引用本文： 张超, 孙天威, 田融, 贾宇涛, 徐天同, 申庆丰. 两种手术方式治疗峡部裂型腰椎滑脱症的对比研究. 中国修复重建外科杂志, 2015, 29(2): 179-183. doi: 10.7507/1002-1892.20150039 复制
峡部裂型腰椎滑脱症是临床上引起腰背部疼痛和畸形的一种常见疾患，通常是指L4、L5椎体相对下位椎体向前滑移并伴有椎弓峡部不连。目前引起椎弓峡部裂的原因尚未明确，有学者认为它是因先天性脊柱结构发育异常或长期慢性创伤引起的应力骨折[1]。经严格保守治疗症状仍无改善，且严重影响生活质量的患者，应考虑手术治疗。峡部裂型腰椎滑脱症伴有腰椎不稳，因此常采用融合术加内固定手术治疗。但临床上对于融合方式的选择仍存在争议，目前常用的融合方式有后路椎体间融合（posterior lumbar interbody fusion，PLIF）和后外侧融合（posterolateral fusion，PLF）。为此，我们回顾分析了2009年2月－2012年5月于我院手术治疗的峡部裂型腰椎滑脱症患者临床资料，比较椎弓根钉内固定联合PLIF、PLF两种术式的优缺点，为临床选择治疗方式提供参考。报告如下。
1 临床资料
1.1 患者选择标准
纳入标准：① 经腰椎正侧位、双斜位及屈伸位X线片、CT、MRI等影像学检查，证实存在椎体滑脱并伴有椎弓峡部不连者；② 单节段腰椎滑脱；③ 患者临床症状、体征符合腰椎滑脱症临床表现，且病程达6个月以上伴有生活质量下降；④ 经严格保守治疗6 个月以上，症状无明显缓解或进行性加重者；⑤ 行腰椎后路减压滑脱复位椎间Cage植骨融合内固定术和腰椎后路减压滑脱复位后外侧植骨融合内固定术且植入4枚椎弓根钉者；⑥ 获完整随访者。
排除标准：① 退行性腰椎滑脱；② 合并其他节段腰椎间盘突出或腰椎管狭窄，且存在其他节段压迫症状；③ 有腰椎手术史；④ 合并其他腰椎疾病（腰椎压缩骨折、腰椎结核、腰椎侧弯等）。
2009年2月－2012年5月，98例患者符合选择标准纳入研究。根据手术方式不同将患者分为两组，A组53例行腰椎后路椎板减压椎间盘切除椎间Cage植骨融合内固定术，B组45例行腰椎后路椎板减压后外侧植骨融合内固定术。
1.2 一般资料
A组：男33例，女20例；年龄32～72岁，平均51岁。病程10～75个月，平均46个月。滑脱节段：L4 21例，L5 32例。滑脱程度按照Meyerding分类[2]：Ⅰ度17例，Ⅱ度28例，Ⅲ度8例。临床表现为下 腰 痛41例，间歇性跛行23例，下肢肌力减弱33 例。
B组：男26例，女19例；年龄29～68岁，平均56岁。病程6～82个月，平均42个月。滑脱节段L4 20例，L5 25例。滑脱程度按照Meyerding分类：Ⅰ度12例，Ⅱ度26例，Ⅲ度7例。临床表现为下腰痛32例，间歇性跛行18例，下肢肌力减弱31例。
两组患者性别、年龄、病程、滑脱节段及程度等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.3 手术方法
两组患者均于全麻下取病变节段脊上后正中切口，逐层暴露至棘上水平，行椎板及棘突骨膜下剥离，暴露至关节突及横突。清理椎板上残余附着组织，定位病变节段及下位椎板、棘突及双侧椎弓根，C臂X线机透视下分别于滑脱椎体及下位椎体双侧椎弓根部位打入提拉钉和普通椎弓根钉各2枚；透视明确椎弓根钉位置、角度无误后，采用咬骨钳行椎板减压，将咬下的骨组织修剪成骨柴后备用。探查椎管内部、侧隐窝及神经根管，存在黄韧带肥厚、神经根管狭窄、神经根卡压者，清除肥厚的黄韧带，扩大神经根管，松解神经根。
A组：以尖刀及髓核钳清除病变椎间盘，用终板刮匙及绞刀清除软骨终板。取钛棒2根，按腰椎生理曲度预弯后，安装于双侧椎弓根钉U型槽内，撑开器撑开椎间隙后提拉复位。生理盐水冲洗手术部位。取适量备用骨柴填充于椎间隙内，椎体间前1/3自体骨植骨。选取直径适中的Cage，将剩余骨柴充填于网孔内，再次撑开椎间隙将Cage经右后方斜行打入椎间隙至合适深度，加压器加压，螺母固定。透视明确Cage位置合适，腰椎滑脱复位满意后，连接横向连接装置。
B组：以骨凿在双侧横突、小关节突及椎弓残存部分形成植骨床面，安装预弯钛棒，撑开器撑开椎间隙，提拉复位滑脱椎体，锁死螺母固定，连接横向连接装置。生理盐水冲洗手术部位。将备用骨柴植于骨床上。
两组再次探查手术节段硬膜囊及神经根已完全松解无压迫后，彻底止血，置引流管，逐层缝合切口。
1.4 术后处理
两组患者术后处理一致。术后常规应用激素、营养神经药物，24～72 h后待引流量＜50 mL拔除引流管，14 d后拆线。术后第2天嘱患者卧床行主、被动直腿抬高及足跖、背屈活动，防止神经根粘连及下肢深静脉血栓形成；第4天开始佩戴腰围或支架保护下下床活动，加强下肢功能锻炼；3个月内避免弯腰持物动作及腰椎负重体力劳动。
1.5 疗效评价指标
记录两组患者手术时间、术中出血量及并发症发生情况。术后2周、3个月、6个月、1年以及之后每年定期随访。采用日本骨科协会（JOA）评分标准[3]评价临床疗效，并计算随访2年时JOA评分改善率，公式:（术后JOA评分－术前JOA评分）/（29－术前JOA评分）×100%。复查腰椎X线片，测量术后2周及2年时椎间隙高度；测量椎体滑移度，计算术后2周滑脱复位率，公式:（术前滑移度－术后滑移度） /术前滑移度×100%[4]；按照Taillard测量方法[5]测量术后2周及2年时椎体滑脱率，计算复位丢失率，即2年与2周时滑脱率差值；按照Suk方法[6]评价植骨融合情况。
1.6 统计学方法
采用SPSS19.0统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验；组内手术前后比较采用重复测量方差分析，两两比较采用Bonferroni法；计数资料比较采用χ2检验。检验水准α=0.05。
2 结果
A组手术时间为（165.4±20.2）min，术中出血量为（447.9±21.8）mL，较B组的（121.5±15.6）min及（318.0±24.5）mL显著增加，比较差异均有统计学意义（t=11.87，P=0.00；t=27.75，P=0.00）。术中5例患者（A组4例、B组1例）发生硬脊膜撕裂，为术中减压神经根管、切除椎间盘及后纵韧带所致，给予缝合破裂口，人工硬膜修补，伤口加压包扎处理，术后患者头低足高位卧床，均未发生脑脊液漏。A组6例术后出现下肢根性症状，考虑术中过度牵拉或损伤神经根所致，经7～32 d脱水、营养神经治疗后症状基本缓解。两组各出现1例切口感染，A组患者经换药、口服抗生素治疗1周后好转；B组患者经打开切口、冲洗、清创缝合等治疗后好转；其余患者切口均Ⅰ期愈合。
A组患者获随访24～36个月，平均31个月；B组患者获随访26～40个月，平均34个月。两组术后2周及2年时JOA评分均显著优于术前，比较差异均有统计学意义（P＜0.05）；术后2周及2年时比较，差异亦有统计学意义（P＜0.05）。术前及术后2周，两组间JOA评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后2年时A组JOA评分及改善率显著优于B组，比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表 1。
表1
两组患者手术前后JOA评分比较（x±s）
Table1.
Comparison of JOA score between 2 groups at pre-and post-operation（x±s）
X线片复查示，A组术后2周滑脱复位率为82.5%±6.9%，显著高于B组的70.1%±5.5%；术后2年复位丢失率为9.0%±3.2%，显著低于B组的20.3%±5.0%；以上两指标比较，差异均有统计学意义（t=9.71，P=0.00；t=-13.49，P=0.00）。术后2周及2年时，A组融合节段椎间隙高度分别为（9.2±2.3）、（8.8±2.1） mm，均高于B组的（5.1±2.0）、（4.4±2.1） mm，差异均有统计学意义（t=9.24，P=0.00；t=10.39，P=0.00）。术后2年，A组1例、B组11例植骨未融合，A组植骨融合率（98.11%）明显高于B组（75.56%），差异有统计学意义（χ2=11.52，P=0.00）。见图 1、2。
图1
A组患者，男，57岁，L5峡部裂型滑脱（Meyerding Ⅱ度）侧位X线片 ⓐ 术前 ⓑ 术后2周 ⓒ 术后2年 图 2 B组患者，男，65岁，L5 峡部裂型滑脱（Meyerding Ⅰ度）侧位X线片 ⓐ 术前 ⓑ 术后2周 ⓒ 术后2年后外侧植骨吸收，融合不完全，滑脱复位少量丢失
Figure1.
Lateral X-ray films of a 57-year-old male patient with L5 isthmic spondylolisthesis (Meyerding II) in group A ⓐ At preoperation ⓑ At 2 weeks after operation ⓒ At 2 years after operation Fig. 2 Lateral X-ray films of a 65-year-old male patient with L5 isthmic spondylolisthesis (Meyerding I) in group B ⓐ At preoperation ⓑ At 2 weeks after operation ⓒ At 2 years after operation,showing posterolateral bone resorption,incomplete fusion and a little reduction loss
3 讨论
3.1 峡部裂型腰椎滑脱发生机制
椎弓根峡部裂是临床上引起腰椎滑脱的主要原因之一。腰椎峡部裂好发于L4、L5[7]，尤其是L5，由于L5、S1节段正处于腰骶交界处，腰骶角的存在使其椎弓根峡部成为承受脊柱剪切力最大的部位，长期负重、慢性积累损伤易诱使该部位发生骨折。峡部裂可致局部假关节形成，纤维瘢痕组织增生，相应椎间小关节增生硬化，同时椎小关节对抗剪切力的能力丧失，腰椎力学稳定性遭到破坏，上位椎体相对于下位椎体向前滑移，可引起椎间孔狭窄和椎管矢状径减小，神经根、马尾神经受压而产生多种临床症状。
3.2 治疗原则
有学者认为，仅少数峡部裂型腰椎滑脱症患者经保守治疗后，峡部裂处可获得骨性融合[8]。对于重度滑脱患者，症状重且影响日常生活，经严格保守治疗无效后应争取早期手术治疗。手术治疗原则是减压、复位、融合和内固定[9]。峡部裂型腰椎滑脱症状主要由椎间孔狭窄和椎管狭窄引起，因此彻底减压成为解除患者症状的必要措施。有学者认为应在严格掌握手术指征的前提下，选择有限区域减压，避免破坏腰椎原有结构稳定性[10]。脊柱生物力学稳定性的获得依赖于正常的解剖学结构，因此对滑脱椎体的复位，恢复椎间隙高度及腰椎生理曲度是基础。DeWald等[11]认为为保证手术安全，建议复位部分滑脱椎体，以免过度牵拉神经根出现损伤。术中利用长臂提拉钉对滑脱椎体进行复位时，应注意探查神经根受牵张情况，逐步提升滑脱椎体至满意位置后固定螺帽。由于腰椎生理前曲的存在，人在站立位时腰椎椎体有向前下方滑脱倾向，复位后的椎体这种倾向更明显。而内固定系统可保证术后早期融合节段的稳定性，为达到骨性融合争取时间，提高植骨融合率，减少假关节形成率[9]；良好的骨性融合才能防止滑脱复发或进一步发展，是获得脊柱长期稳定的基础[12]。
3.3 两种融合方式的优缺点
PLF可对椎管、神经根进行减压，同时复位滑脱椎体，且植骨方便，是既往常用融合术式。近年来随着Cage及内固定器材的广泛应用，PLIF逐渐显示出优势[13]。由于PLIF减压更充分，滑脱椎体复位容易，从而提高了术后滑脱复位率。同时PLIF处理了椎体终板软骨，拥有较好的植骨床、更大的融合面积，且椎间隙部位血运较后外侧横突间丰富，更容易实现骨性融合。本研究随访2年时B组植骨融合率明显低于A组。但由于PLIF操作相对复杂，创伤较大，A组术中出血量及手术时间明显多于B组。因此，PLIF适用于年纪较轻、手术耐受能力较强、椎间盘退变严重需处理椎间隙者。
相关研究显示，在脊柱运动单位中前柱和中柱在承受压缩张力、剪切和旋转应力时起主要作用[14]。本研究A组应用Cage对滑脱节段进行椎体间植骨融合，相比PLF增加了前柱的轴向应力，从而减少了内固定系统的载荷分布，降低了术后椎弓根钉断裂、松动的风险。有学者认为腰椎滑脱0～Ⅰ度可行PLF原位融合，而椎弓根崩裂伴椎间盘疾病和Ⅱ～Ⅲ度滑脱建议行PLIF[15]。PLIF恢复了椎间隙高度，同时扩大了神经根管容量，间接对神经根进行减压，有利于患者术后症状的恢复[16]。本组结果显示，PLIF对椎间隙高度的恢复优于PLF，随访2年时A组仍维持较高的椎间隙高度，而复位丢失率明显低于B组。Ekman等[17]报道，PLIF抗疲劳稳定性优于PLF。分析原因为PLF未进行椎间植骨，且滑脱节段椎间盘已病变，仅后方的内固定系统和植骨无法提供足够张力阻止椎间隙进一步减小和复位丢失。但由于Cage与人体骨质弹性模量相差较大，可导致椎体终板切割和沉陷，使椎间高度丢失[18]，并导致各种远期并发症[19]。本研究中，两组患者术后2周JOA评分无显著差异，2年时A组JOA评分及改善率显著优于B组，表明两种术式在早期临床症状改善方面无差别，但PLIF远期疗效优于PLF。
综上述，相较于PLF，PLIF的主要优势在于能够更大程度复位滑脱椎体，维持椎间隙高度，获得更高的植骨融合率，适用于手术耐受能力强、椎间盘退变严重的患者。而PLF术式出血量少、手术时间短、植骨简便，适用于心肺功能较差、年龄偏大、不能耐受PLIF手术的患者；另外，腰椎滑脱较轻、神经根压迫症状不明显的患者也可选择PLF。
峡部裂型腰椎滑脱症是临床上引起腰背部疼痛和畸形的一种常见疾患，通常是指L4、L5椎体相对下位椎体向前滑移并伴有椎弓峡部不连。目前引起椎弓峡部裂的原因尚未明确，有学者认为它是因先天性脊柱结构发育异常或长期慢性创伤引起的应力骨折[1]。经严格保守治疗症状仍无改善，且严重影响生活质量的患者，应考虑手术治疗。峡部裂型腰椎滑脱症伴有腰椎不稳，因此常采用融合术加内固定手术治疗。但临床上对于融合方式的选择仍存在争议，目前常用的融合方式有后路椎体间融合（posterior lumbar interbody fusion，PLIF）和后外侧融合（posterolateral fusion，PLF）。为此，我们回顾分析了2009年2月－2012年5月于我院手术治疗的峡部裂型腰椎滑脱症患者临床资料，比较椎弓根钉内固定联合PLIF、PLF两种术式的优缺点，为临床选择治疗方式提供参考。报告如下。
1 临床资料
1.1 患者选择标准
纳入标准：① 经腰椎正侧位、双斜位及屈伸位X线片、CT、MRI等影像学检查，证实存在椎体滑脱并伴有椎弓峡部不连者；② 单节段腰椎滑脱；③ 患者临床症状、体征符合腰椎滑脱症临床表现，且病程达6个月以上伴有生活质量下降；④ 经严格保守治疗6 个月以上，症状无明显缓解或进行性加重者；⑤ 行腰椎后路减压滑脱复位椎间Cage植骨融合内固定术和腰椎后路减压滑脱复位后外侧植骨融合内固定术且植入4枚椎弓根钉者；⑥ 获完整随访者。
排除标准：① 退行性腰椎滑脱；② 合并其他节段腰椎间盘突出或腰椎管狭窄，且存在其他节段压迫症状；③ 有腰椎手术史；④ 合并其他腰椎疾病（腰椎压缩骨折、腰椎结核、腰椎侧弯等）。
2009年2月－2012年5月，98例患者符合选择标准纳入研究。根据手术方式不同将患者分为两组，A组53例行腰椎后路椎板减压椎间盘切除椎间Cage植骨融合内固定术，B组45例行腰椎后路椎板减压后外侧植骨融合内固定术。
1.2 一般资料
A组：男33例，女20例；年龄32～72岁，平均51岁。病程10～75个月，平均46个月。滑脱节段：L4 21例，L5 32例。滑脱程度按照Meyerding分类[2]：Ⅰ度17例，Ⅱ度28例，Ⅲ度8例。临床表现为下 腰 痛41例，间歇性跛行23例，下肢肌力减弱33 例。
B组：男26例，女19例；年龄29～68岁，平均56岁。病程6～82个月，平均42个月。滑脱节段L4 20例，L5 25例。滑脱程度按照Meyerding分类：Ⅰ度12例，Ⅱ度26例，Ⅲ度7例。临床表现为下腰痛32例，间歇性跛行18例，下肢肌力减弱31例。
两组患者性别、年龄、病程、滑脱节段及程度等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.3 手术方法
两组患者均于全麻下取病变节段脊上后正中切口，逐层暴露至棘上水平，行椎板及棘突骨膜下剥离，暴露至关节突及横突。清理椎板上残余附着组织，定位病变节段及下位椎板、棘突及双侧椎弓根，C臂X线机透视下分别于滑脱椎体及下位椎体双侧椎弓根部位打入提拉钉和普通椎弓根钉各2枚；透视明确椎弓根钉位置、角度无误后，采用咬骨钳行椎板减压，将咬下的骨组织修剪成骨柴后备用。探查椎管内部、侧隐窝及神经根管，存在黄韧带肥厚、神经根管狭窄、神经根卡压者，清除肥厚的黄韧带，扩大神经根管，松解神经根。
A组：以尖刀及髓核钳清除病变椎间盘，用终板刮匙及绞刀清除软骨终板。取钛棒2根，按腰椎生理曲度预弯后，安装于双侧椎弓根钉U型槽内，撑开器撑开椎间隙后提拉复位。生理盐水冲洗手术部位。取适量备用骨柴填充于椎间隙内，椎体间前1/3自体骨植骨。选取直径适中的Cage，将剩余骨柴充填于网孔内，再次撑开椎间隙将Cage经右后方斜行打入椎间隙至合适深度，加压器加压，螺母固定。透视明确Cage位置合适，腰椎滑脱复位满意后，连接横向连接装置。
B组：以骨凿在双侧横突、小关节突及椎弓残存部分形成植骨床面，安装预弯钛棒，撑开器撑开椎间隙，提拉复位滑脱椎体，锁死螺母固定，连接横向连接装置。生理盐水冲洗手术部位。将备用骨柴植于骨床上。
两组再次探查手术节段硬膜囊及神经根已完全松解无压迫后，彻底止血，置引流管，逐层缝合切口。
1.4 术后处理
两组患者术后处理一致。术后常规应用激素、营养神经药物，24～72 h后待引流量＜50 mL拔除引流管，14 d后拆线。术后第2天嘱患者卧床行主、被动直腿抬高及足跖、背屈活动，防止神经根粘连及下肢深静脉血栓形成；第4天开始佩戴腰围或支架保护下下床活动，加强下肢功能锻炼；3个月内避免弯腰持物动作及腰椎负重体力劳动。
1.5 疗效评价指标
记录两组患者手术时间、术中出血量及并发症发生情况。术后2周、3个月、6个月、1年以及之后每年定期随访。采用日本骨科协会（JOA）评分标准[3]评价临床疗效，并计算随访2年时JOA评分改善率，公式:（术后JOA评分－术前JOA评分）/（29－术前JOA评分）×100%。复查腰椎X线片，测量术后2周及2年时椎间隙高度；测量椎体滑移度，计算术后2周滑脱复位率，公式:（术前滑移度－术后滑移度） /术前滑移度×100%[4]；按照Taillard测量方法[5]测量术后2周及2年时椎体滑脱率，计算复位丢失率，即2年与2周时滑脱率差值；按照Suk方法[6]评价植骨融合情况。
1.6 统计学方法
采用SPSS19.0统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验；组内手术前后比较采用重复测量方差分析，两两比较采用Bonferroni法；计数资料比较采用χ2检验。检验水准α=0.05。
2 结果
A组手术时间为（165.4±20.2）min，术中出血量为（447.9±21.8）mL，较B组的（121.5±15.6）min及（318.0±24.5）mL显著增加，比较差异均有统计学意义（t=11.87，P=0.00；t=27.75，P=0.00）。术中5例患者（A组4例、B组1例）发生硬脊膜撕裂，为术中减压神经根管、切除椎间盘及后纵韧带所致，给予缝合破裂口，人工硬膜修补，伤口加压包扎处理，术后患者头低足高位卧床，均未发生脑脊液漏。A组6例术后出现下肢根性症状，考虑术中过度牵拉或损伤神经根所致，经7～32 d脱水、营养神经治疗后症状基本缓解。两组各出现1例切口感染，A组患者经换药、口服抗生素治疗1周后好转；B组患者经打开切口、冲洗、清创缝合等治疗后好转；其余患者切口均Ⅰ期愈合。
A组患者获随访24～36个月，平均31个月；B组患者获随访26～40个月，平均34个月。两组术后2周及2年时JOA评分均显著优于术前，比较差异均有统计学意义（P＜0.05）；术后2周及2年时比较，差异亦有统计学意义（P＜0.05）。术前及术后2周，两组间JOA评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后2年时A组JOA评分及改善率显著优于B组，比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表 1。
表1
两组患者手术前后JOA评分比较（x±s）
Table1.
Comparison of JOA score between 2 groups at pre-and post-operation（x±s）
X线片复查示，A组术后2周滑脱复位率为82.5%±6.9%，显著高于B组的70.1%±5.5%；术后2年复位丢失率为9.0%±3.2%，显著低于B组的20.3%±5.0%；以上两指标比较，差异均有统计学意义（t=9.71，P=0.00；t=-13.49，P=0.00）。术后2周及2年时，A组融合节段椎间隙高度分别为（9.2±2.3）、（8.8±2.1） mm，均高于B组的（5.1±2.0）、（4.4±2.1） mm，差异均有统计学意义（t=9.24，P=0.00；t=10.39，P=0.00）。术后2年，A组1例、B组11例植骨未融合，A组植骨融合率（98.11%）明显高于B组（75.56%），差异有统计学意义（χ2=11.52，P=0.00）。见图 1、2。
图1
A组患者，男，57岁，L5峡部裂型滑脱（Meyerding Ⅱ度）侧位X线片 ⓐ 术前 ⓑ 术后2周 ⓒ 术后2年 图 2 B组患者，男，65岁，L5 峡部裂型滑脱（Meyerding Ⅰ度）侧位X线片 ⓐ 术前 ⓑ 术后2周 ⓒ 术后2年后外侧植骨吸收，融合不完全，滑脱复位少量丢失
Figure1.
Lateral X-ray films of a 57-year-old male patient with L5 isthmic spondylolisthesis (Meyerding II) in group A ⓐ At preoperation ⓑ At 2 weeks after operation ⓒ At 2 years after operation Fig. 2 Lateral X-ray films of a 65-year-old male patient with L5 isthmic spondylolisthesis (Meyerding I) in group B ⓐ At preoperation ⓑ At 2 weeks after operation ⓒ At 2 years after operation,showing posterolateral bone resorption,incomplete fusion and a little reduction loss
3 讨论
3.1 峡部裂型腰椎滑脱发生机制
椎弓根峡部裂是临床上引起腰椎滑脱的主要原因之一。腰椎峡部裂好发于L4、L5[7]，尤其是L5，由于L5、S1节段正处于腰骶交界处，腰骶角的存在使其椎弓根峡部成为承受脊柱剪切力最大的部位，长期负重、慢性积累损伤易诱使该部位发生骨折。峡部裂可致局部假关节形成，纤维瘢痕组织增生，相应椎间小关节增生硬化，同时椎小关节对抗剪切力的能力丧失，腰椎力学稳定性遭到破坏，上位椎体相对于下位椎体向前滑移，可引起椎间孔狭窄和椎管矢状径减小，神经根、马尾神经受压而产生多种临床症状。
3.2 治疗原则
有学者认为，仅少数峡部裂型腰椎滑脱症患者经保守治疗后，峡部裂处可获得骨性融合[8]。对于重度滑脱患者，症状重且影响日常生活，经严格保守治疗无效后应争取早期手术治疗。手术治疗原则是减压、复位、融合和内固定[9]。峡部裂型腰椎滑脱症状主要由椎间孔狭窄和椎管狭窄引起，因此彻底减压成为解除患者症状的必要措施。有学者认为应在严格掌握手术指征的前提下，选择有限区域减压，避免破坏腰椎原有结构稳定性[10]。脊柱生物力学稳定性的获得依赖于正常的解剖学结构，因此对滑脱椎体的复位，恢复椎间隙高度及腰椎生理曲度是基础。DeWald等[11]认为为保证手术安全，建议复位部分滑脱椎体，以免过度牵拉神经根出现损伤。术中利用长臂提拉钉对滑脱椎体进行复位时，应注意探查神经根受牵张情况，逐步提升滑脱椎体至满意位置后固定螺帽。由于腰椎生理前曲的存在，人在站立位时腰椎椎体有向前下方滑脱倾向，复位后的椎体这种倾向更明显。而内固定系统可保证术后早期融合节段的稳定性，为达到骨性融合争取时间，提高植骨融合率，减少假关节形成率[9]；良好的骨性融合才能防止滑脱复发或进一步发展，是获得脊柱长期稳定的基础[12]。
3.3 两种融合方式的优缺点
PLF可对椎管、神经根进行减压，同时复位滑脱椎体，且植骨方便，是既往常用融合术式。近年来随着Cage及内固定器材的广泛应用，PLIF逐渐显示出优势[13]。由于PLIF减压更充分，滑脱椎体复位容易，从而提高了术后滑脱复位率。同时PLIF处理了椎体终板软骨，拥有较好的植骨床、更大的融合面积，且椎间隙部位血运较后外侧横突间丰富，更容易实现骨性融合。本研究随访2年时B组植骨融合率明显低于A组。但由于PLIF操作相对复杂，创伤较大，A组术中出血量及手术时间明显多于B组。因此，PLIF适用于年纪较轻、手术耐受能力较强、椎间盘退变严重需处理椎间隙者。
相关研究显示，在脊柱运动单位中前柱和中柱在承受压缩张力、剪切和旋转应力时起主要作用[14]。本研究A组应用Cage对滑脱节段进行椎体间植骨融合，相比PLF增加了前柱的轴向应力，从而减少了内固定系统的载荷分布，降低了术后椎弓根钉断裂、松动的风险。有学者认为腰椎滑脱0～Ⅰ度可行PLF原位融合，而椎弓根崩裂伴椎间盘疾病和Ⅱ～Ⅲ度滑脱建议行PLIF[15]。PLIF恢复了椎间隙高度，同时扩大了神经根管容量，间接对神经根进行减压，有利于患者术后症状的恢复[16]。本组结果显示，PLIF对椎间隙高度的恢复优于PLF，随访2年时A组仍维持较高的椎间隙高度，而复位丢失率明显低于B组。Ekman等[17]报道，PLIF抗疲劳稳定性优于PLF。分析原因为PLF未进行椎间植骨，且滑脱节段椎间盘已病变，仅后方的内固定系统和植骨无法提供足够张力阻止椎间隙进一步减小和复位丢失。但由于Cage与人体骨质弹性模量相差较大，可导致椎体终板切割和沉陷，使椎间高度丢失[18]，并导致各种远期并发症[19]。本研究中，两组患者术后2周JOA评分无显著差异，2年时A组JOA评分及改善率显著优于B组，表明两种术式在早期临床症状改善方面无差别，但PLIF远期疗效优于PLF。
综上述，相较于PLF，PLIF的主要优势在于能够更大程度复位滑脱椎体，维持椎间隙高度，获得更高的植骨融合率，适用于手术耐受能力强、椎间盘退变严重的患者。而PLF术式出血量少、手术时间短、植骨简便，适用于心肺功能较差、年龄偏大、不能耐受PLIF手术的患者；另外，腰椎滑脱较轻、神经根压迫症状不明显的患者也可选择PLF。
