引用本文： 李建涛, 尹鹏, 张浩, 张立海, 梁雨田, 周坚锋, 李辰, 曹延祥, 张昊, 唐佩福. 锁定加压钢板治疗肱骨干无菌性骨不连的疗效观察. 中国修复重建外科杂志, 2015, 29(10): 1230-1234. doi: 10.7507/1002-1892.20150267 复制
肱骨干骨折是临床常见骨折类型之一，占全身骨折的3%～5%[1]。肱骨干骨折骨不连发生率较高，其中保守治疗后发生率达2%～10%，手术固定后可达30%[2]。肱骨干骨折骨不连的治疗方式较多，其中内固定方式包括动力加压钢板或者髓内钉配合钢丝捆绑，植骨方式包括同种异体、自体骨植骨或人工替代骨材料 [3-5]。锁定加压钢板（locking compress plate，LCP）作为近年发展的钢板技术，其成角稳定的生物力学特性在治疗骨折方面具有显著优势[6-8]。但目前鲜有LCP治疗肱骨干骨折骨不连的报道。为此，我们回顾分析了2006年1月－2012年1月，采用LCP治疗肱骨干无菌性骨不连患者的临床资料，评估其疗效，为临床选择治疗方法提供参考。报告如下。
1 临床资料
1.1 患者选择标准
纳入标准：① 年龄≥18岁；② 肱骨干骨折，累及部位距肱骨外科颈3 cm以上，距尺骨鹰嘴5 cm以上；③ 骨折固定后9个月或者连续3个月动态观察未见连续骨痂形成；④ 无桡神经损伤发生；⑤ LCP术后获随访12个月以上。排除标准：① 感染性骨不连；② 病理性骨折；③ 骨折一侧有严重肩关节骨关节炎。共23例患者符合选择标准纳入本研究。
1.2 一般资料
本组男15例，女8例；年龄28～60岁，平均42.5岁。左侧11例，右侧12例。致伤原因：交通事故伤15例，摔伤8例。开放骨折6例，闭合骨折17例。骨折AO分型以12-A1.2型、12-A1.3型、12-A2.2型、12-A3.2型、12-A3.3型为主。骨折后行内固定20例，外固定3例。骨折固定至诊断骨不连时间为9～28个月，平均16个月。骨不连部位：肱骨上段2例，中段13例，下段8例。骨不连根据Weber-Cech分型标准[9]：萎缩型6例，增生型17例。7例有吸烟史。一般资料详见表 1。
表1
本组患者临床资料
Table1.
Clinical data of all patients
1.3 手术方法
本组手术均由同一组医师完成。臂丛神经阻滞麻醉12例，气管插管全麻11例；采用胸大肌三角肌入路和前外侧入路的患者取平卧位，患侧肩部垫高；后侧入路患者取侧卧位。本组19例选择原骨折内固定手术切口入路，4例根据骨不连部位重新选择切口；胸大肌三角肌入路2例，前外侧入路16例，后侧入路5例。彻底清除骨不连断端影响骨折愈合的瘢痕组织以及坏死骨组织。术中见由于骨折及既往手术操作影响，桡神经与周围软组织存在明显粘连，解剖位置发生改变，采用电刺激探路寻找桡神经，并用橡皮片保护桡神经。采用去皮质技术处理骨不连断端，并疏通髓腔。骨折复位后放置LCP行坚强固定，其中中上段骨折将钢板放置在肱骨前外侧面，下段骨折将钢板放置在后侧面。保证骨折两端至少各有4枚螺钉固定，骨折两端各需穿过6～8层骨皮质，同时避免螺钉进入骨折线。透视下见骨折复位满意，螺钉位置正常，长度合适。采用自体髂骨松质骨及术中钻孔时获得的骨屑进行360°植骨，植骨完成后依次缝合各层组织。术毕，放置负压引流管，逐层关闭切口。
1.4 术后处理
术后24～48 h拔除负压引流管。术后应用肩外展架固定2～3个月。术后第1天在医师指导下进行辅助肩、肘关节被动锻炼，并逐渐增加活动度；切口愈合后开始主动锻炼。待X线片复查显示骨折端有骨痂形成后进行抗阻力旋转锻炼。
1.5 疗效评价指标
术后2周，1、3、6、12个月以及之后每半年随访1次。通过临床以及影像学检查观察骨折愈合情况，并记录手术并发症发生情况。采用Constant-Murley肩关节评分和Mayo肘关节评分标准评价肩、肘关节功能。
2 结果
术后2例（8.7%）出现桡神经不全麻痹，给予口服营养神经药物，分别于3周及6周恢复；1例出现浅表性感染，该患者为54岁男性，有长期吸烟史，经给予抗生素后切口愈合。其余患者切口均Ⅰ期愈合，无早期相关并发症发生。患者均获随访，随访时间16～30个月，平均22.22个月。X线片复查示骨折均愈合，愈合时间12～24周，平均16.95周；无复位丢失、内固定物周围骨折等并发症发生。11例患者肩关节活动度恢复正常；12例遗留不同程度肩关节外展、上举及后伸功能受限，但对日常生活无明显影响。末次随访时，Constant-Murley肩关节评分为50～98分，平均81.87分；优14例，良6例，可3例。Mayo肘关节评分为70～96分，平均87.78分；优14例，良7例，可2例。见表 1及图 1。
图1
患者，男，54岁，摔伤致右肱骨骨折，行加压钢板内固定后发生骨不连24个月X线片 ⓐ 术前 ⓑ LCP联合植骨术后即刻 ⓒ 术后5个月 ⓓ 术后8个月骨折愈合良好
Figure1.
X-ray films of a 54-year-old male patient with diaphyseal humeral nonunion after 24 months of compress plate fixation,and fracture caused by falling from height ⓐ Before operation ⓑ At immediate after LCP fixation and autologous bone graft ⓒ At 5 months after operation ⓓ At 8 months after operation,showing good bone union
3 讨论
良好的骨折愈合环境需满足3个基本条件[10]；有活力的生物学环境、稳定的生物力学环境、骨折断端充分接触。骨折后发生骨不连的主要原因有固定不稳、骨折断端血供受损、骨折断端接触不良和骨缺损。所以在初次复位固定骨折时，应注意以下方面：① 骨折断端充分固定，保证可靠的生物力学稳定性；② 简单骨折应达解剖复位，使断端获得满意接触和加压；③ 彻底清除骨折端嵌插的软组织；④ 减少骨膜剥离，保护骨折断端血运。
目前，对于肱骨干骨折后骨不连的治疗方法较多。Flinkkilä等 [11]和McKee等[12]用髓内钉治疗肱骨中段骨不连，术后骨愈合率仅为46%和40%。分析原因为不匹配的锁钉与锁孔导致骨折块不稳定，骨折块间加压力度不足也会遗留骨折间隙，术后持续的肌肉张力和扭力作用于不稳定骨折端后，最终导致骨不连治疗失败[13-15]。为提高髓内钉固定稳定程度，有学者使用钢丝配合髓内钉治疗肱骨骨不连，最终骨愈合率提高至96.9%。另有研究表明，钢板联合植骨治疗肱骨干骨不连的骨愈合率均达95%以上 [3, 15-18]。所以充分去除死骨、稳定的内固定以及骨折块间持续加压是治疗骨不连的关键[3, 16, 19]。我们认为LCP治疗骨不连具有如下优势：① 螺钉与钢板具有成角稳定性；② 无需对钢板进行精确预弯；③ 对骨膜损伤小；④ 螺钉松动发生率低。同时针对不同类型的骨不连，宜参照不同的治疗原则进行处理。其中增生型骨不连骨折端血供丰富，其治疗的核心是加强骨折断端固定，使生物力学更稳定；而萎缩型骨不连治疗时需兼顾生物学和生物力学两方面，在获得生物力学稳定的同时，给予植骨，纠正骨折断端血供不足。本组患者经LCP联合自体骨植骨治疗后，骨折均愈合，肩关节功能恢复较好。
结合本组临床应用，我们认为采用该术式治疗时需注意以下事项：① 术中桡神经的保护。由于骨不连患者往往经历多次手术，局部瘢痕粘连明显，正常解剖关系已不存在，桡神经常发生位移，所以术中为寻找桡神经花费时间较长，增加了创伤及出血量。为解决这一问题，我们在切开深筋膜后即采用电刺激探路，在肌肉收缩明显处应提高警惕，在电刺激引导下逐层深入，直达骨外膜或内植物。本组术后仅2 例（8.7%）患者出现桡神经损伤症状，较既往报道的肱骨干骨折术后桡神经损伤率达17.6%[20-21]显著降低。② 术中LCP的放置。选择的LCP长度应满足至少能在骨不连两端分别植入4枚螺钉固定，且骨折两端各需穿过6～8层骨皮质，同时避免螺钉进入骨折线；与骨不连相邻的2枚螺钉距骨折线在1 cm以上；除钢板两端的2枚螺钉可采取单皮质固定，减少应力集中，其余均应双皮质固定。③ 治疗骨不连的关键步骤包括骨折端稳定固定、持续加压，彻底清理影响骨折愈合的瘢痕组织、坏死骨组织，疏通髓腔以及合理植骨。术中我们对骨折端进行短缩修整，修整后的断端对合更严实，一般认为肱骨缩短2～4 cm不影响患肢功能[22]。本组经短缩修整后，肱骨短缩距离在 2 cm以内，因此未选择结构性植骨，而采用自体髂骨松质骨进行植骨修复。④ 术后应用肩外展架。我们认为拆线后需立即应用肩外展架保护，因外展架能克服三角肌的牵拉力，维持肩关节一定的外展功能。肩外展架应用时间应根据骨不连愈合情况而定，一般需2～3个月或更长，但需要注意兼顾肩、肘、腕及手部关节功能康复，避免上述关节僵硬。
综上述，LCP联合自体骨移植治疗肱骨干无菌性骨不连疗效满意。但本研究为回顾性研究，且样本量较少，所得结论还需要大样本前瞻性随机对照研究加以验证。
肱骨干骨折是临床常见骨折类型之一，占全身骨折的3%～5%[1]。肱骨干骨折骨不连发生率较高，其中保守治疗后发生率达2%～10%，手术固定后可达30%[2]。肱骨干骨折骨不连的治疗方式较多，其中内固定方式包括动力加压钢板或者髓内钉配合钢丝捆绑，植骨方式包括同种异体、自体骨植骨或人工替代骨材料 [3-5]。锁定加压钢板（locking compress plate，LCP）作为近年发展的钢板技术，其成角稳定的生物力学特性在治疗骨折方面具有显著优势[6-8]。但目前鲜有LCP治疗肱骨干骨折骨不连的报道。为此，我们回顾分析了2006年1月－2012年1月，采用LCP治疗肱骨干无菌性骨不连患者的临床资料，评估其疗效，为临床选择治疗方法提供参考。报告如下。
1 临床资料
1.1 患者选择标准
纳入标准：① 年龄≥18岁；② 肱骨干骨折，累及部位距肱骨外科颈3 cm以上，距尺骨鹰嘴5 cm以上；③ 骨折固定后9个月或者连续3个月动态观察未见连续骨痂形成；④ 无桡神经损伤发生；⑤ LCP术后获随访12个月以上。排除标准：① 感染性骨不连；② 病理性骨折；③ 骨折一侧有严重肩关节骨关节炎。共23例患者符合选择标准纳入本研究。
1.2 一般资料
本组男15例，女8例；年龄28～60岁，平均42.5岁。左侧11例，右侧12例。致伤原因：交通事故伤15例，摔伤8例。开放骨折6例，闭合骨折17例。骨折AO分型以12-A1.2型、12-A1.3型、12-A2.2型、12-A3.2型、12-A3.3型为主。骨折后行内固定20例，外固定3例。骨折固定至诊断骨不连时间为9～28个月，平均16个月。骨不连部位：肱骨上段2例，中段13例，下段8例。骨不连根据Weber-Cech分型标准[9]：萎缩型6例，增生型17例。7例有吸烟史。一般资料详见表 1。
表1
本组患者临床资料
Table1.
Clinical data of all patients
1.3 手术方法
本组手术均由同一组医师完成。臂丛神经阻滞麻醉12例，气管插管全麻11例；采用胸大肌三角肌入路和前外侧入路的患者取平卧位，患侧肩部垫高；后侧入路患者取侧卧位。本组19例选择原骨折内固定手术切口入路，4例根据骨不连部位重新选择切口；胸大肌三角肌入路2例，前外侧入路16例，后侧入路5例。彻底清除骨不连断端影响骨折愈合的瘢痕组织以及坏死骨组织。术中见由于骨折及既往手术操作影响，桡神经与周围软组织存在明显粘连，解剖位置发生改变，采用电刺激探路寻找桡神经，并用橡皮片保护桡神经。采用去皮质技术处理骨不连断端，并疏通髓腔。骨折复位后放置LCP行坚强固定，其中中上段骨折将钢板放置在肱骨前外侧面，下段骨折将钢板放置在后侧面。保证骨折两端至少各有4枚螺钉固定，骨折两端各需穿过6～8层骨皮质，同时避免螺钉进入骨折线。透视下见骨折复位满意，螺钉位置正常，长度合适。采用自体髂骨松质骨及术中钻孔时获得的骨屑进行360°植骨，植骨完成后依次缝合各层组织。术毕，放置负压引流管，逐层关闭切口。
1.4 术后处理
术后24～48 h拔除负压引流管。术后应用肩外展架固定2～3个月。术后第1天在医师指导下进行辅助肩、肘关节被动锻炼，并逐渐增加活动度；切口愈合后开始主动锻炼。待X线片复查显示骨折端有骨痂形成后进行抗阻力旋转锻炼。
1.5 疗效评价指标
术后2周，1、3、6、12个月以及之后每半年随访1次。通过临床以及影像学检查观察骨折愈合情况，并记录手术并发症发生情况。采用Constant-Murley肩关节评分和Mayo肘关节评分标准评价肩、肘关节功能。
2 结果
术后2例（8.7%）出现桡神经不全麻痹，给予口服营养神经药物，分别于3周及6周恢复；1例出现浅表性感染，该患者为54岁男性，有长期吸烟史，经给予抗生素后切口愈合。其余患者切口均Ⅰ期愈合，无早期相关并发症发生。患者均获随访，随访时间16～30个月，平均22.22个月。X线片复查示骨折均愈合，愈合时间12～24周，平均16.95周；无复位丢失、内固定物周围骨折等并发症发生。11例患者肩关节活动度恢复正常；12例遗留不同程度肩关节外展、上举及后伸功能受限，但对日常生活无明显影响。末次随访时，Constant-Murley肩关节评分为50～98分，平均81.87分；优14例，良6例，可3例。Mayo肘关节评分为70～96分，平均87.78分；优14例，良7例，可2例。见表 1及图 1。
图1
患者，男，54岁，摔伤致右肱骨骨折，行加压钢板内固定后发生骨不连24个月X线片 ⓐ 术前 ⓑ LCP联合植骨术后即刻 ⓒ 术后5个月 ⓓ 术后8个月骨折愈合良好
Figure1.
X-ray films of a 54-year-old male patient with diaphyseal humeral nonunion after 24 months of compress plate fixation,and fracture caused by falling from height ⓐ Before operation ⓑ At immediate after LCP fixation and autologous bone graft ⓒ At 5 months after operation ⓓ At 8 months after operation,showing good bone union
3 讨论
良好的骨折愈合环境需满足3个基本条件[10]；有活力的生物学环境、稳定的生物力学环境、骨折断端充分接触。骨折后发生骨不连的主要原因有固定不稳、骨折断端血供受损、骨折断端接触不良和骨缺损。所以在初次复位固定骨折时，应注意以下方面：① 骨折断端充分固定，保证可靠的生物力学稳定性；② 简单骨折应达解剖复位，使断端获得满意接触和加压；③ 彻底清除骨折端嵌插的软组织；④ 减少骨膜剥离，保护骨折断端血运。
目前，对于肱骨干骨折后骨不连的治疗方法较多。Flinkkilä等 [11]和McKee等[12]用髓内钉治疗肱骨中段骨不连，术后骨愈合率仅为46%和40%。分析原因为不匹配的锁钉与锁孔导致骨折块不稳定，骨折块间加压力度不足也会遗留骨折间隙，术后持续的肌肉张力和扭力作用于不稳定骨折端后，最终导致骨不连治疗失败[13-15]。为提高髓内钉固定稳定程度，有学者使用钢丝配合髓内钉治疗肱骨骨不连，最终骨愈合率提高至96.9%。另有研究表明，钢板联合植骨治疗肱骨干骨不连的骨愈合率均达95%以上 [3, 15-18]。所以充分去除死骨、稳定的内固定以及骨折块间持续加压是治疗骨不连的关键[3, 16, 19]。我们认为LCP治疗骨不连具有如下优势：① 螺钉与钢板具有成角稳定性；② 无需对钢板进行精确预弯；③ 对骨膜损伤小；④ 螺钉松动发生率低。同时针对不同类型的骨不连，宜参照不同的治疗原则进行处理。其中增生型骨不连骨折端血供丰富，其治疗的核心是加强骨折断端固定，使生物力学更稳定；而萎缩型骨不连治疗时需兼顾生物学和生物力学两方面，在获得生物力学稳定的同时，给予植骨，纠正骨折断端血供不足。本组患者经LCP联合自体骨植骨治疗后，骨折均愈合，肩关节功能恢复较好。
结合本组临床应用，我们认为采用该术式治疗时需注意以下事项：① 术中桡神经的保护。由于骨不连患者往往经历多次手术，局部瘢痕粘连明显，正常解剖关系已不存在，桡神经常发生位移，所以术中为寻找桡神经花费时间较长，增加了创伤及出血量。为解决这一问题，我们在切开深筋膜后即采用电刺激探路，在肌肉收缩明显处应提高警惕，在电刺激引导下逐层深入，直达骨外膜或内植物。本组术后仅2 例（8.7%）患者出现桡神经损伤症状，较既往报道的肱骨干骨折术后桡神经损伤率达17.6%[20-21]显著降低。② 术中LCP的放置。选择的LCP长度应满足至少能在骨不连两端分别植入4枚螺钉固定，且骨折两端各需穿过6～8层骨皮质，同时避免螺钉进入骨折线；与骨不连相邻的2枚螺钉距骨折线在1 cm以上；除钢板两端的2枚螺钉可采取单皮质固定，减少应力集中，其余均应双皮质固定。③ 治疗骨不连的关键步骤包括骨折端稳定固定、持续加压，彻底清理影响骨折愈合的瘢痕组织、坏死骨组织，疏通髓腔以及合理植骨。术中我们对骨折端进行短缩修整，修整后的断端对合更严实，一般认为肱骨缩短2～4 cm不影响患肢功能[22]。本组经短缩修整后，肱骨短缩距离在 2 cm以内，因此未选择结构性植骨，而采用自体髂骨松质骨进行植骨修复。④ 术后应用肩外展架。我们认为拆线后需立即应用肩外展架保护，因外展架能克服三角肌的牵拉力，维持肩关节一定的外展功能。肩外展架应用时间应根据骨不连愈合情况而定，一般需2～3个月或更长，但需要注意兼顾肩、肘、腕及手部关节功能康复，避免上述关节僵硬。
综上述，LCP联合自体骨移植治疗肱骨干无菌性骨不连疗效满意。但本研究为回顾性研究，且样本量较少，所得结论还需要大样本前瞻性随机对照研究加以验证。
