引用本文： 杜晓健, 吴俊, 马海东, 曲家富, 曹立海, 赵国志. 单纯第一跖骨基底部闭合性粉碎骨折脱位的治疗. 中国修复重建外科杂志, 2015, 29(8): 1049-1050. doi: 10.7507/1002-1892.20150225 复制
跖骨骨折占全身骨折的2.7%[1]，单纯第1跖骨基底部闭合性粉碎骨折脱位临床少见，多为足外翻力、跖屈力或轴向挤压暴力集中至第1跖骨所致。临床治疗易发生骨折端压缩、骨折端复位不充分及固定不可靠等问题。2009年2月－2013年10月，我们收治9例（9足）单纯第1跖骨基底部闭合性粉碎骨折脱位，采用手术切开复位微型接骨板跨关节桥式支撑内固定治疗，获得良好疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男7例，女2例；年龄22～65岁，平均38.5岁。致伤原因：高处坠落伤6例，扭伤3例。左足5例，右足4例。临床表现：第1跗跖关节处肿胀、畸形、皮肤青紫，压痛阳性，可触及第1跗跖关节处异常活动。摄足正、侧、斜位X线片并行三维CT检查，提示均为累及关节面的第1跖骨底部粉碎骨折，合并第1跗跖关节脱位，第1跖骨底跖腓侧骨块向跖腓侧旋转移位，无第1楔骨骨折。根据Myerson跗跖关节骨折脱位分类法[2]，均为B1型。其中3例骨折端骨质压缩缺损，大小约1.0 cm×1.0 cm×0.5 cm。受伤至手术时间2～4 d，平均2.7 d。
1.2 手术方法
蛛网膜下腔阻滞麻醉下，患者取仰卧位，上气压止血带后手术。于第1跗跖关节背侧长伸肌腱内侧作纵切口，长伸肌腱内侧锐性分离，将长伸肌腱向腓侧牵开，显露骨折端及第1跗跖关节。术中进一步明确9例第1跖骨基底部均为粉碎骨折，骨折线累及关节面，第1跗跖关节脱位。复位骨折端，然后先以直径3 mm中空螺钉导针临时固定较大骨折块，再用微型接骨板跨关节固定骨折及关节脱位，最后以直径3 mm中空螺钉固定较大骨折块，较小骨折块用直径1.0、1.2或1.5 mm克氏针辅助固定。3 例骨折端骨质压缩缺损者，于患侧胫骨近端取松质骨植骨修复缺损。
1.3 术后处理
术后采用膝下石膏下托或支具下托固定患肢于功能位6～8周，之后去除外固定不负重下功能锻炼，10～12周后开始负重功能锻炼。
2 结果
本组术后切口均Ⅰ期愈合，无早期并发症发生。患者均获随访，随访时间1年1个月～3年，平均1年8个月。X线片复查示骨折均愈合，愈合时间10～12周，平均10.8周；无骨折不愈合及关节脱位发生（图 1）。术后4个月～1年3个月5例固定接骨板靠近关节侧的螺钉断裂，未作特殊处理。9 例均于术后6个月～2年取出内固定物，无再骨折发生。术后2例诉劳累后第1跗跖关节处疼痛，休息后缓解；3例患足切口部位较健侧肿胀，3例诉长距离步行及天气变化时手术部位酸胀不适，不影响足功能，未作特殊处理。末次随访时，按照美国矫形足踝协会（AOFAS）标准评分为80～95分，平均88.4 分。
图1
患者，女，23岁，左足第1跖骨基底部闭合性粉碎骨折脱位X线片 ⓐ 术前 ⓑ 术后1年 ⓒ 术后1年6个月（内固定物取出后6个月）
3 讨论
单纯第1跖骨基底部闭合性粉碎骨折脱位治疗关键是第1跖骨底关节面解剖对位、恢复骨折力线及第1跗跖关节脱位的解剖复位。对于无骨折的第1跗跖关节脱位，可采用螺钉自第1跖骨基底向第1 楔骨固定[3]；但合并第1跖骨基底粉碎骨折时，单纯螺钉不能达到可靠内固定要求。微型钢板为手足部精细部位骨折治疗提供了一种新的内固定方式，且其固定强度显著高于单纯螺钉[4]。Alberta等[5]比较了微型钢板与单纯螺钉治疗Lisfranc损伤后的生物力学差异，结果显示微型钢板在骨折复位、防止移位方面与螺钉相似，可作为一种补充完善的手术方案。本组采用的微型接骨板跨关节桥式支撑固定方法，可在恢复足内侧柱长度的同时，联合螺钉对较大骨块加压固定。此外，由于接骨板位于关节外支撑，使粉碎及压缩骨折端复位后在无较大轴向挤压作用力下愈合，固定骨折及关节脱位的同时，还可避免对关节面的进一步损伤。Purushothaman等[6]也认为微型钢板不仅能进行牢固固定，还减少了关节炎的发生，改善预后；其原因为钢板未经关节固定，患者在骨折愈合后、内固定物取出前即可行负重功能锻炼，无需考虑内固定物断裂于关节内不能取出的问题[7]。本组术后5例负重后出现螺钉断裂，佐证了第1跗跖关节存在活动。螺钉断裂部位多位于钉帽与钉体连接部，可用直径1.5 mm克氏针紧贴残钉周缘钻孔，用持针器钳夹残钉尾部即可顺利旋出。
注意事项：① 术前常规行跗跖关节三维CT检查。② 第1跖骨底跖外侧骨折块由于腓骨长肌的牵拉，向跖外侧移位，位置深在，复位相对困难。我们认为手术时不宜于踝部应用橡皮止血带，因其弹性压力会限制腓骨长肌滑动，影响该骨折复位。另外复位该骨折块时，注意避免损伤足背动脉足底穿支。③ 接骨板尽量放置于足背内侧，以减少内固定物对长伸肌腱的影响。
跖骨骨折占全身骨折的2.7%[1]，单纯第1跖骨基底部闭合性粉碎骨折脱位临床少见，多为足外翻力、跖屈力或轴向挤压暴力集中至第1跖骨所致。临床治疗易发生骨折端压缩、骨折端复位不充分及固定不可靠等问题。2009年2月－2013年10月，我们收治9例（9足）单纯第1跖骨基底部闭合性粉碎骨折脱位，采用手术切开复位微型接骨板跨关节桥式支撑内固定治疗，获得良好疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男7例，女2例；年龄22～65岁，平均38.5岁。致伤原因：高处坠落伤6例，扭伤3例。左足5例，右足4例。临床表现：第1跗跖关节处肿胀、畸形、皮肤青紫，压痛阳性，可触及第1跗跖关节处异常活动。摄足正、侧、斜位X线片并行三维CT检查，提示均为累及关节面的第1跖骨底部粉碎骨折，合并第1跗跖关节脱位，第1跖骨底跖腓侧骨块向跖腓侧旋转移位，无第1楔骨骨折。根据Myerson跗跖关节骨折脱位分类法[2]，均为B1型。其中3例骨折端骨质压缩缺损，大小约1.0 cm×1.0 cm×0.5 cm。受伤至手术时间2～4 d，平均2.7 d。
1.2 手术方法
蛛网膜下腔阻滞麻醉下，患者取仰卧位，上气压止血带后手术。于第1跗跖关节背侧长伸肌腱内侧作纵切口，长伸肌腱内侧锐性分离，将长伸肌腱向腓侧牵开，显露骨折端及第1跗跖关节。术中进一步明确9例第1跖骨基底部均为粉碎骨折，骨折线累及关节面，第1跗跖关节脱位。复位骨折端，然后先以直径3 mm中空螺钉导针临时固定较大骨折块，再用微型接骨板跨关节固定骨折及关节脱位，最后以直径3 mm中空螺钉固定较大骨折块，较小骨折块用直径1.0、1.2或1.5 mm克氏针辅助固定。3 例骨折端骨质压缩缺损者，于患侧胫骨近端取松质骨植骨修复缺损。
1.3 术后处理
术后采用膝下石膏下托或支具下托固定患肢于功能位6～8周，之后去除外固定不负重下功能锻炼，10～12周后开始负重功能锻炼。
2 结果
本组术后切口均Ⅰ期愈合，无早期并发症发生。患者均获随访，随访时间1年1个月～3年，平均1年8个月。X线片复查示骨折均愈合，愈合时间10～12周，平均10.8周；无骨折不愈合及关节脱位发生（图 1）。术后4个月～1年3个月5例固定接骨板靠近关节侧的螺钉断裂，未作特殊处理。9 例均于术后6个月～2年取出内固定物，无再骨折发生。术后2例诉劳累后第1跗跖关节处疼痛，休息后缓解；3例患足切口部位较健侧肿胀，3例诉长距离步行及天气变化时手术部位酸胀不适，不影响足功能，未作特殊处理。末次随访时，按照美国矫形足踝协会（AOFAS）标准评分为80～95分，平均88.4 分。
图1
患者，女，23岁，左足第1跖骨基底部闭合性粉碎骨折脱位X线片 ⓐ 术前 ⓑ 术后1年 ⓒ 术后1年6个月（内固定物取出后6个月）
3 讨论
单纯第1跖骨基底部闭合性粉碎骨折脱位治疗关键是第1跖骨底关节面解剖对位、恢复骨折力线及第1跗跖关节脱位的解剖复位。对于无骨折的第1跗跖关节脱位，可采用螺钉自第1跖骨基底向第1 楔骨固定[3]；但合并第1跖骨基底粉碎骨折时，单纯螺钉不能达到可靠内固定要求。微型钢板为手足部精细部位骨折治疗提供了一种新的内固定方式，且其固定强度显著高于单纯螺钉[4]。Alberta等[5]比较了微型钢板与单纯螺钉治疗Lisfranc损伤后的生物力学差异，结果显示微型钢板在骨折复位、防止移位方面与螺钉相似，可作为一种补充完善的手术方案。本组采用的微型接骨板跨关节桥式支撑固定方法，可在恢复足内侧柱长度的同时，联合螺钉对较大骨块加压固定。此外，由于接骨板位于关节外支撑，使粉碎及压缩骨折端复位后在无较大轴向挤压作用力下愈合，固定骨折及关节脱位的同时，还可避免对关节面的进一步损伤。Purushothaman等[6]也认为微型钢板不仅能进行牢固固定，还减少了关节炎的发生，改善预后；其原因为钢板未经关节固定，患者在骨折愈合后、内固定物取出前即可行负重功能锻炼，无需考虑内固定物断裂于关节内不能取出的问题[7]。本组术后5例负重后出现螺钉断裂，佐证了第1跗跖关节存在活动。螺钉断裂部位多位于钉帽与钉体连接部，可用直径1.5 mm克氏针紧贴残钉周缘钻孔，用持针器钳夹残钉尾部即可顺利旋出。
注意事项：① 术前常规行跗跖关节三维CT检查。② 第1跖骨底跖外侧骨折块由于腓骨长肌的牵拉，向跖外侧移位，位置深在，复位相对困难。我们认为手术时不宜于踝部应用橡皮止血带，因其弹性压力会限制腓骨长肌滑动，影响该骨折复位。另外复位该骨折块时，注意避免损伤足背动脉足底穿支。③ 接骨板尽量放置于足背内侧，以减少内固定物对长伸肌腱的影响。
