引用本文： 漆启华, 肖强, 邓亮, 李晨, 董谢平. 旁正中切口微创与开放经椎间孔腰椎椎体间融合术治疗单节段腰椎退行性疾病的疗效比较. 中国修复重建外科杂志, 2015, 29(10): 1253-1258. doi: 10.7507/1002-1892.20150272 复制
开放经椎间孔腰椎椎体间融合术（transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF）是临床治疗腰椎退行性疾病的常用术式，但术中需剥离和牵拉骶棘肌，可能引起椎旁肌缺血性坏死和失神经支配，导致腰椎术后失败综合征发生率增加[1-3]。为避免以上问题，近年我们在无特殊器械辅助下经多裂肌与最长肌间隙行TLIF（旁正中切口微创TLIF），取得较好临床疗效。为进一步明确旁正中切口微创TLIF的优势及近中期疗效，现回顾分析2012年1月－2014年3月采用该术式治疗的单节段腰椎退行性疾病患者临床资料，并与同期开放TLIF患者进行比较。报告如下。
1 临床资料
1.1 患者选择标准
纳入标准：① 临床症状为严重腰腿痛或间歇性跛行，经严格保守治疗3个月无效；② 均为单节段腰椎退行性变，影像学表现为巨大腰椎间盘突出、腰椎滑脱（MeyerdingⅠ、Ⅱ度）并椎管狭窄、腰椎管狭窄并椎间盘突出、极外侧型腰椎间盘突出；③ 腰椎间盘突出症原节段复发再次手术；④ 手术由同一组医生完成。排除标准：① 有腰椎肿瘤、骨折、感染等疾病史；② 严重骨质疏松。
2012年1月－2014年3月，共65例腰椎退行性疾病患者符合选择标准，其中54例获完整随访纳入研究。其中行开放TLIF 26例（开放组），旁正中切口微创TLIF 28例（微创组）。
1.2 一般资料
开放组：男15例，女11例；年龄39～60岁，平均43.5岁。病程10个月～8年，中位病程16.5个月。巨大腰椎间盘突出11例，极外侧型腰椎间盘突出2例，腰椎间盘突出复发再次手术6例，腰椎滑脱（MeyerdingⅠ度4例、Ⅱ度3例）并椎管狭窄7例。病变节段：L3、4 1 例，L4、5 12例，L5、S1 13例。
微创组：男16例，女12例；年龄35～55岁，平均44.1岁。病程7个月 ～3年4个月，中位病程14.5个月。巨大腰椎间盘突出12例，极外侧型腰椎间盘突出1例，腰椎间盘突出复发再次手术5例，腰椎滑脱（MeyerdingⅠ度5例、Ⅱ度5例）并椎管狭窄10例。病变节段：L3、4 1例，L4、5 12 例，L5、S1 15例。
两组患者性别、年龄、病程、病因以及病变节段等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.3 手术方法
开放组：全麻下，患者取俯卧位。作后正中切口，长5～6 cm；保留棘上韧带和棘间韧带，沿棘突两侧骨膜下剥离椎旁肌至双侧关节突关节外缘，相应节段植入椎弓根螺钉。根据影像及临床表现，在症状较重和椎间盘突出侧行TLIF。切除上、下关节突及部分椎板，显露硬膜囊侧壁及神经根；对侧安装固定棒，撑开椎间隙，切除椎间盘并处理终板。椎间隙内预先植入椎管减压获取的自体骨颗粒，根据椎间隙撑开程度，将植骨推向前方和对侧纤维环并压紧；然后取1枚矩形聚醚醚酮 Cage 装填自体碎骨植入椎间隙，安装连接棒加压抱紧 Cage 并恢复生理前凸。冲洗缝合，切口内置负压引流管1根。
微创组：麻醉方法及患者体位同开放组。首先，透视定位病变椎间隙，于后正中线旁开棘突2.5 cm两侧分别作一长约4 cm切口，沿多裂肌、最长肌间隙钝性分离至双侧关节突关节。非减压侧常规植入椎弓根螺钉，安装固定棒，并撑开减压间隙；减压侧常规植钉后，在小“S”拉钩帮助下显露减压节段椎板、关节突关节，切除上、下关节突及部分椎板，显露硬膜囊侧壁及神经根，保护神经，切除椎间盘，修整上、下终板；将切除的自体碎骨植于椎间隙，取1枚合适大小的聚醚醚酮Cage装填自体碎骨后植于椎间隙，螺钉间纵向加压后拧紧钉帽，平行于两侧椎弓根连接棒水平，采用椎弓根钉开口器行腰椎棘突根部开口至对侧，然后经椎弓根钉开路器扩孔后插入合适长度横向连接棒，牢固固定。关闭切口，两侧分别留置负压引流管1根。
1.4 术后处理
两组患者术后常规使用抗生素2 d，待引流量 ＜50 mL/24 h时拔除引流管。术后7 d戴腰围下地活动，术后3个月内避免剧烈运动。
1.5 疗效评价指标
1.5.1 手术创伤指标
包括手术时间、术中出血量、术后引流量。
1.5.2 全身炎性反应及肌肉损伤程度指标
包括术前1 h及术后24 h、7 d 外周血白细胞计数、C 反应蛋白、肌肉型肌酸激酶（creatine kinase-MM，CK-MM）。
1.5.3 临床疗效指标
术前及术后1年，采用疼痛视觉模拟评分（VAS）对患者腰腿痛进行评分，Os westry功能障碍指数（ODI）进行综合功能评价[4]。摄X线片，采用Suk标准[5]评定植骨融合情况：坚强融合，融合区域内有连续骨小梁通过，动态位 X 线片上节段间相对活动＜4°；可能融合，融合区域内连续骨小梁观察不清，但动态位 X 线片上节段间相对活动＜4°；不融合，未见融合区域内有连续骨小梁通过，动态位 X 线片上有明显的节段活动＞4°。
1.6 统计学方法
采用SPSS17.0统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验，组内手术前后比较采用配对t检验；计数资料以率表示，组间比较采用χ2检验。检验水准α=0.05。
2 结果
术中开放组1例发生硬膜破裂，采用硬膜补片修补，术后无脑脊液漏发生；其余患者均顺利完成手术。两组患者切口均Ⅰ期愈合，无切口及深部组织、椎间隙感染发生。术后微创组1例出现L5神经根损伤症状，给予营养神经及磁疗等治疗，2个月后恢复。微创组手术时间、术中出血量及术后引流量均显著低于开放组，比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表 1。
表1
两组患者手术时间、术中出血量及术后引流量比较（两组患者术后24 h C反应蛋白、白细胞计数较术前明显升高，术后7 d明显下降，恢复至正常水平。术前两组C反应蛋白、白细胞计数及CK-MM比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后24 h微创组以上3个指标均显著低于开放组，比较差异有统计学意义（P＜0.05）；术后7 d，CK-MM仍较高，且开放组显著高于微创组（P＜0.05），白细胞计数及C反应蛋白两组间差异无统计学意义（P＞0.05）。见表 2。
表2
两组手术前后C反应蛋白、白细胞计数及CK-MM比较（两组患者均获随访，开放组随访时间1.2～3.1年，平均1.8年；微创组1.4～2.9年，平均1.6年。两组术后1年ODI及腰、腿痛VAS评分较术前明显改善，比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。术前两组ODI及腰、腿痛VAS评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后1年，微创组ODI及腰痛VAS评分显著优于开放组，比较差异有统计学意义（P＜0.05），但两组间腿痛VAS评分比较差异无统计学意义（t=1.377，P=0.174）。见表 3。
表3
两组患者手术前后ODI及VAS评分比较（术后1年根据Suk标准[5]，开放组获椎间坚强融合18例、可能融合4例、不融合4例，椎间融合率为84.61%；微创组坚强融合21例、可能融合3例、不融合4例，椎间融合率为85.71%；两组椎间融合率比较，差异无统计学意义（χ2=0.072，P=0.821）。见图 1。
图1
微创组患者，男，35岁，L5、S1椎间盘突出胶原酶溶盘术后复发行旁正中切口微创TLIF ⓐ 术前腰椎正侧位X线片 ⓑ 术前CT ⓒ 术前MRI ⓓ 、 ⓔ 术中作腰椎旁正中切口 ⓕ 术后1周正侧位X线片示钉棒内固定系统在位，Cage位置良好 ⓖ ～ ⓘ 术后1年腰椎侧位X线片及CT示内固定物无松动，植骨融合
Figure1.
A 35-year-old male patient with disc herniation at L5,S1 after collagenase dissolution,who received para-median incision mini-TLIF ⓐ Anteroposterior and lateral X-ray films before operation ⓑ CT before operation ⓒ MRI before operation ⓓ , ⓔ Para-median incisions during operation ⓕ Anteroposterior and lateral X-ray films at 1 week after operation,showing good position of internal fixation and Cage ⓖ - ⓘ Lateral X-ray film and CT,showing good position of internal fixation and solid fusion at 1 year after operation
3 讨论
3.1 旁正中切口微创TLIF近期疗效分析
经后路椎体间融合术为脊柱融合的经典术式[6-7]，其中应用最多的是后路腰椎椎体间融合术（posterior lumbar interbody fusion，PLIF），但PLIF手术创伤较大，需较大范围牵开硬膜囊，神经损伤并发症相对较多[8]。针对这一不足，Harms等[9]于1982年提出了TLIF，术中无需打开椎管，保留了对侧椎板和关节突关节，减少对神经根和硬膜的刺激、损伤。但开放TLIF仍需剥离及牵拉椎旁肌，而微创TLIF是经多裂肌与最长肌间隙显露关节突和横突，椎弓根植钉及脊柱融合操作难度较低，避免了过多剥离腰背肌肉附着点[10]。黎庆初等[11]采用经多裂肌间隙入路微创治疗腰椎滑脱症，结果显示通过该入路可以缩短手术时间，减少术中出血量。本研究结果显示，微创组手术时间、术中出血量及术后引流量均较开放组明显减少，这与微创TLIF术中未对骶棘肌进行大范围剥离，经肌间隙植钉、减压、植骨操作更简便密切相关。
术后早期手术区域表现为炎性反应，包括组织坏死及再生修复过程，期间可释放各种炎性介质，外周血C反应蛋白及白细胞计数能在一定程度上反映全身炎性反应程度，CK-MM可反映手术区域肌肉损伤程度。Kim等[12]报道腰椎微创融合术患者血浆中炎性标志物IL-6、IL-8、IL-10明显低于开放PLIF患者，表明微创手术可降低术后炎性反应程度，减少术后并发症的发生，利于患者康复。本研究两组术后24 h C反应蛋白、白细胞计数及CK-MM均较术前明显升高，此为手术创伤引起，但微创组以上指标明显低于开放组，分析原因可能与微创组手术时间短、无需强力牵拉骶棘肌有关，更利于患者术后康复。术后7 d 两组C反应蛋白、白细胞计数恢复正常，此为全身炎性反应减轻、局部组织修复的表现；但开放组CK-MM仍高于微创组，说明与微创组相比，开放组对肌肉的损伤效应持续时间长、反应重，损伤难以快速恢复。
3.2 旁正中切口微创TLIF中期疗效分析
随着微创理念的深入及微创辅助器械的进步，各种经肌间隙微创扩张管道系统应运而生，微创扩张管道下行TLIF一度成为研究热点[13]。微创扩张管道下椎间融合手术中切口持续扩张时间较长，可能导致术后切口皮肤坏死，以及因肌肉长时间缺血缺氧引起的严重肌肉损伤等并发症。有研究表明，因微创操作系统空间狭小，神经根损伤发生率明显高于开放手术，且该并发症严重[14]。此外，微创扩张管道系统需特殊器械工具辅助以及配套的螺钉，价格较昂贵，手术视野固定，学习曲线较长。
而本研究微创组中采用的旁正中切口是经多裂肌、最长肌间隙显露手术区域，显露简便，减压无需腰背肌持久强力的牵拉，且无需特殊器械辅助，只需一把小“S”拉钩，操作方便，更换手术视野灵活，可直接植入普通椎弓根螺钉，植钉及放置Cage均在直视下完成，无需反复透视，减少了术中射线辐射。本研究显示，术后1年微创组患者术后腰痛VAS评分及ODI明显低于开放组，这可能与微创组手术视野暴露方便，无需将骶棘肌广泛地从棘突、椎板、关节突和横突上剥离，减少了多裂肌内局部血运中断造成的缺血性变性坏死。同时，经多裂肌、最长肌间隙进入可以避开腰神经后支的内侧支，维持了该神经支对多裂肌的神经营养支配。Stevens等[15]在腰椎术后 4～10个月对患者进行MRI随访，发现肌间隙手术组的肌肉去神经化改变和软组织的缺血改变程度明显低于开放手术组。康辉等[16]经肌间隙行Quadrant 系统下减压、植骨、融合治疗腰椎滑脱患者，末次随访时患者腰痛VAS评分及ODI较术前明显改善。
3.3 微创与开放TLIF椎间融合率比较
Lowe等[17]采用TLIF治疗腰椎退行性疾病40例，术后随访3～9年，椎间融合率达85%。本研究两组术后1年X线片复查示，椎间融合率均达85%左右，与以上研究结果一致。有研究显示器械辅助通道下TLIF术后椎体间坚强融合率较开放组低[18]，而本研究中微创组椎间坚强融合患者多于开放组，可能原因是旁正中切口微创TLIF克服了微创器械辅助通道下TLIF操作视野转换困难、处理植骨床不充分、植骨量少等缺点，从而提高了椎间融合率。对旁正中切口微创TLIF与微创器械辅助通道下TLIF椎间融合率的比较将是我们下一步研究方向。本研究中椎体间骨融合率相对较低，可能与本研究随访时间较短、样本量小有关。Seng等[19]发现随着随访时间的延长椎间融合率也不断升高，术后5年椎间融合率可达95%。
与开放TLIF相比，旁正中切口微创TLIF治疗单节段腰椎退行性疾病在达到同样治疗效果和保证安全性前提下，创伤更小，更好的保留了后柱稳定结构，术后患者恢复快，减少了腰背痛的发生。但微创术后切口遗留的线性瘢痕对外观有一定影响，可通过皮内缝合解决这一问题。此外，本研究也存在一定不足，如对于椎间融合的评价宜采用CT三维重建更准确，有待进一步随访完善。
开放经椎间孔腰椎椎体间融合术（transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF）是临床治疗腰椎退行性疾病的常用术式，但术中需剥离和牵拉骶棘肌，可能引起椎旁肌缺血性坏死和失神经支配，导致腰椎术后失败综合征发生率增加[1-3]。为避免以上问题，近年我们在无特殊器械辅助下经多裂肌与最长肌间隙行TLIF（旁正中切口微创TLIF），取得较好临床疗效。为进一步明确旁正中切口微创TLIF的优势及近中期疗效，现回顾分析2012年1月－2014年3月采用该术式治疗的单节段腰椎退行性疾病患者临床资料，并与同期开放TLIF患者进行比较。报告如下。
1 临床资料
1.1 患者选择标准
纳入标准：① 临床症状为严重腰腿痛或间歇性跛行，经严格保守治疗3个月无效；② 均为单节段腰椎退行性变，影像学表现为巨大腰椎间盘突出、腰椎滑脱（MeyerdingⅠ、Ⅱ度）并椎管狭窄、腰椎管狭窄并椎间盘突出、极外侧型腰椎间盘突出；③ 腰椎间盘突出症原节段复发再次手术；④ 手术由同一组医生完成。排除标准：① 有腰椎肿瘤、骨折、感染等疾病史；② 严重骨质疏松。
2012年1月－2014年3月，共65例腰椎退行性疾病患者符合选择标准，其中54例获完整随访纳入研究。其中行开放TLIF 26例（开放组），旁正中切口微创TLIF 28例（微创组）。
1.2 一般资料
开放组：男15例，女11例；年龄39～60岁，平均43.5岁。病程10个月～8年，中位病程16.5个月。巨大腰椎间盘突出11例，极外侧型腰椎间盘突出2例，腰椎间盘突出复发再次手术6例，腰椎滑脱（MeyerdingⅠ度4例、Ⅱ度3例）并椎管狭窄7例。病变节段：L3、4 1 例，L4、5 12例，L5、S1 13例。
微创组：男16例，女12例；年龄35～55岁，平均44.1岁。病程7个月 ～3年4个月，中位病程14.5个月。巨大腰椎间盘突出12例，极外侧型腰椎间盘突出1例，腰椎间盘突出复发再次手术5例，腰椎滑脱（MeyerdingⅠ度5例、Ⅱ度5例）并椎管狭窄10例。病变节段：L3、4 1例，L4、5 12 例，L5、S1 15例。
两组患者性别、年龄、病程、病因以及病变节段等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.3 手术方法
开放组：全麻下，患者取俯卧位。作后正中切口，长5～6 cm；保留棘上韧带和棘间韧带，沿棘突两侧骨膜下剥离椎旁肌至双侧关节突关节外缘，相应节段植入椎弓根螺钉。根据影像及临床表现，在症状较重和椎间盘突出侧行TLIF。切除上、下关节突及部分椎板，显露硬膜囊侧壁及神经根；对侧安装固定棒，撑开椎间隙，切除椎间盘并处理终板。椎间隙内预先植入椎管减压获取的自体骨颗粒，根据椎间隙撑开程度，将植骨推向前方和对侧纤维环并压紧；然后取1枚矩形聚醚醚酮 Cage 装填自体碎骨植入椎间隙，安装连接棒加压抱紧 Cage 并恢复生理前凸。冲洗缝合，切口内置负压引流管1根。
微创组：麻醉方法及患者体位同开放组。首先，透视定位病变椎间隙，于后正中线旁开棘突2.5 cm两侧分别作一长约4 cm切口，沿多裂肌、最长肌间隙钝性分离至双侧关节突关节。非减压侧常规植入椎弓根螺钉，安装固定棒，并撑开减压间隙；减压侧常规植钉后，在小“S”拉钩帮助下显露减压节段椎板、关节突关节，切除上、下关节突及部分椎板，显露硬膜囊侧壁及神经根，保护神经，切除椎间盘，修整上、下终板；将切除的自体碎骨植于椎间隙，取1枚合适大小的聚醚醚酮Cage装填自体碎骨后植于椎间隙，螺钉间纵向加压后拧紧钉帽，平行于两侧椎弓根连接棒水平，采用椎弓根钉开口器行腰椎棘突根部开口至对侧，然后经椎弓根钉开路器扩孔后插入合适长度横向连接棒，牢固固定。关闭切口，两侧分别留置负压引流管1根。
1.4 术后处理
两组患者术后常规使用抗生素2 d，待引流量 ＜50 mL/24 h时拔除引流管。术后7 d戴腰围下地活动，术后3个月内避免剧烈运动。
1.5 疗效评价指标
1.5.1 手术创伤指标
包括手术时间、术中出血量、术后引流量。
1.5.2 全身炎性反应及肌肉损伤程度指标
包括术前1 h及术后24 h、7 d 外周血白细胞计数、C 反应蛋白、肌肉型肌酸激酶（creatine kinase-MM，CK-MM）。
1.5.3 临床疗效指标
术前及术后1年，采用疼痛视觉模拟评分（VAS）对患者腰腿痛进行评分，Os westry功能障碍指数（ODI）进行综合功能评价[4]。摄X线片，采用Suk标准[5]评定植骨融合情况：坚强融合，融合区域内有连续骨小梁通过，动态位 X 线片上节段间相对活动＜4°；可能融合，融合区域内连续骨小梁观察不清，但动态位 X 线片上节段间相对活动＜4°；不融合，未见融合区域内有连续骨小梁通过，动态位 X 线片上有明显的节段活动＞4°。
1.6 统计学方法
采用SPSS17.0统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验，组内手术前后比较采用配对t检验；计数资料以率表示，组间比较采用χ2检验。检验水准α=0.05。
2 结果
术中开放组1例发生硬膜破裂，采用硬膜补片修补，术后无脑脊液漏发生；其余患者均顺利完成手术。两组患者切口均Ⅰ期愈合，无切口及深部组织、椎间隙感染发生。术后微创组1例出现L5神经根损伤症状，给予营养神经及磁疗等治疗，2个月后恢复。微创组手术时间、术中出血量及术后引流量均显著低于开放组，比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表 1。
表1
两组患者手术时间、术中出血量及术后引流量比较（两组患者术后24 h C反应蛋白、白细胞计数较术前明显升高，术后7 d明显下降，恢复至正常水平。术前两组C反应蛋白、白细胞计数及CK-MM比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后24 h微创组以上3个指标均显著低于开放组，比较差异有统计学意义（P＜0.05）；术后7 d，CK-MM仍较高，且开放组显著高于微创组（P＜0.05），白细胞计数及C反应蛋白两组间差异无统计学意义（P＞0.05）。见表 2。
表2
两组手术前后C反应蛋白、白细胞计数及CK-MM比较（两组患者均获随访，开放组随访时间1.2～3.1年，平均1.8年；微创组1.4～2.9年，平均1.6年。两组术后1年ODI及腰、腿痛VAS评分较术前明显改善，比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。术前两组ODI及腰、腿痛VAS评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后1年，微创组ODI及腰痛VAS评分显著优于开放组，比较差异有统计学意义（P＜0.05），但两组间腿痛VAS评分比较差异无统计学意义（t=1.377，P=0.174）。见表 3。
表3
两组患者手术前后ODI及VAS评分比较（术后1年根据Suk标准[5]，开放组获椎间坚强融合18例、可能融合4例、不融合4例，椎间融合率为84.61%；微创组坚强融合21例、可能融合3例、不融合4例，椎间融合率为85.71%；两组椎间融合率比较，差异无统计学意义（χ2=0.072，P=0.821）。见图 1。
图1
微创组患者，男，35岁，L5、S1椎间盘突出胶原酶溶盘术后复发行旁正中切口微创TLIF ⓐ 术前腰椎正侧位X线片 ⓑ 术前CT ⓒ 术前MRI ⓓ 、 ⓔ 术中作腰椎旁正中切口 ⓕ 术后1周正侧位X线片示钉棒内固定系统在位，Cage位置良好 ⓖ ～ ⓘ 术后1年腰椎侧位X线片及CT示内固定物无松动，植骨融合
Figure1.
A 35-year-old male patient with disc herniation at L5,S1 after collagenase dissolution,who received para-median incision mini-TLIF ⓐ Anteroposterior and lateral X-ray films before operation ⓑ CT before operation ⓒ MRI before operation ⓓ , ⓔ Para-median incisions during operation ⓕ Anteroposterior and lateral X-ray films at 1 week after operation,showing good position of internal fixation and Cage ⓖ - ⓘ Lateral X-ray film and CT,showing good position of internal fixation and solid fusion at 1 year after operation
3 讨论
3.1 旁正中切口微创TLIF近期疗效分析
经后路椎体间融合术为脊柱融合的经典术式[6-7]，其中应用最多的是后路腰椎椎体间融合术（posterior lumbar interbody fusion，PLIF），但PLIF手术创伤较大，需较大范围牵开硬膜囊，神经损伤并发症相对较多[8]。针对这一不足，Harms等[9]于1982年提出了TLIF，术中无需打开椎管，保留了对侧椎板和关节突关节，减少对神经根和硬膜的刺激、损伤。但开放TLIF仍需剥离及牵拉椎旁肌，而微创TLIF是经多裂肌与最长肌间隙显露关节突和横突，椎弓根植钉及脊柱融合操作难度较低，避免了过多剥离腰背肌肉附着点[10]。黎庆初等[11]采用经多裂肌间隙入路微创治疗腰椎滑脱症，结果显示通过该入路可以缩短手术时间，减少术中出血量。本研究结果显示，微创组手术时间、术中出血量及术后引流量均较开放组明显减少，这与微创TLIF术中未对骶棘肌进行大范围剥离，经肌间隙植钉、减压、植骨操作更简便密切相关。
术后早期手术区域表现为炎性反应，包括组织坏死及再生修复过程，期间可释放各种炎性介质，外周血C反应蛋白及白细胞计数能在一定程度上反映全身炎性反应程度，CK-MM可反映手术区域肌肉损伤程度。Kim等[12]报道腰椎微创融合术患者血浆中炎性标志物IL-6、IL-8、IL-10明显低于开放PLIF患者，表明微创手术可降低术后炎性反应程度，减少术后并发症的发生，利于患者康复。本研究两组术后24 h C反应蛋白、白细胞计数及CK-MM均较术前明显升高，此为手术创伤引起，但微创组以上指标明显低于开放组，分析原因可能与微创组手术时间短、无需强力牵拉骶棘肌有关，更利于患者术后康复。术后7 d 两组C反应蛋白、白细胞计数恢复正常，此为全身炎性反应减轻、局部组织修复的表现；但开放组CK-MM仍高于微创组，说明与微创组相比，开放组对肌肉的损伤效应持续时间长、反应重，损伤难以快速恢复。
3.2 旁正中切口微创TLIF中期疗效分析
随着微创理念的深入及微创辅助器械的进步，各种经肌间隙微创扩张管道系统应运而生，微创扩张管道下行TLIF一度成为研究热点[13]。微创扩张管道下椎间融合手术中切口持续扩张时间较长，可能导致术后切口皮肤坏死，以及因肌肉长时间缺血缺氧引起的严重肌肉损伤等并发症。有研究表明，因微创操作系统空间狭小，神经根损伤发生率明显高于开放手术，且该并发症严重[14]。此外，微创扩张管道系统需特殊器械工具辅助以及配套的螺钉，价格较昂贵，手术视野固定，学习曲线较长。
而本研究微创组中采用的旁正中切口是经多裂肌、最长肌间隙显露手术区域，显露简便，减压无需腰背肌持久强力的牵拉，且无需特殊器械辅助，只需一把小“S”拉钩，操作方便，更换手术视野灵活，可直接植入普通椎弓根螺钉，植钉及放置Cage均在直视下完成，无需反复透视，减少了术中射线辐射。本研究显示，术后1年微创组患者术后腰痛VAS评分及ODI明显低于开放组，这可能与微创组手术视野暴露方便，无需将骶棘肌广泛地从棘突、椎板、关节突和横突上剥离，减少了多裂肌内局部血运中断造成的缺血性变性坏死。同时，经多裂肌、最长肌间隙进入可以避开腰神经后支的内侧支，维持了该神经支对多裂肌的神经营养支配。Stevens等[15]在腰椎术后 4～10个月对患者进行MRI随访，发现肌间隙手术组的肌肉去神经化改变和软组织的缺血改变程度明显低于开放手术组。康辉等[16]经肌间隙行Quadrant 系统下减压、植骨、融合治疗腰椎滑脱患者，末次随访时患者腰痛VAS评分及ODI较术前明显改善。
3.3 微创与开放TLIF椎间融合率比较
Lowe等[17]采用TLIF治疗腰椎退行性疾病40例，术后随访3～9年，椎间融合率达85%。本研究两组术后1年X线片复查示，椎间融合率均达85%左右，与以上研究结果一致。有研究显示器械辅助通道下TLIF术后椎体间坚强融合率较开放组低[18]，而本研究中微创组椎间坚强融合患者多于开放组，可能原因是旁正中切口微创TLIF克服了微创器械辅助通道下TLIF操作视野转换困难、处理植骨床不充分、植骨量少等缺点，从而提高了椎间融合率。对旁正中切口微创TLIF与微创器械辅助通道下TLIF椎间融合率的比较将是我们下一步研究方向。本研究中椎体间骨融合率相对较低，可能与本研究随访时间较短、样本量小有关。Seng等[19]发现随着随访时间的延长椎间融合率也不断升高，术后5年椎间融合率可达95%。
与开放TLIF相比，旁正中切口微创TLIF治疗单节段腰椎退行性疾病在达到同样治疗效果和保证安全性前提下，创伤更小，更好的保留了后柱稳定结构，术后患者恢复快，减少了腰背痛的发生。但微创术后切口遗留的线性瘢痕对外观有一定影响，可通过皮内缝合解决这一问题。此外，本研究也存在一定不足，如对于椎间融合的评价宜采用CT三维重建更准确，有待进一步随访完善。
