引用本文： 曹林虎, 谭伦, 林旭, 吴超, 曾俊. 非骨水泥人工全髋关节置换术中髋臼骨缺损重建方式选择及对臼杯位置影响的研究. 中国修复重建外科杂志, 2015, 29(6): 693-699. doi: 10.7507/1002-1892.20150150 复制
髋臼杯位置异常是人工全髋关节置换术（total hip arthroplasty，THA）后发生脱位、臼杯移位、假体撞击、聚乙烯磨损、关节活动受限以及骨质溶解的重要原因[1-3]。伴髋臼骨缺损时，由于解剖标志不清、骨缺损面积判断困难，常导致髋臼重建方式选择和臼杯植入位置判断困难，造成臼杯位置异常。2008年2月－2014年2月，我们对伴髋臼骨缺损患者行非骨水泥THA，术中采用以卵圆窝为导向的中心化技术重建髋臼旋转中心[4]，以臼杯定位导向器和髋臼边缘为参照判断臼杯的前倾角与外展角，明确髋臼杯植入位置。现回顾患者临床资料，比较不同髋臼骨缺损范围患者经不同重建方式置换后臼杯位置，分析骨缺损对髋臼重建方式选择以及臼杯位置的影响。报告如下。
1 临床资料
1.1 患者选择标准
纳入标准：2008年2月－2014年2月在我科接受单髋初次非骨水泥THA或翻修术患者，髋臼存在不同程度骨缺损。排除标准：① 髋臼骨缺损面积＞50%；② 随访期间出现假体相关感染、假体周围骨折；③ 未获完整随访。共78例患者纳入研究，根据髋臼骨缺损部位及面积分为4组：后上壁缺损且缺损面积＜30%者39例，行后上方打压植骨（A组）；后上壁缺损且缺损面积30%～50%者24例，行后上方结构性植骨或植入钽金属垫块（B组）；内壁缺损且缺损面积＜30%者10例，行腔隙内打压植骨（C组）；内壁缺损且缺损面积30%～50%者5例，行内壁钛网重建结合打压植骨（D组）。
1.2 一般资料
A组：男16例，女23例；年龄51～75岁，平均65.3岁。左髋19例，右髋20例。关节置换31例，其中发育性髋发育不良26例，股骨头缺血性坏死（Ficat Ⅳ期）2例，扁平髋骨关节炎3例。翻修术8例，均为假体无菌性松动；置换至本次翻修时间为9～24个月，平均12.8个月。
B组：男10例，女14例；年龄51～76岁，平均66.5岁。左髋12例，右髋12例。关节置换19例，其中发育性髋发育不良15例，股骨头缺血性坏死（Ficat Ⅳ期）1例，扁平髋骨关节炎3例。翻修术5例，均为假体无菌性松动；置换至本次翻修时间为8～21个月，平均13.0个月。
C组：男4例，女6例；年龄51～75岁，平均65.8岁。左髋4例，右髋6例。关节置换5例，均为股骨头缺血性坏死（Ficat Ⅳ期）。翻修术5例，其中THA后感染2例，假体无菌性松动3例；置换至本次翻修时间为7～23个月，平均12.8个月。
D组：男2例，女3例；年龄55～74岁，平均67.2岁。左髋2例，右髋3例。关节置换2例，均为股骨头缺血性坏死（Ficat Ⅳ期）。翻修术3例，其中THA后感染1例，假体无菌性松动2例；置换至本次翻修时间分别为10、14、16个月。
A、B组间和C、D组间患者性别、年龄、侧别等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.3 手术方法
手术均由同一组医师完成，采用北京蒙太因医疗器械公司的非骨水泥型关节假体，术中植骨采用自体骨或山西奥瑞生物材料有限公司的同种异体松质骨。全麻下，患者取健侧卧位。作后外侧入路，切除挛缩后方关节囊，切断前方关节囊，合并臀肌挛缩者松解髂胫束，关节外展困难者松解股骨粗线上份附着的收肌止点。清除髋臼盂唇、圆韧带和增生骨赘，切除髋臼内增生组织，显露横韧带、髋臼窝及卵圆窝。明确髋关节真臼位置，必要时X线透视下定位。紧贴横韧带，用小号髋臼锉正对卵圆窝并垂直于骨盆，将真臼加深至卵圆窝外壁；或者采用电钻钻穿内壁，至内壁骨厚度存留约0.5 cm，再逐渐扩大至髋臼前后壁接触。对翻修术者，紧贴横韧带，扩臼至髋臼壁最大接触。
术中髋臼后上壁骨缺损根据臼杯裸露宽度（时钟法）及深度评估：① 缺损面积＜30%：宽度小于4 个点、深度＜10 mm；② 缺损面积30%～50%：宽度4～6个点、深度10～20 mm。髋臼内壁骨缺损根据试模与髋臼底接触程度评估：① 缺损面积 ＜30%：缺损直径＜40 mm；② 缺损面积30%～50%：缺损直径＞40 mm，髋臼环完整。
髋臼重建方式：A组，首先植入小号试模，在后上方植入自体股骨头松质骨（31例）或同种异体松质骨（8例）并用钝器打压，然后取出试模，放置臼杯嵌合击入，使之挤压植骨块与宿主骨接触更紧密，螺钉固定后，根据臼杯缘裸露情况再次打压植骨；B组，取自体股骨头骨块（19例）、自体髂骨骨块联合同种异体松质骨（4例）行后上方结构性植骨，另1例翻修植入钽金属垫块，然后植入臼杯；C组，在腔隙内用自体股骨头松质骨（5例）或同种异体松质骨（5 例）打压植骨，植入臼杯；D组，在缺损内壁植入钛网，取自体股骨头松质骨（2例）或同种异体松质骨（3例）打压植骨后，植入大臼杯（直径60～64 mm）。
髋臼重建后常规植入股骨假体。复位髋关节后调整软组织张力，以髋关节被动活动良好、Ober征阴性和牵拉下肢时关节间隙在±5 mm为宜。
1.4 术后处理
术后患者均常规预防感染、抗凝治疗。术后当天指导患者卧床行患肢等张性肌肉收缩锻炼。A、C组患者第2天开始使用助行器下地行走，6～8周后完全负重；B、D组患者术后2～3个月扶双拐下地行走，逐渐负重，直至完全负重。
1.5 疗效评价指标
术后摄骨盆正位X线片和髋关节CT，采用MiniViewer Version1.0软件（Millennium Systems公司，埃及）进行以下测量：① X线片上按照 Pagnano法[5]定位髋关节真实旋转中心，股骨头中心点为实际旋转中心。测量实际旋转中心与真实旋转中心的水平距离和垂直距离；实际旋转中心位于真实旋转中心的外上象限为正值，内下象限为负值。② X线片上测量臼杯外展角，臼杯开口上下缘连线与两侧坐骨结节连线的夹角为外展角。正常外展角为30～50°[6]，取平均值40°为标准值。③ CT片上测量臼杯前倾角，在经股骨头中心点的水平断层片上，臼杯前后缘连线与两侧股骨头中心连线的垂线的夹角为前倾角。正常前倾角5～20°[6]，取平均值12.5°为标准值。
1.6 统计学方法
采用SPSS19.0统计软件进行分析。数据以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验，各组与标准值比较采用独立样本t检验；检验水准α=0.05。
2 结果
术后患者均获随访，随访时间7～25个月；其中A组8～23个月，平均12.6个月；B组9～21个月，平均11.8个月；C组7～18个月，平均11.3个月；D组7～25个月，平均12.1个月。A组2例术后发生髋臼假体松动，行翻修术。B组1例术后发生坐骨神经损伤，口服甲钴胺治疗，随访6个月后明显好转；1 例髋关节脱位，经手法复位石膏外固定、牵引治疗后无复发。其余患者无相关并发症发生。见图 1～4。
图1
A组患者，女，62岁，左侧发育性髋发育不良行打压植骨THA ⓐ 术前X线片 ⓑ 术后即刻X线片 ⓒ 术后即刻CT ⓓ 术后21个月X线片 ⓔ 术后21个月CT 
图3
C组患者，女，66岁，左髋关节假体无菌性松动行打压植骨THA ⓐ 术前X线片 ⓑ 术后即刻X线片 ⓒ 术后即刻CT ⓓ 术后8个月X线片 ⓔ 术后8个月CT X线片测量示：术后即刻和末次随访时，A、B组实际旋转中心和真实旋转中心的水平距离和垂直距离比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；C、D组水平距离比较差异有统计学意义（P＜0.05），垂直距离差异无统计学意义（P＞0.05）；各组内两指标末次随访与术后即刻比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。A组臼杯外展角与B组比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）；与标准值比较，差异亦有统计学意义（t=8.129，P=0.000；t=7.724，P=0.000）。C、D组间臼杯外展角及B、C、D组与标准值比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；各组内该指标术后即刻与末次随访比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表 1～4。
表1
A、B组术后髋关节旋转中心相关指标比较（mm，
表2
C、D组术后髋关节旋转中心相关指标比较（mm，
表3
A、B组术后臼杯外展角和前倾角比较（°，
表4
C、D组术后臼杯外展角和前倾角比较（°，CT测量示：术后即刻和末次随访时，B组臼杯前倾角与A组比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）；与标准值比较，差异亦有统计学意义（t=10.528，P=0.000；t=9.876，P=0.000）。C、D组间臼杯前倾角及A、C、D组与标准值比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；各组内末次随访与术后即刻此指标比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表 3、4。
3 讨论
3.1 髋臼骨缺损评价与髋臼重建方式选择
目前有关术前髋臼骨缺损分型及髋臼形态评估的报道较多，但对于髋臼骨缺损面积测量方法尚无统一标准[7-9]。由于骨缺损时髋臼形态常畸形、不规则，影像学检查难以准确评估骨缺损面积，且术中髋臼打磨后骨缺损程度可能发生变化，因此应对术中打磨后髋臼的骨缺损面积进行评估[9]。根据不同类型骨缺损，学者们采用颗粒骨填充打压植骨、结构性植骨、植入金属垫块、打压植骨结合金属网、内壁内移截骨、髋臼加强环等方法进行髋臼重建[7, 9]。康鹏德等[7]认为通常髋臼宿主骨量在40%～50%以上时，可选择半球形非骨水泥臼杯重建髋臼，低于50%时可选择钛网联合加强环、骨水泥臼杯等方式。Barrack等[10]报道，髋臼锉打磨后安装髋臼假体试模，如宿主骨覆盖臼杯少于75%～80%时应进行植骨，植骨后覆盖至少应超过90%。而Jeon等[11]认为髋臼非负重区骨缺损低于30%时可不予植骨。本研究中我们根据髋臼打磨后臼杯裸露宽度（时钟法）和深度评估髋臼缘骨缺损，根据试模与髋臼底接触程度评估髋臼内壁骨缺损。本组髋臼骨缺损面积低于50%，均行非骨水泥THA，并根据骨缺损主要部位及面积选择不同髋臼重建方式[12]。
3.2 髋臼骨缺损重建方式和臼杯位置关系
理想臼杯位置应尽可能位于正常髋臼中心，并维持外展角和前倾角在安全范围。Pagnano等[5]发现当臼杯超过髋臼中心15 mm时，术后易发生假体松动并需行翻修。以往学者根据髋臼窝为参照重建旋转中心[13]，但髋臼骨缺损时，术中常难以辨认真臼位置，因此我们采用以卵圆窝为导向的中心化技术[4]。Lewinnek等[6]通过影像学研究认为髋臼假体的安全区位于臼杯外展(40±10) °、前倾(15±10) °位，可最大程度降低关节脱位的风险。传统采用髋臼定位导向器对外展角和前倾角进行判断，但易受患者体位、骨盆倾斜、术者经验等影响，导致误差较大 [6, 14]。Merle等[15]认为前倾角以髋臼缘为参照较可靠。李军伟等[16]则提出根据髋臼卵圆窝与外展角关系可较精确地获得预期臼杯外展位置。
为避免不同手术入路对臼杯植入位置的影响[17]，本研究均采用后外侧入路。结果发现髋臼后上壁骨缺损中，A组术后臼杯外展角偏大，考虑与术中为使臼杯与宿主骨充分接触而增大外展角有关，这也可能影响术中对骨缺损面积（即臼杯与宿主骨接触面积）的判断，进而影响重建方式的选择，导致应该结构植骨者进行非结构植骨，这可能是术后2 例发生早期髋臼假体松动的原因。B组术后前倾角偏大，可能是术中植骨块影响了对髋臼缘的识别，而经验性地以髋臼缘为参照来判断前倾角所致。所以，对于后上壁骨缺损者建议先判断臼杯植入角度，再评估其与宿主骨接触面积，进而选择重建方式。
髋臼内壁骨缺损中，C组术后旋转中心向内上方不同程度移位，考虑因术中打压植骨难以形成支撑，臼杯内陷所致。而D组虽旋转中心内移纠正，但仍有上移，考虑术中钛网可对内壁形成支撑，但上方支撑主要依靠髋臼上壁宿主骨。由于臼杯需达到初始稳定，其与宿主骨的接触尤为重要，如果仅关注纠正旋转中心，臼杯与宿主骨接触不良，易导致臼杯松动，而旋转中心在一定范围内均可接受[18]。因此，对于髋臼内壁骨缺损者建议先保证臼杯与髋臼环充分接触，然后判断其与宿主骨接触面积，进而选择重建方式，在此基础上调整臼杯植入角度。
3.3 注意事项
由于髋臼定位导向器受患者体位、骨盆倾斜、术者经验等因素影响，在髋臼骨缺损时髋臼缘等解剖结构可能识别不清，因此术中对臼杯位置的判断应采用髋臼定位导向器联合髋臼缘及卵圆窝等多种方式，必要时可透视确认。本研究中B组旋转中心上移纠正较多，其中术后1例发生坐骨神经损伤，而Eggli等[19]认为肢体延长＞3 cm即有神经麻痹的可能，因此术中需充分松解加以预防。对于后上方行打压植骨者，以臼杯嵌合前的松质骨打压为主，在嵌合和螺钉固定后，对裸露臼杯与骨壁间的少量间隙再次植骨时注意避免暴力打压，以免导致臼杯松动，植骨完成后应检查臼杯是否达到满意初始稳定性。
综上述，髋臼骨缺损的判断、重建方式选择与臼杯位置相互影响。如何准确判断臼杯放置位置、测量骨缺损面积，值得进一步探讨。本研究也存在一些不足，因主要分析髋臼骨缺损时对重建方式及臼杯位置的影响，仅以髋臼骨缺损类型作为纳入标准，将初次置换与翻修者均作为研究对象，且纳入者均行髋臼重建，同时C、D组病例数较少，对结果准确性均有一定影响，我们将继续收集病例资料进行观察研究。此外，由于本研究中髋臼骨缺损非精确测量，对复杂性骨缺损的评估可能存在较大误差，对髋臼重建方式的选择有一定影响。受假体下沉、植骨吸收等诸多因素影响，后期臼杯位置、髋关节功能及并发症可能发生变化，也有待进一步随访观察。
髋臼杯位置异常是人工全髋关节置换术（total hip arthroplasty，THA）后发生脱位、臼杯移位、假体撞击、聚乙烯磨损、关节活动受限以及骨质溶解的重要原因[1-3]。伴髋臼骨缺损时，由于解剖标志不清、骨缺损面积判断困难，常导致髋臼重建方式选择和臼杯植入位置判断困难，造成臼杯位置异常。2008年2月－2014年2月，我们对伴髋臼骨缺损患者行非骨水泥THA，术中采用以卵圆窝为导向的中心化技术重建髋臼旋转中心[4]，以臼杯定位导向器和髋臼边缘为参照判断臼杯的前倾角与外展角，明确髋臼杯植入位置。现回顾患者临床资料，比较不同髋臼骨缺损范围患者经不同重建方式置换后臼杯位置，分析骨缺损对髋臼重建方式选择以及臼杯位置的影响。报告如下。
1 临床资料
1.1 患者选择标准
纳入标准：2008年2月－2014年2月在我科接受单髋初次非骨水泥THA或翻修术患者，髋臼存在不同程度骨缺损。排除标准：① 髋臼骨缺损面积＞50%；② 随访期间出现假体相关感染、假体周围骨折；③ 未获完整随访。共78例患者纳入研究，根据髋臼骨缺损部位及面积分为4组：后上壁缺损且缺损面积＜30%者39例，行后上方打压植骨（A组）；后上壁缺损且缺损面积30%～50%者24例，行后上方结构性植骨或植入钽金属垫块（B组）；内壁缺损且缺损面积＜30%者10例，行腔隙内打压植骨（C组）；内壁缺损且缺损面积30%～50%者5例，行内壁钛网重建结合打压植骨（D组）。
1.2 一般资料
A组：男16例，女23例；年龄51～75岁，平均65.3岁。左髋19例，右髋20例。关节置换31例，其中发育性髋发育不良26例，股骨头缺血性坏死（Ficat Ⅳ期）2例，扁平髋骨关节炎3例。翻修术8例，均为假体无菌性松动；置换至本次翻修时间为9～24个月，平均12.8个月。
B组：男10例，女14例；年龄51～76岁，平均66.5岁。左髋12例，右髋12例。关节置换19例，其中发育性髋发育不良15例，股骨头缺血性坏死（Ficat Ⅳ期）1例，扁平髋骨关节炎3例。翻修术5例，均为假体无菌性松动；置换至本次翻修时间为8～21个月，平均13.0个月。
C组：男4例，女6例；年龄51～75岁，平均65.8岁。左髋4例，右髋6例。关节置换5例，均为股骨头缺血性坏死（Ficat Ⅳ期）。翻修术5例，其中THA后感染2例，假体无菌性松动3例；置换至本次翻修时间为7～23个月，平均12.8个月。
D组：男2例，女3例；年龄55～74岁，平均67.2岁。左髋2例，右髋3例。关节置换2例，均为股骨头缺血性坏死（Ficat Ⅳ期）。翻修术3例，其中THA后感染1例，假体无菌性松动2例；置换至本次翻修时间分别为10、14、16个月。
A、B组间和C、D组间患者性别、年龄、侧别等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.3 手术方法
手术均由同一组医师完成，采用北京蒙太因医疗器械公司的非骨水泥型关节假体，术中植骨采用自体骨或山西奥瑞生物材料有限公司的同种异体松质骨。全麻下，患者取健侧卧位。作后外侧入路，切除挛缩后方关节囊，切断前方关节囊，合并臀肌挛缩者松解髂胫束，关节外展困难者松解股骨粗线上份附着的收肌止点。清除髋臼盂唇、圆韧带和增生骨赘，切除髋臼内增生组织，显露横韧带、髋臼窝及卵圆窝。明确髋关节真臼位置，必要时X线透视下定位。紧贴横韧带，用小号髋臼锉正对卵圆窝并垂直于骨盆，将真臼加深至卵圆窝外壁；或者采用电钻钻穿内壁，至内壁骨厚度存留约0.5 cm，再逐渐扩大至髋臼前后壁接触。对翻修术者，紧贴横韧带，扩臼至髋臼壁最大接触。
术中髋臼后上壁骨缺损根据臼杯裸露宽度（时钟法）及深度评估：① 缺损面积＜30%：宽度小于4 个点、深度＜10 mm；② 缺损面积30%～50%：宽度4～6个点、深度10～20 mm。髋臼内壁骨缺损根据试模与髋臼底接触程度评估：① 缺损面积 ＜30%：缺损直径＜40 mm；② 缺损面积30%～50%：缺损直径＞40 mm，髋臼环完整。
髋臼重建方式：A组，首先植入小号试模，在后上方植入自体股骨头松质骨（31例）或同种异体松质骨（8例）并用钝器打压，然后取出试模，放置臼杯嵌合击入，使之挤压植骨块与宿主骨接触更紧密，螺钉固定后，根据臼杯缘裸露情况再次打压植骨；B组，取自体股骨头骨块（19例）、自体髂骨骨块联合同种异体松质骨（4例）行后上方结构性植骨，另1例翻修植入钽金属垫块，然后植入臼杯；C组，在腔隙内用自体股骨头松质骨（5例）或同种异体松质骨（5 例）打压植骨，植入臼杯；D组，在缺损内壁植入钛网，取自体股骨头松质骨（2例）或同种异体松质骨（3例）打压植骨后，植入大臼杯（直径60～64 mm）。
髋臼重建后常规植入股骨假体。复位髋关节后调整软组织张力，以髋关节被动活动良好、Ober征阴性和牵拉下肢时关节间隙在±5 mm为宜。
1.4 术后处理
术后患者均常规预防感染、抗凝治疗。术后当天指导患者卧床行患肢等张性肌肉收缩锻炼。A、C组患者第2天开始使用助行器下地行走，6～8周后完全负重；B、D组患者术后2～3个月扶双拐下地行走，逐渐负重，直至完全负重。
1.5 疗效评价指标
术后摄骨盆正位X线片和髋关节CT，采用MiniViewer Version1.0软件（Millennium Systems公司，埃及）进行以下测量：① X线片上按照 Pagnano法[5]定位髋关节真实旋转中心，股骨头中心点为实际旋转中心。测量实际旋转中心与真实旋转中心的水平距离和垂直距离；实际旋转中心位于真实旋转中心的外上象限为正值，内下象限为负值。② X线片上测量臼杯外展角，臼杯开口上下缘连线与两侧坐骨结节连线的夹角为外展角。正常外展角为30～50°[6]，取平均值40°为标准值。③ CT片上测量臼杯前倾角，在经股骨头中心点的水平断层片上，臼杯前后缘连线与两侧股骨头中心连线的垂线的夹角为前倾角。正常前倾角5～20°[6]，取平均值12.5°为标准值。
1.6 统计学方法
采用SPSS19.0统计软件进行分析。数据以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验，各组与标准值比较采用独立样本t检验；检验水准α=0.05。
2 结果
术后患者均获随访，随访时间7～25个月；其中A组8～23个月，平均12.6个月；B组9～21个月，平均11.8个月；C组7～18个月，平均11.3个月；D组7～25个月，平均12.1个月。A组2例术后发生髋臼假体松动，行翻修术。B组1例术后发生坐骨神经损伤，口服甲钴胺治疗，随访6个月后明显好转；1 例髋关节脱位，经手法复位石膏外固定、牵引治疗后无复发。其余患者无相关并发症发生。见图 1～4。
图1
A组患者，女，62岁，左侧发育性髋发育不良行打压植骨THA ⓐ 术前X线片 ⓑ 术后即刻X线片 ⓒ 术后即刻CT ⓓ 术后21个月X线片 ⓔ 术后21个月CT
图3
C组患者，女，66岁，左髋关节假体无菌性松动行打压植骨THA ⓐ 术前X线片 ⓑ 术后即刻X线片 ⓒ 术后即刻CT ⓓ 术后8个月X线片 ⓔ 术后8个月CT X线片测量示：术后即刻和末次随访时，A、B组实际旋转中心和真实旋转中心的水平距离和垂直距离比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；C、D组水平距离比较差异有统计学意义（P＜0.05），垂直距离差异无统计学意义（P＞0.05）；各组内两指标末次随访与术后即刻比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。A组臼杯外展角与B组比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）；与标准值比较，差异亦有统计学意义（t=8.129，P=0.000；t=7.724，P=0.000）。C、D组间臼杯外展角及B、C、D组与标准值比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；各组内该指标术后即刻与末次随访比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表 1～4。
表1
A、B组术后髋关节旋转中心相关指标比较（mm，
表2
C、D组术后髋关节旋转中心相关指标比较（mm，
表3
A、B组术后臼杯外展角和前倾角比较（°，
表4
C、D组术后臼杯外展角和前倾角比较（°，CT测量示：术后即刻和末次随访时，B组臼杯前倾角与A组比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）；与标准值比较，差异亦有统计学意义（t=10.528，P=0.000；t=9.876，P=0.000）。C、D组间臼杯前倾角及A、C、D组与标准值比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；各组内末次随访与术后即刻此指标比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表 3、4。
3 讨论
3.1 髋臼骨缺损评价与髋臼重建方式选择
目前有关术前髋臼骨缺损分型及髋臼形态评估的报道较多，但对于髋臼骨缺损面积测量方法尚无统一标准[7-9]。由于骨缺损时髋臼形态常畸形、不规则，影像学检查难以准确评估骨缺损面积，且术中髋臼打磨后骨缺损程度可能发生变化，因此应对术中打磨后髋臼的骨缺损面积进行评估[9]。根据不同类型骨缺损，学者们采用颗粒骨填充打压植骨、结构性植骨、植入金属垫块、打压植骨结合金属网、内壁内移截骨、髋臼加强环等方法进行髋臼重建[7, 9]。康鹏德等[7]认为通常髋臼宿主骨量在40%～50%以上时，可选择半球形非骨水泥臼杯重建髋臼，低于50%时可选择钛网联合加强环、骨水泥臼杯等方式。Barrack等[10]报道，髋臼锉打磨后安装髋臼假体试模，如宿主骨覆盖臼杯少于75%～80%时应进行植骨，植骨后覆盖至少应超过90%。而Jeon等[11]认为髋臼非负重区骨缺损低于30%时可不予植骨。本研究中我们根据髋臼打磨后臼杯裸露宽度（时钟法）和深度评估髋臼缘骨缺损，根据试模与髋臼底接触程度评估髋臼内壁骨缺损。本组髋臼骨缺损面积低于50%，均行非骨水泥THA，并根据骨缺损主要部位及面积选择不同髋臼重建方式[12]。
3.2 髋臼骨缺损重建方式和臼杯位置关系
理想臼杯位置应尽可能位于正常髋臼中心，并维持外展角和前倾角在安全范围。Pagnano等[5]发现当臼杯超过髋臼中心15 mm时，术后易发生假体松动并需行翻修。以往学者根据髋臼窝为参照重建旋转中心[13]，但髋臼骨缺损时，术中常难以辨认真臼位置，因此我们采用以卵圆窝为导向的中心化技术[4]。Lewinnek等[6]通过影像学研究认为髋臼假体的安全区位于臼杯外展(40±10) °、前倾(15±10) °位，可最大程度降低关节脱位的风险。传统采用髋臼定位导向器对外展角和前倾角进行判断，但易受患者体位、骨盆倾斜、术者经验等影响，导致误差较大 [6, 14]。Merle等[15]认为前倾角以髋臼缘为参照较可靠。李军伟等[16]则提出根据髋臼卵圆窝与外展角关系可较精确地获得预期臼杯外展位置。
为避免不同手术入路对臼杯植入位置的影响[17]，本研究均采用后外侧入路。结果发现髋臼后上壁骨缺损中，A组术后臼杯外展角偏大，考虑与术中为使臼杯与宿主骨充分接触而增大外展角有关，这也可能影响术中对骨缺损面积（即臼杯与宿主骨接触面积）的判断，进而影响重建方式的选择，导致应该结构植骨者进行非结构植骨，这可能是术后2 例发生早期髋臼假体松动的原因。B组术后前倾角偏大，可能是术中植骨块影响了对髋臼缘的识别，而经验性地以髋臼缘为参照来判断前倾角所致。所以，对于后上壁骨缺损者建议先判断臼杯植入角度，再评估其与宿主骨接触面积，进而选择重建方式。
髋臼内壁骨缺损中，C组术后旋转中心向内上方不同程度移位，考虑因术中打压植骨难以形成支撑，臼杯内陷所致。而D组虽旋转中心内移纠正，但仍有上移，考虑术中钛网可对内壁形成支撑，但上方支撑主要依靠髋臼上壁宿主骨。由于臼杯需达到初始稳定，其与宿主骨的接触尤为重要，如果仅关注纠正旋转中心，臼杯与宿主骨接触不良，易导致臼杯松动，而旋转中心在一定范围内均可接受[18]。因此，对于髋臼内壁骨缺损者建议先保证臼杯与髋臼环充分接触，然后判断其与宿主骨接触面积，进而选择重建方式，在此基础上调整臼杯植入角度。
3.3 注意事项
由于髋臼定位导向器受患者体位、骨盆倾斜、术者经验等因素影响，在髋臼骨缺损时髋臼缘等解剖结构可能识别不清，因此术中对臼杯位置的判断应采用髋臼定位导向器联合髋臼缘及卵圆窝等多种方式，必要时可透视确认。本研究中B组旋转中心上移纠正较多，其中术后1例发生坐骨神经损伤，而Eggli等[19]认为肢体延长＞3 cm即有神经麻痹的可能，因此术中需充分松解加以预防。对于后上方行打压植骨者，以臼杯嵌合前的松质骨打压为主，在嵌合和螺钉固定后，对裸露臼杯与骨壁间的少量间隙再次植骨时注意避免暴力打压，以免导致臼杯松动，植骨完成后应检查臼杯是否达到满意初始稳定性。
综上述，髋臼骨缺损的判断、重建方式选择与臼杯位置相互影响。如何准确判断臼杯放置位置、测量骨缺损面积，值得进一步探讨。本研究也存在一些不足，因主要分析髋臼骨缺损时对重建方式及臼杯位置的影响，仅以髋臼骨缺损类型作为纳入标准，将初次置换与翻修者均作为研究对象，且纳入者均行髋臼重建，同时C、D组病例数较少，对结果准确性均有一定影响，我们将继续收集病例资料进行观察研究。此外，由于本研究中髋臼骨缺损非精确测量，对复杂性骨缺损的评估可能存在较大误差，对髋臼重建方式的选择有一定影响。受假体下沉、植骨吸收等诸多因素影响，后期臼杯位置、髋关节功能及并发症可能发生变化，也有待进一步随访观察。
