引用本文： 侍朋举, 张文龙, 赵刚, 李亮, 蔡海峰. 改良静脉淋巴管吻合技术治疗乳腺癌术后上肢淋巴水肿. 中国修复重建外科杂志, 2015, 29(3): 339-342. doi: 10.7507/1002-1892.20150072 复制
上肢淋巴水肿是乳腺癌根治术后的一种常见并发症，症状较轻者水肿可随着侧支循环的建立得到缓解，但严重者水肿不能自行缓解，会出现上肢外观臃肿、无力、活动受限、反复感染和丹毒发作，严重影响患者生存质量[1]。对保守治疗无效的顽固性外周肢体淋巴水肿，静脉淋巴管吻合是一种有效的治疗方法，具有侵袭性小、有效率高的特点[2]。它是通过将上肢淤滞的淋巴液导入静脉系统达到缓解水肿的目的。静脉淋巴管吻合通常是在直径0.5 mm甚至更小的静脉淋巴管上操作，对术者显微手术技术要求高，并需要特殊的缝合材料，且远期疗效欠佳，因此该技术在临床应用较局限。2010年5月－2011年5月，我院收治11例乳腺癌术后继发患侧上肢淋巴水肿患者，在静脉淋巴管吻合中采用改良端侧吻合技术，降低了手术难度，并取得了较好远期疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组均为女性患者；年龄38～55岁，平均49.5岁。8例为乳腺癌改良根治术后患者，3例为乳腺癌根治术后患者；5例患者术后接受局部放疗3周。术后7～30个月发生上肢淋巴水肿，平均18.3个月。淋巴水肿病程10～38个月，平均25.5个月。左侧上肢5例，右侧上肢6例。按照健、患侧上肢差值界定临床分型标准[3]：＜3 cm为轻度，3～6 cm为中度，＞6 cm为重度。本组中度淋巴水肿5例，重度淋巴水肿6例。术前患者均接受正规保守治疗，如抬高患肢、功能锻炼、向心性按摩、压力泵治疗等，但效果差。本研究符合河北联合大学附属唐山市第二医院人体试验委员会所制定的伦理学规定，患者均知情同意。
1.2 手术方法
术前15～20 min于患侧上肢虎口和第2指蹼背侧分别注射亚甲兰溶液1 mL，以便术中解剖上肢淋巴管。为保证治疗效果，前臂和上臂分别作切口，每个切口长约5 cm，分别行静脉淋巴管吻合，整个水肿肢体至少需3～5个吻合口。臂丛神经阻滞麻醉下，切开前臂皮肤后在亚甲兰标记引导下于浅筋膜层解剖浅层淋巴管，于淋巴管附近选择直径≥0.3 mm的静脉，以带有瓣膜的静脉最佳，以防吻合后静脉回流致吻合口血栓。将解剖后的静脉、淋巴管平行放置（图 1 a），静脉远、近端用血管夹阻断血流；用显微器械在淋巴管上作纵切口，在静脉对应部位剪除适量管壁，使血管侧壁形成椭圆形裂口，长度以能用11-0无创伤线顺利吻合为宜，以便行静脉淋巴管的侧侧吻合（图 1 b）。吻合时将静脉与淋巴管侧壁裂口相对，用11-0无创伤线分别于静脉及淋巴管裂口的0°和180°位置各缝合1针，保留吻合口两端的缝合针线，然后用该两针线按适当的边距和针距分别进行连续外翻缝合，与对侧的线尾打结，先缝合吻合口后壁，再缝合前壁。吻合完成后去除血管夹观察吻合口是否通畅，为防止静脉反流及吻合口静脉血栓，将吻合口远端静脉结扎（图 1 c）。上臂多采用内侧切口，切开深筋膜解剖深层淋巴管，静脉采用肱静脉属支，同法行静脉淋巴管吻合。
图1
改良静脉淋巴管吻合技术操作示意图 ⓐ 平行放置解剖后的静脉、淋巴管 ⓑ 完成静脉淋巴管的侧侧吻合 ⓒ 吻合口远端静脉结扎，完成静脉淋巴管吻合 图 2 患者，女，48岁，右侧乳腺癌术后继发中度上肢淋巴水肿 ⓐ 术前 ⓑ 术后36个月
Figure1.
Schematic diagram of modified lymphaticovenular anastomosis ⓐ Parallelly-placed vein and lymph vessel ⓑ Venous lymphatic side-to-side anastomosis ⓒ Modified lymphaticovenular anastomosis by the distal anastomotic vein ligation Fig. 2 A 48-year-old female patient with moderate upper limb lymphedema after mastectomy because of right breast cancer ⓐ Before operation ⓑ At 36 months after operation
1.3 术后处理及评价指标
术后静脉滴注低分子右旋糖苷 500 mL/d，共1 周；口服肠溶阿司匹林 300 mg/d，潘生丁 75 mg/ d，连续 3个月。术前及术后6、36个月用皮尺测量上臂（肘横纹上10 cm）及前臂（肘横纹下7 cm）周径[4]。
1.4 统计学方法
采用SPSS19.0统计软件进行分析。数据以均数±标准差表示，手术前后比较采用重复测量方差分析，两两比较采用配对t检验；检验水准α=0.05。
2 结果
本组均顺利完成改良静脉淋巴管吻合术。术后1例前臂切口延迟愈合，其余患者切口均Ⅰ期愈合。11例患者均获随访，随访时间36～40个月，平均38.4个月。患者均自觉患肢疼痛及肿胀程度减轻，无丹毒发作，水肿得到控制。术前及术后6、36个月患侧上臂周径分别为（33.9±3.7）、（31.0±3.5）、（30.9±3.5）cm，前臂周径分别为（30.1±3.6）、（27.8± 3.4）、（27.7±3.3）cm。术后6、36个月患侧上臂及前臂周径均较术前显著缩小，比较差异有统计学意义（P＜0.05）；术后6、36个月间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。术后36个月按照Campisi标准[5]评价疗效，获优良3例，良好6例，改善2例。见图 2。
3 讨论
目前临床报道的淋巴管显微外科手术，如淋巴结移植、血管淋巴结吻合及各类型的静脉淋巴管分流术，均具有良好的临床效果[2, 6-7]。在各种淋巴管显微外科手术中，静脉淋巴管吻合创伤最小，但由于淋巴管吻合直径通常小于1 mm，对术者显微技术要求较高。虽然，静脉造影和吲哚箐绿淋巴造影可以显示血流及淋巴液流动，有助于发现可供吻合的静脉及淋巴管[8-9]，但术中寻找粗大淋巴管仍有一定困难。同时，传统静脉淋巴管吻合后期容易出现吻合口栓塞，直接影响远期疗效。因此，寻找一种操作性强、手术难度低、手术效果好的吻合技术具有重要临床意义。
我们设计的改良静脉淋巴管吻合技术是在侧侧吻合基础上加以改进，与传统静脉淋巴管端端、端侧吻合技术相比，具有明显优势。① 对术者显微技术要求较低。传统端侧吻合中用于吻合的静脉直径多为0.5 mm左右，其对应的淋巴管窗口直径也在0.5 mm左右，吻合难度高。而侧侧吻合技术是通过在血管及淋巴管侧壁分别作大于1 mm的切口进行吻合，操作难度相对降低。② 侧侧吻合可以创建一个有效循环，保证淋巴液流入静脉循环内[2]。③ 当静脉直径明显大于淋巴管时，端侧吻合比较困难，而侧侧吻合可以轻易完成。
但是侧侧吻合技术也存在一些问题：① 侧侧吻合相对端侧吻合手术时间长，一般情况下，端侧吻合采用11-0无创伤线间断缝合4～6针即可完成，而侧侧吻合需要用11-0无创伤线连续缝合12～18针，耗费时间长。为缩短侧侧吻合手术时间，我们建议静脉淋巴管侧壁切口控制在2 mm以内。② 吻合后不能避免静脉反流，可能导致吻合口血栓形成[2, 10]。为解决这一问题，我们在侧侧吻合后，将吻合口远端静脉结扎，使其成为一种改良的端侧吻合，远端静脉结扎后吻合口无静脉回血，而吻合口近端因静脉瓣的作用回血较少，从而有效减少了静脉反流，防止吻合口血栓的形成。
临床研究表明，传统静脉淋巴管吻合治疗肢体淋巴水肿近期疗效确切，而远期因吻合口阻塞疗效不佳[11-12]。我们采用改良静脉淋巴管吻合技术成功治疗11例乳腺癌术后上肢淋巴水肿患者，术后6个月患侧上臂及前臂肢体周径较术前显著缩小，患者自觉患肢疼痛及肿胀程度减轻，近期疗效满意。术后36个月，患者均无丹毒发作，肢体停止增粗，患侧上臂及前臂肢体周径与术后6个月相似，皮肤富有弹性，色素沉着明显好转，提示远期疗效稳定。
静脉淋巴管吻合治疗上肢淋巴水肿时应注意以下事项：① 选择具有正常收缩功能的淋巴管：淋巴管水肿的病理改变主要为平滑肌肥厚增生，轻者管腔扩张，重者管腔反而狭窄。要提高静脉淋巴管吻合手术的成功率，不宜选择管壁厚、管腔窄的淋巴管。本组术前均在患肢多部位注射亚甲兰溶液，以选择功能正常淋巴管，并指导手术部位和皮肤切口的选择，以改善手术效果。② 吻合技术的选择：远期疗效的影响因素较多，如吻合方法、所吻合淋巴管的组织学结构、淋巴液流体动力学改变等。其中关键因素是早期静脉淋巴管吻合后，淋巴系统压力高于静脉系统压力，淋巴液向静脉回流，随着肢体水肿减轻，淋巴管静脉之间的压力梯度发生改变，当静脉压力大于淋巴管内压力时，血液逆流，易导致吻合阻塞，不能再发挥淋巴液回流的作用[5]。我们采用的改良静脉淋巴管吻合技术，通过将吻合口远端静脉结扎，吻合口无静脉回血，而吻合口近端因静脉瓣的作用回血较少，从而有效减少了静脉反流，防止吻合口血栓的形成，保证吻合通畅，保证了远期疗效。③ 掌握合适手术时机：乳腺癌术后上肢淋巴水肿是由于上肢淋巴泵功能衰竭，淋巴回流通道阻塞引起，中重度水肿患者淋巴功能均明显减退，同时同一肢体中各淋巴管病变程度不一致，是一个不平衡的发展过程。早期手术恢复淋巴管通道有利于保护病变程度尚轻的淋巴管，因此学者们主张在早期进行生理性引流手术[13]。有研究表明，肢体集合淋巴管具有节律的自主收缩活动，并产生高压力，是推动淋巴液向静脉回流的主要动力[14]。在淋巴管壁未被破坏以致收缩力丧失之前施行静脉淋巴管吻合术，术后可借助淋巴管的自发收缩使淋巴液压力远超过静脉血压力，从而推动淋巴液不断流入静脉，随着水肿消退，肢体病理变化改善，淋巴管的收缩力也得到保持，形成良性循环。对于严重淋巴水肿，淋巴管已完全毁损，不宜施行静脉淋巴管吻合术。本组患者发病时间较短，肢体组织病理改变轻，故预后较好。④ 肢体多处吻合：为保证吻合通畅，静脉淋巴吻合应在同一肢体的不同平面、多部位、深浅淋巴管进行，而不仅局限在肢体近端[15]。本组同一肢体至少进行3处静脉淋巴管吻合，前臂和上臂分别作切口，浅深淋巴管均有吻合以改善回流，保证手术效果。
综上述，改良静脉淋巴管吻合技术可以有效转移淋巴液进入静脉循环，通过多切口吻合，促进了淋巴液回流，明显缓解肢体水肿程度，且手术操作简便，为肢体淋巴水肿治疗提供了一新的手术方法。但本研究病例较少，缺少对比研究，其疗效有待进一步探讨。
上肢淋巴水肿是乳腺癌根治术后的一种常见并发症，症状较轻者水肿可随着侧支循环的建立得到缓解，但严重者水肿不能自行缓解，会出现上肢外观臃肿、无力、活动受限、反复感染和丹毒发作，严重影响患者生存质量[1]。对保守治疗无效的顽固性外周肢体淋巴水肿，静脉淋巴管吻合是一种有效的治疗方法，具有侵袭性小、有效率高的特点[2]。它是通过将上肢淤滞的淋巴液导入静脉系统达到缓解水肿的目的。静脉淋巴管吻合通常是在直径0.5 mm甚至更小的静脉淋巴管上操作，对术者显微手术技术要求高，并需要特殊的缝合材料，且远期疗效欠佳，因此该技术在临床应用较局限。2010年5月－2011年5月，我院收治11例乳腺癌术后继发患侧上肢淋巴水肿患者，在静脉淋巴管吻合中采用改良端侧吻合技术，降低了手术难度，并取得了较好远期疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组均为女性患者；年龄38～55岁，平均49.5岁。8例为乳腺癌改良根治术后患者，3例为乳腺癌根治术后患者；5例患者术后接受局部放疗3周。术后7～30个月发生上肢淋巴水肿，平均18.3个月。淋巴水肿病程10～38个月，平均25.5个月。左侧上肢5例，右侧上肢6例。按照健、患侧上肢差值界定临床分型标准[3]：＜3 cm为轻度，3～6 cm为中度，＞6 cm为重度。本组中度淋巴水肿5例，重度淋巴水肿6例。术前患者均接受正规保守治疗，如抬高患肢、功能锻炼、向心性按摩、压力泵治疗等，但效果差。本研究符合河北联合大学附属唐山市第二医院人体试验委员会所制定的伦理学规定，患者均知情同意。
1.2 手术方法
术前15～20 min于患侧上肢虎口和第2指蹼背侧分别注射亚甲兰溶液1 mL，以便术中解剖上肢淋巴管。为保证治疗效果，前臂和上臂分别作切口，每个切口长约5 cm，分别行静脉淋巴管吻合，整个水肿肢体至少需3～5个吻合口。臂丛神经阻滞麻醉下，切开前臂皮肤后在亚甲兰标记引导下于浅筋膜层解剖浅层淋巴管，于淋巴管附近选择直径≥0.3 mm的静脉，以带有瓣膜的静脉最佳，以防吻合后静脉回流致吻合口血栓。将解剖后的静脉、淋巴管平行放置（图 1 a），静脉远、近端用血管夹阻断血流；用显微器械在淋巴管上作纵切口，在静脉对应部位剪除适量管壁，使血管侧壁形成椭圆形裂口，长度以能用11-0无创伤线顺利吻合为宜，以便行静脉淋巴管的侧侧吻合（图 1 b）。吻合时将静脉与淋巴管侧壁裂口相对，用11-0无创伤线分别于静脉及淋巴管裂口的0°和180°位置各缝合1针，保留吻合口两端的缝合针线，然后用该两针线按适当的边距和针距分别进行连续外翻缝合，与对侧的线尾打结，先缝合吻合口后壁，再缝合前壁。吻合完成后去除血管夹观察吻合口是否通畅，为防止静脉反流及吻合口静脉血栓，将吻合口远端静脉结扎（图 1 c）。上臂多采用内侧切口，切开深筋膜解剖深层淋巴管，静脉采用肱静脉属支，同法行静脉淋巴管吻合。
图1
改良静脉淋巴管吻合技术操作示意图 ⓐ 平行放置解剖后的静脉、淋巴管 ⓑ 完成静脉淋巴管的侧侧吻合 ⓒ 吻合口远端静脉结扎，完成静脉淋巴管吻合 图 2 患者，女，48岁，右侧乳腺癌术后继发中度上肢淋巴水肿 ⓐ 术前 ⓑ 术后36个月
Figure1.
Schematic diagram of modified lymphaticovenular anastomosis ⓐ Parallelly-placed vein and lymph vessel ⓑ Venous lymphatic side-to-side anastomosis ⓒ Modified lymphaticovenular anastomosis by the distal anastomotic vein ligation Fig. 2 A 48-year-old female patient with moderate upper limb lymphedema after mastectomy because of right breast cancer ⓐ Before operation ⓑ At 36 months after operation
1.3 术后处理及评价指标
术后静脉滴注低分子右旋糖苷 500 mL/d，共1 周；口服肠溶阿司匹林 300 mg/d，潘生丁 75 mg/ d，连续 3个月。术前及术后6、36个月用皮尺测量上臂（肘横纹上10 cm）及前臂（肘横纹下7 cm）周径[4]。
1.4 统计学方法
采用SPSS19.0统计软件进行分析。数据以均数±标准差表示，手术前后比较采用重复测量方差分析，两两比较采用配对t检验；检验水准α=0.05。
2 结果
本组均顺利完成改良静脉淋巴管吻合术。术后1例前臂切口延迟愈合，其余患者切口均Ⅰ期愈合。11例患者均获随访，随访时间36～40个月，平均38.4个月。患者均自觉患肢疼痛及肿胀程度减轻，无丹毒发作，水肿得到控制。术前及术后6、36个月患侧上臂周径分别为（33.9±3.7）、（31.0±3.5）、（30.9±3.5）cm，前臂周径分别为（30.1±3.6）、（27.8± 3.4）、（27.7±3.3）cm。术后6、36个月患侧上臂及前臂周径均较术前显著缩小，比较差异有统计学意义（P＜0.05）；术后6、36个月间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。术后36个月按照Campisi标准[5]评价疗效，获优良3例，良好6例，改善2例。见图 2。
3 讨论
目前临床报道的淋巴管显微外科手术，如淋巴结移植、血管淋巴结吻合及各类型的静脉淋巴管分流术，均具有良好的临床效果[2, 6-7]。在各种淋巴管显微外科手术中，静脉淋巴管吻合创伤最小，但由于淋巴管吻合直径通常小于1 mm，对术者显微技术要求较高。虽然，静脉造影和吲哚箐绿淋巴造影可以显示血流及淋巴液流动，有助于发现可供吻合的静脉及淋巴管[8-9]，但术中寻找粗大淋巴管仍有一定困难。同时，传统静脉淋巴管吻合后期容易出现吻合口栓塞，直接影响远期疗效。因此，寻找一种操作性强、手术难度低、手术效果好的吻合技术具有重要临床意义。
我们设计的改良静脉淋巴管吻合技术是在侧侧吻合基础上加以改进，与传统静脉淋巴管端端、端侧吻合技术相比，具有明显优势。① 对术者显微技术要求较低。传统端侧吻合中用于吻合的静脉直径多为0.5 mm左右，其对应的淋巴管窗口直径也在0.5 mm左右，吻合难度高。而侧侧吻合技术是通过在血管及淋巴管侧壁分别作大于1 mm的切口进行吻合，操作难度相对降低。② 侧侧吻合可以创建一个有效循环，保证淋巴液流入静脉循环内[2]。③ 当静脉直径明显大于淋巴管时，端侧吻合比较困难，而侧侧吻合可以轻易完成。
但是侧侧吻合技术也存在一些问题：① 侧侧吻合相对端侧吻合手术时间长，一般情况下，端侧吻合采用11-0无创伤线间断缝合4～6针即可完成，而侧侧吻合需要用11-0无创伤线连续缝合12～18针，耗费时间长。为缩短侧侧吻合手术时间，我们建议静脉淋巴管侧壁切口控制在2 mm以内。② 吻合后不能避免静脉反流，可能导致吻合口血栓形成[2, 10]。为解决这一问题，我们在侧侧吻合后，将吻合口远端静脉结扎，使其成为一种改良的端侧吻合，远端静脉结扎后吻合口无静脉回血，而吻合口近端因静脉瓣的作用回血较少，从而有效减少了静脉反流，防止吻合口血栓的形成。
临床研究表明，传统静脉淋巴管吻合治疗肢体淋巴水肿近期疗效确切，而远期因吻合口阻塞疗效不佳[11-12]。我们采用改良静脉淋巴管吻合技术成功治疗11例乳腺癌术后上肢淋巴水肿患者，术后6个月患侧上臂及前臂肢体周径较术前显著缩小，患者自觉患肢疼痛及肿胀程度减轻，近期疗效满意。术后36个月，患者均无丹毒发作，肢体停止增粗，患侧上臂及前臂肢体周径与术后6个月相似，皮肤富有弹性，色素沉着明显好转，提示远期疗效稳定。
静脉淋巴管吻合治疗上肢淋巴水肿时应注意以下事项：① 选择具有正常收缩功能的淋巴管：淋巴管水肿的病理改变主要为平滑肌肥厚增生，轻者管腔扩张，重者管腔反而狭窄。要提高静脉淋巴管吻合手术的成功率，不宜选择管壁厚、管腔窄的淋巴管。本组术前均在患肢多部位注射亚甲兰溶液，以选择功能正常淋巴管，并指导手术部位和皮肤切口的选择，以改善手术效果。② 吻合技术的选择：远期疗效的影响因素较多，如吻合方法、所吻合淋巴管的组织学结构、淋巴液流体动力学改变等。其中关键因素是早期静脉淋巴管吻合后，淋巴系统压力高于静脉系统压力，淋巴液向静脉回流，随着肢体水肿减轻，淋巴管静脉之间的压力梯度发生改变，当静脉压力大于淋巴管内压力时，血液逆流，易导致吻合阻塞，不能再发挥淋巴液回流的作用[5]。我们采用的改良静脉淋巴管吻合技术，通过将吻合口远端静脉结扎，吻合口无静脉回血，而吻合口近端因静脉瓣的作用回血较少，从而有效减少了静脉反流，防止吻合口血栓的形成，保证吻合通畅，保证了远期疗效。③ 掌握合适手术时机：乳腺癌术后上肢淋巴水肿是由于上肢淋巴泵功能衰竭，淋巴回流通道阻塞引起，中重度水肿患者淋巴功能均明显减退，同时同一肢体中各淋巴管病变程度不一致，是一个不平衡的发展过程。早期手术恢复淋巴管通道有利于保护病变程度尚轻的淋巴管，因此学者们主张在早期进行生理性引流手术[13]。有研究表明，肢体集合淋巴管具有节律的自主收缩活动，并产生高压力，是推动淋巴液向静脉回流的主要动力[14]。在淋巴管壁未被破坏以致收缩力丧失之前施行静脉淋巴管吻合术，术后可借助淋巴管的自发收缩使淋巴液压力远超过静脉血压力，从而推动淋巴液不断流入静脉，随着水肿消退，肢体病理变化改善，淋巴管的收缩力也得到保持，形成良性循环。对于严重淋巴水肿，淋巴管已完全毁损，不宜施行静脉淋巴管吻合术。本组患者发病时间较短，肢体组织病理改变轻，故预后较好。④ 肢体多处吻合：为保证吻合通畅，静脉淋巴吻合应在同一肢体的不同平面、多部位、深浅淋巴管进行，而不仅局限在肢体近端[15]。本组同一肢体至少进行3处静脉淋巴管吻合，前臂和上臂分别作切口，浅深淋巴管均有吻合以改善回流，保证手术效果。
综上述，改良静脉淋巴管吻合技术可以有效转移淋巴液进入静脉循环，通过多切口吻合，促进了淋巴液回流，明显缓解肢体水肿程度，且手术操作简便，为肢体淋巴水肿治疗提供了一新的手术方法。但本研究病例较少，缺少对比研究，其疗效有待进一步探讨。
