引用本文： 刘建永. 腓骨侧单隧道解剖重建与改良Brostrom法缝合修复治疗慢性踝关节外侧不稳定的对比研究. 中国修复重建外科杂志, 2015, 29(10): 1214-1220. doi: 10.7507/1002-1892.20150264 复制
目前对于慢性踝关节外侧不稳定采用手术修复已达成共识，但手术方式多种多样，对于采用修复还是重建、移植物选择、骨隧道制作、固定方式等均未达成统一标准[1]。解剖重建与修复是运动医学的最终目的，因此我们通过尸体解剖研究，力图重现踝关节外侧韧带的生物力学模式，为腓骨侧骨隧道的制作提供依据。并于2008年1月－2011年12月对48例慢性踝关节外侧不稳定患者进行前瞻性比较研究，分别行基于尸体研究解剖数据的腓骨侧单隧道双束解剖重建和改良Brostrom法（锚钉-韧带-骨膜的双重锚定法）缝合修复，比较二者疗效。报告如下。
1 解剖研究
1.1 标本来源
冰冻新鲜成年尸体踝关节标本20具，由潍坊医学院解剖教研室提供。其中男10具，女10具；年龄22～51岁，平均37.5岁。
1.2 测量方法及指标
作外踝后上向前下的弧形切口约7 cm，逐层切开，显露外踝及距腓前韧带（anterior talofibular liga ment，ATFL）、跟腓韧带（calcaneofibular ligament，CFL），注意保护伸肌支持带。观测指标：① 观察韧带形态，以韧带中点为参考，游标卡尺（精确度0.05 mm）测量ATFL、CFL长、宽及体部厚度；② 测量韧带附着点（腓骨侧及距骨侧或跟骨侧）的宽度，观察韧带附着区的形态及其与周围软组织的关系； ③ 计算ATFL与CFL腓骨侧联合附着率，测量其联合附着区宽度；④ 观察血管、神经的分支走向。
1.3 结果
① ATFL呈薄带状，长（22.63±3.45）mm，宽（11.63±2.55）mm，体部厚度（1.95±0.75）mm。ATFL解剖双束率为50%（10/20），上方束较宽（约占2/3），下方束较窄（仅占1/3），见图 1。CFL呈扁柱形，长（20.63±2.85）mm，宽（6.80±1.55）mm，体部厚度（4.50±1.05）mm。
图1
尸体标本解剖 ⓐ ATFL单束、共腱（箭头） ⓑ ATFL双束、共腱（箭头） ② ATFL：单独起于外踝尖前方时起点宽度为（10.00±2.75）mm，腓骨侧止点中心位于外踝前方，距离外踝尖（11.63±2.25）mm；距骨侧止点中心距离距骨颈上表面（10.05±1.15）mm，止点宽度（11.63±2.05）mm。CFL：单独起于外踝前方时起点宽度为（6.00±1.25）mm，腓骨侧止点中心位于外踝前方，距离外踝尖（5.50±1.00）mm；跟骨侧止点中心距离距下关节面（13.38±2.75）mm，距离跟骨后上缘（9.55±0.95）mm，止点宽度（6.00±1.25）mm。
③ ATFL与CFL腓骨侧联合附着率为65%（13/20），联合附着时腓骨侧宽度为（12.60±3.25）mm，其中心点距离外踝尖（8.60±1.75）mm。
④ 外踝后上向前下的弧形切口位于腓肠神经及腓浅神经界面之间。皮下可观察到较细的血管及上述2条神经分支，视野中几乎无横跨的血管、神经分支。
2 临床资料
2.1 患者选择标准
纳入标准：① 明确的踝关节跖屈内翻位外伤后反复扭伤，关节肿痛、不稳；② 应力位X线片测量距骨倾斜角≥10°，距骨前移≥5 mm；③ MRI检查示ATFL及CFL Ⅲ度损伤。排除标准：① 伴有踝关节骨折；② 关节软骨大面积（＞1 cm2）3～4级退变；③ 合并下胫腓联合损伤；④ 踝关节类风湿性关节炎及痛风性关节炎；⑤ 身体质量指数（body mass index，BMI）＞30。
2008年1月－2011年12月共48例患者符合选择标准纳入研究，随机分为两组，每组24例。A组（对照组）采用改良Brostrom法紧缩缝合修复ATFL及CFL，B组（研究组）行韧带腓骨侧单隧道双束解剖重建。
2.2 一般资料
A组：男16例，女8例；年龄24～54岁，平均37.4岁。BMI 18～26，平均22.5。左踝12例，右踝12例。初次受伤至手术时间8～16个月，平均12.4个月。
B组：男16例，女8例；年龄23～54岁，平均37.4岁。BMI 17～26，平均22.5。左踝12例，右踝12例。初次受伤至手术时间8.0～15.5个月，平均12.2个月。
所有患者初次踝关节跖屈内翻位扭伤时均未行石膏或绷带固定，ATFL及CFL Ⅲ度损伤后继发踝关节不稳定，导致反复扭伤≥10次，恐惧扭伤程度均为重度。术前均接受3个月以上保守治疗，包括口服软骨营养及非甾体类药物、关节腔注射玻璃酸钠、踝关节肌肉训练及护具保护，不稳定及疼痛无明显缓解。两组患者性别、年龄、BMI、侧别、致伤原因、初次受伤至手术时间及术前距骨倾斜角、距骨前移以及踝关节跖屈、背伸、外翻、内翻活动度、美国矫形足踝协会（AOFAS）评分、疼痛视觉模拟评分（VAS）比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表 1～3。
表1
两组患者手术前后踝关节查体结果比较（n=24，
表2
手术前后两组患者AOFAS评分及VAS评分比较（n=24，
表3
两组患者术后2年AOFAS各项目评分（n=24，2.3 手术方法
两组患者均先行踝关节镜检查，清理关节内增生、嵌顿的滑膜及软骨碎片，磨削撞击骨赘（图 2）。所有患者关节内均有不同程度滑膜炎性增生，其中前踝撞击21例，下胫腓联合软组织嵌顿6例，软骨退变或损伤41例。软骨损伤或剥脱＜1 cm2者行微骨折。
A组：根据查体及MRI判断韧带损伤部位，本组22例为腓骨侧附丽点损伤，2例为距骨颈及跟骨附丽点损伤。患者于蛛网膜下腔阻滞麻醉联合持续硬膜外麻醉下，取仰卧位，作外踝横弧形切口显露ATFL及CFL。于外踝尖前方8.6 mm植入5 mm Twin-Fix锚钉（Smith&Nephew公司，美国），采用改良Brostrom法紧缩缝合修复ATFL及CFL。
B组：麻醉方法及体位与A组一致。根据解剖研究结果，作外踝后上向前下的弧形切口（长6～8 cm），暴露ATFL及CFL。取自体半腱肌腱双束作为移植腱（5 mm），依据尸体解剖数据制作骨隧道。骨隧道由外踝后上斜向前下，首先制作3.5 mm全长骨隧道，前下方骨隧道先扩至直径5 mm、深度21 mm的圆形，再将圆形骨隧道上下各扩1 mm，形成截面为7 mm×5 mm椭圆形的骨隧道，采用袢长15 mm的Endobutton悬吊固定，保证腓骨侧肌腱至少有20 mm腱-骨愈合空间。将移植肌腱拖入后于足中立10°外翻位固定，距骨及跟骨端采用界面螺钉固定。肌腱松紧度参照健侧，避免肌腱过紧导致外侧僵硬。将隧道两端的移植肌腱与韧带残端及邻近软组织缝合固定，避免肌腱弹跳。重复抽屉试验及内翻试验为阴性，屈伸活动不受限。
2.4 术后处理及随访指标
A组：术后6周内支具保护下踝关节跖屈、背伸练习并部分负重，6周后支具保护下负重，8～10周完全负重，12～16周恢复正常活动。B组：术后6 周内支具保护下踝关节跖屈、背伸练习，8周后支具保护下部分负重行走，10～12周完全负重，16～20周恢复正常活动。
术后摄应力位X线片测量距骨倾斜角及距骨前移，分别记录踝关节跖屈、背伸、外翻、内翻活动度。采用AOFAS评分评价患者踝关节功能恢复情况；VAS评分评价疼痛恢复情况。
2.5 统计学方法
采用SPSLS.0统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差表示，组内手术前后比较采用配对t 检验及方差分析，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以率表示，组间比较采用χ2检验；检验水准α=0.05。
2.6 结果
术后两组患者切口均Ⅰ期愈合，无神经损伤、感染、皮缘坏死等并发症发生。两组均获随访，随访时间2～5年，平均3.4年。术后2年应力位X线片示两组患者距骨前移及倾斜角较术前显著改善，差异有统计学意义（P＜0.05），随访期间无不稳定复发，且B组距骨倾斜角及距骨前移优于A组（P＜0.05）。见图 3、4。术后2年两组踝关节跖屈、背伸、外翻活动度比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；B组踝关节内翻活动度与A组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。术后2年B组踝关节内翻、A组跖屈活动度与术前比较，差异有统计学意义（P＜0.05），其余方向活动度与术前比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表 1。
两组患者术后1、2年AOFAS评分及术后2 年VAS评分均较术前显著改善，差异有统计学意义（P＜0.05）。术后1年两组AOFAS评分比较差异无统计学意义（t= -1.024，P=0.165），术后2年B组AOFAS评分优于A组，差异有统计学意义（t= -1.9 3 9，P=0.034），但两组VAS评分比较差异无统计学意义（t= -0.154，P=0.440）。随着随访时间推移，A组术后2年AOFAS评分低于术后1年，但差异无统计学意义（P＞0.05）；B组术后2年评分与术后1年比较无降低，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表 2。术后2年，AOFAS评分各项目中，两组疼痛、异常步态、支撑与自主功能、踝关节屈伸、后足活动及对线评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；地面步行、最大步行距离、踝关节稳定性评分，B组优于A组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表 3。
3 讨论
治疗慢性踝关节外侧不稳定的手术方式包括修复术和重建术两类。修复术以各种改良Brostrom术式为代表，采用残存组织提拉紧缩缝合，创伤较小是其优点，缺点是因韧带体部损伤，进行止点修复效果不佳，残存韧带组织难以缝合至正常止点处，缝合稳定性有随时间推移而降低的倾向。综合文献报道[2-3]及我们的体会，认为缝合修复术更适用于运动要求较低的中老年患者以及韧带体部较完整的止点损伤。术前MRI检查有助于了解损伤部位，尤其是距骨颈及跟骨侧损伤，避免错误修复，双重锚定法可加强修复效果[4]。类风湿性关节炎由于关节囊及韧带松弛，易造成手术修复失效，故未纳入本研究。解剖重建术是当前韧带重建的主流趋势。与韧带修复术相比，韧带重建术后无力学衰减趋势。因此对于体质量较大、稳定性要求较高的青壮年患者，反复多次扭伤后韧带体部质量差以及缝合失败翻修患者，韧带解剖重建后早中期效果更确切[1]，患者恢复体力及体育活动的满意度更高。随着微创经皮重建技术的应用[5]，降低手术创伤将会提升重建疗效。
重建移植物的选择多种多样。腓骨长短肌腱强度能满足重建需要[1]，但作为踝关节外侧的动态稳定结构，取材后会影响踝及后足功能[6]；同种异体肌腱本体感觉恢复慢，潜在的排斥反应是其缺点；股薄肌腱薄弱且较短，同时重建ATFL、CFL长度不足[7]。半腱肌腱强度及长度足够[8]，通过微创切取并保护缝匠肌腱膜对膝关节干扰小，是一种良好选择。考虑到ATFL双束扁带状与CFL扁柱形的形态区别，肌腱编织应采用不同方法。半腱肌腱反折双束后U形一端用2-0可吸收线行双束侧侧缝合，使移植物呈扁带状用于重建ATFL，宽度8～10 mm；另一端采用棒球拍编织缝合法，制成扁柱形用于重建CFL。
对于ATFL及CFL重建，腓骨侧前后贯通骨隧道法使CFL腓骨止点向后移位，对后足内翻的限制性较大，故以往重建术后患者多存在后足僵硬，无法恢复伤前状态[9]。考虑到ATFL、CFL联合附着率较高，且腓骨远端制作2个骨隧道骨量丢失较大，本研究中B组采用腓骨侧单隧道。联合附着起源的中心点[距离外踝尖（8.60±1.75）mm]为外踝前缘骨质唇样凸起处，骨量较大。腓骨侧单隧道模拟了踝关节外侧韧带的解剖附着，Endobutton悬吊固定节省了外踝有限的骨量，在保证移植肌腱有较高初始强度及愈合几率的同时，避免了骨折、骨量丢失、后足僵硬等并发症的发生。与腓骨侧双骨道穿腱式[10]、单骨道穿腱式[11]、单骨道挤压螺钉式[12-13]、双骨道双螺钉式、锚钉式等固定方式相比，腓骨侧单隧道悬吊固定体现了较大优势，B组患者均取得了较好疗效。在CFL跟骨侧使用界面螺钉固定，ATFL距骨侧采用贯穿距骨颈的横向单隧道界面螺钉分上下2束固定，具有良好的固定强度及较低的失败率[14]。重建完成后将2束肌腱与韧带残端及邻近组织作侧侧编织缝合，有助于增强韧带稳定性及本体感觉恢复。
切口选择方面，Brostrom手术切口与腓骨远端前缘基本平行，但与局部腓肠神经、腓浅神经分支走行垂直，术中易损伤神经导致术后皮肤感觉减退，影响功能康复。U形切口皮缘易坏死[5]，外踝纵向切口对于重建显露不充分[15]。B组采用沿ATFL走行由外踝后上向前下的弧形切口，根据解剖结果显示该切口不易损伤神经分支，有利于术后皮肤感觉及韧带本体感觉恢复。
综上述，与改良Brostrom法紧缩缝合修复相比，腓骨侧单隧道重建ATFL、CFL可有效恢复踝关节外侧稳定性，同时避免了后足僵硬的发生，适用于青壮年及翻修手术患者，长期疗效有待进一步观察。
目前对于慢性踝关节外侧不稳定采用手术修复已达成共识，但手术方式多种多样，对于采用修复还是重建、移植物选择、骨隧道制作、固定方式等均未达成统一标准[1]。解剖重建与修复是运动医学的最终目的，因此我们通过尸体解剖研究，力图重现踝关节外侧韧带的生物力学模式，为腓骨侧骨隧道的制作提供依据。并于2008年1月－2011年12月对48例慢性踝关节外侧不稳定患者进行前瞻性比较研究，分别行基于尸体研究解剖数据的腓骨侧单隧道双束解剖重建和改良Brostrom法（锚钉-韧带-骨膜的双重锚定法）缝合修复，比较二者疗效。报告如下。
1 解剖研究
1.1 标本来源
冰冻新鲜成年尸体踝关节标本20具，由潍坊医学院解剖教研室提供。其中男10具，女10具；年龄22～51岁，平均37.5岁。
1.2 测量方法及指标
作外踝后上向前下的弧形切口约7 cm，逐层切开，显露外踝及距腓前韧带（anterior talofibular liga ment，ATFL）、跟腓韧带（calcaneofibular ligament，CFL），注意保护伸肌支持带。观测指标：① 观察韧带形态，以韧带中点为参考，游标卡尺（精确度0.05 mm）测量ATFL、CFL长、宽及体部厚度；② 测量韧带附着点（腓骨侧及距骨侧或跟骨侧）的宽度，观察韧带附着区的形态及其与周围软组织的关系； ③ 计算ATFL与CFL腓骨侧联合附着率，测量其联合附着区宽度；④ 观察血管、神经的分支走向。
1.3 结果
① ATFL呈薄带状，长（22.63±3.45）mm，宽（11.63±2.55）mm，体部厚度（1.95±0.75）mm。ATFL解剖双束率为50%（10/20），上方束较宽（约占2/3），下方束较窄（仅占1/3），见图 1。CFL呈扁柱形，长（20.63±2.85）mm，宽（6.80±1.55）mm，体部厚度（4.50±1.05）mm。
图1
尸体标本解剖 ⓐ ATFL单束、共腱（箭头） ⓑ ATFL双束、共腱（箭头） ② ATFL：单独起于外踝尖前方时起点宽度为（10.00±2.75）mm，腓骨侧止点中心位于外踝前方，距离外踝尖（11.63±2.25）mm；距骨侧止点中心距离距骨颈上表面（10.05±1.15）mm，止点宽度（11.63±2.05）mm。CFL：单独起于外踝前方时起点宽度为（6.00±1.25）mm，腓骨侧止点中心位于外踝前方，距离外踝尖（5.50±1.00）mm；跟骨侧止点中心距离距下关节面（13.38±2.75）mm，距离跟骨后上缘（9.55±0.95）mm，止点宽度（6.00±1.25）mm。
③ ATFL与CFL腓骨侧联合附着率为65%（13/20），联合附着时腓骨侧宽度为（12.60±3.25）mm，其中心点距离外踝尖（8.60±1.75）mm。
④ 外踝后上向前下的弧形切口位于腓肠神经及腓浅神经界面之间。皮下可观察到较细的血管及上述2条神经分支，视野中几乎无横跨的血管、神经分支。
2 临床资料
2.1 患者选择标准
纳入标准：① 明确的踝关节跖屈内翻位外伤后反复扭伤，关节肿痛、不稳；② 应力位X线片测量距骨倾斜角≥10°，距骨前移≥5 mm；③ MRI检查示ATFL及CFL Ⅲ度损伤。排除标准：① 伴有踝关节骨折；② 关节软骨大面积（＞1 cm2）3～4级退变；③ 合并下胫腓联合损伤；④ 踝关节类风湿性关节炎及痛风性关节炎；⑤ 身体质量指数（body mass index，BMI）＞30。
2008年1月－2011年12月共48例患者符合选择标准纳入研究，随机分为两组，每组24例。A组（对照组）采用改良Brostrom法紧缩缝合修复ATFL及CFL，B组（研究组）行韧带腓骨侧单隧道双束解剖重建。
2.2 一般资料
A组：男16例，女8例；年龄24～54岁，平均37.4岁。BMI 18～26，平均22.5。左踝12例，右踝12例。初次受伤至手术时间8～16个月，平均12.4个月。
B组：男16例，女8例；年龄23～54岁，平均37.4岁。BMI 17～26，平均22.5。左踝12例，右踝12例。初次受伤至手术时间8.0～15.5个月，平均12.2个月。
所有患者初次踝关节跖屈内翻位扭伤时均未行石膏或绷带固定，ATFL及CFL Ⅲ度损伤后继发踝关节不稳定，导致反复扭伤≥10次，恐惧扭伤程度均为重度。术前均接受3个月以上保守治疗，包括口服软骨营养及非甾体类药物、关节腔注射玻璃酸钠、踝关节肌肉训练及护具保护，不稳定及疼痛无明显缓解。两组患者性别、年龄、BMI、侧别、致伤原因、初次受伤至手术时间及术前距骨倾斜角、距骨前移以及踝关节跖屈、背伸、外翻、内翻活动度、美国矫形足踝协会（AOFAS）评分、疼痛视觉模拟评分（VAS）比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表 1～3。
表1
两组患者手术前后踝关节查体结果比较（n=24，
表2
手术前后两组患者AOFAS评分及VAS评分比较（n=24，
表3
两组患者术后2年AOFAS各项目评分（n=24，2.3 手术方法
两组患者均先行踝关节镜检查，清理关节内增生、嵌顿的滑膜及软骨碎片，磨削撞击骨赘（图 2）。所有患者关节内均有不同程度滑膜炎性增生，其中前踝撞击21例，下胫腓联合软组织嵌顿6例，软骨退变或损伤41例。软骨损伤或剥脱＜1 cm2者行微骨折。
A组：根据查体及MRI判断韧带损伤部位，本组22例为腓骨侧附丽点损伤，2例为距骨颈及跟骨附丽点损伤。患者于蛛网膜下腔阻滞麻醉联合持续硬膜外麻醉下，取仰卧位，作外踝横弧形切口显露ATFL及CFL。于外踝尖前方8.6 mm植入5 mm Twin-Fix锚钉（Smith&Nephew公司，美国），采用改良Brostrom法紧缩缝合修复ATFL及CFL。
B组：麻醉方法及体位与A组一致。根据解剖研究结果，作外踝后上向前下的弧形切口（长6～8 cm），暴露ATFL及CFL。取自体半腱肌腱双束作为移植腱（5 mm），依据尸体解剖数据制作骨隧道。骨隧道由外踝后上斜向前下，首先制作3.5 mm全长骨隧道，前下方骨隧道先扩至直径5 mm、深度21 mm的圆形，再将圆形骨隧道上下各扩1 mm，形成截面为7 mm×5 mm椭圆形的骨隧道，采用袢长15 mm的Endobutton悬吊固定，保证腓骨侧肌腱至少有20 mm腱-骨愈合空间。将移植肌腱拖入后于足中立10°外翻位固定，距骨及跟骨端采用界面螺钉固定。肌腱松紧度参照健侧，避免肌腱过紧导致外侧僵硬。将隧道两端的移植肌腱与韧带残端及邻近软组织缝合固定，避免肌腱弹跳。重复抽屉试验及内翻试验为阴性，屈伸活动不受限。
2.4 术后处理及随访指标
A组：术后6周内支具保护下踝关节跖屈、背伸练习并部分负重，6周后支具保护下负重，8～10周完全负重，12～16周恢复正常活动。B组：术后6 周内支具保护下踝关节跖屈、背伸练习，8周后支具保护下部分负重行走，10～12周完全负重，16～20周恢复正常活动。
术后摄应力位X线片测量距骨倾斜角及距骨前移，分别记录踝关节跖屈、背伸、外翻、内翻活动度。采用AOFAS评分评价患者踝关节功能恢复情况；VAS评分评价疼痛恢复情况。
2.5 统计学方法
采用SPSLS.0统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差表示，组内手术前后比较采用配对t 检验及方差分析，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以率表示，组间比较采用χ2检验；检验水准α=0.05。
2.6 结果
术后两组患者切口均Ⅰ期愈合，无神经损伤、感染、皮缘坏死等并发症发生。两组均获随访，随访时间2～5年，平均3.4年。术后2年应力位X线片示两组患者距骨前移及倾斜角较术前显著改善，差异有统计学意义（P＜0.05），随访期间无不稳定复发，且B组距骨倾斜角及距骨前移优于A组（P＜0.05）。见图 3、4。术后2年两组踝关节跖屈、背伸、外翻活动度比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；B组踝关节内翻活动度与A组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。术后2年B组踝关节内翻、A组跖屈活动度与术前比较，差异有统计学意义（P＜0.05），其余方向活动度与术前比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表 1。
两组患者术后1、2年AOFAS评分及术后2 年VAS评分均较术前显著改善，差异有统计学意义（P＜0.05）。术后1年两组AOFAS评分比较差异无统计学意义（t= -1.024，P=0.165），术后2年B组AOFAS评分优于A组，差异有统计学意义（t= -1.9 3 9，P=0.034），但两组VAS评分比较差异无统计学意义（t= -0.154，P=0.440）。随着随访时间推移，A组术后2年AOFAS评分低于术后1年，但差异无统计学意义（P＞0.05）；B组术后2年评分与术后1年比较无降低，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表 2。术后2年，AOFAS评分各项目中，两组疼痛、异常步态、支撑与自主功能、踝关节屈伸、后足活动及对线评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；地面步行、最大步行距离、踝关节稳定性评分，B组优于A组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表 3。
3 讨论
治疗慢性踝关节外侧不稳定的手术方式包括修复术和重建术两类。修复术以各种改良Brostrom术式为代表，采用残存组织提拉紧缩缝合，创伤较小是其优点，缺点是因韧带体部损伤，进行止点修复效果不佳，残存韧带组织难以缝合至正常止点处，缝合稳定性有随时间推移而降低的倾向。综合文献报道[2-3]及我们的体会，认为缝合修复术更适用于运动要求较低的中老年患者以及韧带体部较完整的止点损伤。术前MRI检查有助于了解损伤部位，尤其是距骨颈及跟骨侧损伤，避免错误修复，双重锚定法可加强修复效果[4]。类风湿性关节炎由于关节囊及韧带松弛，易造成手术修复失效，故未纳入本研究。解剖重建术是当前韧带重建的主流趋势。与韧带修复术相比，韧带重建术后无力学衰减趋势。因此对于体质量较大、稳定性要求较高的青壮年患者，反复多次扭伤后韧带体部质量差以及缝合失败翻修患者，韧带解剖重建后早中期效果更确切[1]，患者恢复体力及体育活动的满意度更高。随着微创经皮重建技术的应用[5]，降低手术创伤将会提升重建疗效。
重建移植物的选择多种多样。腓骨长短肌腱强度能满足重建需要[1]，但作为踝关节外侧的动态稳定结构，取材后会影响踝及后足功能[6]；同种异体肌腱本体感觉恢复慢，潜在的排斥反应是其缺点；股薄肌腱薄弱且较短，同时重建ATFL、CFL长度不足[7]。半腱肌腱强度及长度足够[8]，通过微创切取并保护缝匠肌腱膜对膝关节干扰小，是一种良好选择。考虑到ATFL双束扁带状与CFL扁柱形的形态区别，肌腱编织应采用不同方法。半腱肌腱反折双束后U形一端用2-0可吸收线行双束侧侧缝合，使移植物呈扁带状用于重建ATFL，宽度8～10 mm；另一端采用棒球拍编织缝合法，制成扁柱形用于重建CFL。
对于ATFL及CFL重建，腓骨侧前后贯通骨隧道法使CFL腓骨止点向后移位，对后足内翻的限制性较大，故以往重建术后患者多存在后足僵硬，无法恢复伤前状态[9]。考虑到ATFL、CFL联合附着率较高，且腓骨远端制作2个骨隧道骨量丢失较大，本研究中B组采用腓骨侧单隧道。联合附着起源的中心点[距离外踝尖（8.60±1.75）mm]为外踝前缘骨质唇样凸起处，骨量较大。腓骨侧单隧道模拟了踝关节外侧韧带的解剖附着，Endobutton悬吊固定节省了外踝有限的骨量，在保证移植肌腱有较高初始强度及愈合几率的同时，避免了骨折、骨量丢失、后足僵硬等并发症的发生。与腓骨侧双骨道穿腱式[10]、单骨道穿腱式[11]、单骨道挤压螺钉式[12-13]、双骨道双螺钉式、锚钉式等固定方式相比，腓骨侧单隧道悬吊固定体现了较大优势，B组患者均取得了较好疗效。在CFL跟骨侧使用界面螺钉固定，ATFL距骨侧采用贯穿距骨颈的横向单隧道界面螺钉分上下2束固定，具有良好的固定强度及较低的失败率[14]。重建完成后将2束肌腱与韧带残端及邻近组织作侧侧编织缝合，有助于增强韧带稳定性及本体感觉恢复。
切口选择方面，Brostrom手术切口与腓骨远端前缘基本平行，但与局部腓肠神经、腓浅神经分支走行垂直，术中易损伤神经导致术后皮肤感觉减退，影响功能康复。U形切口皮缘易坏死[5]，外踝纵向切口对于重建显露不充分[15]。B组采用沿ATFL走行由外踝后上向前下的弧形切口，根据解剖结果显示该切口不易损伤神经分支，有利于术后皮肤感觉及韧带本体感觉恢复。
综上述，与改良Brostrom法紧缩缝合修复相比，腓骨侧单隧道重建ATFL、CFL可有效恢复踝关节外侧稳定性，同时避免了后足僵硬的发生，适用于青壮年及翻修手术患者，长期疗效有待进一步观察。
