引用本文： 殷渠东, 顾三军, 孙振中, 芮永军, 孔友谊. 钢板上螺钉取出困难的处理策略. 中国修复重建外科杂志, 2015, 29(2): 141-144. doi: 10.7507/1002-1892.20150030 复制
钢板螺钉内固定是治疗四肢骨折标准方法，骨折愈合后多数需将内固定物取出。然而，多种原因可导致部分螺钉取出困难，尤其是随着钛合金锁定钢板螺钉应用的增多，锁定螺钉取出困难病例较不锈钢普通螺钉相应增多[1-4]。单纯单枚螺钉取出困难的处理相对容易，可通过环锯或克氏针在其周围皮质钻孔后取出；但如钢板上螺钉取出困难，则不能采用上述方法，且处理不当会引起骨折等医源性损伤。2004年1月－2014年5月，在我院行钢板螺钉取出术的1 290例患者中，47例发生钢板上螺钉取出困难，我们根据具体情况，采用不同方法处理后成功取出螺钉及钢板。现总结该47例患者临床资料，结合有关文献探讨各种处理方法的优缺点及适应证，为临床处理此类患者提供参考。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男30例，女17例；年龄16～58岁，平均34岁。内固定术后至取出手术时间10个月～20年，平均22个月。内固定部位：上肢25例，下肢22例。术中1枚螺钉取出困难18例，2枚15例，3枚9例，4枚5例；“一”字或“十”字槽螺钉9例，内六角形螺钉38例。钢板类型：普通钢板15例，锁定钢板32例；不锈钢钢板10例，钛合金钢板37例；国产钢板35例，进口钢板12例。
1.2 处理方法
根据螺钉取出困难原因及螺钉、钢板、切口和患者骨质等具体情况，按照先简单后复杂原则，选择不同方法处理。本组6例采用较小磨钻或电锯将螺钉尾帽开一深槽，然后用“一”字槽螺丝刀取出螺钉，最后取出钢板。9例采用T形反向螺纹攻丝取出器取出螺钉，再取出钢板。11例将钢板一端或两端折弯，然后转动钢板带动螺钉旋转取出螺钉和钢板。6例先用大力剪或电锯、线锯从螺钉两侧的邻近螺孔处剪断钢板，然后转动钢板带动螺钉旋转取出螺钉和钢板。12例用钨钢钻打磨螺钉钉尾部和钉尾螺纹与锁定孔之间连接，或同时磨穿螺钉一侧或两侧钢板，先将钢板取出，再用环锯开孔后取出螺钉。3例先用钻头或克氏针紧靠螺钉在滑动孔处纵向钻孔，然后用骨刀将钢板连同螺钉一起向钻孔方向纵向敲动使其松动，再取出螺钉和钢板。
2 结果
本组螺钉和钢板均完全取除，术中无医源性骨折、神经血管损伤发生。手术时间65～270 min，平均125 min；手术出血量80～775 mL，平均157 mL；术后引流量20～250 mL，平92 mL；术后切口I期愈合39例，延期愈合8例。患者均获随访，随访时间3～24个月，平均10个月。术后无感染和再骨折发生。
3 讨论
3.1 钢板螺钉取出方法
引起钢板上螺钉取出困难的主要原因有：① 在植入内固定物过程中，拧入螺钉时受力过大导致钉尾凹槽滑丝，锁定孔植入锁定螺钉方向有偏差导致锁定螺钉与锁定孔螺纹错位锁定，或拧入钛合金螺钉时用力过大致锁定螺钉与锁定孔之间形成冷焊接效应 [5-10]，后两种情况又称螺钉卡死。② 螺钉钉尾凹槽较浅或金属材质硬度较小，或螺钉钉尾内六角凹槽和螺钉孔被增生骨痂包裹和填塞，容易损伤内六角凹槽和增大螺钉取出摩擦力，取出时易导致螺钉滑丝。对于取出困难的螺钉，处理方法包括：① 撬动和转动钢板松动螺钉法，用骨刀逐渐撬动钢板，然后逆时针方向转动钢板，带动螺钉松动，取出螺钉。该方法适用于单枚螺钉取出困难时。② 折弯钢板法，将钢板一端或两端折弯，然后转动钢板带动螺钉旋转取出螺钉和钢板。该方法也仅适用于单枚螺钉取出困难时。③ 剪断钢板法，用大力剪或电锯、线锯从螺钉两侧邻近螺孔处剪断钢板，然后转动钢板带动螺钉旋转取出螺钉和钢板。该方法适用于单枚和多枚螺钉取出困难。以上3种方法均是通过转动钢板带动螺钉松动，最终达到取出螺钉的目的。④ 改槽法，先用较小磨钻或电锯锯片将螺钉尾帽开一较深槽，然后用较大的“一”字槽螺丝刀取出螺钉，最后取出钢板。
针对锁定钢板上螺钉取出困难逐年增多的情况，近年出现多个断钉取出器专用工具，包括锥形反向螺纹攻丝取出器、钨钢钻、空心铰刀、T形反向加压套筒螺丝取出器、悬吊取出器等，以及与此相关的取出方法[11-14]。① 反向螺纹攻丝取出法，通过一种锥形反向螺纹攻丝取出器，在滑丝螺钉尾内六角内重新攻丝，随着摩擦力逐渐增大，最终带动螺钉旋出。② 钨钢钻打磨法，用钨钢钻打磨螺钉钉尾、钉尾和螺钉孔之间连接或磨穿螺钉一侧或两侧的钢板，先将钢板取出，再用钳夹法或开孔法取出螺钉。③ T形反向加压套筒螺丝取出法，用T形反向加压套筒螺丝刀套住螺钉尾帽，反向旋转，最终带动螺钉旋出。对于单纯螺钉滑丝和明显高出钢板的螺钉滑丝有效，且在单独螺钉滑丝取出中较环锯法损伤小。④ 2011年，Kumar等[13]针对锁定螺钉卡死现象，介绍了一种新的径向剪断钢板解除卡死螺钉法，首先用高速磨钻或高速锯片在卡死螺钉孔的钢板边缘侧开口将钢板剪断，用骨刀逐渐扩大剪断的开口，通过螺钉孔周径开大来解除螺钉卡死现象，然后用锥形反向螺纹攻丝取出器取出螺钉，最后取出钢板。⑤ 2012年，Kim等[11]介绍了一种纵向钻孔法。首先用钻头紧靠滑丝螺钉在椭圆形联合孔处纵向钻孔，然后用骨刀将钢板连同螺钉一起向钻孔方向纵向敲动使其松动，再用骨膜剥离子撬动，一同取出钢板和螺钉。⑥ 2013年，Gopinathan等[12]介绍了一种新的剪断钢板法。将冷焊接螺钉两侧邻近的钢板凹陷切迹处剪断，使之成为一较小的矩形“螺钉-钢板”单元，即可容易取出每个“螺钉-钢板”单元。以往方法剪断钢板后仍留较长节钢板，转动钢板取出螺钉和钢板时对软组织损伤较大，而Gopinathan等[12]介绍方法对软组织损伤极小。⑦ 2014年，Gupta等[14]还介绍了一种取出锁定钢板上钛合金螺钉的空心磨钻法。用不锈钢空心磨钻套住钛合金螺钉尾帽，钻穿钛合金钢板，然后取出钢板，最后取出螺钉。
3.2 取出方法选择标准
尽管文献报道了多种应对钢板上螺钉取出困难的方法及其优点，但是对各种方法的缺陷、适应证以及如何选择合理方法分析较少[11-17]。选择适当方法关键是根据不同原因采取相应方法：① 如为螺钉滑丝导致取出困难，可选择反向螺纹攻丝取出法。滑丝螺钉若高出钢板，可采用T形反向加压套筒螺丝取出法或改槽法，取出滑丝螺钉。② 如为错位交锁或冷焊接原因导致螺钉与螺钉孔之间锁死而取出困难，则不能用反向螺纹攻丝取出法和T形反向加压套筒螺丝取出法或改槽法取出螺钉[9-13]，而应选择剪断钢板法、折弯钢板法、钨钢钻打磨法、纵向开孔法和径向剪断钢板解除卡死螺钉等方法。③ 钉尾内六角凹槽和螺钉与螺钉孔之间被增生骨痂包裹和填塞导致的螺钉取出难度加大，应仔细将骨痂去除，充分显露钢板和螺钉，注意避免损伤钉尾内六角凹槽而发生滑丝。
其次，选择恰当方法的前提是掌握每种方法的缺陷和适应证。如：改槽法和T形反向加压套筒螺丝取出法仅适用于钉尾部高出钢板的滑丝螺钉，而对未高出钢板者和螺钉卡死者则不适合。临床经验显示，反向螺纹攻丝取出法对4.5 mm螺钉滑丝效果较好，但对3.5 mm螺钉滑丝常常无效[4, 7]。大力剪剪断钢板法对较浅切口和较薄钢板比较适合，而对较深切口和较厚钢板较困难。折弯或撬动钢板法仅对钢板上单枚螺钉有效，对钢板上多枚螺钉不适合；折弯钢板法仅对较薄钢板有效，对较厚钢板不适合；折弯或撬动钢板法还容易导致骨和软组织损伤，仅对骨质条件较好和切口较浅者适合，对严重骨质疏松和切口较深者不适合。纵向钻孔法对骨骼损伤较大，对较粗大的骨骼较适合，而对较细小的骨骼不适合，而且只适合椭圆形的联合孔内卡死螺钉，而不适合单独的锁定孔内卡死螺钉[11]。钨钢钻打磨法、空心磨钻法和径向剪断钢板解除卡死螺钉法均需要较特殊器械，取出时间较长，易导致金属碎屑残留和骨“热坏死” [8, 11-16]。
在选择方法时，还要遵循先简单后复杂的原则。如：反向螺纹攻丝取出法、改槽法和剪断钢板法对骨骼无损伤，应作为首选；而折弯钢板法、钨钢钻打磨法可能损伤骨骼或肌肉等软组织，是次要选择；纵向钻孔法会损伤骨骼，应最后考虑采用。使用打磨法时，应将钢板螺钉孔处打断后用钳夹法取出螺钉，而不是将螺钉头打断后用开孔法或取栓法取出断头螺钉，因为前者对骨骼无损伤或损伤较小，而后者对骨骼损伤较大。
本组通过结合患者螺钉取出困难原因和患者螺钉、钢板、切口及骨质等具体情况综合分析，按照先简单后复杂原则，通过6种不同方法均成功取出螺钉和钢板，未发生医源性损伤。我们认为目前对于钢板上螺钉取出困难的处理方法有多种，每种方法均存在不足和适应证。只要做到充分术前准备、掌握各种处理方法和熟悉其适应证，术中根据患者具体情况选择合理方法，对于钢板上螺钉取出困难既可顺利取出，又可避免发生医源性损伤等并发症。
钢板螺钉内固定是治疗四肢骨折标准方法，骨折愈合后多数需将内固定物取出。然而，多种原因可导致部分螺钉取出困难，尤其是随着钛合金锁定钢板螺钉应用的增多，锁定螺钉取出困难病例较不锈钢普通螺钉相应增多[1-4]。单纯单枚螺钉取出困难的处理相对容易，可通过环锯或克氏针在其周围皮质钻孔后取出；但如钢板上螺钉取出困难，则不能采用上述方法，且处理不当会引起骨折等医源性损伤。2004年1月－2014年5月，在我院行钢板螺钉取出术的1 290例患者中，47例发生钢板上螺钉取出困难，我们根据具体情况，采用不同方法处理后成功取出螺钉及钢板。现总结该47例患者临床资料，结合有关文献探讨各种处理方法的优缺点及适应证，为临床处理此类患者提供参考。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男30例，女17例；年龄16～58岁，平均34岁。内固定术后至取出手术时间10个月～20年，平均22个月。内固定部位：上肢25例，下肢22例。术中1枚螺钉取出困难18例，2枚15例，3枚9例，4枚5例；“一”字或“十”字槽螺钉9例，内六角形螺钉38例。钢板类型：普通钢板15例，锁定钢板32例；不锈钢钢板10例，钛合金钢板37例；国产钢板35例，进口钢板12例。
1.2 处理方法
根据螺钉取出困难原因及螺钉、钢板、切口和患者骨质等具体情况，按照先简单后复杂原则，选择不同方法处理。本组6例采用较小磨钻或电锯将螺钉尾帽开一深槽，然后用“一”字槽螺丝刀取出螺钉，最后取出钢板。9例采用T形反向螺纹攻丝取出器取出螺钉，再取出钢板。11例将钢板一端或两端折弯，然后转动钢板带动螺钉旋转取出螺钉和钢板。6例先用大力剪或电锯、线锯从螺钉两侧的邻近螺孔处剪断钢板，然后转动钢板带动螺钉旋转取出螺钉和钢板。12例用钨钢钻打磨螺钉钉尾部和钉尾螺纹与锁定孔之间连接，或同时磨穿螺钉一侧或两侧钢板，先将钢板取出，再用环锯开孔后取出螺钉。3例先用钻头或克氏针紧靠螺钉在滑动孔处纵向钻孔，然后用骨刀将钢板连同螺钉一起向钻孔方向纵向敲动使其松动，再取出螺钉和钢板。
2 结果
本组螺钉和钢板均完全取除，术中无医源性骨折、神经血管损伤发生。手术时间65～270 min，平均125 min；手术出血量80～775 mL，平均157 mL；术后引流量20～250 mL，平92 mL；术后切口I期愈合39例，延期愈合8例。患者均获随访，随访时间3～24个月，平均10个月。术后无感染和再骨折发生。
3 讨论
3.1 钢板螺钉取出方法
引起钢板上螺钉取出困难的主要原因有：① 在植入内固定物过程中，拧入螺钉时受力过大导致钉尾凹槽滑丝，锁定孔植入锁定螺钉方向有偏差导致锁定螺钉与锁定孔螺纹错位锁定，或拧入钛合金螺钉时用力过大致锁定螺钉与锁定孔之间形成冷焊接效应 [5-10]，后两种情况又称螺钉卡死。② 螺钉钉尾凹槽较浅或金属材质硬度较小，或螺钉钉尾内六角凹槽和螺钉孔被增生骨痂包裹和填塞，容易损伤内六角凹槽和增大螺钉取出摩擦力，取出时易导致螺钉滑丝。对于取出困难的螺钉，处理方法包括：① 撬动和转动钢板松动螺钉法，用骨刀逐渐撬动钢板，然后逆时针方向转动钢板，带动螺钉松动，取出螺钉。该方法适用于单枚螺钉取出困难时。② 折弯钢板法，将钢板一端或两端折弯，然后转动钢板带动螺钉旋转取出螺钉和钢板。该方法也仅适用于单枚螺钉取出困难时。③ 剪断钢板法，用大力剪或电锯、线锯从螺钉两侧邻近螺孔处剪断钢板，然后转动钢板带动螺钉旋转取出螺钉和钢板。该方法适用于单枚和多枚螺钉取出困难。以上3种方法均是通过转动钢板带动螺钉松动，最终达到取出螺钉的目的。④ 改槽法，先用较小磨钻或电锯锯片将螺钉尾帽开一较深槽，然后用较大的“一”字槽螺丝刀取出螺钉，最后取出钢板。
针对锁定钢板上螺钉取出困难逐年增多的情况，近年出现多个断钉取出器专用工具，包括锥形反向螺纹攻丝取出器、钨钢钻、空心铰刀、T形反向加压套筒螺丝取出器、悬吊取出器等，以及与此相关的取出方法[11-14]。① 反向螺纹攻丝取出法，通过一种锥形反向螺纹攻丝取出器，在滑丝螺钉尾内六角内重新攻丝，随着摩擦力逐渐增大，最终带动螺钉旋出。② 钨钢钻打磨法，用钨钢钻打磨螺钉钉尾、钉尾和螺钉孔之间连接或磨穿螺钉一侧或两侧的钢板，先将钢板取出，再用钳夹法或开孔法取出螺钉。③ T形反向加压套筒螺丝取出法，用T形反向加压套筒螺丝刀套住螺钉尾帽，反向旋转，最终带动螺钉旋出。对于单纯螺钉滑丝和明显高出钢板的螺钉滑丝有效，且在单独螺钉滑丝取出中较环锯法损伤小。④ 2011年，Kumar等[13]针对锁定螺钉卡死现象，介绍了一种新的径向剪断钢板解除卡死螺钉法，首先用高速磨钻或高速锯片在卡死螺钉孔的钢板边缘侧开口将钢板剪断，用骨刀逐渐扩大剪断的开口，通过螺钉孔周径开大来解除螺钉卡死现象，然后用锥形反向螺纹攻丝取出器取出螺钉，最后取出钢板。⑤ 2012年，Kim等[11]介绍了一种纵向钻孔法。首先用钻头紧靠滑丝螺钉在椭圆形联合孔处纵向钻孔，然后用骨刀将钢板连同螺钉一起向钻孔方向纵向敲动使其松动，再用骨膜剥离子撬动，一同取出钢板和螺钉。⑥ 2013年，Gopinathan等[12]介绍了一种新的剪断钢板法。将冷焊接螺钉两侧邻近的钢板凹陷切迹处剪断，使之成为一较小的矩形“螺钉-钢板”单元，即可容易取出每个“螺钉-钢板”单元。以往方法剪断钢板后仍留较长节钢板，转动钢板取出螺钉和钢板时对软组织损伤较大，而Gopinathan等[12]介绍方法对软组织损伤极小。⑦ 2014年，Gupta等[14]还介绍了一种取出锁定钢板上钛合金螺钉的空心磨钻法。用不锈钢空心磨钻套住钛合金螺钉尾帽，钻穿钛合金钢板，然后取出钢板，最后取出螺钉。
3.2 取出方法选择标准
尽管文献报道了多种应对钢板上螺钉取出困难的方法及其优点，但是对各种方法的缺陷、适应证以及如何选择合理方法分析较少[11-17]。选择适当方法关键是根据不同原因采取相应方法：① 如为螺钉滑丝导致取出困难，可选择反向螺纹攻丝取出法。滑丝螺钉若高出钢板，可采用T形反向加压套筒螺丝取出法或改槽法，取出滑丝螺钉。② 如为错位交锁或冷焊接原因导致螺钉与螺钉孔之间锁死而取出困难，则不能用反向螺纹攻丝取出法和T形反向加压套筒螺丝取出法或改槽法取出螺钉[9-13]，而应选择剪断钢板法、折弯钢板法、钨钢钻打磨法、纵向开孔法和径向剪断钢板解除卡死螺钉等方法。③ 钉尾内六角凹槽和螺钉与螺钉孔之间被增生骨痂包裹和填塞导致的螺钉取出难度加大，应仔细将骨痂去除，充分显露钢板和螺钉，注意避免损伤钉尾内六角凹槽而发生滑丝。
其次，选择恰当方法的前提是掌握每种方法的缺陷和适应证。如：改槽法和T形反向加压套筒螺丝取出法仅适用于钉尾部高出钢板的滑丝螺钉，而对未高出钢板者和螺钉卡死者则不适合。临床经验显示，反向螺纹攻丝取出法对4.5 mm螺钉滑丝效果较好，但对3.5 mm螺钉滑丝常常无效[4, 7]。大力剪剪断钢板法对较浅切口和较薄钢板比较适合，而对较深切口和较厚钢板较困难。折弯或撬动钢板法仅对钢板上单枚螺钉有效，对钢板上多枚螺钉不适合；折弯钢板法仅对较薄钢板有效，对较厚钢板不适合；折弯或撬动钢板法还容易导致骨和软组织损伤，仅对骨质条件较好和切口较浅者适合，对严重骨质疏松和切口较深者不适合。纵向钻孔法对骨骼损伤较大，对较粗大的骨骼较适合，而对较细小的骨骼不适合，而且只适合椭圆形的联合孔内卡死螺钉，而不适合单独的锁定孔内卡死螺钉[11]。钨钢钻打磨法、空心磨钻法和径向剪断钢板解除卡死螺钉法均需要较特殊器械，取出时间较长，易导致金属碎屑残留和骨“热坏死” [8, 11-16]。
在选择方法时，还要遵循先简单后复杂的原则。如：反向螺纹攻丝取出法、改槽法和剪断钢板法对骨骼无损伤，应作为首选；而折弯钢板法、钨钢钻打磨法可能损伤骨骼或肌肉等软组织，是次要选择；纵向钻孔法会损伤骨骼，应最后考虑采用。使用打磨法时，应将钢板螺钉孔处打断后用钳夹法取出螺钉，而不是将螺钉头打断后用开孔法或取栓法取出断头螺钉，因为前者对骨骼无损伤或损伤较小，而后者对骨骼损伤较大。
本组通过结合患者螺钉取出困难原因和患者螺钉、钢板、切口及骨质等具体情况综合分析，按照先简单后复杂原则，通过6种不同方法均成功取出螺钉和钢板，未发生医源性损伤。我们认为目前对于钢板上螺钉取出困难的处理方法有多种，每种方法均存在不足和适应证。只要做到充分术前准备、掌握各种处理方法和熟悉其适应证，术中根据患者具体情况选择合理方法，对于钢板上螺钉取出困难既可顺利取出，又可避免发生医源性损伤等并发症。