引用本文： 鲁宁, 杨阳, 陈鸿, 李伟强, 浦波, 刘路平. 生物型人工全髋关节置换术联合打压植骨治疗类风湿性关节炎伴髋臼内陷. 中国修复重建外科杂志, 2015, 29(2): 160-162. doi: 10.7507/1002-1892.20150034 复制
据Hastings等（1975）报道，类风湿性关节炎患者中5%会发生髋臼内陷畸形。髋臼内陷畸形会导致髋关节生物力学环境改变，引起髋关节疼痛、活动受限等症状，造成髋关节退行性变。对于此类患者，人工全髋关节置换术是首选治疗方法，但如何重建髋臼是临床难题。2001年1月－2009年4月，我们收治18例（20髋）类风湿性关节炎伴髋臼内陷患者，选择生物型假体行人工全髋关节置换术联合自体骨打压植骨重建髋臼，获满意中期疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男6例，女12例；年龄36～62岁，平均46岁。左髋8例，右髋12例；其中双髋2例。均为类风湿性关节炎，病程3～10年，平均6年。主要临床表现为髋部疼痛，关节活动受限，以内旋明显。术前Harris评分为（40.25±6.68）分。髋臼内陷（5.70±4.26） mm；根据Sotelo-Garza和Charn ley 分 型[1]：1型（内陷1～5 mm）12髋，2型（内陷6～15 mm）5髋，3型（内陷＞15 mm）3髋。
1.2 手术方法
双髋患者均行分期置换，两期手术相隔3 个月。持续硬膜外麻醉（16例）或全麻（2例）下，患者取标准侧卧位，采用髋关节外侧入路，暴露并脱位髋关节。对于无法脱位的髋关节，为避免脱位过程中发生骨折，先进行截骨。髋关节脱位后，去除髋臼内软组织并打磨髋臼，直至有点状出血；对于硬化骨质，采用刮勺或克氏针至有出血点。避免冲洗髋臼，使用无菌纱布擦洗。选择切取的股骨头作为植骨材料，去除股骨头表面残留软骨，将股骨头切割成颗粒状（0.5～1.0 cm），植入髋臼底并压实，注意勿过度用力，以免造成髋臼底骨折。选择生物型髋臼假体植入，假体型号较最后1次磨锉髋臼时使用的髋臼锉大2 mm。其中采用美国DePuy公司假体9髋，美国Biomet公司假体4髋，德国Link公司假体7髋。髋臼假体植入后3髋稳定性不佳及4 髋髋臼骨质量较差，选择1～2枚髋臼螺钉固定臼杯，以获得初始稳定性。测量下肢长度，选择合适股骨头假体。复位髋关节测试其稳定性。关闭切口，置负压引流管。
1.3 术后处理及疗效评价指标
术后采用多重预防方案[2]进行抗凝治疗，48 h后拔除引流管。麻醉清醒后即开始踝、膝关节主动活动锻炼；6周内扶拐行走，可部分负重但避免完全负重；复查X线片示植骨已长入可完全负重行走。
记录本组手术时间、术中失血量及相关并发症发生情况。术后3、6、12个月以及之后每年随访1 次，采用Harris评分评价髋关节功能，摄X线片观察植骨融合及假体情况。
1.4 统计学方法
采用SPSS17.0统计软件进行分析。数据以均数±标准差表示，手术前后比较采用配对t检验；检验水准α=0.05。
2 结果
本组手术时间48～126 min，平均74 min；失血量150～650 mL，平均350 mL。术后2例切口愈合不良，经换药后愈合；其余患者切口均Ⅰ期愈合。无假体周围感染发生。3例出现下肢深静脉血栓形成，给予低分子肝素治疗3个月，无肺栓塞发生。患者均获随访，随访时间60～156个月，平均108个月。X线片示术后6个月内自体移植骨均与髋臼融合。末次随访时髋臼内陷（-1.11±0.45）mm，与术前比较差异有统计学意义（t=5.66，P=0.00）；Harris评分为（87.20±4.21）分，与术前比较差异有统计学意义（t=-27.68，P=0.00）。结合X线片以及临床表现，本组随访期间均无髋臼假体松动发生。见图 1。
图1
患者，女，56岁，左髋关节类风湿性关节炎伴髋臼内陷X线片 ⓐ 术前 ⓑ 术后3年 ⓒ 术后5年 ⓓ 术后13年
Figure1.
X-ray films of a 56-year-old female patient with left protrusio acetabuli secondary to rheumatoid arthritis ⓐ Before operation ⓑ Three years after operation ⓒ Five years after operation ⓓ Thirteen years after operation
3 讨论
类风湿性关节炎伴髋臼内陷患者的髋关节旋转中心点发生内移，恢复股骨头旋转中心的解剖位置是获得良好效果的关键。Crowninshield等[3]通过有限元分析方法分析了髋臼内陷重建后影响内侧壁压力的因素，结果发现臼杯内移髋臼内侧壁压力显著增加，随着臼杯外移压力逐渐下降。有研究发现髋臼旋转中心点如超过解剖旋转中心点10 mm以上，末次随访关节翻修率高达50%[4]。Baghdadi等[5]对髋臼内陷患者行人工全髋关节置换术后恢复正常旋转中心点与远期效果间的关系进行研究，结果显示如髋臼假体旋转中心点相对于正常髋关节旋转中心点内移或外移1 mm，其松动率将增加24%。所以作者认为髋臼假体旋转中心至髋臼旋转中心的距离是影响术后假体松动的重要因素。以上研究结果提示髋臼内陷患者行人工全髋关节置换术时，尽量恢复正常旋转中心点对于假体远期的生存率至关重要。
Slooff等[6]首先提出在髋臼内陷患者中使用骨移植加骨水泥型臼杯重建髋臼，以恢复旋转中心点，可获得较好疗效。Welten等[7]使用同样方法治疗髋臼内陷，经平均随访12.3年，假体生存率为76%。Rosenberg等[8]采用该方法治疗类风湿性关节炎伴髋臼内陷患者，随访结果显示假体生存率为86%。但也有报道采用该方法治疗髋臼内陷后，易发生骨水泥与植骨界面松动[9]。有学者认为骨水泥的高温导致移植骨部分坏死，可能是导致其松动的原因之一[10]。有报道，人工全髋关节置换治疗类风湿性关节炎时，不论是否伴骨移植重建髋臼，选择骨水泥型假体置换的失败率均较高[11]。所以近年多选择生物型髋臼假体置换，且行骨移植重建髋臼后的假体生存率显著高于未植骨者[12-15]。
通过对本组患者的治疗，我们有以下几点体会：① 髋关节的暴露。由于髋臼内陷，如术中强行脱位髋关节可能导致股骨颈骨折。所以在暴露过程中，如关节难以脱位，可先行股骨颈截骨。② 为促进移植骨长入髋臼，在打磨髋臼时注意点状出血面应达髋臼的70%。如髋臼骨质过硬，采用刮勺或克氏针去除部分骨质以获得髋臼表面出血点；注意打磨后勿冲洗髋臼表面，以保留成骨因子。③ 植骨材料选择取下的股骨头，去除股骨头表面的软骨及软组织，修剪成大小为0.5～1.0 cm的骨粒进行打压植骨。有报道如骨粒过小（＜0.5 cm）会导致臼杯移位，而过大（＞1.0 cm）则难以打压充实[16]。打压植骨时注意有一定力度，使骨粒致密，但亦不可过度用力而导致髋臼底骨折。本组末次随访时髋臼内陷程度较术前显著降低。④ 在选择髋臼假体大小时，以较末次磨锉髋臼时使用的髋臼锉大2 mm的假体为宜。如假体稳定性不佳或髋臼骨质量较差时，可选择髋臼螺钉固定，以获得初始稳定性。
本组患者经平均108个月随访，均获得满意髋关节功能，Harris评分显著高于术前，且随访期间无1例髋臼假体发生松动，植骨均融合。提示生物型人工全髋关节置换联合自体打压植骨治疗类风湿性关节炎并髋臼内陷中期疗效满意，我们将继续观察明确其远期疗效。
据Hastings等（1975）报道，类风湿性关节炎患者中5%会发生髋臼内陷畸形。髋臼内陷畸形会导致髋关节生物力学环境改变，引起髋关节疼痛、活动受限等症状，造成髋关节退行性变。对于此类患者，人工全髋关节置换术是首选治疗方法，但如何重建髋臼是临床难题。2001年1月－2009年4月，我们收治18例（20髋）类风湿性关节炎伴髋臼内陷患者，选择生物型假体行人工全髋关节置换术联合自体骨打压植骨重建髋臼，获满意中期疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男6例，女12例；年龄36～62岁，平均46岁。左髋8例，右髋12例；其中双髋2例。均为类风湿性关节炎，病程3～10年，平均6年。主要临床表现为髋部疼痛，关节活动受限，以内旋明显。术前Harris评分为（40.25±6.68）分。髋臼内陷（5.70±4.26） mm；根据Sotelo-Garza和Charn ley 分 型[1]：1型（内陷1～5 mm）12髋，2型（内陷6～15 mm）5髋，3型（内陷＞15 mm）3髋。
1.2 手术方法
双髋患者均行分期置换，两期手术相隔3 个月。持续硬膜外麻醉（16例）或全麻（2例）下，患者取标准侧卧位，采用髋关节外侧入路，暴露并脱位髋关节。对于无法脱位的髋关节，为避免脱位过程中发生骨折，先进行截骨。髋关节脱位后，去除髋臼内软组织并打磨髋臼，直至有点状出血；对于硬化骨质，采用刮勺或克氏针至有出血点。避免冲洗髋臼，使用无菌纱布擦洗。选择切取的股骨头作为植骨材料，去除股骨头表面残留软骨，将股骨头切割成颗粒状（0.5～1.0 cm），植入髋臼底并压实，注意勿过度用力，以免造成髋臼底骨折。选择生物型髋臼假体植入，假体型号较最后1次磨锉髋臼时使用的髋臼锉大2 mm。其中采用美国DePuy公司假体9髋，美国Biomet公司假体4髋，德国Link公司假体7髋。髋臼假体植入后3髋稳定性不佳及4 髋髋臼骨质量较差，选择1～2枚髋臼螺钉固定臼杯，以获得初始稳定性。测量下肢长度，选择合适股骨头假体。复位髋关节测试其稳定性。关闭切口，置负压引流管。
1.3 术后处理及疗效评价指标
术后采用多重预防方案[2]进行抗凝治疗，48 h后拔除引流管。麻醉清醒后即开始踝、膝关节主动活动锻炼；6周内扶拐行走，可部分负重但避免完全负重；复查X线片示植骨已长入可完全负重行走。
记录本组手术时间、术中失血量及相关并发症发生情况。术后3、6、12个月以及之后每年随访1 次，采用Harris评分评价髋关节功能，摄X线片观察植骨融合及假体情况。
1.4 统计学方法
采用SPSS17.0统计软件进行分析。数据以均数±标准差表示，手术前后比较采用配对t检验；检验水准α=0.05。
2 结果
本组手术时间48～126 min，平均74 min；失血量150～650 mL，平均350 mL。术后2例切口愈合不良，经换药后愈合；其余患者切口均Ⅰ期愈合。无假体周围感染发生。3例出现下肢深静脉血栓形成，给予低分子肝素治疗3个月，无肺栓塞发生。患者均获随访，随访时间60～156个月，平均108个月。X线片示术后6个月内自体移植骨均与髋臼融合。末次随访时髋臼内陷（-1.11±0.45）mm，与术前比较差异有统计学意义（t=5.66，P=0.00）；Harris评分为（87.20±4.21）分，与术前比较差异有统计学意义（t=-27.68，P=0.00）。结合X线片以及临床表现，本组随访期间均无髋臼假体松动发生。见图 1。
图1
患者，女，56岁，左髋关节类风湿性关节炎伴髋臼内陷X线片 ⓐ 术前 ⓑ 术后3年 ⓒ 术后5年 ⓓ 术后13年
Figure1.
X-ray films of a 56-year-old female patient with left protrusio acetabuli secondary to rheumatoid arthritis ⓐ Before operation ⓑ Three years after operation ⓒ Five years after operation ⓓ Thirteen years after operation
3 讨论
类风湿性关节炎伴髋臼内陷患者的髋关节旋转中心点发生内移，恢复股骨头旋转中心的解剖位置是获得良好效果的关键。Crowninshield等[3]通过有限元分析方法分析了髋臼内陷重建后影响内侧壁压力的因素，结果发现臼杯内移髋臼内侧壁压力显著增加，随着臼杯外移压力逐渐下降。有研究发现髋臼旋转中心点如超过解剖旋转中心点10 mm以上，末次随访关节翻修率高达50%[4]。Baghdadi等[5]对髋臼内陷患者行人工全髋关节置换术后恢复正常旋转中心点与远期效果间的关系进行研究，结果显示如髋臼假体旋转中心点相对于正常髋关节旋转中心点内移或外移1 mm，其松动率将增加24%。所以作者认为髋臼假体旋转中心至髋臼旋转中心的距离是影响术后假体松动的重要因素。以上研究结果提示髋臼内陷患者行人工全髋关节置换术时，尽量恢复正常旋转中心点对于假体远期的生存率至关重要。
Slooff等[6]首先提出在髋臼内陷患者中使用骨移植加骨水泥型臼杯重建髋臼，以恢复旋转中心点，可获得较好疗效。Welten等[7]使用同样方法治疗髋臼内陷，经平均随访12.3年，假体生存率为76%。Rosenberg等[8]采用该方法治疗类风湿性关节炎伴髋臼内陷患者，随访结果显示假体生存率为86%。但也有报道采用该方法治疗髋臼内陷后，易发生骨水泥与植骨界面松动[9]。有学者认为骨水泥的高温导致移植骨部分坏死，可能是导致其松动的原因之一[10]。有报道，人工全髋关节置换治疗类风湿性关节炎时，不论是否伴骨移植重建髋臼，选择骨水泥型假体置换的失败率均较高[11]。所以近年多选择生物型髋臼假体置换，且行骨移植重建髋臼后的假体生存率显著高于未植骨者[12-15]。
通过对本组患者的治疗，我们有以下几点体会：① 髋关节的暴露。由于髋臼内陷，如术中强行脱位髋关节可能导致股骨颈骨折。所以在暴露过程中，如关节难以脱位，可先行股骨颈截骨。② 为促进移植骨长入髋臼，在打磨髋臼时注意点状出血面应达髋臼的70%。如髋臼骨质过硬，采用刮勺或克氏针去除部分骨质以获得髋臼表面出血点；注意打磨后勿冲洗髋臼表面，以保留成骨因子。③ 植骨材料选择取下的股骨头，去除股骨头表面的软骨及软组织，修剪成大小为0.5～1.0 cm的骨粒进行打压植骨。有报道如骨粒过小（＜0.5 cm）会导致臼杯移位，而过大（＞1.0 cm）则难以打压充实[16]。打压植骨时注意有一定力度，使骨粒致密，但亦不可过度用力而导致髋臼底骨折。本组末次随访时髋臼内陷程度较术前显著降低。④ 在选择髋臼假体大小时，以较末次磨锉髋臼时使用的髋臼锉大2 mm的假体为宜。如假体稳定性不佳或髋臼骨质量较差时，可选择髋臼螺钉固定，以获得初始稳定性。
本组患者经平均108个月随访，均获得满意髋关节功能，Harris评分显著高于术前，且随访期间无1例髋臼假体发生松动，植骨均融合。提示生物型人工全髋关节置换联合自体打压植骨治疗类风湿性关节炎并髋臼内陷中期疗效满意，我们将继续观察明确其远期疗效。
