引用本文： 印飞, 孙振中, 宋升, 韦旭明, 刘学光, 周明, 庄胤. 肘关节后方入路结合钢板螺钉内固定治疗向后孟氏骨折脱位. 中国修复重建外科杂志, 2015, 29(8): 1043-1044. doi: 10.7507/1002-1892.20150222 复制
复杂性肘关节骨折脱位临床较常见，包括向后孟氏骨折脱位、经鹰嘴的肘关节骨折脱位及肘关节恐怖三联征，损伤机制不同往往临床特点及治疗要点也不相同。与前两者相比，向后孟氏骨折脱位内固定物取出后异位骨化及肘关节僵硬发生率更高，临床治疗更困难[1]。2012年1月－2014年1月，我院共收治9例向后孟氏骨折脱位患者，行肘关节后方单切口入路结合钢板螺钉内固定治疗，获得满意疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男6例，女3例；年龄25～49岁，平均33.7岁。致伤原因：高处坠落伤5例，摔伤4例。左侧3例，右侧6例。骨折分型：Jupiter A型3例，B型4例，C型2例。均合并不同程度桡骨小头骨折，其中MasonⅡ型4例，Ⅲ型5例。伤后至手术时间为5～9 d，平均6.5 d。
1.2 手术方法
患者于臂丛神经阻滞麻醉下取平卧位，上止血带驱血后手术。取肘关节后侧入路S形切开皮肤，桡侧分离探查桡骨小头及外侧副韧带、环状韧带撕裂情况；对于不累及桡骨颈的MasonⅡ型桡骨小头骨折行Herbert螺钉固定，累及桡骨颈的MasonⅡ型骨折及MasonⅢ型骨折行Herbert螺钉联合重建钢板固定[2]。根据环状韧带撕裂情况，4例采用可吸收线缝合[3]，余5例韧带损伤较轻无需修复。肘管内游离尺神经，予以皮片牵开保护；将尺骨近端骨折块翻转，复位尺骨冠突，由前向后打入Herbert螺钉或克氏针固定；复位尺骨近端骨折块，碎骨块先行克氏针或可吸收钉棒固定，化零为整后，行尺骨鹰嘴钢板固定，术中最大程度解剖复位尺骨鹰嘴关节面。最后行侧方应力试验确定肘关节稳定性，2例应力试验呈阳性者同时采用可吸收线修复相应侧副韧带。常规放置引流管，关闭切口。
1.3 术后处理
术后常规预防性使用抗生素2～3 d，口服吲哚美辛3周。前臂中立位、肘关节屈曲90°石膏托固定1周。1周后指导患者开始肘关节屈伸及前臂旋转被动功能锻炼，2周后开始肘关节主动屈伸、前臂旋转功能锻炼。
2 结果
术后患者切口均Ⅰ期愈合，无血管、神经损伤。9例均获随访，随访时间13～32个月，平均16.3个月。X线片复查示骨折均愈合，愈合时间2～4个月，平均3.2个月；随访期间无创伤性骨关节炎及异位骨化等发生。末次随访时，肘关节伸屈活动范围95～135°，平均123°；前臂旋转活动范围120～160°，平均140°。Mayo肘关节功能评分87～95分，平均91.7分；其中优6例，良3例，优良率100%。见图 1。
图1
患者，男，46岁，高处坠落伤致Jupiter B型向后孟氏骨折脱位合并MasonⅡ型桡骨小头骨折 ⓐ 术前正侧位X线片 ⓑ 术后5个月正侧位X线 ⓒ 术后1年肘关节屈伸功能 ⓓ 术后1年前臂旋转功能
3 讨论
通过对本组9例患者致伤原因分析，我们认为向后孟氏骨折脱位损伤机制类似于肘关节后脱位，是患者以屈肘位摔倒时手部撑地时的传导暴力导致的桡骨头后脱位及尺骨骨折；其主要特点为上尺桡关节脱位合并尺骨近端及冠状突骨折，常合并桡骨小头骨折，但肱尺关节相对稳定[1]。治疗旨在重建尺骨近端长度及对线、恢复正常肱桡关节；同时对尺骨鹰嘴滑车关节面解剖复位，避免远期异位骨化及肘关节僵硬等并发症的发生。考虑到向后孟氏骨折脱位时尺骨鹰嘴附近骨折较粉碎，我们认为其治疗应遵循化零为整的原则，相对较小的骨块可先使用可吸收棒连接复位，力求解剖复位关节面，不能复位的细小骨块建议去除，不建议局部人工骨植骨，术后常规口服吲哚美辛，避免异位骨化的发 生。
对于向后孟氏骨折脱位可选择内外侧联合入路，其中桡骨小头骨折手术通常采用Kocher入路（即后外侧入路）[4]，该入路切开关节囊时往往需游离尺外侧副韧带[5]；且术中需将前臂充分旋前，避免损伤骨间背神经[2]。尺骨冠状突骨折通常采用内侧切口[6]，但经屈肌、旋前圆肌间隙进入时易损伤尺神经，过度牵拉肌肉也容易造成尺神经牵拉伤。内外侧联合入路容易暴露桡骨小头、尺骨冠状突骨折及内侧副韧带[7]，但手术切口大、手术时间长。考虑到向后孟氏骨折脱位合并尺骨鹰嘴附近骨折，故行肘关节后方单切口入路，无需辅助鹰嘴截骨就能进行桡骨小头及尺骨冠状突骨折内固定。该术式通过向上提拉内外侧皮瓣，可同时显露肘关节内外侧结构，避免对浅表皮神经的牵拉剥离伤[8]。我们认为后侧单切口不仅适用于向后孟氏骨折脱位合并桡骨小头粉碎骨折、内外侧韧带损伤的情况，也适用于合并关节内游离骨块的情况。本组患者经肘关节后方单切口入路，术中既能充分显露骨折块、解剖复位尺骨鹰嘴滑车关节面，又避免了对尺神经及骨间背神经的损伤，经平均16.3个月随访，肘关节功能优良率达100%，获满意疗效。
复杂性肘关节骨折脱位临床较常见，包括向后孟氏骨折脱位、经鹰嘴的肘关节骨折脱位及肘关节恐怖三联征，损伤机制不同往往临床特点及治疗要点也不相同。与前两者相比，向后孟氏骨折脱位内固定物取出后异位骨化及肘关节僵硬发生率更高，临床治疗更困难[1]。2012年1月－2014年1月，我院共收治9例向后孟氏骨折脱位患者，行肘关节后方单切口入路结合钢板螺钉内固定治疗，获得满意疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男6例，女3例；年龄25～49岁，平均33.7岁。致伤原因：高处坠落伤5例，摔伤4例。左侧3例，右侧6例。骨折分型：Jupiter A型3例，B型4例，C型2例。均合并不同程度桡骨小头骨折，其中MasonⅡ型4例，Ⅲ型5例。伤后至手术时间为5～9 d，平均6.5 d。
1.2 手术方法
患者于臂丛神经阻滞麻醉下取平卧位，上止血带驱血后手术。取肘关节后侧入路S形切开皮肤，桡侧分离探查桡骨小头及外侧副韧带、环状韧带撕裂情况；对于不累及桡骨颈的MasonⅡ型桡骨小头骨折行Herbert螺钉固定，累及桡骨颈的MasonⅡ型骨折及MasonⅢ型骨折行Herbert螺钉联合重建钢板固定[2]。根据环状韧带撕裂情况，4例采用可吸收线缝合[3]，余5例韧带损伤较轻无需修复。肘管内游离尺神经，予以皮片牵开保护；将尺骨近端骨折块翻转，复位尺骨冠突，由前向后打入Herbert螺钉或克氏针固定；复位尺骨近端骨折块，碎骨块先行克氏针或可吸收钉棒固定，化零为整后，行尺骨鹰嘴钢板固定，术中最大程度解剖复位尺骨鹰嘴关节面。最后行侧方应力试验确定肘关节稳定性，2例应力试验呈阳性者同时采用可吸收线修复相应侧副韧带。常规放置引流管，关闭切口。
1.3 术后处理
术后常规预防性使用抗生素2～3 d，口服吲哚美辛3周。前臂中立位、肘关节屈曲90°石膏托固定1周。1周后指导患者开始肘关节屈伸及前臂旋转被动功能锻炼，2周后开始肘关节主动屈伸、前臂旋转功能锻炼。
2 结果
术后患者切口均Ⅰ期愈合，无血管、神经损伤。9例均获随访，随访时间13～32个月，平均16.3个月。X线片复查示骨折均愈合，愈合时间2～4个月，平均3.2个月；随访期间无创伤性骨关节炎及异位骨化等发生。末次随访时，肘关节伸屈活动范围95～135°，平均123°；前臂旋转活动范围120～160°，平均140°。Mayo肘关节功能评分87～95分，平均91.7分；其中优6例，良3例，优良率100%。见图 1。
图1
患者，男，46岁，高处坠落伤致Jupiter B型向后孟氏骨折脱位合并MasonⅡ型桡骨小头骨折 ⓐ 术前正侧位X线片 ⓑ 术后5个月正侧位X线 ⓒ 术后1年肘关节屈伸功能 ⓓ 术后1年前臂旋转功能
3 讨论
通过对本组9例患者致伤原因分析，我们认为向后孟氏骨折脱位损伤机制类似于肘关节后脱位，是患者以屈肘位摔倒时手部撑地时的传导暴力导致的桡骨头后脱位及尺骨骨折；其主要特点为上尺桡关节脱位合并尺骨近端及冠状突骨折，常合并桡骨小头骨折，但肱尺关节相对稳定[1]。治疗旨在重建尺骨近端长度及对线、恢复正常肱桡关节；同时对尺骨鹰嘴滑车关节面解剖复位，避免远期异位骨化及肘关节僵硬等并发症的发生。考虑到向后孟氏骨折脱位时尺骨鹰嘴附近骨折较粉碎，我们认为其治疗应遵循化零为整的原则，相对较小的骨块可先使用可吸收棒连接复位，力求解剖复位关节面，不能复位的细小骨块建议去除，不建议局部人工骨植骨，术后常规口服吲哚美辛，避免异位骨化的发 生。
对于向后孟氏骨折脱位可选择内外侧联合入路，其中桡骨小头骨折手术通常采用Kocher入路（即后外侧入路）[4]，该入路切开关节囊时往往需游离尺外侧副韧带[5]；且术中需将前臂充分旋前，避免损伤骨间背神经[2]。尺骨冠状突骨折通常采用内侧切口[6]，但经屈肌、旋前圆肌间隙进入时易损伤尺神经，过度牵拉肌肉也容易造成尺神经牵拉伤。内外侧联合入路容易暴露桡骨小头、尺骨冠状突骨折及内侧副韧带[7]，但手术切口大、手术时间长。考虑到向后孟氏骨折脱位合并尺骨鹰嘴附近骨折，故行肘关节后方单切口入路，无需辅助鹰嘴截骨就能进行桡骨小头及尺骨冠状突骨折内固定。该术式通过向上提拉内外侧皮瓣，可同时显露肘关节内外侧结构，避免对浅表皮神经的牵拉剥离伤[8]。我们认为后侧单切口不仅适用于向后孟氏骨折脱位合并桡骨小头粉碎骨折、内外侧韧带损伤的情况，也适用于合并关节内游离骨块的情况。本组患者经肘关节后方单切口入路，术中既能充分显露骨折块、解剖复位尺骨鹰嘴滑车关节面，又避免了对尺神经及骨间背神经的损伤，经平均16.3个月随访，肘关节功能优良率达100%，获满意疗效。
