引用本文： 彭喆, 穆籣, 刘岩, 李广学, 杨锴. 同期吻合唇动脉的交叉唇瓣修复上唇缺损疗效观察. 中国修复重建外科杂志, 2015, 29(1): 54-57. doi: 10.7507/1002-1892.20150013 复制
交叉唇瓣也称Abbe 瓣，Robert Abbe于1898年首次报道了该唇瓣的临床应用，既往主要用于修复唇裂术中上唇缺损，由于修复效果较好，且供区无明显畸形，逐渐应用于因肿瘤、外伤、感染、唇裂等造成的唇畸形修复[1-5]。交叉唇瓣手术一般分两期进行，一期切取含或不含健侧唇动脉的黏膜为蒂的皮瓣[6]，旋转修复患侧唇部缺损；2～3周待皮瓣与周围组织建立血供后，二期行皮瓣断蒂联合皮瓣和红唇修整，完成修复。两期手术间患者因张口有限，进食困难。随着对软组织血供的深入了解和显微外科技术的提高，我们于2010年8月－2014年1月对11例采用交叉唇瓣修复上唇缺损的患者，采用同期吻合上下唇动脉，以促进皮瓣愈合、缩短断蒂时间、减少患者住院天数及不适，临床疗效满意。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男9例，女2例；年龄13～70岁，平均62 岁。6例为上唇肿瘤，其中鳞状细胞癌5例、基底细胞癌1例；病程2～10个月，平均5.4个月；均为肿瘤切除后一期缺损修复。2例为动物咬伤致上唇部分缺损一期修复重建，伤后至手术时间分别为8 h及12 h。3例为唇裂修复术后13、15、18年，继发上唇过紧畸形，行瘢痕切除修复术。合并糖尿病2例。
1.2 手术方法
1.2.1 手术设计
① 上唇：沿瘢痕、缺损区或者肿物两侧设计切口，根据瘢痕或者肿物安全范围标记切口，注意鼻底处设计应便于缝合，同时下唇供区应根据鼻底切口形态来设计皮瓣远端。② 下唇：于上唇缺损正中区对应的下唇部位设计唇瓣蒂部，注意蒂部应位于缺损区中间正对下唇处，以获最大旋转空间。唇瓣宽度为上唇缺损的 1/2～2/3，唇瓣下端根据上唇缺损形态设计为W形、V形或盾形。
1.2.2 手术操作
经口腔或鼻腔气管插管全麻，先切除上唇全层肿物或者瘢痕，松解受植床，显微解剖5～9 mm长上唇动脉待吻合。术中采用ES-1000SPM超声血流探测仪（Hadeco公司，日本）测量，本组11例患者上唇动脉直径为0.8～1.0 mm。缺损区周边采用双极电凝严格止血。本组缺损范围为宽度1.5～4.0 cm，平均2.3 cm；高度1.8～3.5 cm，平均2.4 cm。
首先按照设计切开皮肤、皮下、口轮匝肌、黏膜下和黏膜，供区用双极电凝器止血。唇瓣切取后旋转180°置于对应的上唇缺损处，达到无张力对位，用4-0可吸收缝线将唇瓣鼻底处两侧及非吻合侧唇红缘上1 cm处进行固定，只需固定黏膜层和皮下层。通过固定使下唇瓣的远心端与待吻合的上唇动脉游离部分位于相同水平和层次的显微术野内。在4 倍显微镜下，对下唇皮瓣远心端的下唇动脉与上唇受区的上唇动脉采用9-0单丝尼龙线缝合4～5 针。口内黏膜采用4-0可吸收缝线间断缝合，皮肤用5-0单丝尼龙线全层对位缝合，注意红唇缘对齐。蒂部周围用4-0可吸收缝线行上、下唇减张缝合，防止撕脱。本组唇瓣宽1.5～3.2 cm，平均2.0 cm；高 1.5～3.0 cm，平均2.5 cm，高度包括整个红唇和部分皮肤。下唇供区切口直接拉拢分层减张缝合。
1.3 术后处理
术后常规给予抗炎、补液、扩血管、抗凝药物。术后5 d内给予普通饮食，嘱患者勿大张口。术后3 d开始行蒂部血流阻断训练，每天2次，每次30 min；术后5 d行蒂部血流阻断试验，采用超声血流探测仪检测吻合口通畅情况，并于局麻下行皮瓣断蒂术，同期行红唇和皮瓣局部修整。
2 结果
本组患者均顺利完成手术。术后唇瓣均成活，创面Ⅰ期愈合；5 d时超声血流探测仪检测吻合口通畅，血流阻断后，唇瓣无任何色泽变化，顺利完成断蒂术；断蒂后唇瓣无水疱、脱屑及其他静脉回流障碍并发症发生。受区除1例糖尿病患者切口延期愈合（术后2周愈合）外，其余患者切口均Ⅰ期愈合。11例均获随访，随访时间5～24个月，平均11个月。患者表情、进食、语言功能接近正常。术后1、3、6、12个月，轻触觉检查[7]示交叉唇瓣感觉与周围正常皮肤一致者分别达9.1%（1/11）、27.3%（3/11）、60.0%（6/10）、77.8%（7/9）。随访期间肿瘤患者均无复发。供区外观无明显畸形。见图 1。
图1
患者，男，65岁，因上唇鳞状细胞癌行肿物切除联合交叉唇瓣修复 ⓐ 术前 ⓑ 一期术中切取下唇瓣移位修复上唇缺损，并分离一段上唇动脉和下唇动脉予以显微解剖和保护 ⓒ 下唇瓣远心端和受区一侧上唇动脉以9-0单丝尼龙线行血管吻合 ⓓ 一期术后5 d血流阻断试验1 h ⓔ 一期术后7 d（二期断蒂术后2 d）闭口像 ⓕ 一期术后7 d（二期断蒂术后2 d）张口像 ⓖ 一期术后6个月闭口像 ⓗ 一期术后6个月张口像
Figure1.
A 65-year-old male patient undergoing lip partial excision for squamous cell carcinoma and reconstruction with intersectional cross-lip flap ⓐ Before surgery ⓑ In first stage surgery,a pedical flap of inferior lip was harvested and a part of artery from flap and recipient site were dissected carefully and protected ⓒ Distal artery anastomosis of the flap with upper lip artery of the recipient site by 9-0 nylon ⓓ At 5th day after first stage surgery,blocking test was taken for 1 hour to prove flap can survive without pedicle ⓔ Shut-mouth image at 7 days after one-stage operation (at 2 days after the pedicle was cut off) ⓕ Open-mouth image at 7 days after one-stage operation ( at 2 days after the pedicle was cut off) ⓖ Shut-mouth image at 6 months after one-stage operation ⓗ Open-mouth image at 6 months after one-stage operation
3 讨论
自1898年Robert Abbe将交叉唇瓣应用于临床后，学者们对该皮瓣一直在进行改进。1988年宋儒耀提出将交叉唇瓣蒂部延长，解剖至下唇动脉的口角发出处，然后在同侧上唇切开唇黏膜至肌层，将下唇游离出的下唇动脉深埋于上唇切口中，将传统的两期手术一期完成[8]。柳大烈等[9]也进行了类似改良手术。该改良方法可一期完成手术，但也增加了创伤，使术区扩大，而且在血管分离及埋植过程中需对长段上、下唇动脉进行显微解剖，因唇动脉走行不规律，也增加了手术风险以及手术难度，限制了该方法在临床广泛应用[10]。此外，Larsson等[11]也尝试一期断蒂，仅由上唇组织微循环提供唇瓣血供。缺损面积较小时，采用该方法修复后唇瓣可顺利成活，但缺损面积较大时，会影响唇瓣成活，不宜采用。因此，目前临床交叉唇瓣修复仍以两期手术为主。但对于二期断蒂时间尚无统一标准，从术后5 d至术后2～3 周均有报道，以术后2周断蒂为主[10-15]。选择术后1周内断蒂者多为个案报道[16]或唇瓣面积较小[17]。
无可靠血供的交叉唇瓣如行早期断蒂术，发生唇瓣表皮坏死或唇瓣瘢痕化的风险较高。因此，为了缩短断蒂时间，减少住院时间，我们提出通过增加动脉供血的方式来促进皮瓣成活。研究表明，上、下唇动脉无伴行静脉作为回流[18]，它的回流是通过黏膜下毛细血管网进行，而黏膜下的毛细血管网可提供完整的上颌骨血供，提示保留黏膜蒂可以供给整个交叉唇瓣[6]。相关研究表明[19]，一期完成的交叉唇瓣手术由于过度解剖上唇动脉，形成较长的单一动脉蒂，术后皮瓣易出现水疱、瘀肿与大量渗出等静脉回流障碍表现，且唇瓣面积越大，该表现越明显，严重者甚至发生坏死。因此，我们认为对于交叉唇瓣术中保留黏膜回流系统至关重要。本组术中均较完整保留了蒂部周围唇红及黏膜下组织，以保护该处静脉回流，并且通过周围减张来进一步促进静脉回流。患者术后3 d即行夹闭蒂部的训练，皮瓣均未出现水疱、青紫及苍白等静脉回流障碍表现。基于皮瓣成活、术后5 d拆线与断蒂修整一次进行的考虑，我们选择术后5 d断蒂，较传统术后2周断蒂时间显著缩短。本组断蒂术后皮瓣无静脉回流障碍。
综上述，交叉唇瓣修复上唇缺损同期吻合上、下唇动脉，有利于重建上唇的动脉血供，促进唇瓣成活，缩短了断蒂时间和住院时间，减轻了患者不适。但是本组患者例数较少，随访时间较短，是否可以进一步缩短断蒂时间以及唇瓣远期的痛觉、热刺激、冷刺激恢复情况，均有待进一步研究明确。
交叉唇瓣也称Abbe 瓣，Robert Abbe于1898年首次报道了该唇瓣的临床应用，既往主要用于修复唇裂术中上唇缺损，由于修复效果较好，且供区无明显畸形，逐渐应用于因肿瘤、外伤、感染、唇裂等造成的唇畸形修复[1-5]。交叉唇瓣手术一般分两期进行，一期切取含或不含健侧唇动脉的黏膜为蒂的皮瓣[6]，旋转修复患侧唇部缺损；2～3周待皮瓣与周围组织建立血供后，二期行皮瓣断蒂联合皮瓣和红唇修整，完成修复。两期手术间患者因张口有限，进食困难。随着对软组织血供的深入了解和显微外科技术的提高，我们于2010年8月－2014年1月对11例采用交叉唇瓣修复上唇缺损的患者，采用同期吻合上下唇动脉，以促进皮瓣愈合、缩短断蒂时间、减少患者住院天数及不适，临床疗效满意。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男9例，女2例；年龄13～70岁，平均62 岁。6例为上唇肿瘤，其中鳞状细胞癌5例、基底细胞癌1例；病程2～10个月，平均5.4个月；均为肿瘤切除后一期缺损修复。2例为动物咬伤致上唇部分缺损一期修复重建，伤后至手术时间分别为8 h及12 h。3例为唇裂修复术后13、15、18年，继发上唇过紧畸形，行瘢痕切除修复术。合并糖尿病2例。
1.2 手术方法
1.2.1 手术设计
① 上唇：沿瘢痕、缺损区或者肿物两侧设计切口，根据瘢痕或者肿物安全范围标记切口，注意鼻底处设计应便于缝合，同时下唇供区应根据鼻底切口形态来设计皮瓣远端。② 下唇：于上唇缺损正中区对应的下唇部位设计唇瓣蒂部，注意蒂部应位于缺损区中间正对下唇处，以获最大旋转空间。唇瓣宽度为上唇缺损的 1/2～2/3，唇瓣下端根据上唇缺损形态设计为W形、V形或盾形。
1.2.2 手术操作
经口腔或鼻腔气管插管全麻，先切除上唇全层肿物或者瘢痕，松解受植床，显微解剖5～9 mm长上唇动脉待吻合。术中采用ES-1000SPM超声血流探测仪（Hadeco公司，日本）测量，本组11例患者上唇动脉直径为0.8～1.0 mm。缺损区周边采用双极电凝严格止血。本组缺损范围为宽度1.5～4.0 cm，平均2.3 cm；高度1.8～3.5 cm，平均2.4 cm。
首先按照设计切开皮肤、皮下、口轮匝肌、黏膜下和黏膜，供区用双极电凝器止血。唇瓣切取后旋转180°置于对应的上唇缺损处，达到无张力对位，用4-0可吸收缝线将唇瓣鼻底处两侧及非吻合侧唇红缘上1 cm处进行固定，只需固定黏膜层和皮下层。通过固定使下唇瓣的远心端与待吻合的上唇动脉游离部分位于相同水平和层次的显微术野内。在4 倍显微镜下，对下唇皮瓣远心端的下唇动脉与上唇受区的上唇动脉采用9-0单丝尼龙线缝合4～5 针。口内黏膜采用4-0可吸收缝线间断缝合，皮肤用5-0单丝尼龙线全层对位缝合，注意红唇缘对齐。蒂部周围用4-0可吸收缝线行上、下唇减张缝合，防止撕脱。本组唇瓣宽1.5～3.2 cm，平均2.0 cm；高 1.5～3.0 cm，平均2.5 cm，高度包括整个红唇和部分皮肤。下唇供区切口直接拉拢分层减张缝合。
1.3 术后处理
术后常规给予抗炎、补液、扩血管、抗凝药物。术后5 d内给予普通饮食，嘱患者勿大张口。术后3 d开始行蒂部血流阻断训练，每天2次，每次30 min；术后5 d行蒂部血流阻断试验，采用超声血流探测仪检测吻合口通畅情况，并于局麻下行皮瓣断蒂术，同期行红唇和皮瓣局部修整。
2 结果
本组患者均顺利完成手术。术后唇瓣均成活，创面Ⅰ期愈合；5 d时超声血流探测仪检测吻合口通畅，血流阻断后，唇瓣无任何色泽变化，顺利完成断蒂术；断蒂后唇瓣无水疱、脱屑及其他静脉回流障碍并发症发生。受区除1例糖尿病患者切口延期愈合（术后2周愈合）外，其余患者切口均Ⅰ期愈合。11例均获随访，随访时间5～24个月，平均11个月。患者表情、进食、语言功能接近正常。术后1、3、6、12个月，轻触觉检查[7]示交叉唇瓣感觉与周围正常皮肤一致者分别达9.1%（1/11）、27.3%（3/11）、60.0%（6/10）、77.8%（7/9）。随访期间肿瘤患者均无复发。供区外观无明显畸形。见图 1。
图1
患者，男，65岁，因上唇鳞状细胞癌行肿物切除联合交叉唇瓣修复 ⓐ 术前 ⓑ 一期术中切取下唇瓣移位修复上唇缺损，并分离一段上唇动脉和下唇动脉予以显微解剖和保护 ⓒ 下唇瓣远心端和受区一侧上唇动脉以9-0单丝尼龙线行血管吻合 ⓓ 一期术后5 d血流阻断试验1 h ⓔ 一期术后7 d（二期断蒂术后2 d）闭口像 ⓕ 一期术后7 d（二期断蒂术后2 d）张口像 ⓖ 一期术后6个月闭口像 ⓗ 一期术后6个月张口像
Figure1.
A 65-year-old male patient undergoing lip partial excision for squamous cell carcinoma and reconstruction with intersectional cross-lip flap ⓐ Before surgery ⓑ In first stage surgery,a pedical flap of inferior lip was harvested and a part of artery from flap and recipient site were dissected carefully and protected ⓒ Distal artery anastomosis of the flap with upper lip artery of the recipient site by 9-0 nylon ⓓ At 5th day after first stage surgery,blocking test was taken for 1 hour to prove flap can survive without pedicle ⓔ Shut-mouth image at 7 days after one-stage operation (at 2 days after the pedicle was cut off) ⓕ Open-mouth image at 7 days after one-stage operation ( at 2 days after the pedicle was cut off) ⓖ Shut-mouth image at 6 months after one-stage operation ⓗ Open-mouth image at 6 months after one-stage operation
3 讨论
自1898年Robert Abbe将交叉唇瓣应用于临床后，学者们对该皮瓣一直在进行改进。1988年宋儒耀提出将交叉唇瓣蒂部延长，解剖至下唇动脉的口角发出处，然后在同侧上唇切开唇黏膜至肌层，将下唇游离出的下唇动脉深埋于上唇切口中，将传统的两期手术一期完成[8]。柳大烈等[9]也进行了类似改良手术。该改良方法可一期完成手术，但也增加了创伤，使术区扩大，而且在血管分离及埋植过程中需对长段上、下唇动脉进行显微解剖，因唇动脉走行不规律，也增加了手术风险以及手术难度，限制了该方法在临床广泛应用[10]。此外，Larsson等[11]也尝试一期断蒂，仅由上唇组织微循环提供唇瓣血供。缺损面积较小时，采用该方法修复后唇瓣可顺利成活，但缺损面积较大时，会影响唇瓣成活，不宜采用。因此，目前临床交叉唇瓣修复仍以两期手术为主。但对于二期断蒂时间尚无统一标准，从术后5 d至术后2～3 周均有报道，以术后2周断蒂为主[10-15]。选择术后1周内断蒂者多为个案报道[16]或唇瓣面积较小[17]。
无可靠血供的交叉唇瓣如行早期断蒂术，发生唇瓣表皮坏死或唇瓣瘢痕化的风险较高。因此，为了缩短断蒂时间，减少住院时间，我们提出通过增加动脉供血的方式来促进皮瓣成活。研究表明，上、下唇动脉无伴行静脉作为回流[18]，它的回流是通过黏膜下毛细血管网进行，而黏膜下的毛细血管网可提供完整的上颌骨血供，提示保留黏膜蒂可以供给整个交叉唇瓣[6]。相关研究表明[19]，一期完成的交叉唇瓣手术由于过度解剖上唇动脉，形成较长的单一动脉蒂，术后皮瓣易出现水疱、瘀肿与大量渗出等静脉回流障碍表现，且唇瓣面积越大，该表现越明显，严重者甚至发生坏死。因此，我们认为对于交叉唇瓣术中保留黏膜回流系统至关重要。本组术中均较完整保留了蒂部周围唇红及黏膜下组织，以保护该处静脉回流，并且通过周围减张来进一步促进静脉回流。患者术后3 d即行夹闭蒂部的训练，皮瓣均未出现水疱、青紫及苍白等静脉回流障碍表现。基于皮瓣成活、术后5 d拆线与断蒂修整一次进行的考虑，我们选择术后5 d断蒂，较传统术后2周断蒂时间显著缩短。本组断蒂术后皮瓣无静脉回流障碍。
综上述，交叉唇瓣修复上唇缺损同期吻合上、下唇动脉，有利于重建上唇的动脉血供，促进唇瓣成活，缩短了断蒂时间和住院时间，减轻了患者不适。但是本组患者例数较少，随访时间较短，是否可以进一步缩短断蒂时间以及唇瓣远期的痛觉、热刺激、冷刺激恢复情况，均有待进一步研究明确。
