引用本文： 徐冰, 刘文英. 微创手术矫治鸡胸畸形. 中国修复重建外科杂志, 2015, 29(4): 448-451. doi: 10.7507/1002-1892.20150097 复制
鸡胸为胸骨向前隆起导致的病理改变，占胸部畸型的6%～22%，男女比例为（3～6）∶1[1-2]。中、重度畸形会对患者生理及心理发育造成不良影响，应在适当年龄给予手术治疗[3]。2010年6月－2014年1月，我院共开展微创手术矫治鸡胸30例，并在手术方式上有了一定改进。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男21例，女9例；年龄8岁10个月～18岁9个月，平均13岁2个月。24例为初次手术患者，2例为传统鸡胸术后复发患者，4例为正中开胸术后继发鸡胸患者。均为基本对称或轻度不对称鸡胸患者。患者术前行常规血液检查，X线胸片、CT、心电图及肺功能检查，术前评估心肺功能、畸形程度、胸骨扭曲和肋软骨骨化情况等。
1.2 手术方法
采用气管插管静脉复合麻醉，于胸壁最前凸处的两侧腋前线与腋中线之间分别作2.5～3.0 cm横切口，切开皮下及胸壁肌层，用手指适当钝性剥离肌肉，直至显露相应部位2～3根肋骨。在一侧已暴露的肋骨浅面钝性游离肌肉深面隧道至前胸壁最前凸处，同法于对侧游离隧道，在中央部位穿通会师，形成1条贯通前胸壁突起畸形最明显处的完整肌肉下隧道。导引器或环形长钳经已贯通的隧道穿过，将事先根据患者胸壁轮廓预制成型并消毒的Nuss钢板系于穿出的导引器或环形长钳头端，回拖导引器将Nuss钢板植入，用适当粗细的医用不锈钢钢丝将Nuss钢板及双侧固定片捆绑固定，将Nuss钢板翻转180°，钢板及双侧固定片植入切口内，助手经突起的前胸壁正中表面（植入固定钢板部位）用手掌逐渐下压畸形的前胸壁，直至前凸的前胸壁被矫形至比较满意的位置，维持此位置，分别用医用不锈钢钢丝穿经Nuss固定片的两头侧孔，将其妥善固定于此前已游离暴露的侧胸壁肋骨上。将两端切口的胸壁肌肉分别用丝线或可吸收缝线间断缝合，覆盖包裹固定钢板头端，再逐层缝闭皮下切口，皮肤伤口用生物胶黏合。患者术后均给予药物镇痛，并给予抗生素预防感染。
2 结果
本组患者均顺利完成手术，术中无大出血及胸腔脏器损伤等严重并发症发生。手术时间42～95 min，平均70 min；出血量4～30 mL，平均10 mL。患者于术后6～10 d出院，平均7 d；均获随访，随访时间9～54个月，平均25个月。术后无伤口感染；7例术后复查胸片时发现轻微气胸，未给予特殊处理，术后1个月复查胸片气胸吸收；1例术后半年因外伤致固定钢丝断裂钢板移位，重新手术固定。末次随方时，21例患者钢板植入满2年，手术移除钢板。本组患者均保持良好外观效果，恢复正常活动，无不适表现，患者和家属对矫形效果满意。见图 1、2。
图1
患儿，男，12岁，原发性鸡胸 ⓐ 术前外观 ⓑ 术后3 d外观 ⓒ 术后2年外观 ⓓ 术前正侧位X线片 ⓔ 术后5 d正侧位X线片 图 2 患者，男，16岁，原发性鸡胸 ⓐ 术前外观 ⓑ 术后即刻外观 ⓒ 术后1年外观 ⓓ 术前正侧位X线片 ⓔ 术后5 d正侧位X线片
Figure1.
A 12-year-old boy with pectus carinatum ⓐ Appearance before operation ⓑ Appearance at 3 days after operation ⓒ Appearance at 2 years after operation ⓓ Anteroposterior and lateral X-ray films before operation ⓔ Anteroposterior and lateral X-ray films at 5 days after operation Fig. 2 A 16-year-old boy with pectus carinatum ⓐ Appearance before operation ⓑ Appearance at immediate after operation ⓒ Appearance at 1 year after operation ⓓ Anteroposterior and lateral X-ray films before operation ⓔ Anteroposterior and lateral X-ray films at 5 days after operation
3 讨论
鸡胸发病原因并不明确，部分患者与钙磷代谢有关，常表现为青春期早期前胸壁进行性突出，临床上也有家族中并存漏斗胸和鸡胸者，所以有少数鸡胸也被认为是先天性的，而在出生时即发现鸡胸者仅占10%，还有少数是继发于先天性心脏畸形和胸部手术后[1-4]，本组4例为先天性心脏病正中开胸手术后继发鸡胸患者。鸡胸患者的畸形大多数是基本对称的，但也有少数为不对称型，本组均为基本对称或轻度不对称鸡胸患者。
对于手术时机的选择，有学者认为鸡胸过早手术，由于骨质较软，有复发可能，且部分轻度鸡胸在发育过程中尚偶有自行纠正能力，建议手术在青春期后进行[2, 5]。我院目前手术时机一般在10岁以上，但对于外观畸形较重、对心肺功能有影响者，手术年龄可适度提前。本组4例患儿年龄低于10岁，因畸形明显，家属强烈要求手术治疗。轻度鸡胸可门诊观察，若症状无改善且对心肺功能有影响或产生心理影响，患者及家属强烈要求者，也宜手术纠正。
传统鸡胸手术方法均需在胸正中作横形或纵形切口，游离两侧胸壁软组织及胸大肌，切除双侧多对畸形肋软骨，行胸骨中段切断或于近端作不完全截骨[3-8]。与传统鸡胸矫正手术相比，微创手术优势明显，无需作前胸壁大切口，位于胸壁两侧的切口小而隐蔽，也无需切断及广泛游离胸壁肌肉，无需切断或切除任何肋软骨或胸骨，从而避免了骨性胸壁结构的破坏，能长期保持胸部伸展性、柔韧性和弹性，尤其是患者前胸壁无手术瘢痕[9-13]。
本手术的难点在于钢板固定。钢板弧度是预先设定的，因胸壁肌肉软组织厚度及术中固定位置的差异，往往导致钢板与骨性胸壁贴合度存在一定差异。国内外报道的钢板固定顺序一般是首先固定两侧固定片于预设的胸壁位置，再下压胸骨至正常位置，将钢板两侧的头端插入固定片卡槽中，最后钢丝捆绑固定钢板和固定片。本组前期13例患者也是如此操作，但在钢丝捆绑固定钢板和固定片时钢板两端很难同时贴合地插入卡槽，术中这一步骤耗时较多，有时甚至需调整固定片位置才能完成固定。通过总结分析，我们将钢板固定顺序作了以下改进：植入钢板后，我们在钢板翻转下压之前预先将钢板固定片使用钢丝固定，然后下压胸骨至正常位置，最后完成固定片与胸壁固定。如此改进有以下3个优点：① 大大减少了手术时间；② 根据固定片位置来选择胸壁游离范围，减少了游离范围，减少了手术创伤；③ 固定片与钢板之间的固定更为坚固。本组后期22例患者均采用调整后的固定顺序进行手术，手术时间明显缩短。
由于微创手术创伤减小，传统鸡胸矫形手术易发生的并发症，如出血、气胸、肺不张、术后反常呼吸等[2, 6]在微创手术中也明显降低。本组均未出现术中大出血及胸腔脏器损伤等严重并发症，术后未发生伤口感染；7例术后复查胸片时发现轻微气胸，分析原因为钢丝固定包绕肋骨缝合时导致气胸发生，但程度轻微，均未处理。
微创手术治疗鸡胸术中及术后并发症少，具有微创和美观的优点。但具体手术适应证应根据患者年龄和鸡胸类型选择。我们认为胸壁顺应性良好，对称型、基本对称、轻度不对称或局部前凸而无明显凹陷的鸡胸患者均适宜选择微创手术。但对于年龄大、骨质较硬、胸壁弹性差者，局部尚伴明显凹陷、胸骨重度旋转者，胸廓高度狭窄、挤压心肺使心肺功能受到严重影响者，以及伴其他合并症不宜行微创手术者，手术方式的选择尚需慎重考虑。
本手术开展时间不长，国内外虽已有报道[10-18]，但其手术适应证、手术方式及钢板安置时间尚有待探讨。本组患者近中期效果满意，目前尚未发现术后复发者，但远期疗效尚需进一步随访观察。
鸡胸为胸骨向前隆起导致的病理改变，占胸部畸型的6%～22%，男女比例为（3～6）∶1[1-2]。中、重度畸形会对患者生理及心理发育造成不良影响，应在适当年龄给予手术治疗[3]。2010年6月－2014年1月，我院共开展微创手术矫治鸡胸30例，并在手术方式上有了一定改进。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男21例，女9例；年龄8岁10个月～18岁9个月，平均13岁2个月。24例为初次手术患者，2例为传统鸡胸术后复发患者，4例为正中开胸术后继发鸡胸患者。均为基本对称或轻度不对称鸡胸患者。患者术前行常规血液检查，X线胸片、CT、心电图及肺功能检查，术前评估心肺功能、畸形程度、胸骨扭曲和肋软骨骨化情况等。
1.2 手术方法
采用气管插管静脉复合麻醉，于胸壁最前凸处的两侧腋前线与腋中线之间分别作2.5～3.0 cm横切口，切开皮下及胸壁肌层，用手指适当钝性剥离肌肉，直至显露相应部位2～3根肋骨。在一侧已暴露的肋骨浅面钝性游离肌肉深面隧道至前胸壁最前凸处，同法于对侧游离隧道，在中央部位穿通会师，形成1条贯通前胸壁突起畸形最明显处的完整肌肉下隧道。导引器或环形长钳经已贯通的隧道穿过，将事先根据患者胸壁轮廓预制成型并消毒的Nuss钢板系于穿出的导引器或环形长钳头端，回拖导引器将Nuss钢板植入，用适当粗细的医用不锈钢钢丝将Nuss钢板及双侧固定片捆绑固定，将Nuss钢板翻转180°，钢板及双侧固定片植入切口内，助手经突起的前胸壁正中表面（植入固定钢板部位）用手掌逐渐下压畸形的前胸壁，直至前凸的前胸壁被矫形至比较满意的位置，维持此位置，分别用医用不锈钢钢丝穿经Nuss固定片的两头侧孔，将其妥善固定于此前已游离暴露的侧胸壁肋骨上。将两端切口的胸壁肌肉分别用丝线或可吸收缝线间断缝合，覆盖包裹固定钢板头端，再逐层缝闭皮下切口，皮肤伤口用生物胶黏合。患者术后均给予药物镇痛，并给予抗生素预防感染。
2 结果
本组患者均顺利完成手术，术中无大出血及胸腔脏器损伤等严重并发症发生。手术时间42～95 min，平均70 min；出血量4～30 mL，平均10 mL。患者于术后6～10 d出院，平均7 d；均获随访，随访时间9～54个月，平均25个月。术后无伤口感染；7例术后复查胸片时发现轻微气胸，未给予特殊处理，术后1个月复查胸片气胸吸收；1例术后半年因外伤致固定钢丝断裂钢板移位，重新手术固定。末次随方时，21例患者钢板植入满2年，手术移除钢板。本组患者均保持良好外观效果，恢复正常活动，无不适表现，患者和家属对矫形效果满意。见图 1、2。
图1
患儿，男，12岁，原发性鸡胸 ⓐ 术前外观 ⓑ 术后3 d外观 ⓒ 术后2年外观 ⓓ 术前正侧位X线片 ⓔ 术后5 d正侧位X线片 图 2 患者，男，16岁，原发性鸡胸 ⓐ 术前外观 ⓑ 术后即刻外观 ⓒ 术后1年外观 ⓓ 术前正侧位X线片 ⓔ 术后5 d正侧位X线片
Figure1.
A 12-year-old boy with pectus carinatum ⓐ Appearance before operation ⓑ Appearance at 3 days after operation ⓒ Appearance at 2 years after operation ⓓ Anteroposterior and lateral X-ray films before operation ⓔ Anteroposterior and lateral X-ray films at 5 days after operation Fig. 2 A 16-year-old boy with pectus carinatum ⓐ Appearance before operation ⓑ Appearance at immediate after operation ⓒ Appearance at 1 year after operation ⓓ Anteroposterior and lateral X-ray films before operation ⓔ Anteroposterior and lateral X-ray films at 5 days after operation
3 讨论
鸡胸发病原因并不明确，部分患者与钙磷代谢有关，常表现为青春期早期前胸壁进行性突出，临床上也有家族中并存漏斗胸和鸡胸者，所以有少数鸡胸也被认为是先天性的，而在出生时即发现鸡胸者仅占10%，还有少数是继发于先天性心脏畸形和胸部手术后[1-4]，本组4例为先天性心脏病正中开胸手术后继发鸡胸患者。鸡胸患者的畸形大多数是基本对称的，但也有少数为不对称型，本组均为基本对称或轻度不对称鸡胸患者。
对于手术时机的选择，有学者认为鸡胸过早手术，由于骨质较软，有复发可能，且部分轻度鸡胸在发育过程中尚偶有自行纠正能力，建议手术在青春期后进行[2, 5]。我院目前手术时机一般在10岁以上，但对于外观畸形较重、对心肺功能有影响者，手术年龄可适度提前。本组4例患儿年龄低于10岁，因畸形明显，家属强烈要求手术治疗。轻度鸡胸可门诊观察，若症状无改善且对心肺功能有影响或产生心理影响，患者及家属强烈要求者，也宜手术纠正。
传统鸡胸手术方法均需在胸正中作横形或纵形切口，游离两侧胸壁软组织及胸大肌，切除双侧多对畸形肋软骨，行胸骨中段切断或于近端作不完全截骨[3-8]。与传统鸡胸矫正手术相比，微创手术优势明显，无需作前胸壁大切口，位于胸壁两侧的切口小而隐蔽，也无需切断及广泛游离胸壁肌肉，无需切断或切除任何肋软骨或胸骨，从而避免了骨性胸壁结构的破坏，能长期保持胸部伸展性、柔韧性和弹性，尤其是患者前胸壁无手术瘢痕[9-13]。
本手术的难点在于钢板固定。钢板弧度是预先设定的，因胸壁肌肉软组织厚度及术中固定位置的差异，往往导致钢板与骨性胸壁贴合度存在一定差异。国内外报道的钢板固定顺序一般是首先固定两侧固定片于预设的胸壁位置，再下压胸骨至正常位置，将钢板两侧的头端插入固定片卡槽中，最后钢丝捆绑固定钢板和固定片。本组前期13例患者也是如此操作，但在钢丝捆绑固定钢板和固定片时钢板两端很难同时贴合地插入卡槽，术中这一步骤耗时较多，有时甚至需调整固定片位置才能完成固定。通过总结分析，我们将钢板固定顺序作了以下改进：植入钢板后，我们在钢板翻转下压之前预先将钢板固定片使用钢丝固定，然后下压胸骨至正常位置，最后完成固定片与胸壁固定。如此改进有以下3个优点：① 大大减少了手术时间；② 根据固定片位置来选择胸壁游离范围，减少了游离范围，减少了手术创伤；③ 固定片与钢板之间的固定更为坚固。本组后期22例患者均采用调整后的固定顺序进行手术，手术时间明显缩短。
由于微创手术创伤减小，传统鸡胸矫形手术易发生的并发症，如出血、气胸、肺不张、术后反常呼吸等[2, 6]在微创手术中也明显降低。本组均未出现术中大出血及胸腔脏器损伤等严重并发症，术后未发生伤口感染；7例术后复查胸片时发现轻微气胸，分析原因为钢丝固定包绕肋骨缝合时导致气胸发生，但程度轻微，均未处理。
微创手术治疗鸡胸术中及术后并发症少，具有微创和美观的优点。但具体手术适应证应根据患者年龄和鸡胸类型选择。我们认为胸壁顺应性良好，对称型、基本对称、轻度不对称或局部前凸而无明显凹陷的鸡胸患者均适宜选择微创手术。但对于年龄大、骨质较硬、胸壁弹性差者，局部尚伴明显凹陷、胸骨重度旋转者，胸廓高度狭窄、挤压心肺使心肺功能受到严重影响者，以及伴其他合并症不宜行微创手术者，手术方式的选择尚需慎重考虑。
本手术开展时间不长，国内外虽已有报道[10-18]，但其手术适应证、手术方式及钢板安置时间尚有待探讨。本组患者近中期效果满意，目前尚未发现术后复发者，但远期疗效尚需进一步随访观察。
