引用本文： 张博, 任世祥, 林源, 王志为, 周磊, 赵潇雄. 关节镜治疗肩峰下滑囊米粒体形成伴肩袖损伤一例. 中国修复重建外科杂志, 2015, 29(4): 527-527. doi: 10.7507/1002-1892.20150114 复制
1 病例介绍
患者男，49岁。因左侧肩关节肿痛5个月加重1周入院。患者既往类风湿性关节炎病史10余年，口服药物规律治疗，否认其他既往史。入院检查：生命体征平稳，左肩部弥散性膨隆、饱满，无异常色素沉着及瘀斑，皮温不高；触之质韧，边界欠清，大结节处压痛（+），无波动感，感觉无明显减退；肩部活动明显受限，外展80°，内收15°，前屈40°，后伸20°，Neer 试验（+）、Hawkins试验（+）、Jobe试验（+）；余关节未见明显异常。实验室检查：白细胞7.27×109/L，红细胞沉降率35 mm/1 h，C反应蛋白1.13 mg/dL，类风湿因子430 U/mL。肩关节X线片示左肩关节轻度退行性变，周围软组织肿胀。肩部MRI示左侧三角肌、冈下肌、冈上肌及肩胛下区沿内侧囊性占位，内有大量积液伴弥漫颗粒状短T2信号病灶，呈石榴籽状堆积分布，大小不一；冈上、冈下肌腱纤维束部分断裂，肱二头肌腱腱鞘及盂唇止点处高信号影。术前诊断：肩部肿物性质待查，肩峰下滑囊炎，类风湿性关节炎，肩袖损伤，肩关节上盂唇前后部损伤（superior labrum an terior and posterior，SLAP）。见图 1。
完善术前检查，排除手术禁忌证，考虑患者除肩部肿物外还存在肩袖损伤，故拟定于入院后第3天行肩关节镜下肿物切除、关节清理、肩袖止点重建、SLAP重建术。全麻后患者取沙滩椅位，取肩峰下前外、后外切口，关节镜进入左肩峰下、三角肌下滑囊。镜下见滑膜增生充血、肥厚水肿，满视野米粒大小的灰白色半透明颗粒，大部分游离于囊腔，部分有蒂与滑膜相连。于关节镜下清理“米粒体”，并用刨刀清扫滑膜；肩峰下成形，刨削刀清理退变撕裂的肩袖组织，肩袖缺损前后径25 mm，内外径15 mm。清理骨床，使用2枚Bio-Corkscrew FT内排螺钉（Arthrex公司，美国）及2枚Bio-PushLock无节外排螺钉（Arthrex公司，美国）重建肩袖止点（图 2）。于盂唇止点处切断二头肌长腱，重新固定于结节间沟。术后从吸引器存储装置中取出“米粒体”约800余粒，灰白色半透明，大小不一，为1.0 mm×0.5 mm×0.5 mm～6.0 mm×4.0 mm×3.0 mm，质韧，呈实性感，光滑（图 3）。术后病理证实为类风湿性关节炎伴纤维性及软骨性游离体形成。患者术后抗炎、制动、镇痛对症治疗，术后第2天伤口换药，并开始行外旋及钟摆样功能锻炼，佩戴外展支具，术后2周伤口拆线。术后随访6个月，肩关节疼痛症状完全缓解，肩关节运动功能明显改善；按美国加州大学洛杉矶分校（UCLA）肩关节功能评分为34分；肿物无复发。
图1
术前MRI 示肩峰下囊腔内弥漫颗粒状小体 图 2 关节镜下
米粒体清除，肩袖止点重建 图 3 关节镜术后引流瓶内的米粒体
2 讨论
关于“米粒体”的形成有两种学说，一种是滑膜发生微梗塞后导致滑膜变性坏死，进而由滑液中的纤维素包裹形成；另一种学说认为是一种新形成的物质，并导致纤连蛋白或纤维蛋白在其周围聚集。米粒体滑囊炎的病因较多，包括外伤、结核、慢性感染及慢性关节炎（类风湿性关节炎、银屑病关节炎）等，其中以类风湿性关节炎多见；多发于20～40岁患者，其中肩关节及膝关节较常见。患者发病初期常无明显症状，因此不易早期发现；待滑囊内肿物过度增长至囊壁破裂时，患者自觉相应部位肿胀突然加重，伴疼痛及活动受限。Steinfeld等（1994）报道了3例由“米粒体”引起的肩峰下滑囊炎，经切除滑囊及清理“米粒体”，症状完全缓解。周海昱等（2011）报道了1例肩关节米粒体样滑囊炎，经切开清理，手术效果良好。段圆慧等（2013）也报道了1例肩峰下、三角肌下米粒体滑囊炎，采取关节镜下清理，术后效果也较满意。本例患者“米粒体”的形成考虑与类风湿性关节炎有较大关系，其肩峰下滑囊“米粒体”形成数量较多，范围较广，且伴肩袖及SLAP损伤，临床较少见。手术除清除“米粒体”，还需行肩袖修补。术后症状改善及功能恢复良好，疗效满意，随访未见复发。
1 病例介绍
患者男，49岁。因左侧肩关节肿痛5个月加重1周入院。患者既往类风湿性关节炎病史10余年，口服药物规律治疗，否认其他既往史。入院检查：生命体征平稳，左肩部弥散性膨隆、饱满，无异常色素沉着及瘀斑，皮温不高；触之质韧，边界欠清，大结节处压痛（+），无波动感，感觉无明显减退；肩部活动明显受限，外展80°，内收15°，前屈40°，后伸20°，Neer 试验（+）、Hawkins试验（+）、Jobe试验（+）；余关节未见明显异常。实验室检查：白细胞7.27×109/L，红细胞沉降率35 mm/1 h，C反应蛋白1.13 mg/dL，类风湿因子430 U/mL。肩关节X线片示左肩关节轻度退行性变，周围软组织肿胀。肩部MRI示左侧三角肌、冈下肌、冈上肌及肩胛下区沿内侧囊性占位，内有大量积液伴弥漫颗粒状短T2信号病灶，呈石榴籽状堆积分布，大小不一；冈上、冈下肌腱纤维束部分断裂，肱二头肌腱腱鞘及盂唇止点处高信号影。术前诊断：肩部肿物性质待查，肩峰下滑囊炎，类风湿性关节炎，肩袖损伤，肩关节上盂唇前后部损伤（superior labrum an terior and posterior，SLAP）。见图 1。
完善术前检查，排除手术禁忌证，考虑患者除肩部肿物外还存在肩袖损伤，故拟定于入院后第3天行肩关节镜下肿物切除、关节清理、肩袖止点重建、SLAP重建术。全麻后患者取沙滩椅位，取肩峰下前外、后外切口，关节镜进入左肩峰下、三角肌下滑囊。镜下见滑膜增生充血、肥厚水肿，满视野米粒大小的灰白色半透明颗粒，大部分游离于囊腔，部分有蒂与滑膜相连。于关节镜下清理“米粒体”，并用刨刀清扫滑膜；肩峰下成形，刨削刀清理退变撕裂的肩袖组织，肩袖缺损前后径25 mm，内外径15 mm。清理骨床，使用2枚Bio-Corkscrew FT内排螺钉（Arthrex公司，美国）及2枚Bio-PushLock无节外排螺钉（Arthrex公司，美国）重建肩袖止点（图 2）。于盂唇止点处切断二头肌长腱，重新固定于结节间沟。术后从吸引器存储装置中取出“米粒体”约800余粒，灰白色半透明，大小不一，为1.0 mm×0.5 mm×0.5 mm～6.0 mm×4.0 mm×3.0 mm，质韧，呈实性感，光滑（图 3）。术后病理证实为类风湿性关节炎伴纤维性及软骨性游离体形成。患者术后抗炎、制动、镇痛对症治疗，术后第2天伤口换药，并开始行外旋及钟摆样功能锻炼，佩戴外展支具，术后2周伤口拆线。术后随访6个月，肩关节疼痛症状完全缓解，肩关节运动功能明显改善；按美国加州大学洛杉矶分校（UCLA）肩关节功能评分为34分；肿物无复发。
图1
术前MRI 示肩峰下囊腔内弥漫颗粒状小体 图 2 关节镜下
米粒体清除，肩袖止点重建 图 3 关节镜术后引流瓶内的米粒体
2 讨论
关于“米粒体”的形成有两种学说，一种是滑膜发生微梗塞后导致滑膜变性坏死，进而由滑液中的纤维素包裹形成；另一种学说认为是一种新形成的物质，并导致纤连蛋白或纤维蛋白在其周围聚集。米粒体滑囊炎的病因较多，包括外伤、结核、慢性感染及慢性关节炎（类风湿性关节炎、银屑病关节炎）等，其中以类风湿性关节炎多见；多发于20～40岁患者，其中肩关节及膝关节较常见。患者发病初期常无明显症状，因此不易早期发现；待滑囊内肿物过度增长至囊壁破裂时，患者自觉相应部位肿胀突然加重，伴疼痛及活动受限。Steinfeld等（1994）报道了3例由“米粒体”引起的肩峰下滑囊炎，经切除滑囊及清理“米粒体”，症状完全缓解。周海昱等（2011）报道了1例肩关节米粒体样滑囊炎，经切开清理，手术效果良好。段圆慧等（2013）也报道了1例肩峰下、三角肌下米粒体滑囊炎，采取关节镜下清理，术后效果也较满意。本例患者“米粒体”的形成考虑与类风湿性关节炎有较大关系，其肩峰下滑囊“米粒体”形成数量较多，范围较广，且伴肩袖及SLAP损伤，临床较少见。手术除清除“米粒体”，还需行肩袖修补。术后症状改善及功能恢复良好，疗效满意，随访未见复发。
