引用本文： 张振东, 柴伟, 宋俊雷, 杨帆, 李恒, 张庆猛, 徐驰, 陈继营. 生物型人工全髋关节置换术联合转子下短缩截骨治疗Crowe Ⅳ型髋关节发育不良. 中国修复重建外科杂志, 2015, 29(2): 154-159. doi: 10.7507/1002-1892.20150033 复制
髋关节发育不良（developmental dysplasia of the hip，DDH）是临床较常见的髋关节疾病之一，对于DDH继发骨关节炎，人工全髋关节置换术（total hip arthroplasty，THA）是有效治疗方法。Crowe Ⅳ型DDH[1]往往伴有软组织解剖异常，包括关节周围软组织短缩、盂唇增生、关节囊肥厚松弛、神经血管短缩等，导致手术难度增大，手术失败率也较高。目前，主张在行THA时将髋臼重建于真臼，以获得良好初期稳定性及生物力学平衡，减少假体磨损[2-8]。但Crowe Ⅳ型DDH因软组织解剖异常，将髋臼重建于真臼存在复位困难，且复位过程中可引起神经血管牵拉并发症，而转子下短缩截骨术可减少这一风险[9-10]。本研究回顾分析2006年1月－2012年3 月于我院接受初次生物型THA的Crowe Ⅳ型DDH患者临床资料，分析比较THA术中是否选择转子下短缩截骨的临床特点及疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
纳入标准：① 经髋关节X线片检查，确诊为单侧Crowe Ⅳ型DDH患者；② 初次THA，选择生物型假体并由同一术者完成手术。2006年1月－2012年5月，共21例患者符合选择标准纳入研究。其中9例THA术中行转子下短缩截骨（截骨组），12例未行截骨（未截骨组）。
截骨组：男1例，女8例；年龄21～65岁，平均38.1岁。身体质量指数（body mass index，BMI）22.31～32.69 kg/m2，平均25.77 kg/m2。左髋4例，右髋5例。术前髋关节Harris评分[11]为（48.44±7.78） 分。其中6例伴骨关节炎（重度4例，轻度2例）。均存在双下肢不等长（＞1 cm视为不等长）；双下肢长度（髂前上棘至内踝尖距离）相差2.5～ 5.2 cm，平均3.76 cm。
未截骨组：男1例，女11例；年龄25～54岁，平均37.6岁。BMI为19.01～29.41 kg/m2，平均22.81 kg/m2。左髋5例，右髋7例。术前髋关节Har ris评分为（54.50±11.25）分。其中9例伴骨关节炎（重度5例，中度3例，轻度1例）。均存在双下肢不等长；双下肢长度相差2.0～3.8 cm，平均2.73 cm。
20例患者伴髋关节严重功能障碍及疼痛；截骨组1例（1髋）无关节疼痛，但存在严重跛行，影响日常生活。未截骨组1例曾行股骨转子下截骨术，其余患者均无手术史。两组除术前双下肢长度差值比较差异有统计学意义（t=-3.170，P=0.005）外，性别、年龄、BMI及术前Harris评分等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。
1.2 术前准备
两组患者入院后均行髋关节正侧位、骨盆正位X线片检查，了解脱位高度、股骨髓腔狭窄程度，必要时行髋关节CT三维重建，进一步了解股骨前倾、真臼位置及前、后壁情况。术前常规使用透明模板行模板测量，确定假体大小、股骨颈截骨位置、初步估计是否需行转子下短缩截骨术并确定截骨平面位置。根据X线片放大率测量股骨髓腔最小直径，指导手术时股骨侧扩髓程度。评估患者心肺功能，有内科疾病者先给予相关科室处理，排除手术禁忌证后再行手术。
1.3 手术方法
两组患者均于全麻后取侧卧位。采用后外侧入路，逐层显露髋关节，切开或部分切除关节囊，脱位股骨头，股骨颈根据假体类型及术前模板测量位置截骨。首先处理髋臼侧，采用髋臼中心化技术。清理髋臼周围组织，仔细寻找髋臼窝，确定真臼位置，清除真臼内增生组织及脂肪组织。用最小号髋臼锉紧贴髋臼横韧带垂直骨盆磨锉真臼底部，依次增加髋臼锉大小，保持前倾15～20°、外展约45°磨锉髋臼至髂骨内板，检查覆盖程度，两组各1例存在髋臼外上方缺损，使用自体股骨头骨块植骨修复，2枚螺钉固定。骨量覆盖及稳定性满意后安装生物型髋臼假体Combicup（Link公司，德国），使用2～3枚螺钉固定，以获得较好的初期稳定性。所有患者臼杯均放置于真臼位置，髋臼覆盖达75%以上。
股骨侧均选择生物型股骨柄，包括20例（截骨组9例、未截骨组11例） 组配式假体S-ROM（DePuy公司，美国），1例（未截骨组）Corail（DePuy公司，美国）。股骨侧处理依据术前模板测量及术中软组织、神经、血管紧张程度决定。截骨组：下肢长度短缩超过4 cm者[12-13]，或软组织紧张经尝试无法复位者，行股骨转子下短缩截骨术。首先沿股外侧肌后缘向远端延长切口，在股骨远端和锥部扩髓达合适假体型号后，将髓腔锉留置于髓腔中，同时取同型号髓腔锉与其平行放置于股骨外，标记髓外髓腔锉圆锥体与圆柱体交界处对应的股骨干位置，即截骨平面，该平面往往位于小转子下1 cm左右。取出髓腔锉行股骨干垂直截骨，再根据股骨干重叠长度、软组织及坐骨神经牵张程度行二次截骨。最后安装假体，注意控制股骨旋转，截骨断端空隙取自体松质骨填充，截下的皮质骨骨板可环绕截骨面，用钢丝捆扎[14-16]。本组截骨长度为1.5～3.5 cm，平均2.17 cm。未截骨组：下肢短缩＜4 cm或经尝试性牵拉复位可获较满意效果时，行常规股骨侧处理。安装试模后，充分松解软组织，分离髂腰肌在小转子上的止点，触摸坐骨神经及软组织张力，复位过程中，一人下压股骨头试模，一人维持患肢屈膝90°、屈髋60°、外展20°牵拉。检查关节活动度，重建外旋肌群，逐层关闭切口。术后患者清醒前检查内收肌张力，截骨组2例、未截骨组5例行内收肌松解。
1.4 术后处理
两组患者术后处理方法一致。术后患者维持屈膝90°并屈髋60°、外展20°位。术后24 h拔除引流管，给予抗感染治疗3～5 d；口服利伐沙班抗凝治疗预防血栓形成，非甾体类抗炎药镇痛。术后第2 天摄髋关节X线片，未截骨组患者可扶拐下地行走，2个月后弃拐行走；截骨组患者6周～2个月后允许扶拐下地行走，4个月后弃拐行走。6个月内避免髋关节过度屈曲内旋等不良动作，避免剧烈运动。
1.5 疗效评价指标
记录两组手术时间、失血量、术后引流量及术后坐骨神经症状，假体脱位、松动，假体周围骨折，下肢深静脉血栓形成，感染等并发症发生情况。临床疗效采用髋关节Harris评分及双下肢不等长评价，髋关节X线片评价假体稳定性及转子下截骨面骨折愈合程度，愈合标准为骨小梁通过截骨面及环绕的皮质骨骨板[17]。
1.6 统计学方法
采用SPSS19.0 统计软件进行分析。数据以均数±标准差表示，组间比较正态分布数据采用配对t检验，非正态分布数据采用秩和检验；检验水准α=0.05。
2 结果
截骨组患者手术时间、失血量及术后引流量均多于未截骨组，比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表 1。 两组切口均Ⅰ期愈合，无下肢深静脉血栓形成、神经血管损伤等相关并发症发生。截骨组1 例下肢延长4.1 cm者术后出现一过性坐骨神经症状，表现为术侧患肢麻木，给予维持屈膝90°、屈髋60°、外展20°位及营养神经治疗，5 d后症状好转，随访28个月未再出现神经症状。
表1
两组患者一般情况比较（x±s）
Table1.
Comparison of general data between 2 groups（x±s）
患者均获随访，随访时间28～88个月，平均53个月。X线片复查示，截骨组截骨面均于3～6个月愈合，平均3.7个月；两组骨盆倾斜均较术前有不同程度纠正；随访期间无假体松动、脱位等并发症发生。末次随访时，截骨组及未截骨组髋关节Har ris评分分别为（90.67±4.06）、（92.17±3.27）分，均较术前显著提高，比较差异有统计学意义（t=45.000，P=0.008；t= -14.388，P=0.000）；但两组间比较差异无统计学意义（t= -0.938，P=0.360）；截骨组5例、未截骨组8例髋关节Harris评分达90分以上。末次随访时，截骨组患肢较术前延长（3.67±0.98）cm，显著长于未截骨组的（2.58±0.62）cm，比较差异有统计学意义（t= -3.133，P=0.005）。截骨组及未截骨组双下肢长度差值分别为（0.22±0.26）、（0.18±0.27） cm，与术前比较差异有统计学意义（t=0.000，P=0.008；t=0.000，P=0.002）；两组间比较差异无统计学意义（t=107.000，P=0.546）。截骨组6例、未截骨组5例存在下肢不等长。截骨组1例仍存在大腿部疼痛，复查X线片未见异常，嘱其减少活动注意休息，定期复查；未截骨组2例Trendelenburg征阳性，仍存在轻度跛行。见图 1、2。
图1
未截骨组患者，女，28岁，左髋CroweⅣ型DDH X线片 ⓐ 术前 ⓑ 术后即刻（采用S-ROM组配式假体） ⓒ 术后30个月假体位置良好，双下肢等长 图 2 截骨组患者，女，47岁，右髋CroweⅣ型DDH 伴重度骨关节炎X线片 ⓐ 术前 ⓑ 术后即刻，右侧转子下截骨1.5 cm（采用S-ROM组配式假体） ⓒ 术后33个月假体位置良好，双下肢等长
Figure1.
X-ray films of a 28-year-old female patient with left DDH of Crowe type IV in no osteotomy group ⓐ Before operation ⓑ At immediate after operation (the femoral prosthesis was S-ROM) ⓒ At 30 months after operation,showing good prosthesis position and equal limb length Fig. 2 X-ray films of a 47-year-old female patient with right DDH of Crowe type IV accompanied with severe osteoarthritis in osteotomy group ⓐ Before operation ⓑ At immediate after operation,the length of femoral resection was 1.5 cm (the femoral prosthesis was S-ROM) ⓒ At 33 months after operation,showing good prosthesis position and equal limb length
3 讨论
CroweⅣ型DDH行THA手术难度大，主要体现在以下两点[18-20]：① 骨性结构异常。股骨头变小，股骨颈缩短，前倾角增大，髓腔细直及真臼位置难以寻找。② 神经血管、软组织结构异常。为恢复下肢长度，既往THA术中采用假臼处直接安装小直径髋臼杯及长颈假体实现[21]；但Gustke [7]认为这种方法髋臼假体因无足够骨量支撑易发生松动，且Trendelenburg征及双下肢不等长也无法纠正[6]。目前对于髋臼假体需植入真臼已达成共识[2-8]，但下肢延长过多可能产生坐骨神经、股神经症状。因此CroweⅣ型DDH行THA时，如何有效恢复下肢长度且不增加神经并发症是手术难点之一。
高位脱位的CroweⅣ型DDH髋关节，由于软组织牵拉，若髋臼重建于真臼内，则股骨复位非常困难，强行复位可能损伤血管神经。Hasegawa 等[22]对20例DDH患者行THA，其中15例行转子下短缩截骨术，均未出现神经症状；余5例未行截骨患者中，1例因患肢延长5.4 cm而出现坐骨神经一过性损伤；因此他们建议所有延长超过4 cm的患者应行转子下短缩截骨术。Yan等[4]对28例未行转子下短缩截骨的CroweⅣ型DDH患者研究发现，9例下肢延长超过4 cm者中，4例术后出现小腿麻木等神经症状，但均于1个月后恢复正常。本研究中，未截骨组下肢延长均＜4 cm，无神经并发症发生；而截骨组下肢延长显著长于未截骨组，但截骨组有1例下肢延长4.1 cm者术后出现一过性坐骨神经症状。本研究中患者选择是否截骨主要根据肢体短缩是否超过4 cm标准来确定，结合研究结果提示虽然短缩截骨术不能绝对避免神经并发症的发生，但对于肢体短缩超过4 cm的患者，宜结合转子下短缩截骨术，以减少神经并发症发生。若肢体短缩在4 cm之内，可根据术中软组织及神经血管牵拉程度，不采用转子下短缩截骨术，可缩短手术时间，减少术中失血量。本组截骨组手术时间、失血量及术后引流量均高于未截骨组。
而THA术中行转子下短缩截骨术可简化手术难度，降低神经牵拉损伤风险，但会引起其他并发症，如跛行、截骨面骨不连[23]、股骨旋转移位畸形[24]等。据文献报道 [25]，截骨面骨不连发生率为8%～ 29%；Krych等 [16]观察了28例THA术中行转子下截骨的患者，发现2例出现截骨面不愈合，1例股骨假体松动。因此，截骨端的稳定性对假体初期稳定性及促进术后早期愈合至关重要。学者们建议可采用截下的骨板固定，并用钢丝捆扎[14-16]；股骨假体可选择特制假体或组配式假体，S-ROM假体为直柄设计，在近端和远端分别进行压配，且具有防旋的棱棘，保证了截骨端的初始稳定性，可有效减少骨不连并发症的发生[26-27]。孙启才等[15]报道32例CroweⅣ型DDH患者经S-ROM假体置换并转子下短缩截骨后，30例12个月内截骨面完全愈合，2例于术后12、18个月时仍见骨折线；Hasegawa等 [22]对15例此类患者的随访结果显示，截骨面愈合时间2～6个月，平均2.7个月。本研究截骨组中股骨侧假体均选择S-ROM，6个月随访时发现截骨面均达骨性愈合。
综上述，THA治疗CroweⅣ型DDH可显著改善关节功能，恢复下肢长度。但手术难度大，需严格把握手术适应证，掌握手术技术要点，以提高手术成功率，降低手术并发症。术前应做好模板测量并记录下肢短缩程度，同时依据术中软组织及神经牵拉程度等情况决定是否行转子下短缩截骨术，截骨患者应保证初期截骨端稳定性，以减少并发症。本研究随访时间较短，观察例数较少，有待扩大样本量，进一步随访观察长期疗效及并发症发生情况。
髋关节发育不良（developmental dysplasia of the hip，DDH）是临床较常见的髋关节疾病之一，对于DDH继发骨关节炎，人工全髋关节置换术（total hip arthroplasty，THA）是有效治疗方法。Crowe Ⅳ型DDH[1]往往伴有软组织解剖异常，包括关节周围软组织短缩、盂唇增生、关节囊肥厚松弛、神经血管短缩等，导致手术难度增大，手术失败率也较高。目前，主张在行THA时将髋臼重建于真臼，以获得良好初期稳定性及生物力学平衡，减少假体磨损[2-8]。但Crowe Ⅳ型DDH因软组织解剖异常，将髋臼重建于真臼存在复位困难，且复位过程中可引起神经血管牵拉并发症，而转子下短缩截骨术可减少这一风险[9-10]。本研究回顾分析2006年1月－2012年3 月于我院接受初次生物型THA的Crowe Ⅳ型DDH患者临床资料，分析比较THA术中是否选择转子下短缩截骨的临床特点及疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
纳入标准：① 经髋关节X线片检查，确诊为单侧Crowe Ⅳ型DDH患者；② 初次THA，选择生物型假体并由同一术者完成手术。2006年1月－2012年5月，共21例患者符合选择标准纳入研究。其中9例THA术中行转子下短缩截骨（截骨组），12例未行截骨（未截骨组）。
截骨组：男1例，女8例；年龄21～65岁，平均38.1岁。身体质量指数（body mass index，BMI）22.31～32.69 kg/m2，平均25.77 kg/m2。左髋4例，右髋5例。术前髋关节Harris评分[11]为（48.44±7.78） 分。其中6例伴骨关节炎（重度4例，轻度2例）。均存在双下肢不等长（＞1 cm视为不等长）；双下肢长度（髂前上棘至内踝尖距离）相差2.5～ 5.2 cm，平均3.76 cm。
未截骨组：男1例，女11例；年龄25～54岁，平均37.6岁。BMI为19.01～29.41 kg/m2，平均22.81 kg/m2。左髋5例，右髋7例。术前髋关节Har ris评分为（54.50±11.25）分。其中9例伴骨关节炎（重度5例，中度3例，轻度1例）。均存在双下肢不等长；双下肢长度相差2.0～3.8 cm，平均2.73 cm。
20例患者伴髋关节严重功能障碍及疼痛；截骨组1例（1髋）无关节疼痛，但存在严重跛行，影响日常生活。未截骨组1例曾行股骨转子下截骨术，其余患者均无手术史。两组除术前双下肢长度差值比较差异有统计学意义（t=-3.170，P=0.005）外，性别、年龄、BMI及术前Harris评分等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。
1.2 术前准备
两组患者入院后均行髋关节正侧位、骨盆正位X线片检查，了解脱位高度、股骨髓腔狭窄程度，必要时行髋关节CT三维重建，进一步了解股骨前倾、真臼位置及前、后壁情况。术前常规使用透明模板行模板测量，确定假体大小、股骨颈截骨位置、初步估计是否需行转子下短缩截骨术并确定截骨平面位置。根据X线片放大率测量股骨髓腔最小直径，指导手术时股骨侧扩髓程度。评估患者心肺功能，有内科疾病者先给予相关科室处理，排除手术禁忌证后再行手术。
1.3 手术方法
两组患者均于全麻后取侧卧位。采用后外侧入路，逐层显露髋关节，切开或部分切除关节囊，脱位股骨头，股骨颈根据假体类型及术前模板测量位置截骨。首先处理髋臼侧，采用髋臼中心化技术。清理髋臼周围组织，仔细寻找髋臼窝，确定真臼位置，清除真臼内增生组织及脂肪组织。用最小号髋臼锉紧贴髋臼横韧带垂直骨盆磨锉真臼底部，依次增加髋臼锉大小，保持前倾15～20°、外展约45°磨锉髋臼至髂骨内板，检查覆盖程度，两组各1例存在髋臼外上方缺损，使用自体股骨头骨块植骨修复，2枚螺钉固定。骨量覆盖及稳定性满意后安装生物型髋臼假体Combicup（Link公司，德国），使用2～3枚螺钉固定，以获得较好的初期稳定性。所有患者臼杯均放置于真臼位置，髋臼覆盖达75%以上。
股骨侧均选择生物型股骨柄，包括20例（截骨组9例、未截骨组11例） 组配式假体S-ROM（DePuy公司，美国），1例（未截骨组）Corail（DePuy公司，美国）。股骨侧处理依据术前模板测量及术中软组织、神经、血管紧张程度决定。截骨组：下肢长度短缩超过4 cm者[12-13]，或软组织紧张经尝试无法复位者，行股骨转子下短缩截骨术。首先沿股外侧肌后缘向远端延长切口，在股骨远端和锥部扩髓达合适假体型号后，将髓腔锉留置于髓腔中，同时取同型号髓腔锉与其平行放置于股骨外，标记髓外髓腔锉圆锥体与圆柱体交界处对应的股骨干位置，即截骨平面，该平面往往位于小转子下1 cm左右。取出髓腔锉行股骨干垂直截骨，再根据股骨干重叠长度、软组织及坐骨神经牵张程度行二次截骨。最后安装假体，注意控制股骨旋转，截骨断端空隙取自体松质骨填充，截下的皮质骨骨板可环绕截骨面，用钢丝捆扎[14-16]。本组截骨长度为1.5～3.5 cm，平均2.17 cm。未截骨组：下肢短缩＜4 cm或经尝试性牵拉复位可获较满意效果时，行常规股骨侧处理。安装试模后，充分松解软组织，分离髂腰肌在小转子上的止点，触摸坐骨神经及软组织张力，复位过程中，一人下压股骨头试模，一人维持患肢屈膝90°、屈髋60°、外展20°牵拉。检查关节活动度，重建外旋肌群，逐层关闭切口。术后患者清醒前检查内收肌张力，截骨组2例、未截骨组5例行内收肌松解。
1.4 术后处理
两组患者术后处理方法一致。术后患者维持屈膝90°并屈髋60°、外展20°位。术后24 h拔除引流管，给予抗感染治疗3～5 d；口服利伐沙班抗凝治疗预防血栓形成，非甾体类抗炎药镇痛。术后第2 天摄髋关节X线片，未截骨组患者可扶拐下地行走，2个月后弃拐行走；截骨组患者6周～2个月后允许扶拐下地行走，4个月后弃拐行走。6个月内避免髋关节过度屈曲内旋等不良动作，避免剧烈运动。
1.5 疗效评价指标
记录两组手术时间、失血量、术后引流量及术后坐骨神经症状，假体脱位、松动，假体周围骨折，下肢深静脉血栓形成，感染等并发症发生情况。临床疗效采用髋关节Harris评分及双下肢不等长评价，髋关节X线片评价假体稳定性及转子下截骨面骨折愈合程度，愈合标准为骨小梁通过截骨面及环绕的皮质骨骨板[17]。
1.6 统计学方法
采用SPSS19.0 统计软件进行分析。数据以均数±标准差表示，组间比较正态分布数据采用配对t检验，非正态分布数据采用秩和检验；检验水准α=0.05。
2 结果
截骨组患者手术时间、失血量及术后引流量均多于未截骨组，比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表 1。 两组切口均Ⅰ期愈合，无下肢深静脉血栓形成、神经血管损伤等相关并发症发生。截骨组1 例下肢延长4.1 cm者术后出现一过性坐骨神经症状，表现为术侧患肢麻木，给予维持屈膝90°、屈髋60°、外展20°位及营养神经治疗，5 d后症状好转，随访28个月未再出现神经症状。
表1
两组患者一般情况比较（x±s）
Table1.
Comparison of general data between 2 groups（x±s）
患者均获随访，随访时间28～88个月，平均53个月。X线片复查示，截骨组截骨面均于3～6个月愈合，平均3.7个月；两组骨盆倾斜均较术前有不同程度纠正；随访期间无假体松动、脱位等并发症发生。末次随访时，截骨组及未截骨组髋关节Har ris评分分别为（90.67±4.06）、（92.17±3.27）分，均较术前显著提高，比较差异有统计学意义（t=45.000，P=0.008；t= -14.388，P=0.000）；但两组间比较差异无统计学意义（t= -0.938，P=0.360）；截骨组5例、未截骨组8例髋关节Harris评分达90分以上。末次随访时，截骨组患肢较术前延长（3.67±0.98）cm，显著长于未截骨组的（2.58±0.62）cm，比较差异有统计学意义（t= -3.133，P=0.005）。截骨组及未截骨组双下肢长度差值分别为（0.22±0.26）、（0.18±0.27） cm，与术前比较差异有统计学意义（t=0.000，P=0.008；t=0.000，P=0.002）；两组间比较差异无统计学意义（t=107.000，P=0.546）。截骨组6例、未截骨组5例存在下肢不等长。截骨组1例仍存在大腿部疼痛，复查X线片未见异常，嘱其减少活动注意休息，定期复查；未截骨组2例Trendelenburg征阳性，仍存在轻度跛行。见图 1、2。
图1
未截骨组患者，女，28岁，左髋CroweⅣ型DDH X线片 ⓐ 术前 ⓑ 术后即刻（采用S-ROM组配式假体） ⓒ 术后30个月假体位置良好，双下肢等长 图 2 截骨组患者，女，47岁，右髋CroweⅣ型DDH 伴重度骨关节炎X线片 ⓐ 术前 ⓑ 术后即刻，右侧转子下截骨1.5 cm（采用S-ROM组配式假体） ⓒ 术后33个月假体位置良好，双下肢等长
Figure1.
X-ray films of a 28-year-old female patient with left DDH of Crowe type IV in no osteotomy group ⓐ Before operation ⓑ At immediate after operation (the femoral prosthesis was S-ROM) ⓒ At 30 months after operation,showing good prosthesis position and equal limb length Fig. 2 X-ray films of a 47-year-old female patient with right DDH of Crowe type IV accompanied with severe osteoarthritis in osteotomy group ⓐ Before operation ⓑ At immediate after operation,the length of femoral resection was 1.5 cm (the femoral prosthesis was S-ROM) ⓒ At 33 months after operation,showing good prosthesis position and equal limb length
3 讨论
CroweⅣ型DDH行THA手术难度大，主要体现在以下两点[18-20]：① 骨性结构异常。股骨头变小，股骨颈缩短，前倾角增大，髓腔细直及真臼位置难以寻找。② 神经血管、软组织结构异常。为恢复下肢长度，既往THA术中采用假臼处直接安装小直径髋臼杯及长颈假体实现[21]；但Gustke [7]认为这种方法髋臼假体因无足够骨量支撑易发生松动，且Trendelenburg征及双下肢不等长也无法纠正[6]。目前对于髋臼假体需植入真臼已达成共识[2-8]，但下肢延长过多可能产生坐骨神经、股神经症状。因此CroweⅣ型DDH行THA时，如何有效恢复下肢长度且不增加神经并发症是手术难点之一。
高位脱位的CroweⅣ型DDH髋关节，由于软组织牵拉，若髋臼重建于真臼内，则股骨复位非常困难，强行复位可能损伤血管神经。Hasegawa 等[22]对20例DDH患者行THA，其中15例行转子下短缩截骨术，均未出现神经症状；余5例未行截骨患者中，1例因患肢延长5.4 cm而出现坐骨神经一过性损伤；因此他们建议所有延长超过4 cm的患者应行转子下短缩截骨术。Yan等[4]对28例未行转子下短缩截骨的CroweⅣ型DDH患者研究发现，9例下肢延长超过4 cm者中，4例术后出现小腿麻木等神经症状，但均于1个月后恢复正常。本研究中，未截骨组下肢延长均＜4 cm，无神经并发症发生；而截骨组下肢延长显著长于未截骨组，但截骨组有1例下肢延长4.1 cm者术后出现一过性坐骨神经症状。本研究中患者选择是否截骨主要根据肢体短缩是否超过4 cm标准来确定，结合研究结果提示虽然短缩截骨术不能绝对避免神经并发症的发生，但对于肢体短缩超过4 cm的患者，宜结合转子下短缩截骨术，以减少神经并发症发生。若肢体短缩在4 cm之内，可根据术中软组织及神经血管牵拉程度，不采用转子下短缩截骨术，可缩短手术时间，减少术中失血量。本组截骨组手术时间、失血量及术后引流量均高于未截骨组。
而THA术中行转子下短缩截骨术可简化手术难度，降低神经牵拉损伤风险，但会引起其他并发症，如跛行、截骨面骨不连[23]、股骨旋转移位畸形[24]等。据文献报道 [25]，截骨面骨不连发生率为8%～ 29%；Krych等 [16]观察了28例THA术中行转子下截骨的患者，发现2例出现截骨面不愈合，1例股骨假体松动。因此，截骨端的稳定性对假体初期稳定性及促进术后早期愈合至关重要。学者们建议可采用截下的骨板固定，并用钢丝捆扎[14-16]；股骨假体可选择特制假体或组配式假体，S-ROM假体为直柄设计，在近端和远端分别进行压配，且具有防旋的棱棘，保证了截骨端的初始稳定性，可有效减少骨不连并发症的发生[26-27]。孙启才等[15]报道32例CroweⅣ型DDH患者经S-ROM假体置换并转子下短缩截骨后，30例12个月内截骨面完全愈合，2例于术后12、18个月时仍见骨折线；Hasegawa等 [22]对15例此类患者的随访结果显示，截骨面愈合时间2～6个月，平均2.7个月。本研究截骨组中股骨侧假体均选择S-ROM，6个月随访时发现截骨面均达骨性愈合。
综上述，THA治疗CroweⅣ型DDH可显著改善关节功能，恢复下肢长度。但手术难度大，需严格把握手术适应证，掌握手术技术要点，以提高手术成功率，降低手术并发症。术前应做好模板测量并记录下肢短缩程度，同时依据术中软组织及神经牵拉程度等情况决定是否行转子下短缩截骨术，截骨患者应保证初期截骨端稳定性，以减少并发症。本研究随访时间较短，观察例数较少，有待扩大样本量，进一步随访观察长期疗效及并发症发生情况。
