋过度代偿，导致腰骶疼痛，降低患者生活质量[12]。腰椎滑脱症患者术前通过增大 PT来代偿矢状位失平衡的情况，经手术复位椎体后能够得到有效改善，提示通过改善 PT可提高手术疗效[13]。SS反映了骶骨前倾、水平情况，骨盆后倾程度越大，SS 越小。本研究两组患者 PT、SS均较术前明显改善，与相关研究 [12-15] 结果一致。LL是影响患者生活质量的重要局部矢状位平衡指标[12]。术后恢复正常 LL 是重建矢状位平衡的关键，也是改善患者生活质量的重要因素，还对减少相邻节段退变的发生有重要作用 [17]。本研究中，两组患者 LL 均较术前显著改善。而作为评判腰椎矢状位稳定性的TK、TLJ及SVA也明显改善，与有关研究[4, 16]结果一致。
SVA、SSA、PT、LL 不仅在重建脊柱-骨盆矢状位平衡中具有重要意义，而且与患者生活质量改善关系密切。本研究结果显示，ODI 与 SVA、 PT成正相关，与 SSA、 LL成负相关，因此术后可通过以上指标了解患者生活质量改善情况。两组手术前后SVA、SSA、PT、LL比较差异均无统计学意义，说明微创椎间融合术在恢复轻度单节段峡部裂型腰椎滑脱症患者的脊柱-骨盆矢状位平衡方面与开放手术相当。
综上述，微创与开放椎间融合术治疗轻度单节段峡部裂型腰椎滑脱症均能有效消除患者疼痛、改善生活质量，同时能有效改善患者脊柱-骨盆矢状位失平衡，微创椎间融合术对于部分不能耐受开放手术及一般情况较差的患者具有一定优势。本研究不足在于观察例数较少、患者体质量指数等未纳入相关性分析，有待进一步研究明确。
