引用本文： 曹广超, 郑大伟, 孙峰, 寿奎水. 预构感觉皮瓣修复足跟软组织撕脱伤. 中国修复重建外科杂志, 2015, 29(2): 198-201. doi: 10.7507/1002-1892.20150043 复制
足跟部皮肤有全身最厚的角质层，质硬且柔韧、并有皮下脂肪垫，其感觉丰富、耐磨、耐压。足跟外伤后大面积皮肤软组织撕脱临床较常见，由于其结构特殊，采用身体其他部位的组织修复均不是最佳方案[1]。既往常用修复方法包括吻合血管再植[2]、足部带蒂皮瓣[3-4]、游离皮瓣 [5-6]等，再植成活后效果最好，但仅适用于皮瓣挫伤轻微者，适用证较窄；传统带蒂或游离皮瓣修复后足跟臃肿，影响功能，而且即使吻合了神经，感觉仍恢复不佳，仍有高达50%的溃疡发生率[7]。2012年8月－2013年8月，我们收治6例足跟软组织撕脱伤，利用足跟撕脱皮肤预构感觉皮瓣修复后，皮瓣感觉、功能及足跟外观恢复满意。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男4例，女2例；年龄16～54岁，平均29岁。左侧4例，右侧2例。致伤原因：碾压伤4 例，车轮绞伤2例。伤后至入院时间2～6 h，平均4 h。入院检查：足跟皮肤撕脱，撕脱范围为5 cm× 3 cm～15 cm×8 cm。撕脱的皮肤软组织轻度挫伤，其内无可供吻合的动、静脉，无再植条件。足底创面跟骨外露，不能游离植皮。
1.2 手术方法
1.2.1 一期手术
患者均急诊行一期清创及预构感觉皮瓣手术。对足跟撕脱的皮肤软组织彻底清创，修剪成全厚皮片，反复清洗，稀释聚维酮碘溶液浸泡。持续硬膜外麻醉下，足跟部创面彻底清创，止血后以封闭式负压引流（vacuum sealing drainage，VSD）敷料覆盖并以约0.03 MPa的负压持续吸引7～10 d。在对侧股部以髂前上棘至髌骨外缘连线为中心，用彩色多普勒血流探测仪确定旋股外侧血管降支至股前外侧的皮穿支。以穿支点中心纵行切开皮肤和皮下组织，将皮缘向两侧游离，范围比撕脱皮肤稍大，将皮缘内翻缝合固定。于阔筋膜表面的筋膜组织中寻找穿支血管穿出点，将修剪的撕脱皮肤纵行置于血管穿出点上，于阔筋膜浅层分离股外侧皮神经，将其移位放置于皮片下方。止血后皮片周缘缝合固定，创面以VSD敷料覆盖并以约0.02 MPa的负压持续引流7 d。
1.2.2 二期手术
一期术后3周行二期预构皮瓣移植修复术。持续硬膜外麻醉下，延长股部原切口，沿预构皮瓣外缘切开至阔筋膜，向内侧分离皮瓣，显露穿支点及股外侧皮神经或股神经的皮穿支，将二者包含于皮瓣中，于深筋膜下层分离，顺血管穿支于股直肌与股外侧肌的肌间隙找到旋股外侧动脉降支主干。在深筋膜下由近向远切取皮瓣并断血管蒂。完整切下预制皮瓣，将股部切口两侧内翻的皮瓣拉平缝合关闭创面。本组皮瓣切取范围为5 cm× 3 cm～15 cm×8 cm。足底创面再次清创，显露术前彩色多普勒血流探测仪定位的合适受区血管，一般选择胫后动脉的内踝上穿支或腓动脉的外踝上穿支与皮瓣携带的旋股外侧动脉降支端端吻合；选择跟内侧神经或跟外侧神经与皮瓣携带的股外侧皮神经端端吻合重建皮瓣感觉。
术后给予抗炎、抗凝、解痉、营养神经治疗；患肢抬高，密切观察皮瓣血运；术后1周开始患肢功能锻炼，避免关节强直。
2 结果
本组6例足跟撕脱皮肤寄养于股前外侧后顺利成活；拆除VSD后1例皮瓣边缘有渗液，应用红光理疗后逐渐愈合，预构皮瓣全部成活。二期原位回植术后皮瓣无血管危象发生，顺利成活。 供区及受区创面均Ⅰ期愈合。患者均获随访，随访时间1～2 年，平均1.5年。皮瓣外观满意，质地柔软；术后1年皮瓣感觉达S3；两点辨别觉为22～27 mm，平均24.3 mm。术后1年根据术后足底外形、血液循环、感觉、负重及并发症情况作为评定参数，按照章鸣等[8]提出的标准进行疗效评价，其中优5例，良1 例。患者均能正常行走和负重，无溃疡形成。供区仅遗留线性瘢痕。见图 1。
图1
患者，男，43岁，车轮绞伤致左足跟撕脱伤 ⓐ 术前 ⓑ 一期术中将撕脱皮肤制备为全厚皮 ⓒ 一期术后3周预构皮瓣成活 ⓓ 二期术中切取以旋股外侧血管为蒂的预构皮瓣 ⓔ 二期创面修复术后即刻 ⓕ 术后15个月足跟侧面观 ⓖ 术后15个月足跟正面观 ⓗ 术后15个月供区外观
Figure1.
A 43-year-old male patient with left heel avulsion injury ⓐ Before operation ⓑ The full thickness skin graft was prepared from the avulsed heel skin soft tissue in one-stage operation ⓒ At 3 weeks after one-stage operation,the prefabricated flap survived ⓓ The prefabricated flap pedicled with lateral femoral circumflex artery in second-stage operation ⓔ At immediate after second-stage wound repair ⓕ The lateral view of heel at 15 months after operation ⓖ The front view of heel at 15 months after operation ⓗ Appearance at donor site at 15 months after operation
3 讨论
3.1 预构感觉皮瓣的理论基础
预构皮瓣是通过在无轴心血管的组织内植入血管蒂，或将游离皮片移植于血管束、含轴心血管的筋膜上，通过新生血管形成轴型组织瓣，是具有巨大潜力的修复组织缺损的方法[9]。2008年，张功林等[10]成功利用撕脱皮肤预制皮瓣修复足跟创面。但郑晓菊等[7]通过对8例采用该方法修复的患者随访1.5～4.5年，发现由于皮瓣感觉恢复差，易发生溃疡，影响患足负重。所以促进皮瓣感觉的恢复，对于预防溃疡发生、恢复负重功能有重要意义。
皮瓣预构方式分为植皮预构和血管束植入预构两大类，其中血管束植入主要选择动脉束 [11]，近期也有植入静脉束预构静脉皮瓣的成功报道[12-13]。受其启发，我们对预构皮瓣的感觉重建方法进行改进，本组一期术中将皮片置于股前外侧筋膜上，即通过植皮预构轴型皮瓣；再将股外侧皮神经预置在皮片下，即神经束植入预构感觉皮瓣，通过神经再生提高神经末梢在皮片下分布的密度，促进皮瓣感觉恢复。术后6例皮瓣均恢复两点辨别觉，随访期间皮瓣无溃疡发生。
3.2 该术式优缺点及适应证
我们认为采用足跟撕脱皮肤组织预构感觉皮瓣修复足跟部撕脱伤有以下优点：① 充分利用了自身撕脱组织，修复后能最大程度恢复其原足跟外观、质地，符合“同物相济”的修复原则。② 可最大程度恢复足跟部感觉，减少压力性溃疡等并发症发生。③ 预构皮瓣仅包含深筋膜及血管神经束，无皮下脂肪组织，避免了术后外观臃肿以及过多脂肪组织导致的面团滑动感，行走不稳定。④ 供区只切取部分深筋膜，不切取皮肤，不牺牲主要血管，创伤小，术后仅遗留线性瘢痕。但该术式也有一些不足：① 手术需分两期进行，疗程相对较长；② 对术者显微外科操作技术要求较高。
该术式适用于足跟软组织撕脱伤无再植条件者；撕脱皮肤严重挫伤、坏死，下肢动脉硬化、闭塞，合并系统疾病不能耐受手术者为禁忌证。
3.3 注意事项
足跟撕脱伤患者创面一般污染较严重，必须彻底清创，避免感染是手术成功的前提。处理撕脱的足跟软组织时，需去除皮下脂肪，防止脂肪液化；皮片寄养在股前外侧时，宜采用VSD持续负压引流，以及时引流皮下积液，避免感染、皮肤坏死，并可使皮片贴附紧密，利于成活。二期移植术中注意仔细操作，确保血管吻合质量，是皮瓣成活的关键。
在重建感觉方面需注意：① 一期术中应将股外侧皮神经游离至皮片下方血管穿支点附近，并与血管蒂并行，便于二期切取皮瓣时将感觉神经包含其中。② 一期术中选择沿髂前上棘内侧与髌骨中点连线作切口，避免切开阔筋膜全层，于阔筋膜深、浅层之间即可寻找到股外侧皮神经。③ 二期术中预构皮瓣感觉重建时，受区神经首选跟内侧神经。跟内侧神经与胫后血管在同一术野，便于手术操作，术后感觉恢复较快。研究显示，股外侧皮神经和跟内侧神经、跟外侧神经第1支的截面神经纤维束组数量、密度和神经纤维数等形态特征相似，表明两者结构相似，容易吻合，利于术后感觉恢复[14]。注意受区避免选择腓肠神经，因这些神经支配区域不是足跟在大脑皮层的代表区，术后存在感觉转换，感觉恢复差[15]。④ 神经变异处理。股外侧皮神经出现率高达95.2%，分布相对恒定，大多呈扁圆形，外径较粗大，其主干在腹股沟韧带下缘穿出点处的横径平均达2.6 mm，多在髂前上棘下约5 cm和14 cm处分别发出后支和前支，中间支为主干的直接延续，体表投影为髂前上棘与髌骨外缘中点连线的中下2/3段，前支和中间支分布于股前外侧中下2/3区域，常作为重建皮瓣的感觉神经[16]。但股外侧皮神经分布存在25.5%变异率[17]，依其结构分为普通三支型、高位后支型、后支缺如型、前支缺如型、纤细型和缺如型6 种类型[18]。如为后4种类型时，血管穿支附近无可携带的感觉神经，以往可能放弃重建感觉，但我们术中发现均有来自于股神经的上部穿支支配，类似血流灌注的代偿规律，可将股神经上部穿支转移至皮片下方血管穿支点附近，二期移植皮瓣时即可重建感觉。⑤ 在切取神经时应注意保护神经外膜，以保护外膜的血管网。神经吻合时注意在显微镜下观察神经断面的神经束大小与排列。保证两侧神经束的准确对合，一般采用外膜缝合；神经吻合时神经束宜保留一定间隙，以利于神经的趋向生长。
综上述，利用撕脱皮肤在股前外侧区预构感觉皮瓣修复足跟皮肤软组织撕脱伤，有利于皮瓣感觉恢复、预防足部溃疡发生，最大程度恢复患足功能。但该技术临床应用时间较短，观察例数较少，随访时间较短，需进一步随访观察其远期疗效。
足跟部皮肤有全身最厚的角质层，质硬且柔韧、并有皮下脂肪垫，其感觉丰富、耐磨、耐压。足跟外伤后大面积皮肤软组织撕脱临床较常见，由于其结构特殊，采用身体其他部位的组织修复均不是最佳方案[1]。既往常用修复方法包括吻合血管再植[2]、足部带蒂皮瓣[3-4]、游离皮瓣 [5-6]等，再植成活后效果最好，但仅适用于皮瓣挫伤轻微者，适用证较窄；传统带蒂或游离皮瓣修复后足跟臃肿，影响功能，而且即使吻合了神经，感觉仍恢复不佳，仍有高达50%的溃疡发生率[7]。2012年8月－2013年8月，我们收治6例足跟软组织撕脱伤，利用足跟撕脱皮肤预构感觉皮瓣修复后，皮瓣感觉、功能及足跟外观恢复满意。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男4例，女2例；年龄16～54岁，平均29岁。左侧4例，右侧2例。致伤原因：碾压伤4 例，车轮绞伤2例。伤后至入院时间2～6 h，平均4 h。入院检查：足跟皮肤撕脱，撕脱范围为5 cm× 3 cm～15 cm×8 cm。撕脱的皮肤软组织轻度挫伤，其内无可供吻合的动、静脉，无再植条件。足底创面跟骨外露，不能游离植皮。
1.2 手术方法
1.2.1 一期手术
患者均急诊行一期清创及预构感觉皮瓣手术。对足跟撕脱的皮肤软组织彻底清创，修剪成全厚皮片，反复清洗，稀释聚维酮碘溶液浸泡。持续硬膜外麻醉下，足跟部创面彻底清创，止血后以封闭式负压引流（vacuum sealing drainage，VSD）敷料覆盖并以约0.03 MPa的负压持续吸引7～10 d。在对侧股部以髂前上棘至髌骨外缘连线为中心，用彩色多普勒血流探测仪确定旋股外侧血管降支至股前外侧的皮穿支。以穿支点中心纵行切开皮肤和皮下组织，将皮缘向两侧游离，范围比撕脱皮肤稍大，将皮缘内翻缝合固定。于阔筋膜表面的筋膜组织中寻找穿支血管穿出点，将修剪的撕脱皮肤纵行置于血管穿出点上，于阔筋膜浅层分离股外侧皮神经，将其移位放置于皮片下方。止血后皮片周缘缝合固定，创面以VSD敷料覆盖并以约0.02 MPa的负压持续引流7 d。
1.2.2 二期手术
一期术后3周行二期预构皮瓣移植修复术。持续硬膜外麻醉下，延长股部原切口，沿预构皮瓣外缘切开至阔筋膜，向内侧分离皮瓣，显露穿支点及股外侧皮神经或股神经的皮穿支，将二者包含于皮瓣中，于深筋膜下层分离，顺血管穿支于股直肌与股外侧肌的肌间隙找到旋股外侧动脉降支主干。在深筋膜下由近向远切取皮瓣并断血管蒂。完整切下预制皮瓣，将股部切口两侧内翻的皮瓣拉平缝合关闭创面。本组皮瓣切取范围为5 cm× 3 cm～15 cm×8 cm。足底创面再次清创，显露术前彩色多普勒血流探测仪定位的合适受区血管，一般选择胫后动脉的内踝上穿支或腓动脉的外踝上穿支与皮瓣携带的旋股外侧动脉降支端端吻合；选择跟内侧神经或跟外侧神经与皮瓣携带的股外侧皮神经端端吻合重建皮瓣感觉。
术后给予抗炎、抗凝、解痉、营养神经治疗；患肢抬高，密切观察皮瓣血运；术后1周开始患肢功能锻炼，避免关节强直。
2 结果
本组6例足跟撕脱皮肤寄养于股前外侧后顺利成活；拆除VSD后1例皮瓣边缘有渗液，应用红光理疗后逐渐愈合，预构皮瓣全部成活。二期原位回植术后皮瓣无血管危象发生，顺利成活。 供区及受区创面均Ⅰ期愈合。患者均获随访，随访时间1～2 年，平均1.5年。皮瓣外观满意，质地柔软；术后1年皮瓣感觉达S3；两点辨别觉为22～27 mm，平均24.3 mm。术后1年根据术后足底外形、血液循环、感觉、负重及并发症情况作为评定参数，按照章鸣等[8]提出的标准进行疗效评价，其中优5例，良1 例。患者均能正常行走和负重，无溃疡形成。供区仅遗留线性瘢痕。见图 1。
图1
患者，男，43岁，车轮绞伤致左足跟撕脱伤 ⓐ 术前 ⓑ 一期术中将撕脱皮肤制备为全厚皮 ⓒ 一期术后3周预构皮瓣成活 ⓓ 二期术中切取以旋股外侧血管为蒂的预构皮瓣 ⓔ 二期创面修复术后即刻 ⓕ 术后15个月足跟侧面观 ⓖ 术后15个月足跟正面观 ⓗ 术后15个月供区外观
Figure1.
A 43-year-old male patient with left heel avulsion injury ⓐ Before operation ⓑ The full thickness skin graft was prepared from the avulsed heel skin soft tissue in one-stage operation ⓒ At 3 weeks after one-stage operation,the prefabricated flap survived ⓓ The prefabricated flap pedicled with lateral femoral circumflex artery in second-stage operation ⓔ At immediate after second-stage wound repair ⓕ The lateral view of heel at 15 months after operation ⓖ The front view of heel at 15 months after operation ⓗ Appearance at donor site at 15 months after operation
3 讨论
3.1 预构感觉皮瓣的理论基础
预构皮瓣是通过在无轴心血管的组织内植入血管蒂，或将游离皮片移植于血管束、含轴心血管的筋膜上，通过新生血管形成轴型组织瓣，是具有巨大潜力的修复组织缺损的方法[9]。2008年，张功林等[10]成功利用撕脱皮肤预制皮瓣修复足跟创面。但郑晓菊等[7]通过对8例采用该方法修复的患者随访1.5～4.5年，发现由于皮瓣感觉恢复差，易发生溃疡，影响患足负重。所以促进皮瓣感觉的恢复，对于预防溃疡发生、恢复负重功能有重要意义。
皮瓣预构方式分为植皮预构和血管束植入预构两大类，其中血管束植入主要选择动脉束 [11]，近期也有植入静脉束预构静脉皮瓣的成功报道[12-13]。受其启发，我们对预构皮瓣的感觉重建方法进行改进，本组一期术中将皮片置于股前外侧筋膜上，即通过植皮预构轴型皮瓣；再将股外侧皮神经预置在皮片下，即神经束植入预构感觉皮瓣，通过神经再生提高神经末梢在皮片下分布的密度，促进皮瓣感觉恢复。术后6例皮瓣均恢复两点辨别觉，随访期间皮瓣无溃疡发生。
3.2 该术式优缺点及适应证
我们认为采用足跟撕脱皮肤组织预构感觉皮瓣修复足跟部撕脱伤有以下优点：① 充分利用了自身撕脱组织，修复后能最大程度恢复其原足跟外观、质地，符合“同物相济”的修复原则。② 可最大程度恢复足跟部感觉，减少压力性溃疡等并发症发生。③ 预构皮瓣仅包含深筋膜及血管神经束，无皮下脂肪组织，避免了术后外观臃肿以及过多脂肪组织导致的面团滑动感，行走不稳定。④ 供区只切取部分深筋膜，不切取皮肤，不牺牲主要血管，创伤小，术后仅遗留线性瘢痕。但该术式也有一些不足：① 手术需分两期进行，疗程相对较长；② 对术者显微外科操作技术要求较高。
该术式适用于足跟软组织撕脱伤无再植条件者；撕脱皮肤严重挫伤、坏死，下肢动脉硬化、闭塞，合并系统疾病不能耐受手术者为禁忌证。
3.3 注意事项
足跟撕脱伤患者创面一般污染较严重，必须彻底清创，避免感染是手术成功的前提。处理撕脱的足跟软组织时，需去除皮下脂肪，防止脂肪液化；皮片寄养在股前外侧时，宜采用VSD持续负压引流，以及时引流皮下积液，避免感染、皮肤坏死，并可使皮片贴附紧密，利于成活。二期移植术中注意仔细操作，确保血管吻合质量，是皮瓣成活的关键。
在重建感觉方面需注意：① 一期术中应将股外侧皮神经游离至皮片下方血管穿支点附近，并与血管蒂并行，便于二期切取皮瓣时将感觉神经包含其中。② 一期术中选择沿髂前上棘内侧与髌骨中点连线作切口，避免切开阔筋膜全层，于阔筋膜深、浅层之间即可寻找到股外侧皮神经。③ 二期术中预构皮瓣感觉重建时，受区神经首选跟内侧神经。跟内侧神经与胫后血管在同一术野，便于手术操作，术后感觉恢复较快。研究显示，股外侧皮神经和跟内侧神经、跟外侧神经第1支的截面神经纤维束组数量、密度和神经纤维数等形态特征相似，表明两者结构相似，容易吻合，利于术后感觉恢复[14]。注意受区避免选择腓肠神经，因这些神经支配区域不是足跟在大脑皮层的代表区，术后存在感觉转换，感觉恢复差[15]。④ 神经变异处理。股外侧皮神经出现率高达95.2%，分布相对恒定，大多呈扁圆形，外径较粗大，其主干在腹股沟韧带下缘穿出点处的横径平均达2.6 mm，多在髂前上棘下约5 cm和14 cm处分别发出后支和前支，中间支为主干的直接延续，体表投影为髂前上棘与髌骨外缘中点连线的中下2/3段，前支和中间支分布于股前外侧中下2/3区域，常作为重建皮瓣的感觉神经[16]。但股外侧皮神经分布存在25.5%变异率[17]，依其结构分为普通三支型、高位后支型、后支缺如型、前支缺如型、纤细型和缺如型6 种类型[18]。如为后4种类型时，血管穿支附近无可携带的感觉神经，以往可能放弃重建感觉，但我们术中发现均有来自于股神经的上部穿支支配，类似血流灌注的代偿规律，可将股神经上部穿支转移至皮片下方血管穿支点附近，二期移植皮瓣时即可重建感觉。⑤ 在切取神经时应注意保护神经外膜，以保护外膜的血管网。神经吻合时注意在显微镜下观察神经断面的神经束大小与排列。保证两侧神经束的准确对合，一般采用外膜缝合；神经吻合时神经束宜保留一定间隙，以利于神经的趋向生长。
综上述，利用撕脱皮肤在股前外侧区预构感觉皮瓣修复足跟皮肤软组织撕脱伤，有利于皮瓣感觉恢复、预防足部溃疡发生，最大程度恢复患足功能。但该技术临床应用时间较短，观察例数较少，随访时间较短，需进一步随访观察其远期疗效。
