引用本文： 席智杰, 梁倩倩, 米琨, 俸志斌, 王斌. 关节镜下经皮空心钉固定治疗急性移位单纯性肱骨大结节骨折. 中国修复重建外科杂志, 2015, 29(1): 1-5. doi: 10.7507/1002-1892.20150001 复制
单纯性肱骨大结节骨折较为常见，如移位明显，常采用切开复位内固定治疗[1-2]。随着关节镜技术被广泛应用于关节内骨折治疗，肱骨大结节骨折也可在关节镜下行空心钉或缝合锚钉固定。我院2010年1月－2013年2月采用关节镜下空心钉固定治疗急性移位单纯性肱骨大结节骨折15例，获良好疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 患者选择标准
纳入标准：① 年龄18～70岁；② 单纯移位的肱骨大结节非粉碎性骨折，肱骨大结节移位≥2 mm（以CT三维重建为准）；③ 病程＜3周。排除标准：① 粉碎性骨折；② 合并外科颈或小结节损伤的肱骨近端骨折；③ 合并Hill-sacks损伤或肩胛盂骨折；④ 合并肩袖损伤或关节盂唇损伤；⑤ 合并神经、血管损伤者；⑥ 有精神病病史或癫痫病史、有药物或毒品滥用者；⑦ 不愿接受或无法配合治疗者。共15例患者符合选择标准纳入研究。
1.2 一般资料
本组男8例，女7例；年龄31～66岁，平均44.9岁。左侧8例，右侧7例。均由摔伤致病，均为闭合性骨折。受伤至手术时间4～19 d，平均9.9 d。肱骨大结节移位2～6 mm，平均3.27 mm。术前肩关节活动度：前屈上举（74.13±17.19）°、外展（121.67±17.50）°、内旋（T11±2）°、外旋（39.27±8.08）°。患者术前疼痛视觉模拟评分（VAS）为（6.46±1.30）分，Costant评分为（62.27±11.90）分。
1.3 手术方法
患者于全麻下取沙滩椅位，用宽胶布及棉垫固定头部。关节镜从后方入路作为观察通道，采用11号刀片作10 mm纵切口，将带有钝头的鞘卡向喙突方向插入盂肱关节，拔出钝头更换直径4 mm、斜面为30°的关节镜。在关节镜监视下采用“outside in”技术于旋转袖间隙作标准前方入路，于肩峰外侧缘远侧2 cm作标准侧方入路。由后方入路检查肱二头肌长头肌腱、上盂唇、后方盂唇、关节面和冈上肌肌腱及其附着处，可在冈上肌大结节处发现骨折线。将关节镜由标准前方入路进入，探查后方盂唇和肩袖等盂肱关节结构；然后肩关节镜由后方同一入路插入肩峰下间隙，检查喙肩韧带和肩袖等结构。在肩峰下间隙找到骨折块，骨折块由于肩袖牵拉多向上向后移位。清理骨折线处血凝块及碎骨，从标准外侧入路放入关节镜探钩辅助骨块复位。如果移位超过3 mm，可采用抓钳从外侧牵引肩袖复位骨折块（本组应用6例）。如果复位有困难，可将关节镜自侧方入路插入肩峰下，适度外展肩关节，于骨折块钻入1枚2.0 mm克氏针作为操纵杆撬拨复位并临时固定，克氏针通常从肩峰外侧缘与骨折线平面垂直钻入骨折块，本组应用2例（移位分别为5 mm和6 mm）。如果骨折块完整，根据骨折块大小可植入1～3枚3.5 mm空心钉加垫片固定。术中C臂X线机透视确认骨折对位对线良好，空心钉固定位置良好。拔除临时固定的克氏针，旋转、外展肩关节，关节镜监视下检查骨折块稳定性。再次清理肩峰下间隙内的骨折块碎屑、彻底止血后留置引流条，缝合切口。
1.4 术后处理及随访指标
术后采用三角巾或颈腕带行颈腕悬吊固定，第2～3天开始行钟摆锻炼以及手、腕、肘的主被动活动，第15天开始辅助下肩关节被动外展活动；术后6周去除悬吊固定主动活动。术后12周恢复肩关节正常活动，加强抗阻力锻炼。
术后2、4周及之后每月复查肩关节正侧位X线片了解骨折愈合情况。末次随访时采用VAS评价肩部疼痛，Constant评分评价肩关节功能恢复情况。
1.5 统计学方法
采用SPSS 16.0统计软件进行分析。数据以均数±标准差表示，组间比较采用配对t检验；检验水准α=0.05。
2 结果
本组手术时间96～180 min，平均118 min；术中出血量15～40 mL，平均36 mL；住院时间3～7 d，平均5.33 d。术后切口均I期愈合，无感染等早期并发症发生。15例均获随访，随访时间12～27个月，平均15个月。复查X线片示骨折对位、对线良好，均获骨性愈合，愈合时间6～13周，平均8周。末次随访时患侧肩关节活动度：前屈上举（169.33±7.99）°、外展（156.67±10.47）°、内旋（T6±2）°、外旋（71.67±7.94）°，与术前比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。VAS为（1.73±1.02）分，与术前比较差异有统计学意义（t=-8.51，P=0.00）；Costant评分为（96.20±2.34）分，与术前比较差异有统计学意义（t=11.50，P=0.00）。随访期间无内固定物失效、骨折移位、神经或血管损伤以及肩关节粘连等并发症发生。见图 1。
图1
患者，男，31岁，摔伤致右侧急性移位单纯性肱骨大结节骨折 ⓐ 术前X线片示肱骨大结节骨折（箭头） ⓑ 术前CT三维重建示肱骨大结节骨折（箭头） ⓒ 采用2枚2.0 mm克氏针穿入临时固定骨折块（箭头） ⓓ 术后3 d X线片示骨折对位对线良好（箭头）
Figure1.
A 31-year-old male patient with acute displaced isolated greater tuberosity fracture of the right proximal humerus caused by falling injury ⓐ Preoperative X-ray film,showing greater tuberosity fracture of the proximal humerus ⓑ Preoperative CT three dimensional reconstruction,showing greater tuberosity fracture of the proximal humerus (arrow) ⓒ Fixation of greater tuberosity fragment with two 2.0 mm K-wire ⓓ X-ray film at 3 days after operation,showing good reduction and alignment of fracture (arrow)
3 讨论
单纯性肱骨大结节骨折较为常见，约占肱骨近端骨折的20%[3-4]，常合并肩关节前脱位[5]。可由各种损伤引起，也可由癫痫发作特异性引起[6-7]。该损伤多见于老年患者，后期易遗留肩峰撞击征及肩袖功能异常，故早期诊断与治疗尤为重要。
3.1 影像学检查及骨折分类的重要性
单纯性肱骨大结节骨折可根据病史、体征及影像学进行诊断。肩关节正、侧、腋位X线片为常规检查；CT三维重建可清晰显示骨折块移位程度，对判断骨折移位情况及制定治疗方案非常必要；MRI不作为常规检查，但对于隐匿骨折或合并肩袖等损伤的患者，MRI具有不可替代的优势。
肱骨大结节骨折有许多分类系统，其中具有代表性的是Neer分型和AO分型。但这两种分型仅根据肱骨大结节骨折线形态将其分为移位型和非移位型。既往的分类方法主要根据X线片，但由于骨折块重叠，可导致约2/3骨折移位判断失误[8]。最近有学者提出单纯肱骨大结节骨折的影像学分型，将肱骨大结节骨折分为撕脱型、劈裂型及压缩型骨折[9]，根据不同分型选择不同治疗方案。本组均为劈裂型骨折，均采用关节镜下闭合复位经皮空心钉固定术。该分类方法是目前最全面的分类方法，对选择治疗方案有较好指导作用。
3.2 治疗方案选择
对于无移位或移位＜3 mm的单纯肱骨大结节骨折常采用保守治疗[10]。Platzer等[11]报道对有明显移位的肱骨大结节骨折建议手术治疗；Neer[12]主张若肱骨大结节骨折移位＞l cm应采取开放手术；Bigliani等[13]对骨折移位＞5 mm的患者随访发现，由于肩峰撞击征及肩袖功能异常易引起肩关节疼痛、外展、外旋功能受限及三角肌外展肌力增加，因此他们建议当骨折移位＞5 mm时外科固定是必要的，而移位＜5 mm的患者可采用非手术治疗[13]。Park等[14]认为对于肱骨大结节骨折移位＞5 mm的年轻患者、骨折移位＞3 mm的运动员或需经常上举肩关节的体力劳动者建议手术治疗。但也有研究报道，肱骨大结节骨折移位＞2 mm即可导致外展力量下降及肩峰撞击征[5]。除了移位的距离外，移位方向也应引起重视。向头侧移位比向后外侧移位更易引起外展、外旋位撞击[15]。Kim等[16]通过关节镜检查发现，轻度移位的肱骨大结节骨折后期可造成慢性肩关节疼痛和继发肩袖损伤，他建议对于移位较小但肩关节疼痛超过6个月并伴肩袖损伤的患者采用关节镜手术治疗[16]。因此，结合文献及既往诊治经验，我们认为对于单纯肱骨大结节骨折移位＞2 mm者应手术治疗。
3.3 关节镜手术注意事项
① 有效止血、保持良好灌注压力是手术成功的关键。我们采用悬挂2 m高的灌注液提供有效灌注，术中采用控制性降压，将患者收缩压控制在100 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）以内，减少了出血，有效保证了术野清晰。对于采用该法不能有效止血、血压稳定且无心脏禁忌的患者，可在每袋3 L灌注液中加入1 mL 1∶1 000肾上腺素混合液，可获更清晰视野。对于因清理肩峰下间隙引起的出血，在出血视野范围内将关节镜镜头向前推进，也可在关节镜监视下用刨削刀在视野范围内但不对准组织进行空刨，可发现出血部位，再用等离子刀止血。② 镜下发现凝血块的部位往往是骨折部位。③ 若骨折块移位较大或病程较长，复位困难，复位时要彻底松解周围软组织才能获有效复位。④ 固定方式可有多种选择[17]。整块骨折可采用空心钉或可吸收螺钉固定[18]。可吸收螺钉在植入时易折断，一旦断钉，镜下很难去除及重新固定，因此我们一般采用空心钉，加用垫片，可增加螺钉与骨块肩袖复合结构的接触面，利于维持骨折块复位[19]。空心钉固定受骨折块大小、粉碎程度、移位程度及是否有明显骨质疏松等影响[20]，手术操作时需特别谨慎，防止骨折块进一步粉碎或移位，导致植钉困难。对于移位太大或多个骨折碎片累及肩袖时，单纯空心钉无法稳固固定，应选择锚钉或其他固定方法。部分螺钉后期会松动、退钉或由于植钉位置不当易导致钉尾过长引起撞击[21]，因此一定要确保植钉位置准确，长度适 中。
3.4 关节镜手术优势与不足
优势：① 采用关节镜监视下闭合复位经皮空心钉固定治疗肱骨大结节骨折具有复位与固定准确、创伤小、出血少的优点。肱骨大结节骨折的开放手术需将关节囊和三角肌在肩峰附着点切开，显露广泛，创伤较大，不仅遗留较大手术瘢痕影响美观，且术后制动较久易发生肩关节粘连和三角肌废用性萎缩，影响肩关节功能恢复[22]。② 肩关节镜不仅能够提供清晰、广阔的视野[23]，全面准确判断骨折块形态、大小及移位情况，采用微创技术对骨折进行复位内固定，还能及时修复其他关节结构损伤[24]，减少漏诊及误诊。③ 不干扰骨折块血运，有利于骨折愈合及关节功能恢复。
不足：① 手术时间长。由于肩关节镜技术学习曲线较长，很多医生对肩部镜下解剖不熟悉，尤其在固定骨折块时，很难快速确定进针位置，延长了手术时间，增加了手术风险。② 术后疼痛时间较久。虽然本组患者末次随访时VAS及Costant评分较术前均明显改善，但约1/3患者术后疼痛持续时间较长，对功能锻炼造成明显影响，具体原因尚需进一步探讨。③ 手术费用较高。与传统开放手术相比，关节镜手术费用明显增高，给患者增加了经济负担，同时也在一定程度上限制了其在基层医院的广泛应用。
综上述，关节镜下经皮空心钉固定治疗急性移位单纯性肱骨大结节骨折近期疗效好、创伤小、恢复快，是一种安全可靠的治疗方法。但本研究为回顾性研究，缺乏对照，且患者例数较少，其确切远期疗效尚需进一步研究。
单纯性肱骨大结节骨折较为常见，如移位明显，常采用切开复位内固定治疗[1-2]。随着关节镜技术被广泛应用于关节内骨折治疗，肱骨大结节骨折也可在关节镜下行空心钉或缝合锚钉固定。我院2010年1月－2013年2月采用关节镜下空心钉固定治疗急性移位单纯性肱骨大结节骨折15例，获良好疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 患者选择标准
纳入标准：① 年龄18～70岁；② 单纯移位的肱骨大结节非粉碎性骨折，肱骨大结节移位≥2 mm（以CT三维重建为准）；③ 病程＜3周。排除标准：① 粉碎性骨折；② 合并外科颈或小结节损伤的肱骨近端骨折；③ 合并Hill-sacks损伤或肩胛盂骨折；④ 合并肩袖损伤或关节盂唇损伤；⑤ 合并神经、血管损伤者；⑥ 有精神病病史或癫痫病史、有药物或毒品滥用者；⑦ 不愿接受或无法配合治疗者。共15例患者符合选择标准纳入研究。
1.2 一般资料
本组男8例，女7例；年龄31～66岁，平均44.9岁。左侧8例，右侧7例。均由摔伤致病，均为闭合性骨折。受伤至手术时间4～19 d，平均9.9 d。肱骨大结节移位2～6 mm，平均3.27 mm。术前肩关节活动度：前屈上举（74.13±17.19）°、外展（121.67±17.50）°、内旋（T11±2）°、外旋（39.27±8.08）°。患者术前疼痛视觉模拟评分（VAS）为（6.46±1.30）分，Costant评分为（62.27±11.90）分。
1.3 手术方法
患者于全麻下取沙滩椅位，用宽胶布及棉垫固定头部。关节镜从后方入路作为观察通道，采用11号刀片作10 mm纵切口，将带有钝头的鞘卡向喙突方向插入盂肱关节，拔出钝头更换直径4 mm、斜面为30°的关节镜。在关节镜监视下采用“outside in”技术于旋转袖间隙作标准前方入路，于肩峰外侧缘远侧2 cm作标准侧方入路。由后方入路检查肱二头肌长头肌腱、上盂唇、后方盂唇、关节面和冈上肌肌腱及其附着处，可在冈上肌大结节处发现骨折线。将关节镜由标准前方入路进入，探查后方盂唇和肩袖等盂肱关节结构；然后肩关节镜由后方同一入路插入肩峰下间隙，检查喙肩韧带和肩袖等结构。在肩峰下间隙找到骨折块，骨折块由于肩袖牵拉多向上向后移位。清理骨折线处血凝块及碎骨，从标准外侧入路放入关节镜探钩辅助骨块复位。如果移位超过3 mm，可采用抓钳从外侧牵引肩袖复位骨折块（本组应用6例）。如果复位有困难，可将关节镜自侧方入路插入肩峰下，适度外展肩关节，于骨折块钻入1枚2.0 mm克氏针作为操纵杆撬拨复位并临时固定，克氏针通常从肩峰外侧缘与骨折线平面垂直钻入骨折块，本组应用2例（移位分别为5 mm和6 mm）。如果骨折块完整，根据骨折块大小可植入1～3枚3.5 mm空心钉加垫片固定。术中C臂X线机透视确认骨折对位对线良好，空心钉固定位置良好。拔除临时固定的克氏针，旋转、外展肩关节，关节镜监视下检查骨折块稳定性。再次清理肩峰下间隙内的骨折块碎屑、彻底止血后留置引流条，缝合切口。
1.4 术后处理及随访指标
术后采用三角巾或颈腕带行颈腕悬吊固定，第2～3天开始行钟摆锻炼以及手、腕、肘的主被动活动，第15天开始辅助下肩关节被动外展活动；术后6周去除悬吊固定主动活动。术后12周恢复肩关节正常活动，加强抗阻力锻炼。
术后2、4周及之后每月复查肩关节正侧位X线片了解骨折愈合情况。末次随访时采用VAS评价肩部疼痛，Constant评分评价肩关节功能恢复情况。
1.5 统计学方法
采用SPSS 16.0统计软件进行分析。数据以均数±标准差表示，组间比较采用配对t检验；检验水准α=0.05。
2 结果
本组手术时间96～180 min，平均118 min；术中出血量15～40 mL，平均36 mL；住院时间3～7 d，平均5.33 d。术后切口均I期愈合，无感染等早期并发症发生。15例均获随访，随访时间12～27个月，平均15个月。复查X线片示骨折对位、对线良好，均获骨性愈合，愈合时间6～13周，平均8周。末次随访时患侧肩关节活动度：前屈上举（169.33±7.99）°、外展（156.67±10.47）°、内旋（T6±2）°、外旋（71.67±7.94）°，与术前比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。VAS为（1.73±1.02）分，与术前比较差异有统计学意义（t=-8.51，P=0.00）；Costant评分为（96.20±2.34）分，与术前比较差异有统计学意义（t=11.50，P=0.00）。随访期间无内固定物失效、骨折移位、神经或血管损伤以及肩关节粘连等并发症发生。见图 1。
图1
患者，男，31岁，摔伤致右侧急性移位单纯性肱骨大结节骨折 ⓐ 术前X线片示肱骨大结节骨折（箭头） ⓑ 术前CT三维重建示肱骨大结节骨折（箭头） ⓒ 采用2枚2.0 mm克氏针穿入临时固定骨折块（箭头） ⓓ 术后3 d X线片示骨折对位对线良好（箭头）
Figure1.
A 31-year-old male patient with acute displaced isolated greater tuberosity fracture of the right proximal humerus caused by falling injury ⓐ Preoperative X-ray film,showing greater tuberosity fracture of the proximal humerus ⓑ Preoperative CT three dimensional reconstruction,showing greater tuberosity fracture of the proximal humerus (arrow) ⓒ Fixation of greater tuberosity fragment with two 2.0 mm K-wire ⓓ X-ray film at 3 days after operation,showing good reduction and alignment of fracture (arrow)
3 讨论
单纯性肱骨大结节骨折较为常见，约占肱骨近端骨折的20%[3-4]，常合并肩关节前脱位[5]。可由各种损伤引起，也可由癫痫发作特异性引起[6-7]。该损伤多见于老年患者，后期易遗留肩峰撞击征及肩袖功能异常，故早期诊断与治疗尤为重要。
3.1 影像学检查及骨折分类的重要性
单纯性肱骨大结节骨折可根据病史、体征及影像学进行诊断。肩关节正、侧、腋位X线片为常规检查；CT三维重建可清晰显示骨折块移位程度，对判断骨折移位情况及制定治疗方案非常必要；MRI不作为常规检查，但对于隐匿骨折或合并肩袖等损伤的患者，MRI具有不可替代的优势。
肱骨大结节骨折有许多分类系统，其中具有代表性的是Neer分型和AO分型。但这两种分型仅根据肱骨大结节骨折线形态将其分为移位型和非移位型。既往的分类方法主要根据X线片，但由于骨折块重叠，可导致约2/3骨折移位判断失误[8]。最近有学者提出单纯肱骨大结节骨折的影像学分型，将肱骨大结节骨折分为撕脱型、劈裂型及压缩型骨折[9]，根据不同分型选择不同治疗方案。本组均为劈裂型骨折，均采用关节镜下闭合复位经皮空心钉固定术。该分类方法是目前最全面的分类方法，对选择治疗方案有较好指导作用。
3.2 治疗方案选择
对于无移位或移位＜3 mm的单纯肱骨大结节骨折常采用保守治疗[10]。Platzer等[11]报道对有明显移位的肱骨大结节骨折建议手术治疗；Neer[12]主张若肱骨大结节骨折移位＞l cm应采取开放手术；Bigliani等[13]对骨折移位＞5 mm的患者随访发现，由于肩峰撞击征及肩袖功能异常易引起肩关节疼痛、外展、外旋功能受限及三角肌外展肌力增加，因此他们建议当骨折移位＞5 mm时外科固定是必要的，而移位＜5 mm的患者可采用非手术治疗[13]。Park等[14]认为对于肱骨大结节骨折移位＞5 mm的年轻患者、骨折移位＞3 mm的运动员或需经常上举肩关节的体力劳动者建议手术治疗。但也有研究报道，肱骨大结节骨折移位＞2 mm即可导致外展力量下降及肩峰撞击征[5]。除了移位的距离外，移位方向也应引起重视。向头侧移位比向后外侧移位更易引起外展、外旋位撞击[15]。Kim等[16]通过关节镜检查发现，轻度移位的肱骨大结节骨折后期可造成慢性肩关节疼痛和继发肩袖损伤，他建议对于移位较小但肩关节疼痛超过6个月并伴肩袖损伤的患者采用关节镜手术治疗[16]。因此，结合文献及既往诊治经验，我们认为对于单纯肱骨大结节骨折移位＞2 mm者应手术治疗。
3.3 关节镜手术注意事项
① 有效止血、保持良好灌注压力是手术成功的关键。我们采用悬挂2 m高的灌注液提供有效灌注，术中采用控制性降压，将患者收缩压控制在100 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）以内，减少了出血，有效保证了术野清晰。对于采用该法不能有效止血、血压稳定且无心脏禁忌的患者，可在每袋3 L灌注液中加入1 mL 1∶1 000肾上腺素混合液，可获更清晰视野。对于因清理肩峰下间隙引起的出血，在出血视野范围内将关节镜镜头向前推进，也可在关节镜监视下用刨削刀在视野范围内但不对准组织进行空刨，可发现出血部位，再用等离子刀止血。② 镜下发现凝血块的部位往往是骨折部位。③ 若骨折块移位较大或病程较长，复位困难，复位时要彻底松解周围软组织才能获有效复位。④ 固定方式可有多种选择[17]。整块骨折可采用空心钉或可吸收螺钉固定[18]。可吸收螺钉在植入时易折断，一旦断钉，镜下很难去除及重新固定，因此我们一般采用空心钉，加用垫片，可增加螺钉与骨块肩袖复合结构的接触面，利于维持骨折块复位[19]。空心钉固定受骨折块大小、粉碎程度、移位程度及是否有明显骨质疏松等影响[20]，手术操作时需特别谨慎，防止骨折块进一步粉碎或移位，导致植钉困难。对于移位太大或多个骨折碎片累及肩袖时，单纯空心钉无法稳固固定，应选择锚钉或其他固定方法。部分螺钉后期会松动、退钉或由于植钉位置不当易导致钉尾过长引起撞击[21]，因此一定要确保植钉位置准确，长度适 中。
3.4 关节镜手术优势与不足
优势：① 采用关节镜监视下闭合复位经皮空心钉固定治疗肱骨大结节骨折具有复位与固定准确、创伤小、出血少的优点。肱骨大结节骨折的开放手术需将关节囊和三角肌在肩峰附着点切开，显露广泛，创伤较大，不仅遗留较大手术瘢痕影响美观，且术后制动较久易发生肩关节粘连和三角肌废用性萎缩，影响肩关节功能恢复[22]。② 肩关节镜不仅能够提供清晰、广阔的视野[23]，全面准确判断骨折块形态、大小及移位情况，采用微创技术对骨折进行复位内固定，还能及时修复其他关节结构损伤[24]，减少漏诊及误诊。③ 不干扰骨折块血运，有利于骨折愈合及关节功能恢复。
不足：① 手术时间长。由于肩关节镜技术学习曲线较长，很多医生对肩部镜下解剖不熟悉，尤其在固定骨折块时，很难快速确定进针位置，延长了手术时间，增加了手术风险。② 术后疼痛时间较久。虽然本组患者末次随访时VAS及Costant评分较术前均明显改善，但约1/3患者术后疼痛持续时间较长，对功能锻炼造成明显影响，具体原因尚需进一步探讨。③ 手术费用较高。与传统开放手术相比，关节镜手术费用明显增高，给患者增加了经济负担，同时也在一定程度上限制了其在基层医院的广泛应用。
综上述，关节镜下经皮空心钉固定治疗急性移位单纯性肱骨大结节骨折近期疗效好、创伤小、恢复快，是一种安全可靠的治疗方法。但本研究为回顾性研究，缺乏对照，且患者例数较少，其确切远期疗效尚需进一步研究。
