引用本文： 薛华明, 马童, 文涛, 蔡珉巍, 涂意辉. 髌旁外侧入路外侧单髁置换术治疗膝关节外侧间室骨关节炎. 中国修复重建外科杂志, 2015, 29(1): 19-23. doi: 10.7507/1002-1892.20150005 复制
膝关节外侧间室骨关节炎发病率明显低于内侧间室，仅占全部单间室骨关节炎的1/8[1]。单髁置换术（unicompartmental knee arthroplasty，UKA）是治疗终末期单间室骨关节炎的有效方法之一，与传统关节镜[2]、人工全膝关节置换术以及截骨术相比，UKA有其独特优势，有助于患者维持正常步态，减少手术创伤，患膝骨量获最大程度保留，膝关节功能恢复更快[3]。2010年11月－2012年8月，我们收治15例（15膝）膝关节外侧间室骨关节炎患者，其中12例成功行髌旁外侧入路外侧UKA（lateral UKA，LUKA）治疗，获满意疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男7例，女8例；年龄51～82岁，平均67.3岁。身高148～173 cm，平均162.1 cm；体质量45～80 kg，平均73.7 kg；身体质量指数20.1～26.7 kg/ m2，平均24.5 kg/m2。病程3～15年，平均5.4年。左膝6例，右膝9例。术前常规摄患膝负重位、内外翻应力位、髌骨轴位X线片以及膝关节MRI，判断膝关节各间室退变情况。骨关节炎根据Ahlback评级标准，Ⅰ级2例，Ⅱ级8例，Ⅲ级5例。影像学检查示骨关节炎局限于外侧间室，外侧间隙完全消失，内翻应力位下外翻畸形可以纠正，同时内侧间隙仍保持正常。前交叉韧带完整，下肢股胫外翻角＜15°。
1.2 手术方法
全麻（5例）或持续硬膜外麻醉（10例）下，患肢大腿上止血带，置于大腿托架上，髋关节处于屈曲45°，小腿悬垂。取髌旁外侧入路，切口自髌骨上极近端2 cm延长至胫骨结节外侧缘，长7～8 cm。向深部切开髌外侧支持带，止于髂胫束前方。自胫骨结节附着点处松解髂胫束，并保留1 cm，以便手术结束时直接修复附着点。再次评价膝关节内侧间室及髌股间室的关节炎退变及前交叉韧带完整性，确定适用于LUKA治疗。
胫骨、股骨截骨：胫骨截骨采用髓外定位法，先垂直截骨，然后水平截骨。胫骨内侧缘切面与股骨外髁内侧缘一致，截骨深度7～9 mm。股骨截骨去除残余的关节软骨及边缘骨赘，使股骨假体前缘部分嵌入并与相邻骨组织齐平。安装假体试模，膝关节伸直位下测试确认股骨假体与胫骨衬垫接触良好，平衡屈曲和伸直间隙，通过膝关节完全伸屈运动判断膝关节稳定性。确保膝关节稳定后，高压脉冲冲洗骨面，调和骨水泥，分别安装胫骨和股骨假体，伸展膝关节至中立位直至骨水泥变硬。本组均采用德国Link公司单髁膝关节假体，股骨假体由钴铬钼合金材料制备，胫骨假体为金属带翼托板支持的超高分子聚乙烯固定垫片。假体放置完毕后，松止血带，冲洗伤口，放置负压引流管，膝关节屈曲45°位缝合关节囊和皮肤。
1.3 术后处理
术后常规给予速碧林或拜瑞妥抗凝治疗，预防下肢深静脉血栓形成。术后当日即可行股四头肌主动收缩练习，次日引流管拔除后开始行屈膝功能锻炼，3～4 d后下床扶枴行走，膝关节被动活动范围为0～90°；2周后弃拐负重行走。
1.4 疗效评价
记录切口长度、手术时间、出血量、引流量和并发症发生情况。术后4周、3个月、6个月、1年及之后每年门诊随访1次。摄X线片检查下肢力线改善情况，测量髋膝踝角；观察假体有无磨损、松动、脱位等并发症发生。以膝关节活动度和美国特种外科医院（HSS）评分评价膝关节功能恢复情况。
1.5 统计学方法
采用SPSS13.0统计软件进行分析。数据以均数 ±标准差表示，手术前后比较采用配对t检验；检验水准α=0.05。
2 结果
2例术中发现前交叉韧带断裂或内侧间室软骨磨损，改行TKA；1例失访。其余12例获随访，随访时间26～45个月，平均32.5个月。
获完整随访的12例患者切口长度为6～8 cm，平均6.9 cm；术中出血量105～250 mL，平均152.2 mL；手术时间90～155 min，平均115.8 min；术后24 h引流量为50～300 mL，平均145.6 mL。2例切口发生浅表感染，经换药及抗炎治疗后愈合；其余患者切口均Ⅰ期愈合。无下肢深静脉血栓形成等并发症发生。末次随访时，患膝关节HSS评分为（94.6±2.1）分，较术前（73.4±4.6）分显著提高，差异有统计学意义（t=14.240，P=0.000）；获优9例，良2例，可1例，优良率为91.7%。髋膝踝角由术前外翻（10.08±1.38）°减小至外翻（5.17±0.94）°，比较差异有统计学意义（t=14.626，P=0.000）。膝关节活动度为（123.75±4.09）°，亦较术前（108.67±5.10）°显著提高，比较差异有统计学意义（t=8.998，P=0.000）。随访期间X线片示无关节脱位、假体松动及进展为内侧间室关节炎等并发症发生。见图 1。
图1
患者，女，62岁，左膝外侧间室骨关节炎（Ahlback Ⅱ级） ⓐ 术前负重正位X线片 ⓑ 术前外翻应力位X线片 ⓒ 术前内翻应力位X线片 ⓓ 术前膝关节屈伸功能 ⓔ 术后即刻正位X线片 ⓕ 术后即刻侧位X线片 ⓖ 术后18个月正位X线片 ⓗ 术后18个月侧位X线片 ⓘ 术后25个月膝关节屈伸功能
Figure1.
A 62-year-old female patient with lateral compartmental osteoarthritis in the left knee (Ahlback grade Ⅱ) ⓐ Preoperative anteroposterior radiograph (weight bearing position) ⓑ Preoperative valgus stress radiograph ⓒ Preoperative varus stress radiograph ⓓ Preoperative knee flexion and extension function ⓔ Anteroposterior radiograph immediately after operation ⓕ Lateral radiograph immediately after operation ⓖ Anteroposterior radiograph at 18 months after operation ⓗ Lateral radiograph at 18 months after operation ⓘ Knee flexion and extension function at 25 months after operation
3 讨论
3.1 手术适应证和禁忌证
目前膝关节外侧间室关节炎尚无标准治疗方案 [4]。近年采用LUKA治疗膝关节外侧间室关节炎的报道逐年增加，但有关该术式的疗效及适应证等存在较多争议[5-8]。LUKA 具有适应证窄、技术要求高等局限性，欲获满意疗效，必须严格掌握以下手术适应证[9]：① 影像学检查提示骨关节炎局限于外侧间室，膝关节外翻应力位X线片示外侧间隙完全消失，内翻应力位下外翻畸形可以纠正，同时内侧间隙仍保持正常；或者行关节镜检查提示骨关节炎病变仅局限于外侧间室。② 前交叉韧带完整，下肢股胫外翻角＜15°。
手术禁忌证：① 内侧关节间隙明显狭窄；② 膝关节固定屈曲畸形＞15°，通过软组织松解和骨赘剔除无法纠正者；③ 膝关节活动性感染、类风湿性关节炎以及重度髌股关节炎。本组除2例术中发现前交叉韧带断裂或内侧间室软骨磨损改行TKA外，其余患者均顺利完成LUKA，术后患者获满意功能恢复，HSS评分优良率达91.7%，并发症少。
3.2 手术入路选择
对于LUKA的手术入路选择存在不同观点，有学者推荐髌旁内侧入路[10]，认为该入路可以获良好暴露，扩大手术视野，有利于判断内侧及髌股间室退变情况，观察股骨髁形状以及准确植入假体。此外，术中如需改行TKA，也可直接通过该入路进行操作 [11]。
近年来微创技术的发展，髌旁外侧入路逐渐受到医师认可[12]。该入路可以直接暴露外侧病变间室，对股四头肌损伤更小，不干扰内侧间室，无需外翻髌骨。本组临床资料提示该入路对软组织损伤小，术中出血明显减少，出血量仅平均152.2 mL。但同时我们发现该入路操作难度相对较大，操作空间有限。外侧间室骨关节炎多合并髌骨外侧脱位，术中存在明显髌骨遮挡，有时需延长切口以获更好暴露。术前判断LUKA的适应证仍有缺陷，据报道LUKA术中转为TKA的比例高达52%[10]。Pennington等[13]报道术前借助关节镜判断各间室退变情况，有利于UKA的顺利实施。髌旁外侧切口不能直接行全膝关节置换术，为避免术式更改带来的操作不便，本组所有患者术前均常规加摄膝关节内外翻应力位X线片和MRI，特别是术中再次对膝关节各间室退变进行评估。本组术中发现2例不适用LUKA，均采用髌旁内侧入路实施全膝关节置换术；其余患者均顺利完成LUKA。
3.3 手术注意事项
因外侧间室骨关节炎发生率显著低于内侧间室，所以目前LUKA中长期临床疗效报道非常有限 [14]。内、外侧间室的解剖学结构和生物力学特性差异显著，假体设计以及手术原则均有较大区别 [10, 15-17]。LUKA手术注意事项：① 严格掌握手术适应证，排除重度髌股关节炎（Ⅳ级）、前交叉韧带缺损、固定屈曲畸形及外翻畸形超过15°患者。② 术中允许外翻畸形轻度矫正不足，保留5～6°外翻畸形，避免矫枉过正，增加内侧间室退变风险[18]。③ 避免股骨假体放置靠前、股骨远端软骨去除不彻底或股骨假体过大，进而避免髌股撞击。④ 如选用型号偏小股骨假体，应在膝关节伸直位下测试股胫假体接触面是否良好。⑤ 胫骨外侧平台与股骨外侧髁相比，向外侧突出3～4 mm。因UKA术中膝关节胫骨假体放置时相对于股骨假体有向外的趋势（向内不充分），膝关节股胫假体中心不一致，所以股骨假体放置应尽量靠近外侧，以尽可能增加股胫假体接触面积。⑥ 术中需避免过度拉伸、切割或松解侧方韧带结构，防止膝关节术后不稳定导致磨损加剧。⑦ 麻醉后髌骨外侧入路术前，采用应力位X线片或关节镜再次检查判断内侧间室、髌股间室及韧带损伤情况，避免术中转为全膝关节置换术时无法改为内侧切口。⑧ 避免胫骨假体后倾斜角度过大，超过7°会加剧UKA假体后方的磨损，失败率更高[9]。
综上述，采用髌旁外侧入路实施LUKA治疗膝关节外侧间室骨关节炎，早期疗效较好。但需严格把握手术适应证以及熟练掌握手术技巧，远期疗效仍需进一步观察明确。
膝关节外侧间室骨关节炎发病率明显低于内侧间室，仅占全部单间室骨关节炎的1/8[1]。单髁置换术（unicompartmental knee arthroplasty，UKA）是治疗终末期单间室骨关节炎的有效方法之一，与传统关节镜[2]、人工全膝关节置换术以及截骨术相比，UKA有其独特优势，有助于患者维持正常步态，减少手术创伤，患膝骨量获最大程度保留，膝关节功能恢复更快[3]。2010年11月－2012年8月，我们收治15例（15膝）膝关节外侧间室骨关节炎患者，其中12例成功行髌旁外侧入路外侧UKA（lateral UKA，LUKA）治疗，获满意疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男7例，女8例；年龄51～82岁，平均67.3岁。身高148～173 cm，平均162.1 cm；体质量45～80 kg，平均73.7 kg；身体质量指数20.1～26.7 kg/ m2，平均24.5 kg/m2。病程3～15年，平均5.4年。左膝6例，右膝9例。术前常规摄患膝负重位、内外翻应力位、髌骨轴位X线片以及膝关节MRI，判断膝关节各间室退变情况。骨关节炎根据Ahlback评级标准，Ⅰ级2例，Ⅱ级8例，Ⅲ级5例。影像学检查示骨关节炎局限于外侧间室，外侧间隙完全消失，内翻应力位下外翻畸形可以纠正，同时内侧间隙仍保持正常。前交叉韧带完整，下肢股胫外翻角＜15°。
1.2 手术方法
全麻（5例）或持续硬膜外麻醉（10例）下，患肢大腿上止血带，置于大腿托架上，髋关节处于屈曲45°，小腿悬垂。取髌旁外侧入路，切口自髌骨上极近端2 cm延长至胫骨结节外侧缘，长7～8 cm。向深部切开髌外侧支持带，止于髂胫束前方。自胫骨结节附着点处松解髂胫束，并保留1 cm，以便手术结束时直接修复附着点。再次评价膝关节内侧间室及髌股间室的关节炎退变及前交叉韧带完整性，确定适用于LUKA治疗。
胫骨、股骨截骨：胫骨截骨采用髓外定位法，先垂直截骨，然后水平截骨。胫骨内侧缘切面与股骨外髁内侧缘一致，截骨深度7～9 mm。股骨截骨去除残余的关节软骨及边缘骨赘，使股骨假体前缘部分嵌入并与相邻骨组织齐平。安装假体试模，膝关节伸直位下测试确认股骨假体与胫骨衬垫接触良好，平衡屈曲和伸直间隙，通过膝关节完全伸屈运动判断膝关节稳定性。确保膝关节稳定后，高压脉冲冲洗骨面，调和骨水泥，分别安装胫骨和股骨假体，伸展膝关节至中立位直至骨水泥变硬。本组均采用德国Link公司单髁膝关节假体，股骨假体由钴铬钼合金材料制备，胫骨假体为金属带翼托板支持的超高分子聚乙烯固定垫片。假体放置完毕后，松止血带，冲洗伤口，放置负压引流管，膝关节屈曲45°位缝合关节囊和皮肤。
1.3 术后处理
术后常规给予速碧林或拜瑞妥抗凝治疗，预防下肢深静脉血栓形成。术后当日即可行股四头肌主动收缩练习，次日引流管拔除后开始行屈膝功能锻炼，3～4 d后下床扶枴行走，膝关节被动活动范围为0～90°；2周后弃拐负重行走。
1.4 疗效评价
记录切口长度、手术时间、出血量、引流量和并发症发生情况。术后4周、3个月、6个月、1年及之后每年门诊随访1次。摄X线片检查下肢力线改善情况，测量髋膝踝角；观察假体有无磨损、松动、脱位等并发症发生。以膝关节活动度和美国特种外科医院（HSS）评分评价膝关节功能恢复情况。
1.5 统计学方法
采用SPSS13.0统计软件进行分析。数据以均数 ±标准差表示，手术前后比较采用配对t检验；检验水准α=0.05。
2 结果
2例术中发现前交叉韧带断裂或内侧间室软骨磨损，改行TKA；1例失访。其余12例获随访，随访时间26～45个月，平均32.5个月。
获完整随访的12例患者切口长度为6～8 cm，平均6.9 cm；术中出血量105～250 mL，平均152.2 mL；手术时间90～155 min，平均115.8 min；术后24 h引流量为50～300 mL，平均145.6 mL。2例切口发生浅表感染，经换药及抗炎治疗后愈合；其余患者切口均Ⅰ期愈合。无下肢深静脉血栓形成等并发症发生。末次随访时，患膝关节HSS评分为（94.6±2.1）分，较术前（73.4±4.6）分显著提高，差异有统计学意义（t=14.240，P=0.000）；获优9例，良2例，可1例，优良率为91.7%。髋膝踝角由术前外翻（10.08±1.38）°减小至外翻（5.17±0.94）°，比较差异有统计学意义（t=14.626，P=0.000）。膝关节活动度为（123.75±4.09）°，亦较术前（108.67±5.10）°显著提高，比较差异有统计学意义（t=8.998，P=0.000）。随访期间X线片示无关节脱位、假体松动及进展为内侧间室关节炎等并发症发生。见图 1。
图1
患者，女，62岁，左膝外侧间室骨关节炎（Ahlback Ⅱ级） ⓐ 术前负重正位X线片 ⓑ 术前外翻应力位X线片 ⓒ 术前内翻应力位X线片 ⓓ 术前膝关节屈伸功能 ⓔ 术后即刻正位X线片 ⓕ 术后即刻侧位X线片 ⓖ 术后18个月正位X线片 ⓗ 术后18个月侧位X线片 ⓘ 术后25个月膝关节屈伸功能
Figure1.
A 62-year-old female patient with lateral compartmental osteoarthritis in the left knee (Ahlback grade Ⅱ) ⓐ Preoperative anteroposterior radiograph (weight bearing position) ⓑ Preoperative valgus stress radiograph ⓒ Preoperative varus stress radiograph ⓓ Preoperative knee flexion and extension function ⓔ Anteroposterior radiograph immediately after operation ⓕ Lateral radiograph immediately after operation ⓖ Anteroposterior radiograph at 18 months after operation ⓗ Lateral radiograph at 18 months after operation ⓘ Knee flexion and extension function at 25 months after operation
3 讨论
3.1 手术适应证和禁忌证
目前膝关节外侧间室关节炎尚无标准治疗方案 [4]。近年采用LUKA治疗膝关节外侧间室关节炎的报道逐年增加，但有关该术式的疗效及适应证等存在较多争议[5-8]。LUKA 具有适应证窄、技术要求高等局限性，欲获满意疗效，必须严格掌握以下手术适应证[9]：① 影像学检查提示骨关节炎局限于外侧间室，膝关节外翻应力位X线片示外侧间隙完全消失，内翻应力位下外翻畸形可以纠正，同时内侧间隙仍保持正常；或者行关节镜检查提示骨关节炎病变仅局限于外侧间室。② 前交叉韧带完整，下肢股胫外翻角＜15°。
手术禁忌证：① 内侧关节间隙明显狭窄；② 膝关节固定屈曲畸形＞15°，通过软组织松解和骨赘剔除无法纠正者；③ 膝关节活动性感染、类风湿性关节炎以及重度髌股关节炎。本组除2例术中发现前交叉韧带断裂或内侧间室软骨磨损改行TKA外，其余患者均顺利完成LUKA，术后患者获满意功能恢复，HSS评分优良率达91.7%，并发症少。
3.2 手术入路选择
对于LUKA的手术入路选择存在不同观点，有学者推荐髌旁内侧入路[10]，认为该入路可以获良好暴露，扩大手术视野，有利于判断内侧及髌股间室退变情况，观察股骨髁形状以及准确植入假体。此外，术中如需改行TKA，也可直接通过该入路进行操作 [11]。
近年来微创技术的发展，髌旁外侧入路逐渐受到医师认可[12]。该入路可以直接暴露外侧病变间室，对股四头肌损伤更小，不干扰内侧间室，无需外翻髌骨。本组临床资料提示该入路对软组织损伤小，术中出血明显减少，出血量仅平均152.2 mL。但同时我们发现该入路操作难度相对较大，操作空间有限。外侧间室骨关节炎多合并髌骨外侧脱位，术中存在明显髌骨遮挡，有时需延长切口以获更好暴露。术前判断LUKA的适应证仍有缺陷，据报道LUKA术中转为TKA的比例高达52%[10]。Pennington等[13]报道术前借助关节镜判断各间室退变情况，有利于UKA的顺利实施。髌旁外侧切口不能直接行全膝关节置换术，为避免术式更改带来的操作不便，本组所有患者术前均常规加摄膝关节内外翻应力位X线片和MRI，特别是术中再次对膝关节各间室退变进行评估。本组术中发现2例不适用LUKA，均采用髌旁内侧入路实施全膝关节置换术；其余患者均顺利完成LUKA。
3.3 手术注意事项
因外侧间室骨关节炎发生率显著低于内侧间室，所以目前LUKA中长期临床疗效报道非常有限 [14]。内、外侧间室的解剖学结构和生物力学特性差异显著，假体设计以及手术原则均有较大区别 [10, 15-17]。LUKA手术注意事项：① 严格掌握手术适应证，排除重度髌股关节炎（Ⅳ级）、前交叉韧带缺损、固定屈曲畸形及外翻畸形超过15°患者。② 术中允许外翻畸形轻度矫正不足，保留5～6°外翻畸形，避免矫枉过正，增加内侧间室退变风险[18]。③ 避免股骨假体放置靠前、股骨远端软骨去除不彻底或股骨假体过大，进而避免髌股撞击。④ 如选用型号偏小股骨假体，应在膝关节伸直位下测试股胫假体接触面是否良好。⑤ 胫骨外侧平台与股骨外侧髁相比，向外侧突出3～4 mm。因UKA术中膝关节胫骨假体放置时相对于股骨假体有向外的趋势（向内不充分），膝关节股胫假体中心不一致，所以股骨假体放置应尽量靠近外侧，以尽可能增加股胫假体接触面积。⑥ 术中需避免过度拉伸、切割或松解侧方韧带结构，防止膝关节术后不稳定导致磨损加剧。⑦ 麻醉后髌骨外侧入路术前，采用应力位X线片或关节镜再次检查判断内侧间室、髌股间室及韧带损伤情况，避免术中转为全膝关节置换术时无法改为内侧切口。⑧ 避免胫骨假体后倾斜角度过大，超过7°会加剧UKA假体后方的磨损，失败率更高[9]。
综上述，采用髌旁外侧入路实施LUKA治疗膝关节外侧间室骨关节炎，早期疗效较好。但需严格把握手术适应证以及熟练掌握手术技巧，远期疗效仍需进一步观察明确。
